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1、體外膜肺氧合（ECMO）,浙一醫(yī)院急診科,ECMO簡介,Extracorporeal membrane oxygenation 體外膜肺氧合 (Extracorporeal Life Support, ECLS) (體外生命支持系統(tǒng)) 使用胸腔外插管進(jìn)行持續(xù)性呼吸、心臟支持的一種生命支持手段。,一、ECMO歷史,1963年8月， Boston兒童醫(yī)院，提出能否用CPB技術(shù)改善患兒呼衰。 1965年，Rashkind等第一次用股動靜脈通路和鼓泡式氧合器CPB技術(shù)為1例新生兒患者治療。 1969年，Dorson等報(bào)道第一次應(yīng)用膜式氧合器為患兒治療。 1972年，Hill 首先報(bào)道第1例成年患者用E
2、CMO的成功經(jīng)驗(yàn)。 1973年， Bartlett等開始用ECMO技術(shù)為新生兒患者治療。 1976年，Bartlett報(bào)道第一例新生兒應(yīng)用ECMO搶救成功。 1988年，Bindslev等報(bào)告將肝素涂抹技術(shù)用于ECMO。 1990年前后，ECMO成為治療成人呼吸衰竭的一種選擇。 1990年后，ECMO成為治療心臟術(shù)后低心排的一種選擇。,緣于體外循環(huán)，高于體外循環(huán),一、ECMO歷史,,二、ECMO應(yīng)用,二、ECMO應(yīng)用,,二、ECMO與中毒患者,有許多藥物、化學(xué)品和毒素，可能會導(dǎo)致嚴(yán)重的ARDS或難治性的循環(huán)性休克。許多藥物使用過量后對心臟功能直接抑制；吸入性的化學(xué)物質(zhì)：低氧、上呼吸道粘膜損傷、
3、肺泡上皮損傷。 目前國際上無臨床隨機(jī)試驗(yàn)，均為個(gè)案病例中應(yīng)用。 大量案例報(bào)告提供了一些證據(jù)，證實(shí)至少在特定的患者，ECMO輔助治療有一個(gè)良好的結(jié)果。,二、ECMO與中毒患者,Romain Masson等報(bào)道了14例藥物中毒后休克患者應(yīng)用ECMO治療，并成功救治12例。（Resuscitation 83 (2012) 1413 1417）,二、ECMO與中毒患者,Vanzetto G等報(bào)道了6例藥物中毒后休克患者成功應(yīng)用了ECMO治療。（Can J Cardiol 2009 ; 25 : e179 e186） Christopher R. Gilbert等報(bào)道2例大麻吸入后ARDS患者成功應(yīng)用E
4、CMO。(Tex Heart Inst J 2013; 40(1):64-7) Harshdeep Singh Mangat等報(bào)道1例氯漂白劑灼傷及吸入的31月兒童中成功應(yīng)用ECMO。(J Burn Care Res 012;33:e216e221),大麻吸入后ARDS,氯漂白劑吸入,二、ECMO與中毒患者,浙一醫(yī)院急診：百草枯中毒3例，銅錫銻氣霧中毒1例,2012-5-30,2012-6-11,三、ECMO原理,VV ECMO：肺功能衰竭患者,三、ECMO原理,VV ECMO：肺功能衰竭患者 功能替代：（肺氧合） 體外氣體交換 ： O2 13(3):154-75,目標(biāo)是預(yù)防臨床中由于血液
5、與大量的異物表面接觸而形成血栓。 個(gè)體化原則。 ECMO中血栓形成的同時(shí)伴有凝血因子的消耗。 明確凝血因子血小板在抗凝治療中的角色。,抗凝理念,降低血液接觸反應(yīng),一旦ECMO開始，由白蛋白、纖維素、球蛋白， 因子Xll等組成的分子層便與管道表面黏附，血小板激活。 啟動所謂“外源性凝血途徑”,ACT APTT,ACT 反映全血中各個(gè)凝血因子及血小板凝血狀態(tài)的綜合程度， 是一種監(jiān)測肝素抗凝效果的粗略手段， 實(shí)用、簡便可行 檢測儀器或方法有差別 APTT 反映因子、、、、、、和的活性， 正常值<31s，ECMO中維持60-80s。 它檢測內(nèi)源性凝血通路/共同通路，對是否補(bǔ)充凝血因子有指導(dǎo)意義， 對小
6、劑量肝素比較敏感，ECMO中可能有較大幫助。,肝素管理,持續(xù)泵肝素調(diào)整ACT 避免單劑量單次給藥 肝素補(bǔ)充：滴定原則,初始劑量：（ecmo setup)100U/kg bolus 維持劑量： 范圍:ACT160-240 sec 泵注速度:10-60 units/Kg/hr 停ECMO前加大肝素量,ACTs異常,ACT縮短 檢查輸注肝素的管路、三通是否通暢 AT III 水平??? Heparin 藥效下降 尿排出多 ACTs 過度延長 驗(yàn)證監(jiān)測技術(shù)是否有誤 確認(rèn)沒有額外肝素進(jìn)入 血液稀釋 低溫 DIC HIT,,抗凝不足凝血,,臨床上往往害怕出血而不敢抗凝??！,,千萬不要忘記抗凝，即使在出血
7、時(shí)??！,凝血,即使在有肝素的情況下也可能發(fā)生。 特別容易在血流速慢或靜止的地方發(fā)生。 離心泵的底座部位。 接頭部位 膜肺三通連接處,,,,,,,,凝血,抗凝不足 DIC早期 HITT 血小板或凝血因子補(bǔ)充后未及時(shí)調(diào)整肝素 血流速度慢 肝素代謝過快，未及時(shí)補(bǔ)充。 肝素未給進(jìn)去。,出血,出血判斷 肉眼所見 HCT持續(xù)下降 CT-顱內(nèi)出血 消化道出血（腹脹，潛血試驗(yàn)） 常見原因 外科性出血 肝素用量過大 凝血因子，血小板計(jì)數(shù)、功能下降，纖溶亢進(jìn).,出血,1.降A(chǔ)CT從200-220秒到130秒左右 2.補(bǔ)充PLT70000 3.排除DIC（PT,PTT,FHb,fibrinogen,pl
8、t ) 4.輸注FFP或冷沉淀 5.局部止血（加壓，縫合結(jié)扎，止血膠等）,仍然出血甚至威脅生命,1.重新止血，排除外科性出血 2.高流量下停肝素 3.嘗試停ECMO(高呼吸、循環(huán)支持條件）,,,,,,補(bǔ)充血小板,ECMO中血小板功能及數(shù)量下降： -- PLT變形，激活并釋放出活性物質(zhì)，ADP，血小板黏附聚集。 5-70,000 在 OXY后輸注！,凝血因子輸注,纖維蛋白原 FFP 重組VII因子,特殊情況出血（ACT延長）,長時(shí)間CPB直接轉(zhuǎn)為ECMO CRT與ECMO并用時(shí) 長期肝功能不良（VitK,凝血因子) 腎衰少尿 低體重（<5kg),不明原因出血,DIC HITT 癥狀隱匿性血友病
9、（VIII缺乏）,肝素替代品,比伐如定(bivalirudin) 阿庫曲班(argatroban) 水蛭素(hirudin),Artif Organs.2007 Jun;31(6):461-5.Argatroban in ECMO,Ann Thorac Surg,2007 May;83(5):1865-7 Successful use of bivalirudin for ECMO in a patient with HIT,bolus:0.5mg/kg, continuos infusion0.25-1mg/kg/h ,ACT 200s,continuos infusion2-0.2microg/kg/min, aPPT 50-60s,血栓彈力圖(TEG),---鑒別凝血紊亂和外科性出血; 凝血因子缺乏與血小板功能障礙; 區(qū)分自身凝血功能障礙與抗凝藥物影響.,,---不足：非realtime監(jiān)測,常見參數(shù)及意義：,探針旋轉(zhuǎn) 振幅,時(shí)間,凝血因子,纖維蛋白原,血小板聚集功能,纖維蛋白溶解,圖例1 肝素中和完全,肝素中和不完全：,,目標(biāo),盡量減少血栓形成而又不增加出血的危險(xiǎn)!,,
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