子宮頸癌(Carcinoma.ppt

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1、子宮頸癌（Carcinoma of Cervix uteri）,子宮頸癌是最常見(jiàn)的婦科惡性腫瘤之一，它是全球婦女中僅次于乳腺癌的第二個(gè)最常見(jiàn)的惡性腫瘤。據(jù)統(tǒng)計(jì)我國(guó)每年新病例為13.15萬(wàn)，其中子宮頸癌死亡人數(shù)為5.3萬(wàn)。高峰年齡歲，歲,,本病的發(fā)病有明顯的地理差異。發(fā)病率最高在發(fā)展中國(guó)家，尤其是亞洲、南美洲及非洲的一部分地區(qū)。從地理分布還可看出對(duì)性行為持保守態(tài)度的國(guó)家盡管經(jīng)濟(jì)發(fā)展不一樣，但宮頸癌的發(fā)病率均較低，如西班牙、以色列、愛(ài)爾蘭和科威特。（Muir 1987）。,,在我國(guó)宮頸癌的分布主要在中部地區(qū)，農(nóng)村高于城市，山區(qū)高于平原。 近40年來(lái)國(guó)內(nèi)外都已普遍應(yīng)用陰道脫落細(xì)胞防癌涂片檢查，宮頸癌

2、的發(fā)病率已明顯下降。死亡率也隨之不斷下降。,一、病因（Etiology）,病因至今尚未完全清楚。根據(jù)國(guó)內(nèi)外資料認(rèn)為其發(fā)病與下列因素有關(guān)： 性行為： 早婚、性生活過(guò)早、性生活紊亂、在16歲以前有性生活或20歲結(jié)婚，因此時(shí)其下生殖道發(fā)育尚未成熟，青春期宮頸處于鱗狀上皮化生期，對(duì)致癌因素的刺激比較敏感，一旦感染某些細(xì)菌或病毒，又在多個(gè)男子性關(guān)系刺激下而發(fā)展致癌。有人調(diào)查，初婚年齡在18歲以下者，比25歲以上患病率高13.3倍。,,分娩因素： 多產(chǎn)、密產(chǎn)：分娩對(duì)宮頸的創(chuàng)傷及妊娠時(shí)內(nèi)分泌及營(yíng)養(yǎng)的作用。有人認(rèn)為多產(chǎn)密產(chǎn)與宮頸癌密切相關(guān)，表明很可能是妊娠期免疫功能的低下促使病毒的活性增高所致。 高危男子：

3、凡配偶有陰莖癌、前列腺癌或其前妻曾患有宮頸癌者均為高危男子。與高危男子有性接觸的婦女易患宮頸癌.,,某些病毒感染 Centain infection with virus 近年大多研究表明通過(guò)性交感染某些病毒 如：?jiǎn)渭兣菡畈《綢I型（herpes simplex virusII H.S.V-2） 人類乳頭狀瘤病毒（human papplloma virus HPV） 人類巨細(xì)胞病毒（human Cytomegalovirus HCMV） HSV-2是最早被認(rèn)為在宮頸癌病因中起重要作用的一種病毒，通過(guò)血清學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，宮頸癌患者中HSV-2抗體陽(yáng)性率高達(dá)80%以上，而對(duì)照組僅為14.1

4、4%57.14%。,,HPV感染與宮頸癌相關(guān)性是一致的，宮頸癌患者中90%有HPV感染,主要為16,18亞型,它們產(chǎn)生癌蛋白,與宿主的細(xì)胞周期調(diào)節(jié)蛋白相結(jié)合,導(dǎo)致細(xì)胞周期控制失常,發(fā)生癌變,但究竟哪一種是直接原因還不清楚。 總之發(fā)病不是單一因素，各種因素之間有無(wú)協(xié)同和對(duì)抗作用，或可能還有更重要的危險(xiǎn)因素有待進(jìn)一步研究。,二、宮頸癌的組織發(fā)展Histohogic Development of Cervical Cancer,1.宮頸上皮的生理： physiclogic change of the cervical epithelium 子宮頸分頸管和宮頸陰道部。頸管部被覆柱狀上皮，宮

5、頸陰道部被覆上皮為鱗狀上皮，兩者的交接部位在宮頸外口，稱此交界部為“原始鱗柱交接部或鱗柱交界(Primitive squimv-columnar junction 、Physiologic squimv-columnar junction)”。,,此交界并非固定不變，當(dāng)體內(nèi)雌激素水平增高時(shí)柱狀上皮外移至宮頸陰道部，當(dāng)雌激素水平下降肘柱狀上皮又退縮至頸管內(nèi)部。這種隨體內(nèi)雌激素水平變化而移動(dòng)的鱗柱交接部稱為生理性鱗柱交接部。 在原始鱗柱交接部和生理性鱗柱交接部間所形成的區(qū)域稱移行帶區(qū)（transformation zone），此為宮頸癌好發(fā)部位。,,在移行帶區(qū)形成過(guò)程中，被覆的柱狀上皮逐漸被鱗狀上

6、皮所替代，其機(jī)制有二種： 1).鱗狀上皮化生Squamous metaplasia 當(dāng)鱗柱交界位于宮頸陰道部時(shí)，暴露于陰道的柱狀上皮受陰道酸性影響（平時(shí)陰道液PH值為4.55.5，偏酸），移行帶區(qū)柱狀上皮下未分化儲(chǔ)備細(xì)胞開(kāi)始增生，并逐漸轉(zhuǎn)化為鱗狀上皮，繼之柱狀上皮脫落，而被復(fù)層鱗狀上皮所替代。它既不同于正常宮頸陰道部的鱗狀上皮，又不同于非典型增生（更不能把它認(rèn)為是癌）。,,2).鱗狀上皮化Squamous epithelazation 宮頸陰道部鱗狀上皮直接長(zhǎng)入柱狀上皮與基底層之間，直至柱狀上皮完全脫落而被鱗狀上皮替代。多見(jiàn)宮頸糜爛愈合過(guò)程。,,2.子宮頸癌的形成過(guò)程 Developme

7、nt of cervical cancer 當(dāng)宮頸上皮化生過(guò)程活躍，某些外來(lái)致癌物質(zhì)刺激，或移行帶反復(fù)變動(dòng)，移行帶區(qū)活躍的未成熟細(xì)胞或增生的鱗狀上皮可向非典型方向發(fā)展： 不典型增生特點(diǎn)：細(xì)胞分化不良，排列紊亂，核深染，核異型，核分裂相。 這種變化稱為鱗狀上皮不典型增生cervical dysplasia,,,宮頸上皮細(xì)胞部分或大部被不同程度異型細(xì)胞所替代，由基底部逐漸向上皮全層發(fā)展的異常分化，根據(jù)其上皮異常分化的程度將宮頸不典型增生分為三度（III級(jí)） 輕度（I級(jí)）mild (grade I)病變局限在上皮層下1/3 中度（II級(jí)）moderate(gradeII)病變局限在上皮層下2/3

8、 重度（III級(jí)）severe (gradeIII)病變幾乎累及全部上皮層（2/3）。,,當(dāng)誘發(fā)的病因繼續(xù)存在時(shí)，這些病變可繼續(xù)發(fā)展為原位癌，最后形成浸潤(rùn)癌。 宮頸原位癌（carcinoma in situ） CIS：指宮頸上皮細(xì)胞發(fā)生癌變，但基底層未穿透，間質(zhì)無(wú)浸潤(rùn)，也稱為上皮內(nèi)癌（這是1932年由Broders 首先提出）。,,宮頸上皮內(nèi)瘤變的概念：（Cervical intraepithelial neoplasia CIN）是一組與宮頸浸潤(rùn)癌密切相關(guān)的癌前期病變的統(tǒng)稱,它包括了宮頸非典型增生和原位癌，反映了宮頸癌發(fā)生中連續(xù)發(fā)展的病理過(guò)程，即由宮頸非典型增生(輕中重) 原位癌 早期浸潤(rùn)癌

9、浸潤(rùn)癌的一系列病理過(guò)程。目前已被國(guó)內(nèi)外學(xué)者較為廣泛采用。,,根據(jù)病變程度CIN又分為三個(gè)級(jí)別： CIN I 級(jí)：mild dysplasia 輕度不典型增生 CIN II級(jí)：moderate dysplasia 中度不典型增生 CIN III級(jí)：severe dysplasia 重度不典型增生+原位癌 各種級(jí)別都有發(fā)展為浸潤(rùn)癌的趨向，一般說(shuō)來(lái)，級(jí)別越高，發(fā)展為浸潤(rùn)癌的機(jī)會(huì)越多，據(jù)有關(guān)資料統(tǒng)計(jì)輕中度有10%15%，重度75%機(jī)會(huì)發(fā)展為癌（并非固定不變也可逆轉(zhuǎn)）。,,三、病理 Pathology,子宮頸癌以鱗狀細(xì)胞癌為主占80%85%，腺癌僅占15%左右，二者在外觀上無(wú)特殊差別，均好發(fā)在鱗柱交接部

10、和移行帶區(qū)。 鱗狀細(xì)胞癌 1.大體 Gross appearance 宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變及鏡下早期浸潤(rùn)癌及早期浸潤(rùn)癌，肉眼觀察無(wú)特殊異常，似一般宮頸糜爛，浸潤(rùn)癌時(shí)可有四種不同類型。,,1).外生型Exophytic growth ：又稱菜花型，是最常見(jiàn)的類型，因?yàn)椴≡钕蛲馍L(zhǎng)，狀如菜花，組織脆，最后形成大小不等菜花狀。 2).內(nèi)生型Enduphytic growth ：癌變組織向?qū)m頸深部組織浸潤(rùn)，宮頸肥大而硬似桶狀，外面較光滑，故又稱浸潤(rùn)型。 3).潰瘍型Ulcerative ：內(nèi)外二型進(jìn)一步發(fā)展時(shí)，癌組織壞死，脫落形成凹陷性潰瘍，形如火山口。 4).頸管型：癌灶發(fā)生在宮頸外口內(nèi)，隱藏在宮頸

11、管，它不同內(nèi)生型，臨床不多見(jiàn)。,,2.鏡下 Microscopic Examination 1).鏡下早期浸潤(rùn)癌Microinvasive Carcinoma 關(guān)于鏡下早期浸潤(rùn)癌的標(biāo)準(zhǔn)爭(zhēng)論很多，一般認(rèn)為，在原位癌的基礎(chǔ)上，鏡下可見(jiàn)有癌細(xì)胞小團(tuán)狀似淚滴狀，鋸齒狀穿破基底膜，進(jìn)而出現(xiàn)膨脹性間質(zhì)浸潤(rùn)。 可測(cè)量的鏡下早期浸潤(rùn)癌為浸潤(rùn)間質(zhì)深度不超過(guò)mm，寬度不超過(guò)mm。,,2).宮頸浸潤(rùn)癌 invasive carcinoma 指癌灶浸潤(rùn)間質(zhì)的范圍已超過(guò)可測(cè)量的早期浸潤(rùn)癌，也就是說(shuō)：浸潤(rùn)間質(zhì)深超過(guò)5mm以上，寬超過(guò)mm以上。呈網(wǎng)狀或團(tuán)塊狀融合浸潤(rùn)。 根據(jù)細(xì)胞分化程度分三級(jí)，不同級(jí)別愈后不同。 I 級(jí)

12、，分化較好，愈后較好，年生存率68.3%。 III 級(jí)，未分化的小細(xì)胞癌，愈后差，5年生存率不足20%。 腺癌約占15左右，癌組織浸潤(rùn)頸管壁使宮頸膨大如桶狀，鏡下分三型:粘液腺癌,宮頸惡性腺瘤,鱗腺癌.鱗腺癌，愈后差。,四、轉(zhuǎn)移途徑 Routes of the spread,三種：1.直接蔓延 Direct extension 2.淋巴轉(zhuǎn)移 Lymphatic metastasis 3.血行轉(zhuǎn)移 Blood vessel teransport 宮頸癌的擴(kuò)散以直接蔓延和淋巴道轉(zhuǎn)移為主。癌組織可直接侵犯宮頸旁、宮旁和盆壁組織。向上累及宮體，向下累及陰道，向前累及膀胱，向后累及直腸。 腫瘤壓迫輸

13、尿管造成泌尿道梗阻，輸尿管和腎盂積水。 淋巴道轉(zhuǎn)移首先至閉孔、髂內(nèi)、髂外淋巴結(jié)，然后髂總、腹股溝深淺,腹主動(dòng)脈旁、晚期可轉(zhuǎn)移至鎖骨上淋巴結(jié)。 血行轉(zhuǎn)移發(fā)生于晚期癌，轉(zhuǎn)移至肺、肝、骨、腸、腦及脾等。因癌組織破壞小血管，經(jīng)體循環(huán)轉(zhuǎn)移所致。,五、臨床分期 Clinical staging,正確的臨床分期對(duì)估計(jì)病變范圍，選擇治療措施，判斷預(yù)后都是很重要的。分期方法及標(biāo)準(zhǔn)很多，近年來(lái)，根據(jù)國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟FIGO、年，分期為通過(guò)婦檢三合診得出的臨床分期。,子宮頸癌的臨床分期,0期 原位癌 期 癌灶局限在宮頸 A 肉眼未見(jiàn)癌灶,僅在顯微鏡下可見(jiàn)浸潤(rùn)癌。 A1 間質(zhì)浸潤(rùn)深度3mm ， 寬度7mm A2間質(zhì)浸

14、潤(rùn)深度3mm至5mm， 寬度7mm,,B 臨床可見(jiàn)癌灶局限于宮頸，或顯微鏡下可見(jiàn)病變 A2 B1 臨床可見(jiàn)癌灶最大直徑4cm B2 臨床可見(jiàn)癌灶最大直徑4cm 期癌灶已超出宮頸，但未達(dá)盆壁。癌累及陰道，但未達(dá)陰道下 A無(wú)宮旁浸潤(rùn) B 有宮旁浸潤(rùn),,期癌腫擴(kuò)散盆壁和（或）累及陰道下，導(dǎo)致腎盂積水或無(wú)功能腎 A癌累及陰道下，但未達(dá)盆壁 B癌已達(dá)盆壁，或有腎盂積水或無(wú)功能腎 A癌播散超出真骨盆或癌浸潤(rùn)膀胱黏膜或直腸黏膜 B遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,,,分期時(shí)應(yīng)注意事項(xiàng)： 1. 通常臨床不可能估計(jì)宮頸癌是否已延伸至 宮體，所以分期向?qū)m體的擴(kuò)散不予考慮。 2. 臨床檢查不可能辨別宮旁的均勻增厚屬癌性 還是炎

15、性，因此，只有宮旁呈結(jié)節(jié)增厚直達(dá)盆壁或腫瘤本身擴(kuò)展至盆壁時(shí)，方可定為 III 期。 3. 由于癌瘤導(dǎo)致輸尿管狹窄而引起腎盂積水或腎臟無(wú)功能時(shí)，即使根據(jù)其他檢查應(yīng)定為 I 期或 II 期者，也應(yīng)定期為 III 期。,六、臨床表現(xiàn)Clinical Characteristics,1.癥狀Symptomy ： 一般早期宮頸癌常無(wú)癥狀，也無(wú)明顯體征，有時(shí)宮頸光滑，尤其是老年宮頸已萎縮者或?qū)m頸管內(nèi)癌，易被漏診或誤診。一般有癥狀主要如下：,,1).陰道流血 Vaginal bleeding 特點(diǎn)是：接觸性出血 Contact bleeding 年輕患者性生活后或婦科檢查后出血，量可多可少，也可有經(jīng)期延

16、長(zhǎng)，經(jīng)量多。早期流血量少，晚期一旦侵蝕大血管而引起致命大出血。 老年婦女呈絕經(jīng)后不規(guī)則流血，俗稱“倒開(kāi)花”。 一般外生型出血較早，量多，而內(nèi)生型出血較晚。,,2).陰道排液：Abnormal vaginal discharge 陰道分泌增多，白色或血性，稀薄如水樣或米泔狀，有時(shí)膿性。有惡臭味. 3). 如隨著病灶范圍增大，繼之又出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，如癌灶侵及盆腔組織、骨盆壁，壓迫輸尿管和直腸、膀胱，病人可出現(xiàn)尿頻、尿急、肛門墜脹、大便秘結(jié)、里急后重及下肢腫痛。 嚴(yán)重者導(dǎo)致輸尿管梗阻 ,腎盂積水 , 尿毒癥。 4).晚期出現(xiàn)惡病質(zhì)：消瘦、發(fā)熱、全身衰竭等癥。,,,,,,2體征.Sign

17、s ： 根據(jù)不同類型，病人分期不同，局部體征也不同。 如：CIN、鏡下早期浸潤(rùn)癌及極早期浸潤(rùn)癌，局部無(wú)明顯病灶或僅見(jiàn)一般宮頸炎表現(xiàn)，但浸潤(rùn)癌如為外生型，可見(jiàn)宮頸局部向外生長(zhǎng)的贅生物呈息肉狀、乳頭狀、繼而為菜花狀，質(zhì)脆、觸及易出血。如合并感染表面附著膿苔。內(nèi)生型宮頸膨大成桶狀，如形成潰瘍整個(gè)宮頸有時(shí)成空洞，表面附著壞死組織，惡臭，內(nèi)診、三合診時(shí)宮旁浸潤(rùn)結(jié)節(jié)可達(dá)盆壁，如晚期可形成冰凍骨盆。,七、診斷 Diagnosis,如果患者有接觸出血，分泌物多，應(yīng)排除宮頸癌。需要作詳細(xì)查體及有關(guān)輔助檢查： 1.宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查：Vaginal Smear Syudies (Papanicolaou Smea

18、r) 由于宮頸易于暴露便于觀察，取材方便,通過(guò)刮取移行帶區(qū)，癌細(xì)胞易于脫落，鏡下易于鑒別。故細(xì)胞學(xué)檢查是最普遍應(yīng)用于篩檢宮頸癌的輔助方法之一，是普查采用的主要方法。目前臨床上多采用TBS分類法,,2.碘試驗(yàn)：Schiller test 方法將碘液涂在宮頸及陰道壁上觀察其染色情況。正常宮頸和陰道鱗狀上皮含豐富糖元，可被碘染成桔色或深赤褐色。若不著色為陽(yáng)性，說(shuō)明此處上皮不含糖元或缺乏，多見(jiàn)于宮頸炎、腫瘤、囊腫、斑痕，它對(duì)癌無(wú)特異性，主要是明確病變的危險(xiǎn)區(qū)，便于確定取材部位，以期提高診斷率。,,3.陰道鏡檢查：Colposcopy 在細(xì)胞學(xué)涂片檢查三級(jí)以上，在碘試驗(yàn)陽(yáng)性區(qū)，應(yīng)用陰道鏡觀察，觀察宮

19、頸表面有無(wú)異型上皮或早期癌變，選擇病變區(qū)取材。,,4.宮頸和宮頸管活檢：Cervical Biopsy 這是確診宮頸癌及其癌前病變最可靠和不可缺少的方法，可在碘試驗(yàn)或陰道鏡檢查之下，在可疑部位活檢,或選擇鱗柱交接部按、、9、12點(diǎn)處取點(diǎn)活檢。不能太淺，要取組織既有上皮又要有間質(zhì)。如刮片可疑,活檢陰性時(shí),搔刮頸管送病理. （涂片 III 級(jí)以上）,,5.宮頸錐切術(shù)：Conization of the Cervix 當(dāng)宮頸刮片多次陽(yáng)性，活檢陰性，或活檢為原位癌但不能除外浸潤(rùn)癌時(shí)可做宮頸錐切術(shù)，,,八、鑒別診斷 Differential Diagnosis,1.宮頸息肉或?qū)m頸糜爛 2.宮頸結(jié)核

20、 3.宮頸乳頭狀瘤 （濕疣） 4. 子宮內(nèi)膜癌轉(zhuǎn)移至宮頸與宮頸腺癌相鑒別,九、治療 Treatment,應(yīng)根據(jù)臨床不同期別,年齡,生育要求及全身情況,醫(yī)療技術(shù)條件采取不同的治療方法： 1.宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變： CIN I 級(jí)按炎癥處理。 CIN II 級(jí)應(yīng)采用電熨、冷凍、激光或錐切。CIN III 級(jí)多主張子宮全切術(shù)，若年輕需要生育 者可錐切，應(yīng)嚴(yán)密定期復(fù)查。,,2.鏡下早期浸潤(rùn)癌Ia期： Ia期多主張擴(kuò)大子宮全切術(shù)。 3.浸潤(rùn)癌： 要根據(jù)期別、年齡、全身情況、醫(yī)療條件和水平來(lái)決定。 手術(shù)：IbIIa,期行廣泛性子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清除術(shù)。 放療：適用于各期患者，包括體外及腔內(nèi)

21、照射。 手術(shù)加放療：病灶大先放射治療，縮小后再手術(shù)，或術(shù)后病理證實(shí)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或?qū)m旁轉(zhuǎn)移或切除殘端有癌細(xì)胞時(shí),用放療作為補(bǔ)充治療。放療鱗癌較敏感，腺癌稍差。,,化療 主要用于中晚期或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的宮頸癌患者,近年來(lái)化療作為手術(shù)或放療的輔助治療,可通過(guò)靜脈或介入化療.如局部腫瘤大可先化療待腫瘤縮小后再手術(shù).如順鉑,紫杉醇對(duì)放療有增敏作用,方案有PVB,BIP等聯(lián)合化療方案.,4.妊娠合并宮頸癌如何處理： 不能經(jīng)陰道分娩：將癌細(xì)胞擠入血流加速擴(kuò)展。 原位癌可繼續(xù)妊娠，足月時(shí)剖宮取胎。 確認(rèn)為浸潤(rùn)癌：立即中止妊娠。 Ia合并各期妊娠者可直接剖宮取胎后行擴(kuò)大子宮全切術(shù)。 IbIIa合并早孕者，可子

22、宮根治術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清除術(shù)，或體外照射流產(chǎn)后再手術(shù)。 合并中、晚期妊娠者，可同時(shí)剖宮取胎，子宮根治或取胎行體外及腔內(nèi)放療。,,預(yù)后： 與臨床期別、病理類型及治療方法有關(guān)。 晚期死亡原因： 尿毒癥雙側(cè)輸尿管梗阻。 大出血侵犯大血管。 感染。 惡病質(zhì)：全身衰竭。,,防治： 普及防癌知識(shí)，提倡晚婚少育，開(kāi)展性衛(wèi)生教育。 重視接觸性出血，防癌涂片 積極治療宮頸炎，注意高危因素。 CIN 診斷及治療。,重點(diǎn),早期診斷方法 轉(zhuǎn)移途徑 分期 治療原則,,病例：患者，女，38歲，不規(guī)則陰道流血三個(gè)月，檢查：宮頸下唇菜花樣腫物，觸之易出血，陰道穹隆光滑，子宮大小正常，活動(dòng)良，宮旁無(wú)明顯增厚。 問(wèn)題：如何處理，可否手術(shù)？,,患者，52歲，絕經(jīng)3年，陰道不規(guī)則出血2個(gè)月，婦檢：宮頸菜花狀，陰道上段變硬，宮旁增厚達(dá)盆壁，子宮正常大小。 問(wèn)題：如何診斷？做何治療？,