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1、老年科病例討論 305病區(qū) 305病區(qū) 2021- 2021-06 病史介紹 女性，82歲，住院號4064312 高血壓病2級〔極高危組〕10余年，現(xiàn)予 “安博維150mg/日、倍他樂克片12.5mg/日〞 降壓 血壓90 120/50 70mmHg 降壓，血壓90-120/50-70mmHg。 2型糖尿病史30余年，現(xiàn)予“來得時21u/晚、 諾和銳14u/早，12u/中，12u/晚〞皮下注射 控制血糖，血糖波動大，病情平穩(wěn)時血糖6- 12mmol/L，病情變化時血糖20-30mmol/L。 病史介紹 持續(xù)性心房纖顫病史3年，間斷服用“華法 林〞。 2021年5月腦外傷致硬腦膜外血腫、蛛網膜
2、下腔出血 停服“華法林〞，今年1月重新 下腔出血，停服 華法林 今年1月重新 開始服用，每日1.5mg，INR 1.5左右。 2021年8月因頭昏、肢體乏力行頭顱CT發(fā) 現(xiàn)腦堵塞。 有陳舊性肺結核病史 日至5 09日情況 4月2日至5月09日情況 4月2日至4月28日病情平穩(wěn)，繼續(xù)予降壓降糖及 華法林抗凝治療〔劑量不詳〕，每日鼻飼能全力 1000ml等治療，血糖血壓均平穩(wěn)。 4月29日出現(xiàn)輕咳，痰量增多，每日1-2口黃痰， 高熱，體溫39℃，血糖20-30mmol/L，胰島素注 射部位腹部皮膚可見瘀斑，查血常規(guī)未見異常， 留取痰標本，凝血三項中INR 3.55，胸部CT示兩 肺炎癥伴新發(fā)兩側胸
3、腔積液，右肺尖陳舊性結核。 入院前治療情況 4月29日，加用“新克君〞抗感染，“華法林〞 減量，繼續(xù)每日1000ml鼻飼能全力。 5月5日未見好轉，血常規(guī)見N 84.9，予“新克 君阿奇霉素〞抗感染。 5月7日可見痰中帶血，注射部位皮膚瘀斑加重， 痰培養(yǎng)回報示銅綠假單胞菌3，真菌培養(yǎng)陰性， 血鈉176mmol/L，血BNP正常，改用“舒普深阿 奇霉素〞抗感染，停用氯化鈉液體，鼻飼溫水。 5月9日血鈉169mmol/L，心室率120次/分左右， 左貴要靜脈抽血后出現(xiàn)大范圍硬腫脹，皮膚瘀斑。 左眼球結膜出血，停用華法林。 入院時情況 精神萎靡，間斷昏睡，查體不合作， T 39.3℃，P 153次/
4、分，R 24次/分，BP 112/54mmHg 兩肺呼吸音粗 可聞及肺底背部少許濕羅 兩肺呼吸音粗，可聞及肺底背部少許濕羅 音，心率156次/分，房顫律，雙下肢足背明 顯凹陷性水腫，左上肢肘關節(jié)周圍軟組織 腫脹，大片瘀斑，腹部皮膚可見多處瘀斑。 凝血酶原時間88.7秒，INR7.11， 入院后處理 vitK1 10mg/日，靜脈滴注，連用3天 復查凝血三項INR 1.55 問題 老年房顫患者抗凝利弊評估 如何評估及監(jiān)測出血風險 華法林出血的急救房顫病人出血風險評估和管理 〔EHJ 2021 33147-149〕 33147-149〕 在決定口服抗凝之前，應該仔細評估中風 和出血風險。 為什么？
5、 盡管對于存在中風風險的房顫病人 服抗 盡管對于存在中風風險的房顫病人口服抗 凝治療〔OAC〕有明顯的純臨床獲益，大 出血特別是顱內出血可能是消滅性的。 房顫人群抗凝共識 房顫人群抗凝共識 未抗凝治療的房顫病人，血栓栓塞發(fā)生率明顯〔5-8倍〕高于出血發(fā) 生率。因此，多數(shù)房顫病人包括大多數(shù)出血高風險病人需要進行抗凝 治療。 使用阿司匹林的出血風險應該認為與使用維生素K拮抗劑〔VKA〕的 出血風險相似，特別是在老年患者。 大多數(shù)CHA2DS2-VASc評分〔表〕高的病人，即使他們的出血風險 很高，也能夠從口服抗凝藥物治療中獲益。只有在中風風險相對低而 出血風險及其高的少數(shù)病人，才可能需要考慮不給口
6、服抗凝治療。 推薦在普通房顫人群中進行出血的〔長期〕風險評估。 在特殊的房顫人群〔即消融后、左房耳封閉術后、PCI/急性冠脈綜合 征后等〕，出血風險評估是總體治療的一局部，需要平衡出血和血栓 栓塞并發(fā)癥的風險。 HAS-BLED評分應該考慮作為評估出血風險的計算方法，分數(shù)≥3分提 示“出血高風險〞，在開始抗栓治療〔不管是口服抗凝藥還是口服抗 血小板藥〕后需要謹慎并定期檢查。急性冠脈綜合征和/或需要PCI治療患者 的抗凝治療 ACS和支架治療后推薦使用阿司匹林氯吡格雷雙重抗血 小板治療。不用VKA治療，死亡率和MACEs增加，但出 血發(fā)生率在VKA治療和不治療組無災鉅?。三重治?〔VKA、阿司
7、匹林、氯吡格雷〕30天內大出血發(fā)生率在 2.6-4.6，12個月增加到7.4-10.3。因此，三重治療在 短期〔4周〕和出血風險低的情況下 風險 獲益比是可以 短期〔4周〕和出血風險低的情況下，風險-獲益比是可以 接受的。 ESC推薦防止使用藥物洗脫支架并短期使用三重治療， 長期治療需要使用VKA加一種抗血小板藥〔阿司匹林或氯 吡格雷〕。對于穩(wěn)定的血管疾病〔即無急性缺血事件或者 去年進行過PCI〕，應該使用VKA單藥治療，不應該同時 使用抗血小板藥物。發(fā)表的數(shù)據支持使用VKA對冠心病進 行二級預防，VKA至少與阿司匹林一樣有效。 圍消融期抗凝共識 在消融手術前至少4周開始口服抗凝治療〔如華法令
8、，調 整INR至2-3〕. 在多數(shù)情況下，在整個消融術中，能繼續(xù)使用口服抗凝治 療。 方案過渡治療〔bridging strategy〕時，在消融術前停用 維生素K拮抗劑2 5天，并開始使用肝素〔LMWH或者UFH〕 維生素K拮抗劑2-5天，并開始使用肝素〔LMWH或者UFH〕 直至消融術的前一天。 圍術期抗凝：在植入鞘管和穿刺房間隔后，給予靜脈肝素 〔經驗負荷量5000-10000U或者50-100U/kg〕，隨后以 1000-1500 U/h持續(xù)輸注，保持ACT至少超過300s〔30- 45min測定1次〕。術后停止使用靜脈肝素，ACT160s，用魚精蛋白中和。手術當天 恢復使用口服抗凝治
9、療。 消融后持續(xù)使用華法令至少12周。CHA2DS2-VASc≥2的 患者應該使用更長時間。 ICD或者起搏植入圍術期抗凝共識 維持使用口服抗凝藥可能與使用肝素輸注的過渡 治療一樣平安，應該能使住院天數(shù)顯著減少。 在某些情況下，術前應該中斷可能治療，用肝素 代替。 在抗凝〔口服抗凝藥或者肝素輸注的過渡治療〕 或者抗血小板治療的同時，必須進行ICD或者起 搏植入時，應由經驗豐富的術者進行手術，囊袋 區(qū)應該充分止血。 老年房顫華法林治療出血風險預防 用藥前識別出血高?；颊?慎重選擇高齡患者的INR范圍 華法林用藥早期嚴密監(jiān)測 抗栓藥物長期聯(lián)合應用的原那么 基因型測定與計算機推算劑量 注意藥物相互作
10、用 CHA2DS2-VASc分數(shù) CHA2DS2-VASc分數(shù) C充血性心衰 1分 H高血壓 1分 A年齡≥75歲 2分 D糖尿病 1分 S中風/TIA/血栓栓塞 2分 V血管疾病〔陳舊性心肌梗死、周圍動脈疾病或者主動脈 斑塊〕 1分 A年齡〔65-74歲〕 1分 Sc性別即女性 1分 總分 9分〔充血性心衰：中重度收縮性左室功能不全，定義為LVEF 小于等于40〕。 HAS-BLED評分 HAS-BLED評分 H 高血壓 1分 A 肝腎功能異?！裁總€1分〕1或2分 S中風 1分 B出血傾向〔出血史〕或易感性 bleeding tendency or predispositon 1分 f i
11、 L 華法令抗凝時INR不穩(wěn)定l bil INRif on warfarin 華法令抗凝時INR不穩(wěn)定labile 1分 E高齡〔大于65歲〕elderly 1分 D同時服用藥物或飲酒〔每個1分〕drug or alcohol1或 2分 總分 9分 ?3分為出血高危 RIETE出血風險評分 RIETE出血風險評分 近期大出血 2分 肌酐110umol/L 1.5分 貧血〔Hb男4分-7.3 ACCP- 10大建議 ACCP-9 10大建議 CHADS2評分是確定房顫患者抗栓治療策略的主 要依據 CHADS2評分：0分無需抗凝，1分口服抗凝，不 適宜者可聯(lián)合應用阿司匹林氯吡格雷。假設無禁忌， 所
12、有2分者均應接受口服抗凝，不適宜者，可 聯(lián)合應用阿司匹林 氯吡格雷 聯(lián)合應用阿司匹林氯吡格雷。 對于適于華法林抗凝治療而無出血高危因素者， 應首先用華法林10mg/d治療2天，然后根據INR檢 測結果調整劑量 伴穩(wěn)定性心絞痛〔近1年未發(fā)生ACS〕的房顫患者， 單獨應用華法林 CHADS2評分2分的房顫患者植入金屬裸支架1 個月內、植入藥物洗脫支架3-6月內，建議應用華 法林、阿司匹林、氯吡格雷三聯(lián)治療，此后華法 林聯(lián)合阿司匹林或氯吡格雷二聯(lián)治療，1年后單用 華法林。CHADS2評分0 1分者，支架植入術后1 華法林。CHADS2評分0-1分者，支架植入術后1 年內用阿司匹林氯吡格雷二聯(lián)治療1年后參照穩(wěn) 定性冠心病伴房顫患者抗凝治療 伴房顫的急性冠脈綜合征患者，未進行支架植入 術且CHADS2評分1分，建議使用華法林任一 種抗血小板藥物治療1年，1年后病情穩(wěn)定參照穩(wěn) 定性冠心病合并房顫者
老年房顫抗凝治療 綜合課件
