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1、,痛風(fēng)的中醫(yī)辨證和防治,提綱,一、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)痛風(fēng)的定義和發(fā)病的機(jī)制 二、痛風(fēng)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷 三、痛風(fēng)的中醫(yī)定義和歷史 四、痛風(fēng)的中醫(yī)發(fā)生機(jī)理 五、痛風(fēng)的中醫(yī)辨證和治療 六、痛風(fēng)的防治,一、痛風(fēng)的定義,痛風(fēng):是一種單鈉尿酸鹽沉積所致的晶體相關(guān)性關(guān)節(jié)病 ，與嘌呤代謝紊亂及/或尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關(guān)。痛風(fēng)特指急性特征性關(guān)節(jié)炎和慢性痛風(fēng)石疾病，可并發(fā)腎臟病變，重者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞、腎功能受損. 痛風(fēng)的屬性:屬于代謝性風(fēng)濕病范疇,痛風(fēng)的發(fā)病機(jī)制,嘌呤代謝紊亂使 尿酸排泄減少 尿酸產(chǎn)生過多 高尿酸血癥 尿酸鹽晶體沉積 痛風(fēng),
2、,,,,高尿酸血癥的定義,高尿酸血癥：是指370C時血清中尿酸含量 男性超過416mol/L (7.0mg/dl)； 女性超過357mol/L(6.0mg/dl)。 這個濃度為尿酸在血液中的飽和濃度，超過此濃度時尿酸鹽即可沉積在組織中，造成痛風(fēng)組織學(xué)改變。,高尿酸血癥痛風(fēng),5%18.8%高尿酸血癥發(fā)展為痛風(fēng) 1%痛風(fēng)患者血尿酸始終不高 1/3急性發(fā)作時血尿酸不高 高尿酸血癥既不能確診也不能排除痛風(fēng) 高尿酸血癥生化類型 痛風(fēng)臨床疾病,尿酸的排泄,內(nèi)源性尿酸,,,每天產(chǎn)生750mg,,,尿酸池（1200mg）,,,,腎臟排泄2/3,腸內(nèi)分解1/3,,外源性尿酸,80%,20%,進(jìn)入尿酸池,60
3、%參與代謝,每天排泄500-1000mg,血尿酸水平升高的原因,排出減少 合成增加 混合 成年人的高尿酸血癥-----排出減少占90,高尿酸血癥的影響,痛風(fēng)性急性關(guān)節(jié)炎 高尿酸血癥 痛風(fēng)石形成及慢性關(guān)節(jié)炎 腎臟病變：慢性尿酸鹽腎病 急性尿酸性腎病 泌尿系統(tǒng)尿酸性結(jié)石,,,,痛風(fēng)病程分期, 無癥狀高尿酸血癥期 急性發(fā)作期 間歇發(fā)作期 慢性痛風(fēng)石病變期,二、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎,急性關(guān)節(jié)炎是痛風(fēng)最常見的、最初的臨床表現(xiàn) 尿酸鈉鹽沉積在關(guān)節(jié)滑膜、軟骨、骨、周圍軟組織,痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎受累關(guān)節(jié):跖趾關(guān)節(jié)
4、 膝 足背 腕 踝 指 足跟 肘,痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎臨床特點,急、快、重、單一、非對稱 第一跖趾關(guān)節(jié)多見， 數(shù)日可自行緩解 反復(fù)發(fā)作，間期正常,反復(fù)發(fā)作逐漸影響多個關(guān)節(jié) 大關(guān)節(jié)受累時可有關(guān)節(jié)積液 最終造成關(guān)節(jié)畸形,痛風(fēng)急性發(fā)作誘因,飲酒 過度疲勞 創(chuàng)傷 受涼 藥物 高嘌呤飲食 手術(shù)（術(shù)后35天） 放療,痛風(fēng)間歇發(fā)作期,痛風(fēng)發(fā)作間歇期：僅表現(xiàn)為血尿酸濃度增高，無明顯臨床癥狀。此期如能有效控制血尿酸濃度，可減少和預(yù)防急性痛風(fēng)發(fā)作。 間歇期長短差異很大，隨著病情的進(jìn)展間歇期逐漸縮短,慢性痛風(fēng)石病變期,痛風(fēng)石形成：最常見關(guān)節(jié)內(nèi)及其附近，如軟
5、骨、粘液囊及皮下組織處。典型部位是耳輪，也常見拇跖、指腕、膝肘等處。 痛風(fēng)石多在起病10年后出現(xiàn)，是病程進(jìn)入慢性的標(biāo)志,痛風(fēng)性腎病,痛風(fēng)性腎?。?慢性高尿酸血癥腎?。阂鼓蛟龆?、低比重尿、血尿、蛋白尿。最終由氮質(zhì)血癥發(fā)展為尿毒癥。 急性尿酸性腎?。憾唐趦?nèi)出現(xiàn)血尿酸濃度迅速增高，大量尿酸結(jié)晶沉積于腎小管、集合管、腎盂、輸尿管，造成廣泛嚴(yán)重的尿路阻塞，表現(xiàn)為少尿、無尿、急性腎功能衰竭，尿中可見大量尿酸結(jié)晶和紅細(xì)胞。 尿酸性腎結(jié)石：20以上并發(fā)尿酸性尿路結(jié)石，患者可有腎絞痛、血尿及尿路感染癥狀。,痛風(fēng)臨床表現(xiàn),X線,早期正常 軟組織腫脹 關(guān)節(jié)軟骨邊緣破壞 骨質(zhì)鑿蝕樣缺損,實驗室檢查,血尿酸、相關(guān)血脂、
6、血糖 尿尿酸、PH值 關(guān)節(jié)液鑒別晶體、炎性 組織學(xué)檢查尿酸鹽結(jié)晶 X線骨質(zhì)破壞,急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn),關(guān)節(jié)液中有特異性尿酸鹽結(jié)晶，或 用化學(xué)方法或偏振光顯微鏡證實痛風(fēng)石中含尿酸鹽結(jié)晶，或 具備以下12項（臨床、實驗室、X線表現(xiàn)）中6項 急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作1次 炎癥反應(yīng)在1天內(nèi)達(dá)高峰 單關(guān)節(jié)炎發(fā)作 可見關(guān)節(jié)發(fā)紅 第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛或腫脹 單側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)受累,單側(cè)跗骨關(guān)節(jié)受累 可疑痛風(fēng)石 高尿酸血癥 不對稱關(guān)節(jié)內(nèi)腫脹（X線證實） 無骨侵蝕的骨皮質(zhì)下囊腫（X線證實） 關(guān)節(jié)炎發(fā)作時關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性,三、痛風(fēng)的中醫(yī)定義,痛風(fēng)是由濕濁瘀阻、留滯關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)，氣血不暢所致。以趾、指等關(guān)節(jié)紅腫疼痛 或伴發(fā)熱等為
7、主要臨床表現(xiàn) 痛風(fēng)在中醫(yī)臨床上屬于“痹證”、“歷節(jié)風(fēng)”范疇。中醫(yī)認(rèn)為痛風(fēng)一證多因過食高粱厚味或動物內(nèi)臟高嘌呤食物，使之脾胃功能失調(diào)，以至于濕熱內(nèi)生。痰濁凝結(jié)于經(jīng)絡(luò)血脈導(dǎo)致氣血不通而患痛風(fēng)病。,痛風(fēng)的中醫(yī)歷史,中醫(yī)藥學(xué)對于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎早有認(rèn)識，古人亦 稱之為“痛風(fēng)”，歷代醫(yī)家對此病均有所認(rèn)識和論述， 但與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的“痛風(fēng)”概念不完全相同。急性痛 風(fēng)性關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)“痹病”、“歷節(jié)、“白虎歷節(jié)”等 范疇，漢 張仲景金匱要略記載：“寸口脈沉而弱，沉即主骨， 弱即主筋；沉即為腎，弱即為肝。汗出入水中，如水 傷心，歷節(jié)黃汗出，故名歷節(jié)”；“盛人脈澀小，短氣， 自汗出，歷節(jié)痛，不可屈伸，此皆飲酒當(dāng)風(fēng)所致
8、?！笔?次提出“歷節(jié)”之名，并指出體胖之“盛人”易患此病。,金元時期，朱丹溪著格致余論，曾列痛風(fēng)專 篇，并云：“痛風(fēng)者，大率因血受熱已自沸騰，其后或 涉水或立濕地寒涼外搏，熱血得寒，汗?jié)崮郎?所以作痛，夜則痛甚，行于陽也?！钡は姆ㄑ裕骸巴?風(fēng)者，四肢百節(jié)走痛，他方謂之白虎歷節(jié)?！泵鲝埦?岳景岳全書腳氣中認(rèn)為，外是陰寒水濕，今濕邪 襲人皮肉筋脈；內(nèi)由平素肥甘過度，濕壅下焦；寒與 濕邪相結(jié)郁而化熱，停留肌膚病變部位紅腫潮熱， 久則骨蝕。清林佩琴類證治裁：“痛風(fēng)，痛痹之一 癥也初因風(fēng)寒濕郁痹陰分，久則化熱致痛，至夜 更劇?！?等等， 由此看出，由于受歷史條件的限制，歷代醫(yī)家對痛 風(fēng)、痹證、歷節(jié)等
9、病證混為一談。但是，中醫(yī)藥學(xué)對 痛風(fēng)的病因、病機(jī)、體質(zhì)、體征、誘發(fā)因素等做了細(xì)致 的觀察與探討，為后世醫(yī)學(xué)研究奠定了基礎(chǔ)。,四、痛風(fēng)的中醫(yī)病因病機(jī),痛風(fēng)是由濕濁瘀阻，流滯關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)，氣血不暢所 致，非一般風(fēng)邪所為。濕濁之邪，非受于外，而主生 于內(nèi)。一般痛風(fēng)患者多發(fā)于中老年人、豐腴之人，其 臟器漸衰，若嗜食膏粱厚味，久之損害臟腑功能，尤 以損害脾腎清濁代謝功能最為突出。脾失健運，升 清降濁無權(quán)，腎乏氣化，分清泌濁失司，水谷不歸正 化，濁毒內(nèi)生，滯留血中，隨血行散布，發(fā)生一系列病 變。,五、痛風(fēng)的中醫(yī)辨證和治療,中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)： （1）多以單個趾指關(guān)節(jié)，卒然紅腫疼痛，逐漸疼痛劇如虎咬，晝輕夜甚，反復(fù)發(fā)
10、作?？砂榘l(fā)熱，頭痛等癥。 （2）多見于中年老年男子，可有痛風(fēng)家族史。常因勞累，暴飲暴食，吃高嘌呤食物，飲酒及外感風(fēng)寒等誘發(fā)。 （3）初起可單關(guān)節(jié)發(fā)病，以第一跖趾關(guān)節(jié)多見。繼則足踝、跟、手指和其他小關(guān)節(jié)，出現(xiàn)紅腫熱痛，甚則關(guān)節(jié)腔可有滲液。反復(fù)發(fā)作后，可伴有關(guān)節(jié)周圍及耳廓、耳輪及趾、指骨間出現(xiàn)“塊瘰”（痛風(fēng)石）。 （4）血尿酸、尿尿酸增高。發(fā)作期白細(xì)胞總數(shù)可增高。 （5）X線攝片檢查：可示軟骨緣鄰近關(guān)節(jié)的骨質(zhì)有不整齊的穿鑿樣圓形缺損。,證候診治,1.濕熱蘊(yùn)結(jié)證：局部關(guān)節(jié)紅腫熱痛，發(fā)病急驟，病及一個或多個關(guān)節(jié)，多兼有發(fā)熱、惡風(fēng)、口渴、煩悶不安或頭痛汗出，小便短黃，舌紅苔黃,或黃膩，脈弦滑數(shù)。 治法：
11、清熱利濕，通絡(luò)止痛 中成藥：新癀片、濕熱痹顆粒/片/膠囊、痛風(fēng)定膠囊、四妙丸等。,證候診治,2.脾虛濕阻證：無癥狀期，或僅有輕微的關(guān)節(jié)癥狀，或高尿酸血癥，或見身困倦怠，頭昏頭暈，腰膝酸痛，納食減少，脘腹脹悶，舌質(zhì)淡胖或舌尖紅，苔白或黃厚膩，脈細(xì)或弦滑等。 治法：健脾利濕，益氣通絡(luò) 中成藥：補(bǔ)中益氣丸、參苓白術(shù)丸、益腎蠲痹丸等。,證候診治,3.寒濕痹阻證：關(guān)節(jié)疼痛，腫脹不甚，局部不熱，痛有定處，屈伸不利，或見皮下結(jié)節(jié)或痛風(fēng)石，肌膚麻木不仁，舌苔薄白或白膩，脈弦或濡緩。 治法：溫經(jīng)散寒，除濕通絡(luò) 中成藥：寒濕痹顆粒/片/膠囊。,證候診治,4.痰瘀痹阻證：關(guān)節(jié)疼痛反復(fù)發(fā)作，日久不愈，時輕時重，或呈刺
12、痛，固定不移，關(guān)節(jié)腫大，甚至強(qiáng)直畸形，屈伸不利，皮下結(jié)節(jié)，或皮色紫暗，脈弦或沉澀。 治法：活血化瘀，化痰散結(jié) 中成藥：瘀血痹顆粒/片/膠囊。,證候診治,5.肝腎陰虛：病久屢發(fā)，關(guān)節(jié)痛如被杖，局部關(guān)節(jié)變形，晝輕夜重，肌膚麻木不仁，步履艱難，筋脈拘急，屈伸不利，頭暈耳鳴，顴紅口干，舌紅少苔，脈弦細(xì)或細(xì)數(shù)。 治法：補(bǔ)益肝腎，通絡(luò)止痛。 中成藥：烏雞白鳳丸、仙靈骨保膠囊等,病案舉例,一診：患者陳某，女52歲，雙膝關(guān)節(jié)反復(fù)發(fā)作疼痛2年多，近7天來疼痛加重，活動稍欠佳，屈伸不利，無紅腫、熱，納呆，大小便正常。既往史：痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎史 體查：雙膝無明顯紅腫，局部皮膚無發(fā)熱，關(guān)節(jié)活動尚可，浮髕試驗（-），舌質(zhì)淡胖
13、，苔白，脈細(xì)弦。檢驗 ：2016.9.30血尿酸:428umol/l. 診斷：痛風(fēng)（脾虛濕阻證） 方藥：蒼術(shù)痛風(fēng)寧湯加砂仁 四診：服藥后，膝關(guān)節(jié)痛消失，活動正常，2016.10.31血尿酸:280umol/l,外治法,1 中藥外敷 辨證選用中藥外敷法，濕熱蘊(yùn)結(jié)證，酌情選用清熱除濕、宣痹通絡(luò)之品，如芙黃膏或如意金黃膏；寒濕痹阻證，酌情選用驅(qū)風(fēng)散寒除濕、溫經(jīng)通絡(luò)藥物，如烏頭湯制成散劑，黃酒調(diào)勻外敷，每隔6-12小時換藥1次。,外治法,2 中藥熏藥或熏洗 辨證選用中藥熏藥或熏洗治法，濕熱蘊(yùn)結(jié)證，酌情選用清熱利濕，通絡(luò)止痛藥物；脾虛濕阻證，酌情選用健脾利濕，益氣通絡(luò)藥物；寒濕痹阻證，酌情選用溫經(jīng)散寒，
14、除濕通絡(luò)藥物；痰瘀痹阻證，酌情選用活血化瘀，化痰散結(jié)藥物。每次40分鐘，每日1-2次。,針灸治療,1.體針 （1）取穴 主穴：第1組 足三里，陽陵泉，三陰交 第2組 曲池 配穴：第1組 內(nèi)踝側(cè)取太溪，太白，大墩 外踝側(cè)取昆侖，丘虛，足臨泣 第2組 合谷 （2）操作方法 病變在下肢，主穴與配穴取第1組，病變在上肢則取第2組。以主穴為主，根據(jù)部位酌加配穴，以1-1.5寸30號毫針刺入，得氣后采用提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉手法，急性期發(fā)作期用瀉法，緩解期用平補(bǔ)平瀉，均留針30分鐘，每隔10分鐘行針一次，每日或隔日一次，10次一療程，療程間隔3-5天。,針灸治療,2.三棱針刺絡(luò)放血: 有活血祛瘀、通絡(luò)止痛的
15、功效，多在痛風(fēng)急性發(fā)作時采用。取阿是穴，放血12ml，每周23次。 還可選用火針療法、雷火灸、梅花針扣刺結(jié)合拔罐法等方法治療。,六、痛風(fēng)的防治（一）護(hù)理,1.飲食護(hù)理 保持理想體重，適當(dāng)限制脂肪，限制食鹽攝入，禁酒限煙，低嘌呤飲食，通過健康教育使病人了解常見食物的酸堿性及嘌呤含量，使之能夠合理地安排日常飲食。,不同食物的嘌呤含量,根據(jù)食物的嘌呤含量多少，把食物分成以下四類： 1.無嘌呤食物 2.低嘌呤食物：每100g含嘌呤含量 75mg。 3.中嘌呤食物：每100g含嘌呤含量75-150mg 4.高嘌呤食物：每100g含嘌呤含量100-1000mg. 食物中的嘌呤含量規(guī)律：內(nèi)臟肉、魚干豆、堅果
16、葉菜谷類淀粉類、水果。,嘌呤含量75150mg: 鯉魚、帶魚、鱈魚、鱔魚、大比目魚、鱸魚、梭魚、鰻魚、貝殼類產(chǎn)品。 熏火腿、豬肉、牛肉、鴨、鵝、鴿子、鵪鶉。 扁豆、干豆（黃豆、蠶豆等） 嘌呤含量1501000mg: 動物內(nèi)臟、腦、沙丁魚、鳳尾魚、魚子、蝦類、蟹黃、酵母、火鍋湯、雞湯、肉湯、肉餡。,痛風(fēng)急性期的飲食原則,嚴(yán)格限制食物嘌呤的攝入，選擇低嘌呤食物，嚴(yán)禁高嘌呤食物。 維持基本熱量，均衡攝入碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪。 攝取充足的水分。 多食蔬菜、水果和堿性食物，以利于尿酸的排出。 禁酒和進(jìn)食刺激性食物。 限鹽，每天攝取不超過10克鹽，最好在5-6克。,2.飲水護(hù)理 要求病人多飲水，以增加
17、尿量，促進(jìn)尿酸排泄。適當(dāng)飲水還可降低血液粘稠度。 (1)飲水習(xí)慣：堅持每日飲一定量的水，不可平時不飲，臨時暴飲。每天大概喝2000ml水。 (2)飲水時間：不宜飯前半小時內(nèi)和飽餐后立即飲大量的水，飲水最佳時間是兩餐之間及晚間和清晨。 (3)飲水與口渴：痛風(fēng)病人應(yīng)采取主動飲水的積極態(tài)度，不能等有口渴感時才飲水，因為口渴明顯時體內(nèi)已處于缺水狀態(tài)，這時才飲水對促進(jìn)尿酸排泄效果較差。 (4)飲茶：痛風(fēng)病人可用飲茶代替飲白開水，但茶含有鞣酸，易和食物中的鐵相結(jié)合，形成不溶性沉淀物影響鐵的吸收。另外，茶中鞣酸尚可與某些蛋白質(zhì)相結(jié)合，形成難以吸收的鞣酸蛋白，所以餐后立即飲茶會影響營養(yǎng)物質(zhì)的吸收和易造成缺鐵性
18、貧血等，較好的方法是餐后1h開始飲茶，且以淡茶為宜。,（二）健康教育,(1)節(jié)制飲食，控制高嘌呤食物，不食或少食。多飲水，避免暴飲暴食。節(jié)制煙酒、不宜喝大量濃茶或咖啡。 (2)積極減肥，減輕體重。避免饑餓療法，堅持適當(dāng)?shù)倪\動量。 (3)生活有規(guī)律，按時起居。注意勞逸結(jié)合，避免過度勞累、緊張與激動，保持心情舒暢，情緒平和。注意保暖和避寒，鞋襪寬松。 (4)在醫(yī)師指導(dǎo)下堅持服藥，以控制痛風(fēng)急性及反復(fù)發(fā)作，維持血尿酸在正常范圍。不宜使用抑制尿酸排出的藥物：雙氫克尿塞、速尿。 (5)定期檢測血尿酸值，13個月檢測1次，以便調(diào)整用藥和防治心、腎尿酸性結(jié)石。 (6)繼發(fā)性痛風(fēng)的預(yù)防主要是積極治療原發(fā)病。,
19、痛風(fēng)的食療小偏方,【鮮芹蘋果汁】和胃止嘔、降血壓、平肝、鎮(zhèn)靜，可預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作。 原材料：鮮芹菜250g，蘋果150g。 烹制方法：將鮮芹菜放入沸水中燙2分鐘，然后切碎，與蘋果合在一起榨汁，每次1杯，每天2次。根據(jù)香菜汁的制作要領(lǐng)，可以用來制作各種適合自己口味的獨創(chuàng)的蔬菜汁。 【木瓜陳皮粥】具有化痰除濕、舒筋通絡(luò)之功效，可用于痰濕阻滯證痛風(fēng)患者。 原材料：木瓜、陳皮、絲瓜絡(luò)、川貝母各5g，粳米50g。 烹制方法：將以上原料洗凈，木瓜、陳皮、絲瓜絡(luò)先煎，去渣取汁，加入粳米、川貝母（切碎）煮至米爛粥稠， 加冰糖適量即成。,痛風(fēng)的食療小偏方,【百合車前子蜜】補(bǔ)肺益氣、健脾利尿。車前子有利尿酸排出，可防
20、止痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作。 原材料：百合20g，車前子30g，蜂蜜適量。 烹制方法：將百合、車前子洗凈后加水800ml，煎至500ml，加蜂蜜，調(diào)勻服用，每日1劑。 【加味蘿卜湯】養(yǎng)心安神、利尿滲濕。常服可預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作。 原材料：蘿卜250g，柏子仁30g，鹽適量。 烹制方法：蘿卜洗凈、切絲，用植物油煸炒后，加入柏子仁及清水500ml，同煮至熟，加適量鹽即可。,痛風(fēng)的食療小偏方,【土茯苓粥】土茯苓性味甘、淡、平，可清熱解毒、除濕通絡(luò)。土茯苓可增加血尿酸的排泄，適用于痛風(fēng)的防治。 原材料：土茯苓1030g，小米、粳米各50g 烹制方法：先用粳米、小米煮粥，再加入土茯苓（碾粉）混合均勻，煮沸食用。 【赤豆薏仁粥】補(bǔ)益脾胃、利尿滲濕，有促進(jìn)尿酸排出的作用。 原材料：赤小豆50g，薏苡仁50g。 烹制方法：將兩者同時入鍋煮至熟，每日1劑。,,,
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