金匱要略辨證論治方法概述

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1、,金匱要略 與臟腑經(jīng)絡(luò)辨證論治方法概述 主講 牟慧琴,金匱要略概述,一、學(xué)習(xí)金匱要略的目的 二、概述傷寒雜病論 與金匱要略 三、臟腑經(jīng)絡(luò)辨證論治方法,一、學(xué)習(xí)金匱要略的目的,1、了解漢代以前中醫(yī)學(xué)對疾病的認(rèn)識方法及成就，為中醫(yī)學(xué)發(fā)展奠定基礎(chǔ)。 2、認(rèn)識原書在理論和臨床實(shí)踐方面所具有的很高實(shí)用價值，以及對后世臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的重大貢獻(xiàn)和深遠(yuǎn)影響。 3、掌握其中理、法、方、藥的意義和臨床辯治雜病的方法。,二、概述傷寒雜病論,漢代張仲景傷寒雜病論 =傷寒論金匱要略 1、 傷寒雜病論是我國現(xiàn)存最早的、理法方藥完備的中醫(yī)學(xué)專著。其中完備的論述了傷寒外感病的病因、病機(jī)、癥狀

2、以及癥狀變化、治療原則及治療方法；完備的論述了諸多內(nèi)傷雜病的病因、病機(jī)、癥狀以及癥狀變化、治療原則及治療方法。包括諸多疾病的預(yù)后。,,2、傷寒雜病論總結(jié)了漢代以前的學(xué)術(shù)成就，系統(tǒng)奠定了中醫(yī)辨證論治的思維模式：外感六經(jīng)辨證論治（法）思維模式；內(nèi)傷雜病臟腑經(jīng)絡(luò)辨證論治（法）思維模式；辨病結(jié)合辨證的辨證論治方法。,,3、 金匱要略分門別類，論述不同類雜病的辨證論治方法：如風(fēng)濕類疾??；如呼吸類疾?。幌惣膊?；虛勞類疾??；消渴類疾病；水腫類疾病；痰飲類疾病；關(guān)節(jié)病類疾??；婦科病等等。,傷寒雜病論,傷寒雜病論一十六卷 傷寒論前十卷，論傷寒 金匱要略（后六卷）現(xiàn)在是二十二篇，論雜?。▋?nèi)傷雜病）,傷寒論與金

3、匱要略,傷寒論完備論述了傷寒外感病的病因、病機(jī)、癥狀以及癥狀變化、治療原則及治療方法； 傷寒外感病的變化以六經(jīng)變化為規(guī)律。 金匱要略完備論述了40多種內(nèi)傷雜病的病因、病機(jī)、癥狀以及癥狀變化、治療原則及治療方法。包括諸多疾病的預(yù)后。 內(nèi)傷雜病的變化以臟腑經(jīng)絡(luò)為變化規(guī)律。 外感病與內(nèi)傷雜病病位不同，認(rèn)識方法不同。,傷寒外感及經(jīng)絡(luò)：內(nèi)傷經(jīng)絡(luò)受邪傳臟腑,外感（?。┍碜C即外感邪氣侵犯人體，正氣抗邪在體表產(chǎn)生的病證，病位淺。即外感表證。 經(jīng)絡(luò)病（表證與臟腑之間變化階段的病證）是外感病邪由表漸進(jìn)入里，經(jīng)絡(luò)、甚或臟腑的變化階段；是臟腑病的前期階段；此階段病證的辯證方法，應(yīng)用六經(jīng)辯證方法。 臟腑病是臟腑氣血虛損

4、、外邪損傷臟腑、臟腑不足而邪氣入內(nèi)、陰陽失調(diào)、內(nèi)生邪氣瘀阻氣血運(yùn)行所導(dǎo)致的疾病。,體表,經(jīng)絡(luò)聯(lián)系 體表與臟腑,臟腑,,外感內(nèi)傷疾病分類意義,分類疾病為外感病；經(jīng)絡(luò)病；臟腑病。其意義在于區(qū)別病位深淺；病情輕重；外感病輕，其次經(jīng)絡(luò)??；臟腑病最重。 經(jīng)絡(luò)是連接體表與臟腑的通道。體表病未愈漸及經(jīng)絡(luò)的陽經(jīng)、陰經(jīng)為病情加重。經(jīng)絡(luò)病漸及臟腑為病情加重。反之為向愈。,一）內(nèi)傷雜病的概念：,1）雜病與傷寒外感病有別。傷寒以感受外邪，疾病卒發(fā)而邪勢盛；臟腑氣血充盛。病變規(guī)律，以六經(jīng)變化為特征；治療以攻邪為主。 2）雜病指五臟、六腑、經(jīng)脈疾病。 雜：五臟生理功能各不相同，病理變化復(fù)雜； 邪氣類型不僅有外感邪氣、七情

5、影響、內(nèi)生邪氣；臟腑、經(jīng)脈，陰、陽、氣、血，各有不足虛損； 病發(fā)規(guī)律，以臟腑經(jīng)絡(luò)變化為特征； 治療扶正祛邪為主。,雜病解：,相對單純外感疾病來說： 外感疾病是邪氣由外感的疾病。無論邪氣的性質(zhì)如何，均為外感。中人表淺：體表、經(jīng)絡(luò)。 雜?。河捎谂K腑不足,而感受邪氣(外感、內(nèi)傷);或臟腑陰陽氣血失調(diào)的疾病. 病位有淺有深：有外感邪氣在肌肉關(guān)節(jié)者，如濕??；有五臟病等等。病有在臟腑、經(jīng)絡(luò)不同 有內(nèi)傷七情邪氣感人者：如驚悸病，百合病 有內(nèi)傷自生邪氣淤阻氣血者，如痰飲，胸痹，腹?jié)M,二）金匱要略發(fā)展沿革,1、東漢末年，張仲景著傷寒雜病論十六卷。 2、散佚后，西晉王叔和整理傷寒論十卷，雜 病部分未見。 3、發(fā)現(xiàn)

6、者，北宋初期 ，由王洙發(fā)現(xiàn) 金匱玉函經(jīng)。 4、整理者，北宋林億整理 金匱要略方論,金匱要略書名含義：,漢書 高帝紀(jì)：“與功臣剖符作書，丹書鐵契，金匱石室，藏之宗廟。” 素問 天元紀(jì)大論：“著之玉版，藏之金匱?！?匱：古字通“柜”。金匱金柜 要略：要重要，精要。略大致，大體。 須要寶藏的非常重要的著作。擇其要，略其粗。 陳修園金匱要略淺注:曰“ 書之所以名為要略者，蓋以握要之韜略在此也”。,宋代孫奇、林仡校訂，確定名稱,金匱玉函要略方 上卷 辨?zhèn)?中卷 論雜病 下卷 載其方， 并療婦人,金匱要略方論 逐方次于癥候之下,便于倉促之間應(yīng)用,金匱要略目錄,緒言 臟腑經(jīng)絡(luò)先后病 痙濕暍病 百合

7、狐惑陰陽毒病 中風(fēng)歷節(jié)病 瘧病 血痹虛勞病 肺痿肺癰咳嗽上氣病 奔豚氣病 胸痹心痛短氣病 腹?jié)M寒疝宿食病 五臟風(fēng)寒積聚病,痰飲咳嗽病 消渴小便不利病 水氣病 黃疸病 驚悸吐衄下血胸滿瘀血病 嘔吐噦下利病 瘡癰腸癰浸淫病 趺蹶手指臂腫轉(zhuǎn)筋陰狐疝蛔蟲病 婦人妊娠病 婦人產(chǎn)后病 婦人雜?。ㄖ饕獌?nèi)容共計(jì)22篇,三）金匱要略總結(jié)了漢代以前的醫(yī)療經(jīng)驗(yàn),1、平脈辯證、脈證并治、辨病結(jié)合辯證論治。 淮南子泰族訓(xùn)篇“所以貴扁鵲者，非貴其隨病而調(diào)藥，貴其厭息脈血而知病之所生也”。 素問方盛衰論曰：“診有十度，度人脈，度臟，度肉，度筋，（度腑）度俞，度陰陽氣盡，度民，君，卿。”強(qiáng)調(diào)診病必先診脈。 張仲景傷寒雜病論繼

8、承了內(nèi)經(jīng)診病重視脈法的觀點(diǎn)，著述專篇論述脈法：平脈法、辯脈法；傷寒論金匱要略脈證并治,脈證并治舉例,舉例：傷寒論第一條：“太陽之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒?！?舉例：金匱要略濕病第十四條：“太陽病，關(guān)節(jié)疼痛而煩，脈沉而細(xì)，此名濕痹” 22條：“風(fēng)濕，脈浮、身重、汗出惡風(fēng)者，防己黃芪湯主之?！?四）金匱要略在理論和臨床實(shí)踐方面的實(shí)用價值。,千百年來一直指導(dǎo)著中醫(yī)臨床實(shí)踐和理論研究，對后世臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展有著重要的貢獻(xiàn)和深遠(yuǎn)的影響，被歷代醫(yī)家譽(yù)為“方書之祖、醫(yī)方之經(jīng)”，以及治療雜病的典范。 方劑205首，90被收錄在常用方劑學(xué)中。 整體觀認(rèn)識內(nèi)傷雜病的病因、病機(jī)、及辨證論治方法。 完備的論述了40多

9、種內(nèi)傷雜病的認(rèn)識及治療。,四）金匱要略在理論和臨床實(shí)踐方面的實(shí)用價值。,1）病因理論，三因?qū)W說。 2）病機(jī)理論，陰陽失調(diào)是一切疾病的病理基礎(chǔ) 3）診法理論，四診和參，診外而揣內(nèi)。 4）治則理論，先治表，后治里；表里同治。 先治卒疾，后治痼疾； 5）疾病認(rèn)識理論（內(nèi)科、外科、婦科病） 6）205個方劑的配伍與應(yīng)用。,,理、法、方、藥，悉備： 1）整體觀的認(rèn)識疾病方法 （病因、病機(jī)、變化、治則、調(diào)護(hù)） 2）四診和參的診病方法 3）病、證結(jié)合辨證論治方法 4）藥物炮制、劑型制備、與煎服方法,,中藥方劑內(nèi)容： 1）方劑：共載方205首， 2）中藥：用藥約155味。 3）治療方法：上述豐富的

10、內(nèi)容中，治療手段除使用藥物外，針灸，飲食療法，并重視臨床護(hù)理。 4）藥物治療在劑型方面： 內(nèi)服藥劑：湯、丸、散、酒。 外用藥劑：薰、洗、坐、敷（納 藥鼻中） 。 5）詳細(xì)記載了藥物的炮制、煎煮方法、服藥 方法和藥后反應(yīng)。,后人對金匱要略的評價,1、方書之祖 2、醫(yī)方之經(jīng) 3、治療雜病的典范 4、迄今沒有被任何科學(xué)成果所取代 此即此書的醫(yī)療價值,五）金匱要略對后世臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的重大貢獻(xiàn)和深遠(yuǎn)影響。,1、建立了以病為綱，病證結(jié)合、辨證論治雜病的診療體系。是內(nèi)傷雜病的診治典范 2、辨證論治的核心是臟腑經(jīng)絡(luò)辨證論治方法。 3、辨病結(jié)合辯證的診療依據(jù)是脈證并治。 4、認(rèn)識疾病病因病機(jī)病證的方法依據(jù)整體觀

11、。,本書對后世臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的意義,1、奠定了內(nèi)傷雜病的診療模式，為臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展有重要意義。 某某病脈證并治診療模式： 診斷疾??；辨證分型；分型論治；治療禁忌。 2、其中辨病的模式，為開創(chuàng)中西醫(yī)結(jié)合的臨床研究俱有深遠(yuǎn)影響。,舉例雜病與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病認(rèn)識比較。,金匱濕病與西醫(yī)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎； 金匱中風(fēng)病與西醫(yī)中風(fēng)??； 金匱歷節(jié)病與西醫(yī)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎； 金匱胸痹病與西醫(yī)冠心??； 金匱消渴病與西醫(yī)糖尿?。?金匱咳嗽上氣病與西醫(yī)哮喘??； 金匱肺癰病與西醫(yī)肺膿瘍疾??； 金匱百合病與西醫(yī)更年期綜合征等等。,金匱要略對中醫(yī)理論的貢獻(xiàn),1、在理論方面：金匱繼承內(nèi)經(jīng)整體觀的思想，把整體觀的思想具體應(yīng)運(yùn)于病因、病機(jī)、診病、

12、予防、治則等方面，將其系統(tǒng)化。 1）病因方面：天人一體；人本身為一整體： 2）病機(jī)方面：天人一體；人本身為一整體；五臟為一整體； 3）治則方面：天人一體（濕痹，18條）； 人本身為一整體；先治卒病，后治痼疾；先治其緊急；病在臟，當(dāng)隨其所得而攻之,,2、在臨床方面： 張仲景首創(chuàng)辯病與辯證相結(jié)合的辨證論治思想。 1）病的概念：病是由一定病因、病機(jī)、發(fā)病部位、臨床癥狀、治療原則、病理變化、發(fā)展規(guī)律、預(yù)后、主治的方劑和藥物。即一整套相互關(guān)聯(lián)一系列因素組成。這一系列因素都是相對固定，不能改變，尤其是前5項(xiàng)在相同疾病中不可變化，否則，疾病則產(chǎn)生變化。,,2）證的概念： 證是一定病機(jī)變化過程中所出現(xiàn)的一組

13、癥候群。證 ，要受不同的病因、病機(jī)、病位影響而變化。 不同的病因，可引發(fā)類似相同的癥候群，故可以用相同的方劑治療 ，例如風(fēng)水表虛證與風(fēng)濕表虛證，俱用防已黃芪湯為治。,,3）病與證的區(qū)別： 病是指一定病因、病機(jī)引發(fā)相應(yīng)病理變化、俱有一定發(fā)展規(guī)律、預(yù)后，俱有相應(yīng)治療原則、主治的方劑和藥物的全過程。證是疾病某個階段的一組癥候群。 病與證的關(guān)系，以綱、目，比喻最為確當(dāng)，病如同綱，證如同目，則可處方用藥，針對性治療。,六）金匱要略辯治雜病的方法,認(rèn)識內(nèi)傷雜病的病因、病機(jī)、癥狀以及癥狀變化、治療原則及治療方法。包括疾病的預(yù)后。 依據(jù)辨病結(jié)合辨證的方法： 首先認(rèn)識疾病，依據(jù)該病的病因、病機(jī)、病證，確定診療的

14、原則和方法。,三、臟腑經(jīng)絡(luò)辨證論治方法：,1、臟腑經(jīng)絡(luò)辨證論治方法，是一種思維模式，是把握疾病的深淺層次與階段性病在臟腑為深為重，在經(jīng)絡(luò)者為淺為輕；把握疾病的陰陽屬性為治療依據(jù)的辨證論治方法；把握疾病的輕重，轉(zhuǎn)歸的一種診斷思想。 2、診斷臟腑與經(jīng)絡(luò)的病位層次，從而確定疾病輕重，轉(zhuǎn)歸的疾病診斷依據(jù)。,三、臟腑經(jīng)絡(luò)辨證論治方法：,1、依據(jù)脈證認(rèn)識疾病 1）認(rèn)識病位的方法：病發(fā)臟腑者，癥狀反復(fù)，固定不移；病發(fā)經(jīng)絡(luò)者，癥狀可見臟腑功能異常，但是病發(fā)卒然，變化不定； 2）判斷疾病輕重：病發(fā)臟腑者深重，病發(fā)經(jīng)絡(luò)者輕淺。 3）判斷病因的方法：從正邪兩方面考慮 4）判斷病機(jī)的方法：陰陽失調(diào) 5）預(yù)后判斷,辨病

15、結(jié)合辯證的辨證論治方法,1、相同病因所導(dǎo)致的不同病機(jī)、病證，辨證論治方法，以臟腑經(jīng)絡(luò)為思維模式，辨證論治。 2、相同病因、病機(jī)、導(dǎo)致的一種疾病的不同證型，以臟腑經(jīng)絡(luò)為思維模式，辨證論治。,相同病因?qū)е虏煌C(jī)、病證辨證論治,雜病以臟腑經(jīng)絡(luò)的脈證表現(xiàn)為依據(jù)： 1例：主訴：患者生氣二天后，胸脅逆滿，噯腐吞酸，口苦，不思飲食，大便難，三天未解。隨就診。 查：脈象：弦滑數(shù)，舌紅苔薄黃。 分析病理：病因七情： 怒 病機(jī)：怒傷肝，肝病傳脾 （病位在肝及脾胃失和降）。 以上癥狀為肝與脾及胃的病理變化和脈證表現(xiàn)：,1）診斷方法：,用臟腑經(jīng)絡(luò)生理的認(rèn)識方法比對病理現(xiàn)象為雜病診斷方法： 肝的生理功能：主藏血，主疏

16、泄； 脾的生理功能：主運(yùn)化；胃主和降 肝的病理現(xiàn)象：大怒傷肝，肝失疏泄，肝經(jīng)所過之處，肝脈瘀阻，脹滿疼痛，胸脅逆滿； 脾的病理現(xiàn)象：脾失運(yùn)化，脾臟所主部位出現(xiàn)脾胃運(yùn)化失調(diào)表現(xiàn)：噯腐吞酸，不思飲食。 診斷：脅痛： 肝病傳脾，肝胃失和型。,2）治療方法辨證論治,以辨病結(jié)合辨證的認(rèn)識方法辨證論治。 病在肝，證為肝郁不舒，脾虛胃熱（脾虛受肝之影響而運(yùn)化無力，導(dǎo)致胃失和降）。 治法：疏肝解郁，健脾和胃： 處方：柴胡10g 黃芩15g 香附10g 黃連6g 青皮10g半夏10g 白術(shù)15g 山藥15g 茯苓10g 焦三仙各10g 甘草6g,臟腑經(jīng)絡(luò)辨證論治方法1、病在臟,2例：患者生氣后，癥狀見胸脅逆滿，

17、脘痞，不思飲食，疲乏身軟，腹脹。 脈象：弦細(xì)數(shù)，舌紅黯苔白膩。 分析病理：病因七情： 怒 病機(jī)：怒傷肝，肝病傳脾（病位肝病及脾）。 以上癥狀為肝與脾的病理變化和脈證表現(xiàn)：,1）診斷方法：,用臟腑經(jīng)絡(luò)生理的認(rèn)識方法比對病理現(xiàn)象的診斷方法， 肝的生理功能：主藏血，主疏泄； 脾的生理功能：主運(yùn)化； 肝的病理現(xiàn)象：肝失疏泄，肝經(jīng)所過胸脅逆滿， 脾的病理現(xiàn)象：脾失運(yùn)化，脾胃運(yùn)化失調(diào)表現(xiàn)：脘痞，不思飲食，頭暈身軟，腹脹疲乏。 脈象：弦細(xì)數(shù)，舌紅黯苔白膩。 。 診斷：胃病胃脹 肝病傳脾，肝郁脾虛型,2）治療方法辨證論治,以辨病結(jié)合辨證的認(rèn)識方法為辨證論治的方法。 病在肝，證為肝郁不舒，脾虛不運(yùn)（脾虛受肝之

18、影響而運(yùn)化無力，脾失升清之能）。 治療：疏肝解郁，益氣健脾： 處方：柴胡10g 黃芩15g 香附10g 薏苡仁30g 白術(shù)15g 山藥15g 黃芪30g 黨參15g 茯苓10g 炒麥芽10g 甘草6g,臟腑經(jīng)絡(luò)辨證論治方法2、病在經(jīng)絡(luò),3例：患者生氣后，癥狀見四肢厥逆，疲乏身軟 休息后，癥狀消失。3天后，仍然疲乏，四肢無力，四肢厥冷，飲食尚可。隨來就診。 脈象：弦滑數(shù)，舌紅黯苔薄白。 分析病理：病因七情： 怒 病機(jī)：怒傷肝，肝病傳脾，氣滯血瘀。 以上癥狀為肝與脾的病理變化和脈證表現(xiàn)：,1）診斷方法：,用臟腑經(jīng)絡(luò)生理的認(rèn)識方法比對病理現(xiàn)象的診斷方法， 肝的生理功能：主藏血，主疏泄； 脾的生理功能

19、：主運(yùn)化；主四肢； 肝的病理現(xiàn)象：肝失疏泄，氣虛氣滯 脾的病理現(xiàn)象：四肢厥逆，疲乏身軟。 脈象：弦滑數(shù)，舌紅黯苔薄白。 。 診斷：肢厥 肝病傳脾，氣虛氣滯型。,2）治療方法辨證論治,以辨病結(jié)合辨證的認(rèn)識方法為辨證論治的方法。 病在肝，證為肝郁氣滯，四肢厥逆。 治療：疏肝解郁，溫通經(jīng)脈：或者導(dǎo)引吐納。 處方：柴胡10g 黃芩15g 香附10g 薏苡仁30g 桂枝15g 白芍15g 山藥15g 黃芪30g 茯苓10g 生姜30g 甘草6g,依據(jù)臟腑經(jīng)絡(luò)思維模式分析病情輕重,例三病位在四肢，病情輕；病程短。療程短。見效快。 例二病位在臟腑，病情重；病程長。療程長。見效慢。 例一病位在雖然在臟腑，

20、屬于實(shí)證，病情相對輕；病程短。療程短。見效快。,臟腑經(jīng)絡(luò)辨證論治方法：,2、相同病因、病機(jī)、導(dǎo)致的一種疾病的不同證型，以臟腑經(jīng)絡(luò)為思維模式，辨證論治。,舉例濕病：特征性診斷脈癥,1、濕病以惡寒發(fā)熱、或不發(fā)熱、全身肌肉疼痛、關(guān)節(jié)紅腫、熱、疼煩，身重為特征；脈象沉細(xì)。,,,濕病原文,太陽病，關(guān)節(jié)疼痛而煩，脈沉而細(xì)者，此名濕痹。濕痹之候，小便不利，大便反快，但當(dāng)利其小便。（14） 濕家之為病，一身盡疼，發(fā)熱，身色如熏黃也。（15）,原文分析：,1、濕痹：濕為有形，產(chǎn)生實(shí)邪痹阻不通的病理。 2、濕病：素體脾虛不健運(yùn)，有內(nèi)濕停留；易招致外濕，濕性易留關(guān)節(jié)，形成內(nèi)外合邪之證。以脈沉而細(xì)，關(guān)節(jié)疼痛而煩，小便

21、不利，大便反快為主。 3、解“煩”：謂關(guān)節(jié)疼痛而煩動的特征。 4、濕家病的特征：一身盡疼，發(fā)熱，身色如熏黃 也，提示濕家病為脾病。小便不利，大便反快即為脾病明證。,病因病機(jī)及治則：,病因： 外邪：外感濕邪，兼挾風(fēng)寒。 體質(zhì)：脾虛失健運(yùn)，濕自內(nèi)停。 病位： 肌肉、關(guān)節(jié)。 病機(jī)：濕邪痹阻陽氣：陽郁，癥狀見發(fā)熱、紅腫 濕邪痹阻經(jīng)脈：經(jīng)脈不通則痛； 濕為陰邪，損傷陽氣。日久陽虛寒盛。 主證：惡寒、發(fā)熱、身重、骨節(jié)疼痛而煩。 治則：健脾除濕,,診斷與治則依據(jù)：,1、病因病機(jī)：由脾主四肢、肌肉，脾虛陽氣不足；易于感受外濕，或兼受風(fēng)寒，侵襲肌表，流注關(guān)節(jié)，阻痹經(jīng)脈氣機(jī)而成；癥狀見四肢肌肉關(guān)節(jié)煩

22、痛；陽氣愈虛，病證漸進(jìn)性加重：癥狀見：“身體痛煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)”“骨節(jié)痛煩摰痛，不得屈伸”。 2、治療原則：健脾除濕。治法：分型論治。 3、轉(zhuǎn)歸：濕去脾充、經(jīng)脈氣機(jī)通利、疼痛消失為痊愈。,主癥分析：,“太陽病”“脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”，邪由外感 濕痹：關(guān)節(jié)疼痛而煩：濕阻陽郁。 小便不利，大便反快：脾虛不健運(yùn)，濕趨大腸。 脈沉而細(xì)沉脈主里虛，細(xì)為陽氣經(jīng)脈淤閉。 濕邪外襲，本應(yīng)脈浮，卻見脈沉：病屬內(nèi)傷。 治法：發(fā)汗、利小便、溫通經(jīng)脈。 選注：葉天士溫?zé)嵴?“通陽不在溫，而在利小便”。,辨證論治：1、肌表寒濕證,原文：19 濕家病，身疼發(fā)熱，面黃而喘，頭痛鼻塞 而煩，其脈大，自能飲食，腹中和無病，病

23、 在頭中寒濕，故鼻塞，內(nèi)藥鼻中則愈。（19）,寒濕在表表實(shí)證：論述寒濕在表的證治和治療禁忌。,濕家身煩疼，可與麻黃加術(shù)湯發(fā)其汗為宜，慎不 可以火攻之。（20） 麻黃加?xùn)X湯方： 麻黃三兩（去節(jié)） 桂枝二兩（去皮） 甘草一兩（炙） 杏仁七十個（去皮尖） 白朮四兩 右五味，以水九升，先煮麻黃，減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取 二升半，去滓，溫服八合，覆取微似汗。,風(fēng)濕在表表實(shí)證：原文,病者一身盡疼，發(fā)熱，日晡所劇者，名風(fēng)濕。此病傷于汗出當(dāng)風(fēng)，或久傷取冷所致也，可與麻黃杏仁薏苡甘草湯。（21） 麻黃杏仁薏苡甘草湯方： 麻黃（去節(jié)）半兩（湯泡） 甘草一兩（炙） 薏苡仁半兩 杏仁十個（去皮尖，炒）右剉麻豆大，

24、每服四錢匕，水盞半，煮八分，去滓，溫服。有微汗，避風(fēng)。,風(fēng)濕在表表氣虛證：22條,風(fēng)濕，脈浮身重，汗出惡風(fēng)者，防己黃芪湯主之 防己黃芪湯方： 防己一兩 甘草半兩（炒） 白朮七錢半 黃芪一兩一分（去蘆）右剉麻豆大，每抄五錢匕，生姜四片，大棗一枚，水盞半，煎八分，去滓，溫服，良久再服。喘者加麻黃半兩，胃中不和者加芍藥三分，氣上沖者加桂枝三分，下有陳寒者加細(xì)辛三分。服后當(dāng)如蟲行皮中，從腰下如冰，后坐被上，又以一被繞腰以下，溫，令微汗，差。,風(fēng)濕在表表陽虛證：原文23,傷寒八九日，風(fēng)濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn) 側(cè)，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之；若大便堅(jiān)，小便自利者，去桂加白朮湯主之。（23）

25、 桂枝附子湯方： 桂枝四兩（去皮） 生姜三兩（切） 附子三枚（炮去皮，破八片） 甘草二兩（炙） 大棗十二枚（擘） 右五味，以水六升煮取二升，去滓，分溫三服。,白朮附子湯方：,白朮二兩 附子一枚半（炮去皮） 甘草一兩（炙） 生姜一兩半（切）大棗六枚（擘） 右五味，以水三升，煮取一升，去滓，分溫三服。一服覺身痹，半日許再服，三服都盡，其人如冒狀，勿怪，即是朮、附并走皮中，逐水氣，未得除故耳。,風(fēng)濕在表入里，表里陽虛證：24條,原文：風(fēng)濕相搏，骨節(jié)疼煩掣痛，不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風(fēng)不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之。（24） 甘草附子湯方： 甘草二兩（炙） 白朮二兩 附子二枚

26、（炮去皮） 桂枝四兩（去皮）右四味，以水六升煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。初服得微汗則解，能食，汗出復(fù)煩者，服五合，恐一升多者，服六七合為妙。,濕病發(fā)展轉(zhuǎn)歸：,1、濕淤陽氣則熱； 2、濕兼寒則痛甚； 3、濕日久傷陽氣：傷氣則氣虛不固，多汗；傷陽則生內(nèi)寒，疼痛甚，并且不能自轉(zhuǎn)側(cè)；傷陽甚則表里陽虛，“骨節(jié)疼煩掣痛，不得屈伸”，“汗出短氣，小便不利，惡風(fēng)不欲去衣，或身微腫”。 4、脾愈虛，濕愈盛，病證漸進(jìn)加重。,金匱要略同病異治,此即相同疾病，不同治療，而治療原則相同，病因相同，病機(jī)相同。,依據(jù)臟腑經(jīng)絡(luò)思維模式分析病情輕重,19條，頭痛鼻塞，是九竅不通，屬于四肢血脈病變，輕淺。 20條麻黃加術(shù)湯

27、證，癥狀反映明顯劇烈，屬于實(shí)證； 21條麻杏薏甘湯證，癥狀反映明顯劇烈，并且有發(fā)熱，屬于實(shí)證病位更表淺； 22條防己黃芪湯證，癥狀反映明顯劇烈，但是有汗出證，屬于表虛證；比較桂枝附子湯證虛證輕；而甘草附子湯證虛證最重。,臟腑經(jīng)絡(luò)辨證論治方法：,3、不同原因可導(dǎo)致相同病證，治法不同。不化規(guī)律不同。,不同原因可導(dǎo)致相同病證，治法不同,例如：某個人經(jīng)常出現(xiàn)胃脘疼痛，與何種原因關(guān)系密切。如感冒胃脘疼痛；生氣胃脘疼痛；飲食不節(jié)胃脘疼痛；寒飲逆犯胃脘疼痛嘔吐等等（感寒寒邪直中，寒凝疼痛；生氣疼痛，怒傷肝，肝郁犯胃疼痛；脾胃虛弱，運(yùn)化無力，積食不化，瘀阻經(jīng)脈；膀胱蓄水，小便不利，寒水逆犯胃疼痛。） 辨證為病

28、在胃脘，與五臟相關(guān)。,據(jù)臟腑經(jīng)絡(luò)思維模式分析病因確定治法,感冒胃脘疼痛；脾胃氣虛，感寒寒邪直中，寒凝疼痛；治法：芳香化濕，醒脾散寒止痛。 生氣胃脘疼痛；生氣疼痛，怒傷肝，肝郁犯胃疼痛；治法：疏肝解郁，健脾和胃止痛。 飲食不節(jié)胃脘疼痛；脾胃虛弱，運(yùn)化無力，積食不化，瘀阻經(jīng)脈；治法：健脾利濕，和胃止痛。 寒飲逆犯胃脘疼痛嘔吐；脾胃氣虛，膀胱蓄水，小便不利，水無出路，寒水逆犯胃疼痛。 治法：利水祛濕，和胃降逆止痛。,病證有別,此即現(xiàn)代內(nèi)科學(xué)“同病異治”，此謂多元化病因，導(dǎo)致相同癥狀。而非相同疾病。即可辨證論治 相同疾病，必須病因相同，病機(jī)相同，治療原則相同。 由此可見，張仲景辨病結(jié)合辯證的方法，與現(xiàn)

29、代中醫(yī)的病證診斷中的辨證論治有區(qū)別。,臟腑經(jīng)絡(luò)辨證論治方法：,3、判斷人體正氣虛實(shí)脈癥的方法： 反映劇烈為正氣盛，病位在表而反映劇烈的為正氣盛。 反映虛緩為正氣弱，病位在里而反映邪氣為主的為正氣虛。,病位在表而反映劇烈為正氣盛,傷寒：惡寒發(fā)熱（寒多熱少，熱多寒少，惡寒無汗，脈浮緊，）或已發(fā)熱或未發(fā)熱，身體疼痛（痙項(xiàng)強(qiáng)，頭痛，體痛，腰痛，骨節(jié)疼痛無汗）。 傷風(fēng)：汗出惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)）脈浮緩；鼻鳴干嘔。喘咳或胸滿。,病位在里而反映邪氣為主的為正氣虛,脈微細(xì)，但欲寐。欲吐不吐，心煩，但欲寐。汗出，咽痛，吐利。 風(fēng)濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯；風(fēng)濕

30、在表表陽虛證 大便堅(jiān)，小便自利者，去桂加白朮湯,血痹病脈證比較病位深淺,血痹病陰陽兩虛重證：血痹陰陽俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風(fēng)痹狀，黃耆桂枝五物湯主之。(2) 血痹病陰陽兩虛輕證：脈自微澀，在寸口、關(guān)上小緊，宜針引陽氣，令脈和緊去則愈。(1),總結(jié)虛實(shí)治法依據(jù)：,1、在虛實(shí)夾雜疾病中，以扶正祛邪為主要治療方 2、扶正祛邪的依據(jù)是人體正氣的強(qiáng)弱： 正氣強(qiáng)則以祛邪為主；反之：正氣弱則以扶正為主，祛邪為輔。 太陽表實(shí)證：麻黃湯（麻黃、桂枝、杏仁、甘草 太陽表實(shí)證兼煩躁，大青龍湯證；上加姜棗石膏 兼干嘔、喘咳、下利，小青龍湯證； 太陽經(jīng)證，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，無汗，葛根湯證；太陽腑證；小便

31、不利，五苓散證；,正氣弱則以扶正為主，祛邪為輔。,附子湯。寒濕身痛下利證：真武湯。下利證：白通湯。利不止而干嘔煩者：白通加豬膽汁湯。病吐利證：吳茱萸湯。干嘔，四逆湯。 風(fēng)濕，脈浮身重，汗出惡風(fēng)者，防己黃芪湯主之。（風(fēng)濕在表表氣虛證） 風(fēng)濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯；風(fēng)濕在表表陽虛證 大便堅(jiān)，小便自利者，去桂加白朮湯。,總結(jié),總之依照脈證表現(xiàn)來把握其規(guī)律性： 惡寒發(fā)熱，往來寒熱為表征； 癥狀游移變化不定為經(jīng)絡(luò)證； 癥狀固定反復(fù)發(fā)作為臟腑證。,思索問題,邪氣性質(zhì)、特征、侵犯途徑，易于把握。 正氣強(qiáng)弱把握困難。并且是治療處方變化的依據(jù)。因此這是臨床比較困難的所在。,