甲狀腺癌診療規(guī)范(2018年版)
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甲狀腺癌診療規(guī)范(2018年版) 一、概述 甲狀腺癌(Thyroid Cancer)是一種起源于甲狀腺濾泡上皮或?yàn)V泡旁上皮細(xì)胞的惡性腫瘤,也是頭頸部最為常見(jiàn)的惡性腫瘤。近年來(lái),全球范圍內(nèi)甲狀腺癌的發(fā)病率增長(zhǎng)迅速,據(jù)全國(guó)腫瘤登記中心的數(shù)據(jù)顯示,我國(guó)城市地區(qū)女性甲狀腺癌發(fā)病率位居女性所有惡性腫瘤的第4位。我國(guó)甲狀腺癌將以每年20%的速度持續(xù)增長(zhǎng)。 根據(jù)腫瘤起源及分化差異,甲狀腺癌又分為:甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma,PTC)、甲狀腺濾泡癌(follicular thyroid carcinoma,F(xiàn)TC)、甲狀腺髓樣癌(medullary thyroid carcinoma,MTC)以及甲狀腺未分化癌(anaplastic thyroid cancer,ATC),其中PTC最為常見(jiàn),約占全部甲狀腺癌的85%~90%,而PTC和FTC合稱分化型甲狀腺癌(differentiated thyroid carcinoma,DTC)。不同病理類型的甲狀腺癌,在其發(fā)病機(jī)制、生物學(xué)行為、組織學(xué)形態(tài)、臨床表現(xiàn)、治療方法以及預(yù)后等方面均有明顯不同。DTC生物行為溫和,預(yù)后較好。ATC的惡性程度極高,中位生存時(shí)間僅7~10個(gè)月。MTC的預(yù)后居于兩者之間。 二、診療技術(shù)和應(yīng)用 (一)高危人群的監(jiān)測(cè)篩查 有如下病史時(shí)需要高度警惕甲狀腺癌,盡早進(jìn)行篩查:①童年期頭頸部放射線照射史或放射性塵埃接觸史;②全身放射治療史;③DTC、MTC或多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病2型(MEN2型)、家族性多發(fā)性息肉病、某些甲狀腺癌綜合征[如多發(fā)性錯(cuò)構(gòu)瘤綜合征 (multiple hamartoma syndrome)、Carney綜合征、沃納綜合征(Werner syndrome)和加德納綜合征(Gardner syndrome)]等的既往史或家族史。 (二)臨床表現(xiàn) 1.癥狀 大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)患者沒(méi)有臨床癥狀。通常在體檢時(shí)通過(guò)甲狀腺觸診和頸部超聲檢查而發(fā)現(xiàn)甲狀腺小腫塊。合并甲狀腺功能異常時(shí)可出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn),如甲狀腺功能亢進(jìn)或甲狀腺功能減退。晚期局部腫塊疼痛,可出現(xiàn)壓迫癥狀,??蓧浩葰夤?、食管,使氣管、食管移位。腫瘤局部侵犯重時(shí)可出現(xiàn)聲音嘶啞、吞咽困難或交感神經(jīng)受壓引起霍納綜合征(Horner syndrome),侵犯頸叢可出現(xiàn)耳、枕、肩等處疼痛等癥狀。頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移引起的頸部腫塊在未分化癌發(fā)生較早。髓樣癌由于腫瘤本身可產(chǎn)生降鈣素和5-羥色胺,可引起腹瀉、心悸、面色潮紅等癥狀。 2.體征 甲狀腺癌體征主要為甲狀腺腫大或結(jié)節(jié),結(jié)節(jié)形狀不規(guī)則、與周圍組織粘連固定,并逐漸增大,質(zhì)地硬,邊界不清,初起可隨吞咽運(yùn)動(dòng)上下移動(dòng),后期多不能移動(dòng)。若伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,可觸診頸部淋巴結(jié)腫大。 3.侵犯和轉(zhuǎn)移 (1)局部侵犯:甲狀腺癌局部可侵犯喉返神經(jīng)、氣管、食管、環(huán)狀軟骨及喉,甚至可向椎前組織侵犯,向外側(cè)可侵犯至頸鞘內(nèi)的頸內(nèi)靜脈、迷走神經(jīng)或頸總動(dòng)脈。 (2)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移:PTC易早期發(fā)生區(qū)域淋巴轉(zhuǎn)移,大部分PTC患者在確診時(shí)已存在頸淋巴轉(zhuǎn)移。PTC 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常見(jiàn)原發(fā)灶同側(cè)、沿淋巴引流路徑逐站轉(zhuǎn)移,其淋巴引流一般首先至氣管旁淋巴結(jié),然后引流至頸靜脈鏈淋巴結(jié)(Ⅱ~Ⅳ區(qū))和頸后區(qū)淋巴結(jié)(Ⅴ區(qū)),或沿氣管旁向下至上縱隔(Ⅶ區(qū))。Ⅵ區(qū)為最常見(jiàn)轉(zhuǎn)移部位,隨后依次為頸Ⅲ、Ⅳ、Ⅱ、Ⅴ區(qū)。同時(shí),PTC 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以多區(qū)轉(zhuǎn)移為主,僅單區(qū)轉(zhuǎn)移較少見(jiàn)。Ⅰ區(qū)淋巴轉(zhuǎn)移少見(jiàn)(<3%)。少見(jiàn)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位有咽后或咽旁淋巴結(jié) (3)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移:肺部是甲狀腺癌常見(jiàn)的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移器官,甲狀腺癌也可出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移和顱內(nèi)轉(zhuǎn)移。分化型甲狀腺癌較未分化甲狀腺癌或分化差的甲狀腺出現(xiàn)遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移的可能性低。 4.常見(jiàn)并發(fā)癥 大部分的甲狀腺癌是分化型甲狀腺癌,生長(zhǎng)相對(duì)較緩慢,極少引起并發(fā)癥。MTC因分泌降鈣素和5-羥色胺,可引起患者頑固性腹瀉,從而引起電解質(zhì)紊亂。未分化癌生長(zhǎng)迅速,可引起重度呼吸困難等并發(fā)癥。 (三)實(shí)驗(yàn)室檢查 1.實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查 甲狀腺癌實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查的目的是了解患者的一般狀況以及是否適于采取相應(yīng)的治療措施,包括血常規(guī)、肝腎功能等其他必要的實(shí)驗(yàn)室檢查。如需進(jìn)行有創(chuàng)檢查或手術(shù)治療的患者,還需要進(jìn)行凝血功能等檢查。甲狀腺癌患者通??砂橛锈}、磷和鎂等離子的代謝異常,血清鈣磷鎂水平測(cè)定,有助于甲狀腺功能的評(píng)估。對(duì)需要將促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone,TSH)抑制到低于TSH正常參考范圍下限的DTC患者(特別是絕經(jīng)后婦女),根據(jù)醫(yī)療條件酌情評(píng)估治療前基礎(chǔ)骨礦化狀態(tài)并定期監(jiān)測(cè);可選用血清鈣/磷、24小時(shí)尿鈣/磷、骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物測(cè)定。 2.甲狀腺激素、甲狀腺自身抗體及腫瘤標(biāo)志物檢查 (1)甲狀腺激素檢測(cè):包括血液中四碘甲狀腺原氨酸(甲狀腺素,thyroxine,T4),三碘甲狀腺原氨酸(triiodothyronine,T3),游離T4(free thyroxine,F(xiàn)T4)和游離T3(free triiodothyronine,F(xiàn)T3)以及TSH的測(cè)定。TSH檢測(cè)是明確甲狀腺功能的重要初篩試驗(yàn),臨床普遍將TSH作為判斷甲狀腺功能紊亂的首要依據(jù)。所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者,特別是甲狀腺癌高度疑似或確診患者均應(yīng)檢測(cè)血清TSH水平。在需要應(yīng)用甲狀腺核素顯像鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性時(shí),血清TSH水平降低是重要的指征之一。在進(jìn)行TSH抑制治療的甲狀腺癌患者中,也需要定期檢測(cè)血甲狀腺激素水平,并根據(jù)檢測(cè)結(jié)果調(diào)整左甲狀腺素(levo-thyroxine,L-T4),L-T4最終劑量的確定有賴于血清TSH的監(jiān)測(cè)。 (2)甲狀腺自身抗體檢測(cè):自身免疫性甲狀腺疾病相關(guān)的自身抗體主要有抗甲狀腺球蛋白抗體(anti-thyroglobulin antibodies,TgAb)、甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體(thyroid peroxidase antibodies,TPOAb)和TSH受體抗體(thyrotropin receptor antibody,TRAb)。在DTC患者中,TgAb是血清甲狀腺球蛋白(thyroglobulin,Tg)的一個(gè)重要的輔助實(shí)驗(yàn)。血清Tg水平還受到TgAb水平的影響,當(dāng)TgAb存在時(shí),會(huì)降低血清Tg的化學(xué)發(fā)光免疫分析方法檢測(cè)值,影響通過(guò)Tg監(jiān)測(cè)病情的準(zhǔn)確性;因此,每次測(cè)定血清Tg時(shí)均應(yīng)同時(shí)檢測(cè)TgAb。甲狀腺過(guò)氧化物酶(thyroid peroxidase,TPO)是甲狀腺激素合成過(guò)程中的關(guān)鍵酶,TPOAb的出現(xiàn)通常早于甲狀腺功能紊亂,參與橋本甲狀腺炎和萎縮性甲狀腺炎發(fā)病中的組織破壞過(guò)程,引起臨床上甲狀腺功能減退癥狀。TRAb檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性提示患者存在針對(duì)TSH受體的自身抗體。 (3)甲狀腺癌腫瘤標(biāo)志物檢測(cè):包括甲狀腺球蛋白(thyroglobulin,Tg),降鈣素(calcitonin,Ct)和癌胚抗原(carcinoembryonic antigen,CEA)。Tg是甲狀腺產(chǎn)生的特異性蛋白,但血清Tg測(cè)定對(duì)甲狀腺疾病病因診斷缺乏特異性價(jià)值。因此,臨床上一般不將血清Tg測(cè)定用于DTC的術(shù)前診斷。DTC患者治療后的隨訪階段,血清Tg變化是判別患者是否存在腫瘤殘留或復(fù)發(fā)的重要指標(biāo),可將血清Tg用于監(jiān)測(cè)DTC術(shù)后的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。還要根據(jù)DTC患者采取的手術(shù)方式和甲狀腺組織的保留情況進(jìn)行綜合分析。對(duì)于已清除全部甲狀腺的DTC患者,只要出現(xiàn)血清Tg升高就提示有分化型甲狀腺癌復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的可能,提示進(jìn)一步檢查。對(duì)于未完全切除甲狀腺的DTC患者,仍然建議術(shù)后定期(每6個(gè)月)測(cè)定血清Tg,術(shù)后血清Tg水平呈持續(xù)升高趨勢(shì)者,應(yīng)考慮甲狀腺組織或腫瘤生長(zhǎng),需結(jié)合頸部超聲等其他檢查進(jìn)一步評(píng)估。DTC隨訪中的血清Tg測(cè)定包括基礎(chǔ)Tg測(cè)定(TSH抑制狀態(tài)下)和TSH刺激后(TSH >30mU/L)的Tg測(cè)定。為更準(zhǔn)確地反映病情,可通過(guò)停用L-T4或應(yīng)用重組人促甲狀腺素(recombinant human thyrotropin,rhTSH)的方法,使血清TSH水平升高至>30mU/L,之后再行Tg檢測(cè),即TSH刺激后的Tg測(cè)定。停用L-T4和使用rhTSH后測(cè)得的Tg水平具有高度一致性。復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度中、高危DTC患者,隨診復(fù)查時(shí)可選用TSH刺激后的Tg。 應(yīng)注意,如果DTC細(xì)胞的分化程度低,不能合成和分泌Tg或產(chǎn)生的Tg有缺陷,也無(wú)法用Tg進(jìn)行隨訪。對(duì)超聲難以確定良惡性的甲狀腺結(jié)節(jié),可進(jìn)行穿刺活檢,測(cè)定穿刺針沖洗液(包括囊實(shí)性結(jié)節(jié)的囊液)的Tg水平,可有助于提高確診率;對(duì)查體可觸及的以及超聲發(fā)現(xiàn)的可疑頸部淋巴結(jié),淋巴結(jié)穿刺針沖洗液的Tg水平測(cè)定,可提高發(fā)現(xiàn)DTC轉(zhuǎn)移的敏感度。 MTC患者建議在治療前同時(shí)檢測(cè)血清Ct和CEA,并在治療后定期監(jiān)測(cè)血清水平變化,如果超過(guò)正常范圍并持續(xù)增高,特別是當(dāng)Ct ≥150 pg/ml時(shí),應(yīng)高度懷疑病情有進(jìn)展或復(fù)發(fā)。血清Ct和CEA檢測(cè),有助于髓樣癌患者的療效評(píng)估和病情監(jiān)測(cè)。 (4)用于診斷的相關(guān)分子檢測(cè):經(jīng)FNAB仍不能確定良惡性的甲狀腺結(jié)節(jié),可對(duì)穿刺標(biāo)本進(jìn)行某些甲狀腺癌的分子標(biāo)記物檢測(cè),如BRAF突變、Ras突變、RET/PTC重排等,有助于提高確診率。檢測(cè)術(shù)前穿刺標(biāo)本的BRAF突變狀況,還有助于甲狀腺乳頭狀癌的診斷和臨床預(yù)后預(yù)測(cè),便于制訂個(gè)體化的診治方案。 (四)超聲檢查 1.結(jié)節(jié)的良惡性鑒別 超聲檢查操作簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)而廉價(jià),高分辨率超聲可檢出甲狀腺內(nèi)直徑>2 mm 的微小結(jié)節(jié),清晰地顯示其邊界、形態(tài)及內(nèi)部結(jié)構(gòu)等信息,是甲狀腺最常用且首選的影像學(xué)檢查方法,推薦所有臨床觸診或機(jī)會(huì)性篩查等方式發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)的患者均進(jìn)行高分辨率頸部超聲檢查。頸部超聲檢查可證實(shí)甲狀腺結(jié)節(jié)存在與否,應(yīng)確定甲狀腺結(jié)節(jié)的大小、數(shù)量、位置、囊實(shí)性、形狀、邊界、鈣化、血供及與周圍組織的關(guān)系,同時(shí)評(píng)估頸部有無(wú)異常淋巴結(jié)及其部位、大小、形態(tài)、血流和結(jié)構(gòu)特點(diǎn)等。 甲狀腺結(jié)節(jié)惡性征象中特異性較高的為:微小鈣化、邊緣不規(guī)則、縱橫比>1;其他惡性征象包括:實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)、暈圈缺如、甲狀腺外侵犯、伴有頸部淋巴結(jié)異常超聲征象等。頸部淋巴結(jié)異常征象主要包括:淋巴結(jié)內(nèi)部出現(xiàn)微鈣化、囊性變、高回聲、周邊血流,此外還包括淋巴結(jié)呈圓形、邊界不規(guī)則或模糊、內(nèi)部回聲不均、淋巴門消失或皮髓質(zhì)分界不清等。 對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)及淋巴結(jié)的鑒別能力與超聲醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)相關(guān)。甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(TI-RADS)對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)惡性程度進(jìn)行評(píng)估,有助于規(guī)范甲狀腺超聲報(bào)告,建議在有條件的情況下采用,但目前TI-RADS分類并未統(tǒng)一,可參考表1標(biāo)準(zhǔn)。超聲造影技術(shù)及超聲彈性成像可作為超聲診斷PTMC的補(bǔ)充手段,但不建議常規(guī)應(yīng)用。 表1 TI-RADS分類 分類 評(píng)價(jià) 超聲表現(xiàn) 惡性風(fēng)險(xiǎn) 0 無(wú)結(jié)節(jié) 彌漫性病變 0 1 陰性 正常甲狀腺(或術(shù)后) 0 2 良性 囊性或?qū)嵭詾橹鳎螒B(tài)規(guī)則、邊界清楚的良性結(jié)節(jié) 0 3 可能良性 不典型的良性結(jié)節(jié) <5% 4 可疑惡性 惡性征象:實(shí)質(zhì)性、低回聲或極低回聲、微小鈣化、邊界模糊/微分葉、縱橫比>1 5%~85% 4a 具有1種惡性征象 5%~10% 4b 具有2種惡性征象 10~50% 4c 具有3~4種惡性征象 50%~85% 5 惡性 超過(guò)4種惡性征象,尤其是有微鈣化和微分葉者 85%~100% 6 惡性 經(jīng)病理證實(shí)的惡性病變 無(wú) 2.超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢(US-FNAB) FNAB利用細(xì)針對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行穿刺,從中獲取細(xì)胞成分,通過(guò)細(xì)胞學(xué)診斷對(duì)目標(biāo)病灶性質(zhì)進(jìn)行判斷。US-FNAB可提高取材成功率和診斷準(zhǔn)確率,同時(shí)有利于穿刺過(guò)程中對(duì)重要組織結(jié)構(gòu)的保護(hù)及判斷穿刺后有無(wú)血腫,推薦作為進(jìn)一步確定甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的診斷方法。 FNAB可分為細(xì)針抽吸活檢和無(wú)負(fù)壓細(xì)針活檢,臨床工作中可酌情選擇或聯(lián)合使用。為提高FNAB的準(zhǔn)確性,可采取下列方法:在同一結(jié)節(jié)的多個(gè)部位重復(fù)穿刺取材;在超聲提示可疑征象的部分取材;在囊實(shí)性結(jié)節(jié)的實(shí)性部位取材,同時(shí)可進(jìn)行囊液細(xì)胞學(xué)檢查。 (1)甲狀腺結(jié)節(jié)US-FNAB的適應(yīng)證:直徑>1cm的甲狀腺結(jié)節(jié),US有惡性征象者,推薦進(jìn)行US-FNAB;直徑≤1cm的甲狀腺結(jié)節(jié),不推薦常規(guī)行穿刺活檢,但若存在以下情況之一,可考慮超聲引導(dǎo)下FNAB:US提示甲狀腺結(jié)節(jié)有惡性征象;伴US所見(jiàn)頸部淋巴結(jié)異常;童年期有頸部放射線照射史或輻射污染接觸史;有甲狀腺癌家族史或甲狀腺癌綜合征病史;18F-FDG顯像陽(yáng)性;伴血清降鈣素水平異常升高。 (2)US-FNAB的排除指征:經(jīng)甲狀腺核素顯像證實(shí)為有自主攝取功能的熱結(jié)節(jié);超聲檢查提示為純囊性的結(jié)節(jié)。 (3)甲狀腺結(jié)節(jié)US-FNAB的禁忌證:具有出血傾向,出、凝血時(shí)間顯著延長(zhǎng),凝血酶原活動(dòng)度明顯減低;穿刺針途徑可能損傷鄰近重要器官;長(zhǎng)期服用抗凝藥;頻繁咳嗽、吞咽等難以配合者;拒絕有創(chuàng)檢查者;穿刺部位感染,須處理后方可穿刺;女性行經(jīng)期為相對(duì)禁忌證。 3.隨訪中的超聲檢查 對(duì)于未行手術(shù)治療的患者超聲隨訪中應(yīng)注意原結(jié)節(jié)體積是否增大或出現(xiàn)前述惡性征象。結(jié)節(jié)體積增大指結(jié)節(jié)體積增大50%以上或至少有2條徑線增加超過(guò)20%(且超過(guò)2mm),此時(shí)有FNAB的適應(yīng)證;對(duì)于囊實(shí)性結(jié)節(jié),應(yīng)根據(jù)實(shí)性部分的生長(zhǎng)情況決定是否進(jìn)行FNAB。 對(duì)于甲狀腺術(shù)后患者隨訪中應(yīng)注意掃查術(shù)床區(qū)是否存在實(shí)性占位及頸部淋巴結(jié)是否有惡性表現(xiàn)。超聲對(duì)術(shù)床良性病變和復(fù)發(fā)病灶鑒別困難,對(duì)頸部淋巴結(jié)的評(píng)價(jià)同術(shù)前。術(shù)后可疑頸部淋巴結(jié)的穿刺指證:對(duì)于最小徑>8mm且超聲提示異常的淋巴結(jié)應(yīng)行細(xì)針穿刺物洗脫液檢查(FNA-Tg);對(duì)于<8 mm的淋巴結(jié)在沒(méi)有增長(zhǎng)或威脅到周圍重要結(jié)構(gòu)時(shí)可以不進(jìn)行FNA或其他干預(yù)。 (五)影像學(xué)檢查 1.電子計(jì)算機(jī)斷層成像(CT) 正常甲狀腺含碘量高,與周圍組織密度明顯不同,CT平掃即可清楚顯示甲狀腺,注射對(duì)比劑后,對(duì)比度更加良好。CT掃描對(duì)評(píng)價(jià)甲狀腺腫瘤的范圍、與周圍重要結(jié)構(gòu)如氣管、食管、頸動(dòng)脈的關(guān)系及有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有重要價(jià)值。由于甲狀腺病變可侵入上縱隔或出現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)腫大,故掃描范圍應(yīng)常規(guī)包括上縱隔。CT對(duì)中央組淋巴結(jié)、上縱隔組淋巴結(jié)和咽后組淋巴結(jié)觀察具有優(yōu)勢(shì),并可對(duì)胸骨后甲狀腺病變、較大病變及其與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系進(jìn)行觀察,可清晰顯示各種形態(tài)大小的鈣化灶,但對(duì)于最大徑≤5 mm結(jié)節(jié)及彌漫性病變合并結(jié)節(jié)的患者觀察欠佳。對(duì)于甲狀腺再次手術(shù)的病例,了解殘留甲狀腺、評(píng)估病變與周圍組織的關(guān)系及評(píng)價(jià)甲狀腺局部及頸部的復(fù)發(fā)很有幫助。如無(wú)碘對(duì)比劑使用禁忌證,對(duì)于甲狀腺病變應(yīng)常規(guī)行增強(qiáng)掃描。薄層圖像可以顯示較小的病灶和清晰顯示病變與周圍組織、器官的關(guān)系。 2.磁共振成像(MRI) 組織分辨率高,可以多方位、多參數(shù)成像,可評(píng)價(jià)病變范圍及與周圍重要結(jié)構(gòu)的關(guān)系。通過(guò)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描、DWI等功能成像可對(duì)結(jié)節(jié)良、惡性進(jìn)行評(píng)估。其不足在于對(duì)鈣化不敏感,檢查時(shí)間長(zhǎng),易受呼吸和吞咽動(dòng)作影響,故甲狀腺M(fèi)RI檢查不如超聲及CT檢查普及,目前在甲狀腺的影像檢查方面應(yīng)用不多。 3.正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像(PET-CT) 不推薦作為甲狀腺癌診斷的常規(guī)檢查方法,對(duì)于下列情況,有條件者可考慮使用:①DTC患者隨訪中出現(xiàn)Tg升高(>10ng/ml),且131I診斷性全身顯像(Dx-WBS)陰性者查找轉(zhuǎn)移灶;②MTC療前分期以及術(shù)后出現(xiàn)降鈣素升高時(shí)查找轉(zhuǎn)移灶;③甲狀腺未分化癌療前分期和術(shù)后隨訪;④侵襲性或轉(zhuǎn)移性DTC患者進(jìn)行131I治療前評(píng)估(表現(xiàn)為PET-CT代謝增高的病灶攝取碘能力差,難以從131I治療中獲益)。 4.甲狀腺癌功能代謝顯像 甲狀腺癌功能代謝顯像原理是利用甲狀腺癌細(xì)胞對(duì)一些放射性顯像藥具有特殊的攝取濃聚機(jī)制,將這些顯像物引入體內(nèi)后可被甲狀腺癌組織攝取和濃聚,應(yīng)用顯像儀器如SPECT或SPECT-CT、PET-CT進(jìn)行掃描,獲取病灶位置、形態(tài)、數(shù)量及代謝等信息進(jìn)行定位、定性、定量分析。 在進(jìn)行131I治療分化型甲狀腺癌(DTC)之前,通常需要明確DTC患者術(shù)后殘留甲狀腺的大小和功能情況,一般會(huì)進(jìn)行甲狀腺顯像。甲狀腺顯像原理是正常甲狀腺組織具有選擇性攝取和濃聚碘的能力,锝與碘屬于同族元素,也能被甲狀腺組織攝取和濃聚,只是99mTcO4-進(jìn)入甲狀腺細(xì)胞后不能進(jìn)一步參加甲狀腺激素合成。99mTcO4-物理半衰期短,發(fā)射140keV的γ射線,能量適中,甲狀腺受輻射劑量小等,目前臨床上多使用99mTcO4-進(jìn)行甲狀腺顯像。 (六)聲帶功能評(píng)估 1.術(shù)前評(píng)估 甲狀腺癌患者術(shù)前因常規(guī)進(jìn)行間接喉鏡檢查,評(píng)估雙側(cè)聲帶活動(dòng)情況,若出現(xiàn)聲帶活動(dòng)減弱甚至固定的征象,應(yīng)高度懷疑腫瘤壓迫或侵犯喉返神經(jīng),在術(shù)前做好相應(yīng)的手術(shù)預(yù)案,并和患者充分溝通,告知有術(shù)后氣管切開(kāi)或氣管造瘺的風(fēng)險(xiǎn)。如果術(shù)前間接喉鏡檢查不滿意,可進(jìn)行術(shù)前電子纖維喉鏡或纖維支氣管鏡檢查,評(píng)估雙側(cè)聲帶活動(dòng)情況。此外,對(duì)于臨床或影像學(xué)檢查(如頸部CT)懷疑腫瘤緊鄰或侵犯氣管的患者,應(yīng)進(jìn)行術(shù)前纖維支氣管鏡檢查,評(píng)估腫瘤是否侵透氣管全層至氣管腔內(nèi),以及侵犯范圍大小,是否影響麻醉氣管插管等,據(jù)此來(lái)制訂相應(yīng)的手術(shù)方案和麻醉方案。 2.術(shù)后評(píng)估 術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯喉返神經(jīng),或術(shù)中喉返神經(jīng)檢測(cè)提示喉返神經(jīng)功能受影響,術(shù)后可行纖維電子喉鏡評(píng)估聲帶運(yùn)動(dòng)恢復(fù)情況。因雙側(cè)喉返神經(jīng)受侵犯而進(jìn)行的術(shù)中氣管造瘺或術(shù)后氣管切開(kāi)的患者,可進(jìn)行喉鏡的評(píng)估聲帶活動(dòng)情況,決定拔除氣管套管或進(jìn)行氣管造瘺修補(bǔ)的時(shí)機(jī)。 (七)甲狀腺癌細(xì)胞病理診斷規(guī)范 甲狀腺癌的細(xì)胞病理診斷規(guī)范由甲狀腺細(xì)針穿刺(fine needle aspiration,F(xiàn)NA) 的取材、制片和診斷報(bào)告等部分組成。 1.FNA的取材 甲狀腺FNA的取材方法有觸診引導(dǎo)的FAN和超聲引導(dǎo)的FNA兩種。觸診引導(dǎo)的FNA僅適用于可觸及的實(shí)性結(jié)節(jié);對(duì)于不可觸及的結(jié)節(jié),囊實(shí)性結(jié)節(jié)或先前有過(guò)不滿意的FNA的結(jié)節(jié)均應(yīng)行超聲引導(dǎo)下FNA。甲狀腺FNA常用穿刺針的外徑為22G~27G,對(duì)于纖維化明顯的病灶可選擇較粗的穿刺針,而對(duì)于血供豐富者可選較細(xì)的穿刺針。FNA操作時(shí)可以給少量負(fù)壓或無(wú)負(fù)壓運(yùn)針,運(yùn)針應(yīng)多角度、快速進(jìn)行。每個(gè)結(jié)節(jié)的進(jìn)針次數(shù)1~3次,視針吸物的量而定。對(duì)于囊實(shí)性結(jié)節(jié)應(yīng)有針對(duì)性的取實(shí)性區(qū)。 2.FNA的制片 細(xì)胞標(biāo)本的制片技術(shù)包括常規(guī)涂片、液基制片和細(xì)胞塊切片。常規(guī)涂片是最常用的制片方法,穿出的細(xì)胞直接涂在玻片上,潮干,酒精固定。如果穿出物為囊性液體,液基制片的方法會(huì)使囊液中的細(xì)胞富集,從而獲得一張較常規(guī)涂片細(xì)胞量更為豐富的涂片。對(duì)于臨床懷疑是甲狀腺少見(jiàn)類型的腫瘤,如髓樣癌、未分化癌、轉(zhuǎn)移性癌等最好加做細(xì)胞塊,以便于行免疫細(xì)胞化學(xué)檢測(cè)。常規(guī)涂片與液基制片聯(lián)合應(yīng)用可提高診斷的準(zhǔn)確性,有條件的單位還可開(kāi)展細(xì)胞標(biāo)本的現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估,以提高取材的滿意率。 3.細(xì)胞病理學(xué)診斷報(bào)告 細(xì)胞病理學(xué)診斷報(bào)告采用TBSRTC(The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology)報(bào)告系統(tǒng),在此報(bào)告系統(tǒng)中,細(xì)胞學(xué)診斷分為六級(jí):I級(jí),不能診斷/不滿意;Ⅱ級(jí),良性;Ⅲ級(jí),意義不明的非典型細(xì)胞/意義不明的濾泡性病變;Ⅳ級(jí),濾泡性腫瘤/可疑濾泡性腫瘤;Ⅴ級(jí),可疑惡性和Ⅵ級(jí),惡性(表2)。不同細(xì)胞學(xué)診斷分級(jí)的患者其惡性風(fēng)險(xiǎn)不同,臨床管理措施也不同(表3)。 表2 甲狀腺TBSRTC報(bào)告系統(tǒng) Ⅰ 不能診斷/不滿意 囊液標(biāo)本 上皮細(xì)胞量少 其他(如血多遮擋細(xì)胞、細(xì)胞過(guò)度干燥等) Ⅱ 良性 符合良性濾泡結(jié)節(jié)(包括腺瘤樣結(jié)節(jié)和膠質(zhì)結(jié)節(jié)等) 符合橋本甲狀腺炎 符合亞急性甲狀腺炎 Ⅲ 意義不明的非典型細(xì)胞/意義不明的濾泡性病變 Ⅳ 濾泡性腫瘤/可疑濾泡性腫瘤 如果是嗜酸細(xì)胞腫瘤,則請(qǐng)注明 Ⅴ 可疑惡性 可疑甲狀腺乳頭狀癌 可疑甲狀腺髓樣癌 可疑轉(zhuǎn)移性癌 可疑淋巴瘤 Ⅵ 惡性 甲狀腺乳頭狀癌 甲狀腺低分化癌 甲狀腺髓樣癌 甲狀腺未分化癌 鱗狀細(xì)胞癌 混合成分的癌(注明具體成分) 轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤 非霍奇金淋巴瘤 其他 表3 甲狀腺TBSRTC各診斷分級(jí)的惡性風(fēng)險(xiǎn)及臨床管理 診斷分級(jí) 惡性風(fēng)險(xiǎn) 臨床管理 不能診斷/不滿意 5%~10% 重復(fù)FNA(超聲引導(dǎo)下) 良性 0~3% 隨診 意義不明的非典型細(xì)胞/意義不明的濾泡性病變 10%~30% 重復(fù)FNA/分子檢測(cè)/手術(shù) 濾泡性腫瘤/可疑濾泡性腫瘤 25%~40% 分子檢測(cè)/手術(shù) 可疑惡性 50%~75% 手術(shù) 惡性 97%~99% 手術(shù) (八)甲狀腺癌組織病理診斷規(guī)范 1.重要性及目的 不同的甲狀腺腫瘤病理類型,其生物學(xué)行為也會(huì)區(qū)別較大,從良性的甲狀腺腺瘤、交界性甲狀腺濾泡性腫瘤到甲狀腺癌,對(duì)患者的預(yù)后、治療都會(huì)有很重要的影響,甲狀腺癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況同樣對(duì)患者治療策略具有重要意義。為了更好地為臨床醫(yī)師提供為患者制訂更加精準(zhǔn)的隨診、治療方案的依據(jù),讓不同級(jí)別的醫(yī)院、不同的病理醫(yī)師能夠站在相同的平臺(tái)進(jìn)行患者診治的交流,規(guī)范的甲狀腺組織病理診斷十分重要。 2.術(shù)前穿刺病理診斷 術(shù)前超聲定位粗針穿刺,可以收集腫瘤組織送檢組織病理學(xué)診斷,在標(biāo)本充足,形態(tài)典型的情況下可以明確診斷。由于FNA在甲狀腺癌診斷中具有明顯優(yōu)勢(shì),組織學(xué)穿刺一般不作為常規(guī),在部分可疑少見(jiàn)類型的病例可作為補(bǔ)充使用。 3.術(shù)中冰凍病理診斷 目的是對(duì)術(shù)前未做穿刺病理診斷或病理診斷不明確的甲狀腺結(jié)節(jié)定性,對(duì)淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移進(jìn)行明確,以決定甲狀腺切除的術(shù)式或淋巴結(jié)清掃的范圍。 送檢冰凍注意事項(xiàng)如下。 甲狀腺: (1)標(biāo)本離體后不加任何固定液盡快送往病理科。 (2)如果腫瘤結(jié)節(jié)<5mm,在腫瘤處做標(biāo)記(如切開(kāi)或系縫線)。 (3)甲狀腺交界性腫瘤、甲狀腺濾泡癌的診斷需術(shù)后對(duì)標(biāo)本進(jìn)行整體觀察,充分取材后確診。 (4)冰凍石蠟不符情況需在術(shù)前或冰凍前作為知情同意告知患者及家屬,并簽字。 淋巴結(jié): (1)單獨(dú)送檢,以增加送檢分區(qū)的目的性和病理診斷的準(zhǔn)確性,避免漏診。 (2)離體后盡快送檢,保持標(biāo)本新鮮,放至透明塑料小袋或標(biāo)本盒中,做好密封,送至病理科。 (3)過(guò)小標(biāo)本不能在體外放置過(guò)久,避免干硬,造成無(wú)法冰凍制片或顯微鏡下無(wú)法準(zhǔn)確觀察。 (4)如果病理顯微鏡下發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)內(nèi)有砂粒體,應(yīng)該進(jìn)行連續(xù)切片,尋找有無(wú)轉(zhuǎn)移的證據(jù)。 (5)淋巴結(jié)術(shù)中冰凍陰性,而術(shù)后石蠟深切出現(xiàn)轉(zhuǎn)移癌的情況并不少見(jiàn),需在術(shù)前或冰凍前作為知情同意告知患者及家屬,并簽字。 4.術(shù)后石蠟病理診斷 取材注意事項(xiàng) (1)垂直于長(zhǎng)軸行2~3mm平行切開(kāi)。 (2)仔細(xì)檢查,注意微小癌或結(jié)節(jié)。 (3)對(duì)多發(fā)病灶,如懷疑惡性,每個(gè)病灶均應(yīng)取材。 (4)懷疑為包膜內(nèi)或微小侵襲性濾泡癌病例,腫瘤結(jié)節(jié)被膜全部取材。 (5)注意腫物與被膜的關(guān)系。 (6)注意檢查甲狀腺周圍組織(帶狀肌、淋巴結(jié)或甲狀旁腺)。 診斷規(guī)范:即病理報(bào)告中應(yīng)包含的內(nèi)容。 (1)病理類型、亞型、病灶數(shù)目。 (2)纖維化及鈣化情況。 (3)有無(wú)脈管及神經(jīng)侵犯(近被膜處小神經(jīng)侵犯還是喉返神經(jīng)分支)。 (4)甲狀腺被膜受累情況。 (5)帶狀肌侵犯情況。 (6)周圍甲狀腺有無(wú)慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、腺瘤樣改變等。 (7)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況+淋巴結(jié)被膜外受侵情況。 (8)pTNM分期(AJCC第8版)。 (9)必要的免疫組化。 (九)鑒別診斷 1.甲狀腺腺瘤:本病多見(jiàn)于20~30歲年輕人,多為單結(jié)節(jié),邊界清,表面光滑,生長(zhǎng)緩慢,突然增大常為囊內(nèi)出血,無(wú)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 2.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫:多見(jiàn)于中年以上婦女,病變可長(zhǎng)達(dá)數(shù)年至數(shù)十年,常累及雙側(cè)甲狀腺,為多結(jié)節(jié),大小不一,病程長(zhǎng)者可有囊性變,腫物巨大可出現(xiàn)壓迫氣管,使氣管移位,并有不同程度的呼吸困難的表現(xiàn);當(dāng)腫瘤壓迫食管,會(huì)出現(xiàn)吞咽困難的表現(xiàn)??砂l(fā)生癌變,腫物增大明顯加快。 3.亞急性甲狀腺炎:常認(rèn)為是由病毒感染引起,病期數(shù)周或數(shù)月,發(fā)病前常有呼吸道感染的病史,可伴有輕度發(fā)熱,局部有疼痛,以吞咽時(shí)明顯,可放射到耳部,甲狀腺?gòu)浡栽龃?,也可出現(xiàn)不對(duì)稱的結(jié)節(jié)樣腫物,腫物有壓痛。本病為自限性疾病,約經(jīng)數(shù)周的病程可自愈。少數(shù)患者需手術(shù)以排除甲狀腺癌。 4.慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎(又稱橋本甲狀腺炎):為慢性進(jìn)行性雙側(cè)甲狀腺腫大,有時(shí)與甲狀腺癌難以區(qū)別,一般無(wú)自覺(jué)癥狀,自身抗體滴度升高。本病對(duì)腎上腺皮質(zhì)激素較敏感,有時(shí)需要手術(shù)治療,少量X線治療效果好。 5.纖維性甲狀腺炎:甲狀腺普遍增大,質(zhì)硬如木,但常保持甲狀腺原來(lái)的外形。常與周圍組織固定并產(chǎn)生壓迫癥狀,常與癌難以鑒別??墒中g(shù)探查,并切除峽部,以緩解或預(yù)防壓迫癥狀。 三、甲狀腺癌的診斷:分類和分期 (一)甲狀腺癌的組織學(xué)分類 根據(jù)世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)的定義,甲狀腺腫瘤的組織學(xué)分類主要分為:原發(fā)性上皮腫瘤、原發(fā)性非上皮腫瘤與繼發(fā)性腫瘤。 甲狀腺腫瘤的分類 I.原發(fā)性上皮腫瘤 A.濾泡上皮腫瘤 良性:濾泡性腺瘤。 惡性:甲狀腺癌。①分化型甲狀腺癌:乳頭狀癌(PTC)、濾泡狀癌(FTC)、分化差癌 ;②未分化癌(ATC)。 B.C細(xì)胞腫瘤(MTC) C.濾泡上皮與C細(xì)胞混合性腫瘤 Ⅱ.原發(fā)性非上皮腫瘤 A.惡性淋巴瘤 B.肉瘤 C.其他 Ⅲ.繼發(fā)性腫瘤 約95%的甲狀腺腫瘤來(lái)源于甲狀腺濾泡細(xì)胞,其余的多來(lái)源于C細(xì)胞(甲狀腺濾泡旁細(xì)胞)。濾泡上皮與C細(xì)胞混合性腫瘤十分罕見(jiàn),同時(shí)含有濾泡上皮來(lái)源與C細(xì)胞來(lái)源的腫瘤細(xì)胞,其在組織來(lái)源上是否作為一種獨(dú)立的甲狀腺腫瘤尚有爭(zhēng)議。甲狀腺惡性淋巴瘤是最常見(jiàn)的甲狀腺非上皮來(lái)源腫瘤,可獨(dú)立發(fā)生于甲狀腺,亦可為全身淋巴系統(tǒng)腫瘤的一部分。甲狀腺肉瘤、繼發(fā)性甲狀腺惡性腫瘤等在臨床中較少見(jiàn),多為零星個(gè)案報(bào)道。 1.PTC及其亞型 PTC亞型近年來(lái)較多被關(guān)注,最常見(jiàn)的是經(jīng)典型和濾泡亞型。經(jīng)典型約占PTC 50%左右,主要形態(tài)特征是乳頭結(jié)構(gòu)和核型改變,核分裂象罕見(jiàn),砂礫樣鈣化較為常見(jiàn),主要位于淋巴管或間質(zhì)。文獻(xiàn)報(bào)道20%~40%的病例會(huì)出現(xiàn)鱗狀化生。常見(jiàn)淋巴管侵犯,血管侵犯不常見(jiàn),但也可出現(xiàn)。免疫表型:乳頭狀癌TG、TTF1、PAX8及廣譜CK陽(yáng)性;CK20、CT及神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記通常陰性。濾泡亞型主要以濾泡性生長(zhǎng)方式為主,具有經(jīng)典型PTC的核型。發(fā)生率占PTC的40%左右。 PTC其他常見(jiàn)亞型包括彌漫硬化性、高細(xì)胞亞型和柱狀細(xì)胞亞型等,一般認(rèn)為預(yù)后較經(jīng)典型和濾泡亞型差。 (1)彌漫硬化型:多見(jiàn)于年輕女性患者,雙側(cè)或單側(cè)甲狀腺腺葉彌漫性增大受累,具有自身免疫性甲狀腺炎的血清學(xué)特點(diǎn)。形態(tài)學(xué)特點(diǎn)見(jiàn)顯著硬化,大量砂礫體,慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎背景,腫瘤細(xì)胞巢常呈實(shí)性,伴廣泛鱗狀化生,容易侵犯甲狀腺內(nèi)淋巴管及甲狀腺外組織。RET重排常見(jiàn),而B(niǎo)ARF突變罕見(jiàn)。約10%~15%的病例發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,最常見(jiàn)轉(zhuǎn)移至肺。 (2)高細(xì)胞亞型:主要組成細(xì)胞的高度是寬度的2~3倍,有豐富的嗜酸性胞質(zhì),具有經(jīng)典型的核型特點(diǎn)。高細(xì)胞區(qū)域至少占30%。常見(jiàn)于年齡較大患者,侵襲性比經(jīng)典型強(qiáng),更容易發(fā)生甲狀腺外侵犯及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。大多數(shù)病例有BRAF突變(60%~95%)。 (3)柱狀細(xì)胞亞型:這種罕見(jiàn)亞型由假?gòu)?fù)層柱狀細(xì)胞構(gòu)成,缺乏經(jīng)典型乳頭狀癌的核型。腫瘤細(xì)胞偶可顯示核下空泡及透明胞質(zhì),類似于子宮內(nèi)膜癌或腸型腺癌。免疫染色CDX2通常陽(yáng)性。TTF1不同程度陽(yáng)性。 (4)篩狀-桑葚樣亞型:這種亞型被認(rèn)為是甲狀腺癌的一種獨(dú)特亞型,可出現(xiàn)在散發(fā)性病例,也可以出現(xiàn)在家族性腺瘤性息肉病,幾乎總是發(fā)生在女性。散發(fā)性病例通常為單灶,而家族性常為多灶。腫瘤通常是包膜內(nèi)病變,具有篩狀、濾泡、乳頭、梁狀、實(shí)性及桑葚樣結(jié)構(gòu)等混合的生長(zhǎng)方式。包膜/血管侵犯常見(jiàn)。乳頭通常被覆柱狀形態(tài)的細(xì)胞,缺乏腔內(nèi)膠質(zhì)。核并非特別透明。免疫染色TTF1常斑駁陽(yáng)性。TG局灶或弱陽(yáng)性。B-catenin顯示特征性核陽(yáng)性。 2.FTC及其亞型 FTC是甲狀腺濾泡細(xì)胞來(lái)源的惡性腫瘤,缺乏乳頭狀癌核型特征,有包膜或浸潤(rùn)性生長(zhǎng)方式。發(fā)病率6%~10%。包含亞型:①濾泡癌,微小浸潤(rùn)型(僅包膜侵犯);②濾泡癌,包膜內(nèi)血管浸潤(rùn)型;③濾泡癌,廣泛浸潤(rùn)型。FTC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較PTC少見(jiàn)而易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 Hürthle(嗜酸性)細(xì)胞腫瘤是一類通常有包膜的嗜酸細(xì)胞組成腫瘤,濾泡細(xì)胞來(lái)源,可歸為FTC或獨(dú)立成為一種類型,較為罕見(jiàn)。分為:Hürthle(嗜酸)細(xì)胞腺瘤和Hürthle(嗜酸)細(xì)胞癌。 具有乳頭狀核特征的非浸潤(rùn)性濾泡性腫瘤(Non-invasive follicular thyroid neoplasm with papillary-like nuclear features,NIFTP)是一類界清或有包膜的、濾泡型生長(zhǎng)方式的非浸潤(rùn)性腫瘤,腫瘤細(xì)胞具有乳頭狀癌核特征。 3. MTC及其亞型 MTC是甲狀腺C細(xì)胞(濾泡旁細(xì)胞)來(lái)源的惡性腫瘤。發(fā)病率2%~3%,分為散發(fā)性和家族性,散發(fā)性約占全部髓樣癌的70%,好發(fā)于50~60歲,家族性發(fā)病年齡輕,約占30%,是常染色體顯性遺傳疾病。多發(fā)性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(multiple endocrine neoplasia,MEN)2型,包括2A、2B和家族性髓樣癌,目前家族性髓樣癌被認(rèn)為是MEN2A的疾病譜。 血清降鈣素的水平與腫瘤負(fù)荷相關(guān),但也有<1%的病例為非分泌性的。血清CEA的檢查是髓樣癌隨診過(guò)程中的重要指標(biāo),尤其是在降鈣素低水平時(shí),更有意義。 髓樣癌的鏡下特征多樣,可以與甲狀腺任意惡性腫瘤相似,典型結(jié)構(gòu)為實(shí)性、分葉、管狀或島狀。腫瘤細(xì)胞體積變化較大,可以是圓形、多角形、漿細(xì)胞樣或梭形。細(xì)胞核低-中度異型,核分裂活性相對(duì)較低。 亞型:根據(jù)細(xì)胞和結(jié)構(gòu)特征分為不同類型,乳頭型/假乳頭型、濾泡型(管狀/腺樣)、梭形細(xì)胞型、巨細(xì)胞型、透明細(xì)胞型、嗜酸細(xì)胞型、黑色素型、鱗狀亞型、副節(jié)瘤樣型、血管肉瘤樣型、小細(xì)胞型、包膜內(nèi)甲狀腺髓樣癌等。 免疫組化指標(biāo):髓樣癌可以表達(dá):降鈣素、神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記物(CD56、突觸素、嗜鉻素A)、TTF-1、PAX8和CEA等。不表達(dá)TG。 4.甲狀腺低分化癌和ATC 甲狀腺低分化癌是顯示有限的濾泡細(xì)胞分化的甲狀腺濾泡性腫瘤,在形態(tài)和生物學(xué)行為上介于分化型甲狀腺癌(甲狀腺乳頭狀癌及濾泡癌)和未分化型甲狀腺癌之間。主要的組織學(xué)形態(tài)有島狀、梁狀和實(shí)性,核分裂象易見(jiàn),大片壞死可導(dǎo)致殘留腫瘤細(xì)胞呈血管外皮瘤樣聚集在血管周圍,甲狀腺低分化癌可以同時(shí)伴有不同比例的分化型癌成分,但有研究顯示即使出現(xiàn)10%的甲狀腺低分化癌成分也伴隨著侵襲性行為和對(duì)預(yù)后的不良影響。甲狀腺低分化癌的Ki-67指數(shù)通常在10-30%,BCL2、CyclinD1通常陽(yáng)性,P53、P21和P27灶狀陽(yáng)性。鑒別診斷主要包括原發(fā)甲狀腺髓樣癌、甲狀旁腺癌和轉(zhuǎn)移到甲狀腺的癌。 ATC是由未分化的甲狀腺濾泡細(xì)胞構(gòu)成的高度侵襲性惡性腫瘤。患者典型癥狀為迅速增大、質(zhì)硬、固定的頸部包塊伴廣泛侵犯周圍組織,大約30%~40%患者伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移如肺、骨和腦。主要的組織學(xué)形態(tài)有肉瘤樣、瘤巨細(xì)胞樣和上皮樣,以上形態(tài)可單獨(dú)或不同比例混合出現(xiàn),也可以出現(xiàn)灶狀的鱗狀分化或異源性分化;通常伴有壞死、多量的核分裂象和血管侵犯。免疫組化:TTF1和TG通常陰性,PAX8大概一半病例陽(yáng)性,CK可以在上皮樣分化區(qū)域陽(yáng)性,LCA、肌源性標(biāo)記和黑色素瘤標(biāo)記等主要用于排除性診斷。鑒別診斷:其他類型高度惡性腫瘤如肌源性肉瘤、惡性黑色素瘤和大細(xì)胞淋巴瘤等。非濾泡和濾泡旁細(xì)胞來(lái)源的高度惡性的甲狀腺原發(fā)腫瘤一般也歸為ATC范疇,例如鱗狀細(xì)胞癌、肉瘤、黏液表皮樣癌等。 (二)甲狀腺癌的分期 1.AJCC分期 針對(duì)甲狀腺癌的分期包括根據(jù)術(shù)前評(píng)估(病史、查體、輔助檢查)確立的臨床分期(cTNM)和根據(jù)術(shù)后病理的病理分期(pTNM),具體分期標(biāo)準(zhǔn)如下(AJCC 第8版)。 甲狀腺乳頭狀癌、濾泡癌、低分化癌、Hürthle細(xì)胞癌和未分化癌 pTX:原發(fā)腫瘤不能評(píng)估 pT0:無(wú)腫瘤證據(jù) pT1:腫瘤局限在甲狀腺內(nèi),最大徑≤2cm T1a 腫瘤最大徑≤1cm T1b腫瘤最大徑>1cm,≤2cm pT2:腫瘤2~4cm pT3:腫瘤>4cm,局限于甲狀腺內(nèi)或大體侵犯甲狀腺外帶狀肌 pT3a:腫瘤>4cm,局限于甲狀腺內(nèi) pT3b:大體侵犯甲狀腺外帶狀肌,無(wú)論腫瘤大小 帶狀肌包括:胸骨舌骨肌、胸骨甲狀肌、甲狀舌骨肌、肩胛舌骨肌 pT4:大體侵犯甲狀腺外帶狀肌外 pT4a:侵犯喉、氣管、食管、喉反神經(jīng)及皮下軟組織 pT4b:侵犯椎前筋膜,或包裹頸動(dòng)脈、縱隔血管 甲狀腺髓樣癌 pTX:原發(fā)腫瘤不能評(píng)估 pT0:無(wú)腫瘤證據(jù) pT1:腫瘤局限在甲狀腺內(nèi),最大徑≤2cm T1a 腫瘤最大徑≤1cm T1b腫瘤最大徑>1cm,≤2cm pT2:腫瘤2~4cm pT3:腫瘤>4cm,局限于甲狀腺內(nèi)或大體侵犯甲狀腺外帶狀肌 pT3a:腫瘤>4cm,局限于甲狀腺內(nèi) pT3b:大體侵犯甲狀腺外帶狀肌,無(wú)論腫瘤大小 帶狀肌包括:胸骨舌骨肌、胸骨甲狀肌、甲狀舌骨肌、肩胛舌骨肌 pT4:進(jìn)展期病變 pT4a:中度進(jìn)展,任何大小的腫瘤,侵犯甲狀腺外頸部周圍器官和軟組織,如喉、氣管、食管、喉反神經(jīng)及皮下軟組織 pT4b: 重度進(jìn)展,任何大小的腫瘤,侵犯椎前筋膜,或包裹頸動(dòng)脈、縱隔血管 區(qū)域淋巴結(jié):適用于所有甲狀腺癌 pN0:無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù) pN1:區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 pN1a:轉(zhuǎn)移至Ⅵ、Ⅶ區(qū)(包括氣管旁、氣管前、喉前/Delphian或上縱隔)淋巴結(jié),可以為單側(cè)或雙側(cè)。 pN1b:?jiǎn)蝹?cè)、雙側(cè)或?qū)?cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ或Ⅴ區(qū))淋巴結(jié)或咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 乳頭狀或?yàn)V泡狀癌(分化型) 年齡<55歲 T N M Ⅰ期 任何 任何 0 Ⅱ期 任何 任何 1 年齡≥55歲 Ⅰ期 1 0/x 0 2 0/x 0 Ⅱ期 1~2 1 0 3a~3b 任何 0 Ⅲ期 4a 任何 0 ⅣA期 4b 任何 0 ⅣB期 任何 任何 1 髓樣癌(所有年齡組) Ⅰ期 1 0 0 Ⅱ期 2~3 0 0 Ⅲ期 1~3 1a 0 ⅣA 4a 任何 0 1~3 1b 0 ⅣB期 4b 任何 0 ⅣC期 任何 任何 1 未分化癌(所有年齡組) ⅣA期 1~3a 0/x 0 ⅣB期 1~3a 1 0 3b~4 任何 0 ⅣC期 任何 任何 1 2.甲狀腺癌的預(yù)后相關(guān)因素 某種特定的腫瘤特點(diǎn)將影響腫瘤預(yù)后??赡茏钪匾囊蛩厥悄[瘤的組織類型,原發(fā)腫瘤大小,局部浸潤(rùn),壞死,血管浸潤(rùn),BRAF突變,遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 (1)組織類型 雖然典型乳頭狀癌患者的生存率很好,但腫瘤死亡率在特定的分化子類型之間有很大差別。分化好的腫瘤有包膜,約占乳頭癌的10%,是良好預(yù)后的表現(xiàn)。預(yù)后不好與下面因素有關(guān):①高細(xì)胞乳頭狀癌亞型,10年死亡率達(dá)25%。②柱狀細(xì)胞乳頭狀癌亞型,增長(zhǎng)迅速,死亡率高。③彌漫性硬化性亞型,整個(gè)甲狀腺浸潤(rùn)。濾泡樣變異性乳頭狀癌,特征是具有濾泡樣結(jié)構(gòu)、典型的乳頭狀細(xì)胞,在有包膜的情況下比起一般乳頭狀癌沒(méi)有顯示更壞的預(yù)后。 濾泡狀癌的典型特征是有包膜的孤立腫瘤,比乳頭狀癌更富有侵襲性。濾泡狀癌通常有微濾泡結(jié)構(gòu),由于濾泡細(xì)胞浸潤(rùn)至包膜或血管而診斷為癌,浸潤(rùn)至血管者預(yù)后比浸潤(rùn)包膜者更差。大多數(shù)濾泡狀癌侵襲性小,一般只輕度穿破包膜而不發(fā)生血管轉(zhuǎn)移,這些病變與濾泡腺癌相似,發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或致死的可能性較小。通過(guò)FNA或冰凍切片無(wú)法鑒別濾泡腺瘤和低侵襲性濾泡狀甲狀腺癌,只能通過(guò)永久組織切片,看到濾泡細(xì)胞浸潤(rùn)包膜才能確診。高侵襲性濾泡狀甲狀腺癌不是很常見(jiàn),又是會(huì)在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)其侵襲周圍組織及血管。80%的高侵襲性的濾泡狀甲狀腺癌發(fā)生轉(zhuǎn)移,導(dǎo)致20%的患者在被診斷后幾年內(nèi)死亡。預(yù)后差與診斷時(shí)患者年齡大,腫瘤分期高,腫瘤體積大密切相關(guān)。 乳頭癌與濾泡癌預(yù)后相似,如果腫瘤局限于甲狀腺內(nèi),直徑小于1.0cm,或微轉(zhuǎn)移兩者都有較好的預(yù)后。如果出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,高侵襲,則預(yù)后差。 (2)原發(fā)腫瘤大小 乳頭狀癌<1cm,命名為微小癌,通常為體檢發(fā)現(xiàn),致死率幾乎為0。 另外一些生物學(xué)行為較差小乳頭癌的臨床表現(xiàn)不同。例如,約20%的多發(fā)微小癌出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;一些研究發(fā)現(xiàn)近60%的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移來(lái)自多發(fā)的微小癌,這種腫瘤更可能出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 腫瘤<1.5cm乳頭癌或?yàn)V泡癌發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可能性較小,而較大腫瘤30年內(nèi)復(fù)發(fā)率為33%。<1.5cm乳頭癌或?yàn)V泡癌30年死亡率為0.4%,而較大腫瘤(>1.5cm)為7%(P<0.01)。實(shí)事上腫瘤大小與預(yù)后、死亡率呈線性關(guān)系。 (3)局部侵犯 10%的分化甲狀腺癌出現(xiàn)局部侵犯,造成局部器官功能不全,增加死亡率。局部入侵的腫瘤局部復(fù)發(fā)是沒(méi)有入侵的2倍,33%有局部入侵的患者死亡。? (4)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 區(qū)域淋巴轉(zhuǎn)移對(duì)預(yù)后作用有爭(zhēng)議。一些學(xué)者認(rèn)為發(fā)現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不影響復(fù)發(fā)和生存率。另外一些學(xué)者認(rèn)為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是局部復(fù)發(fā)和癌相關(guān)死亡率的高危因素之一。淋巴轉(zhuǎn)移與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有一定相關(guān)性,尤其是那些雙側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,或穿破淋巴結(jié)包膜,或縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 (5)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 對(duì)于乳頭狀癌和濾泡型癌來(lái)說(shuō)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是引起致死的主要原因。10%的乳頭狀癌、25%的濾泡型癌會(huì)出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,近50%的病例在診斷時(shí)即有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移在霍斯勒細(xì)胞癌和年齡>40歲的患者中發(fā)現(xiàn)率更高(35%)。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移位置:在13個(gè)研究中報(bào)道的1231名出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者當(dāng)中,肺轉(zhuǎn)移(49%)、骨轉(zhuǎn)移(25%)、肺和骨轉(zhuǎn)移(15%)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)或其他軟組織轉(zhuǎn)移(10%)。大病灶肺轉(zhuǎn)移不濃聚131I和小結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)移在X線上可以發(fā)現(xiàn),而131I不濃聚者預(yù)后差。 3.分化型甲狀腺癌的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層 DTC疾病復(fù)發(fā)率風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)系統(tǒng),其根據(jù)術(shù)中病理特征如病灶殘留、腫瘤大小與數(shù)目、病理亞型、包膜血管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與外侵、術(shù)后刺激性Tg水平、分子病理特征等因素將患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分為低、中、高危3層(表4)。對(duì)于高危組DTC強(qiáng)烈建議術(shù)后行輔助治療;中危組可行輔助治療;低危組一般不行清甲治療,但須行內(nèi)分泌治療。 表4 DTC復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層 危險(xiǎn)分層 臨床病理特征 低危 甲狀腺乳頭狀癌(包括以下所有) ? 無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 ? 大體腫瘤無(wú)殘留?? ? 腫瘤無(wú)外侵 ? 非惡性程度高的組織學(xué)亞型?? ? 首次術(shù)后全身核素掃描未見(jiàn)甲狀腺床外的攝碘灶?? ? 無(wú)血管侵犯 ? cN0或少于5個(gè)微小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(直徑<0.2cm) 濾泡狀亞型乳頭狀癌,位于甲狀腺內(nèi),未突破包膜;甲狀腺乳頭狀微小癌,位于甲狀腺內(nèi),單發(fā)或多發(fā),包括BRAFV600E突變 濾泡性甲狀腺癌,位于甲狀腺內(nèi),分化好,有包膜侵犯且無(wú)血管侵犯,或僅有微小血管侵犯 中危 甲狀腺周圍組織的微小侵犯 術(shù)后首次核素顯像有頸部病灶攝碘 惡性程度高的亞型(高細(xì)胞、柱狀細(xì)胞、彌漫硬化等) 伴有血管侵犯,cN1或5個(gè)以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的pN1,轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)直徑小于3cm 多灶性甲狀腺乳頭狀微小癌伴或不伴BRAFV600E突變 高危 明顯侵犯甲狀腺周圍軟組織 腫瘤殘留 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 術(shù)后血清Tg提示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 pN1且轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)大于3cm 濾泡性甲狀腺癌廣泛浸潤(rùn)血管 四、甲狀腺癌的外科治療和常見(jiàn)并發(fā)癥 (一)甲狀腺癌的外科治療 1.治療原則 DTC的治療以外科治療為主,輔以術(shù)后內(nèi)分泌治療、放射性核素治療,某些情況下需輔以放射治療、靶向治療。MTC以外科治療為主,某些情況下需輔以放射治療、靶向治療。未分化癌的治療,少數(shù)患者有手術(shù)機(jī)會(huì),部分患者行放療、化療可能有一定效果,但總體來(lái)說(shuō)預(yù)后很差、生存時(shí)間短。同時(shí)需要注意,腫瘤治療的個(gè)體化很重要,每一個(gè)患者病情、訴求不同,臨床診治有一定靈活性。 2.分化型甲狀腺癌的外科治療 (1)原發(fā)灶的處理 腫瘤T分級(jí)為T1、T2的病變,多局限于單側(cè)腺葉,建議行患側(cè)腺葉及峽部切除。對(duì)于部分有高危因素的患者,也可行全甲狀腺切除。這些高危因素包括:多灶癌、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、家族史、幼年電離輻射接觸史等。一些考慮術(shù)后有必要行核素治療的病例,也可行全甲狀腺切除。對(duì)于位于峽部的腫瘤,腫瘤較小者可行擴(kuò)大峽部切除,腫瘤較大或伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者可考慮全甲狀腺切除。 T3病變腫瘤較大或已侵犯甲狀腺被膜外肌肉,建議行全甲狀腺切除。但對(duì)于一些較靠近甲狀腺被膜的病灶,其本身可能不大,但是已經(jīng)侵犯被膜外組織,可以行患側(cè)腺葉及峽部切除,同時(shí)切除受侵犯的被膜外組織。具體手術(shù)方案需權(quán)衡手術(shù)獲益和風(fēng)險(xiǎn)。 T4病變已經(jīng)侵犯周圍結(jié)構(gòu)器官,一般建議全甲狀腺切除。T4a病變?cè)谇谐谞钕俚耐瑫r(shí)需要切除受累的部分結(jié)構(gòu)器官,如部分喉(甚至全喉)、部分氣管、下咽和部分食管等,并需要準(zhǔn)備一定的修復(fù)方案。T4b病變一般認(rèn)為屬于不可手術(shù)切除,但需根據(jù)具體情況判斷有無(wú)手術(shù)機(jī)會(huì),可能需要血管外科、骨科、神經(jīng)外科等多學(xué)科協(xié)作。但總體而言,T4b病變很難完全切凈,預(yù)后不佳,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大,術(shù)后并發(fā)癥較多。是否手術(shù)治療需要仔細(xì)評(píng)估病情,重點(diǎn)考慮患者能否從手術(shù)中獲益。有時(shí),姑息性的減狀治療是必須的,例如氣管切開(kāi)緩解呼吸困難等。 (2)區(qū)域淋巴結(jié)的處理 中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)(Ⅵ區(qū)):cN1a應(yīng)清掃患側(cè)中央?yún)^(qū)。如果為單側(cè)病變,中央?yún)^(qū)清掃范圍建議包括患側(cè)氣管食管溝及氣管前。喉前區(qū)也是中央?yún)^(qū)清掃的一部分,但喉前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例不多見(jiàn),可個(gè)體化處理。對(duì)于cN0的患者,如有高危因素(如T3~T4病變、多灶癌、家族史、幼年電離輻射接觸史等),可考慮行中央?yún)^(qū)清掃。對(duì)于cN0低?;颊撸ú话橛懈呶R蛩兀?,可個(gè)體化處理。中央?yún)^(qū)清掃的范圍,下界為無(wú)名動(dòng)脈上緣水平,上界為舌骨水平,外側(cè)界為頸總動(dòng)脈內(nèi)側(cè)緣,包括氣管前,所以內(nèi)側(cè)界為另一側(cè)的氣管邊緣。清掃該區(qū)域內(nèi)的所有淋巴脂肪組織。右側(cè)需特別注意喉返神經(jīng)所在水平深面的淋巴脂肪組織。需要注意保護(hù)喉返神經(jīng),同時(shí)盡可能保護(hù)甲狀旁腺及其血供,如無(wú)法原位保留甲狀旁腺則應(yīng)行甲狀旁腺自體移植。 側(cè)頸部淋巴結(jié)處理(Ⅰ~Ⅴ區(qū)):DTC側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最多見(jiàn)于患側(cè)Ⅲ、Ⅳ區(qū),其次為Ⅱ區(qū)、Ⅴ區(qū)、Ⅰ區(qū)較少見(jiàn)。側(cè)頸淋巴結(jié)清掃建議行治療性清掃,即術(shù)前評(píng)估或術(shù)中冰凍證實(shí)為N1b時(shí)行側(cè)頸清掃。建議側(cè)頸清掃的范圍包括Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、ⅤB區(qū),最小范圍是ⅡA、Ⅲ、Ⅳ區(qū)。Ⅰ區(qū)不需要常規(guī)清掃。頸部分區(qū)示意圖和各區(qū)的具體劃分見(jiàn)圖1和表5。 咽旁淋巴結(jié)、上縱隔淋巴結(jié)等特殊部位淋巴結(jié)在影像學(xué)考慮有轉(zhuǎn)移時(shí)建議同期手術(shù)切除。 3. MTC的外科治療 對(duì)于MTC,建議行全甲狀腺切除。如為腺葉切除后確診的MTC,建議補(bǔ)充甲狀腺全切除。個(gè)別情況下,偶然發(fā)現(xiàn)的微小病灶MTC腺葉切除后,也可考慮密切觀察。 MTC較易出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,大部分患者就診時(shí)已伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,切除原發(fā)灶同時(shí)還需行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)(中央?yún)^(qū)或頸側(cè)區(qū)),清掃范圍除臨床評(píng)估外,還需參考血清降鈣素水平。MTC的手術(shù)治療宜比DTC手術(shù)略激進(jìn)一些,追求徹底切除。 4.未分化癌外科治療 少數(shù)未分化癌患者就診時(shí)腫瘤較小,可能有手術(shù)機(jī)會(huì)。多數(shù)未分化癌患者就診時(shí)頸部腫物已較大,且病情進(jìn)展迅速,無(wú)手術(shù)機(jī)會(huì)。腫瘤壓迫氣管引起呼吸困難時(shí),盡可能減瘤后,行氣管切開(kāi)術(shù)。 5.圍手術(shù)期治療 甲狀腺癌術(shù)后除常規(guī)補(bǔ)液之外,為減輕神經(jīng)水腫,可給予地塞米松、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)類藥物輔助治療。全甲狀腺切除的患者術(shù)后注意復(fù)查甲狀旁腺素、血鈣,有低鈣癥狀者注意補(bǔ)充鈣劑,能進(jìn)食后及時(shí)給予口服維生素D及鈣制劑。一側(cè)喉返神經(jīng)損傷的患者急性期常有進(jìn)食進(jìn)水嗆咳,對(duì)于一些高齡患者有必要時(shí)可予鼻飼,以減少吸入性肺炎的發(fā)生。必要時(shí)在床旁置氣管切開(kāi)器械包備用。雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷的患者一般術(shù)中即行氣管切開(kāi),帶氣管套管,術(shù)后注意氣管切開(kāi)口的護(hù)理。頸部淋巴結(jié)清掃的患者,術(shù)后注意頸肩部的功能鍛煉。術(shù)后應(yīng)根據(jù)病理分期及危險(xiǎn)分層制訂輔助治療方案,并告知患者。 (二)常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥 手術(shù)并發(fā)癥是外科治療疾病過(guò)程中發(fā)生的與手術(shù)相關(guān)的其他病癥,這些病癥有一定的發(fā)生概率,并不是可以完全避免的。 1. 出血 甲狀腺癌術(shù)后出血的發(fā)生率1%~2%,多見(jiàn)于術(shù)后24小時(shí)以內(nèi)。主要表現(xiàn)為引流量增多,呈血性,頸部腫脹,患者自覺(jué)呼吸困難。如果引流量>100ml/h,考慮存在活動(dòng)性出血,應(yīng)及時(shí)行清創(chuàng)止血術(shù)。患者出現(xiàn)呼吸窘迫時(shí)應(yīng)首先控制氣道,急診情況下可床旁打開(kāi)切口,首先緩解血腫對(duì)氣管的壓迫。甲狀腺癌術(shù)后出血的危險(xiǎn)因素包括合并高血壓、患者服用抗凝藥物或阿司匹林等。 2.喉返神經(jīng)損傷、喉上神經(jīng)損傷 甲狀腺手術(shù)喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生概率文獻(xiàn)報(bào)道為0.3%~15.4%。喉返神經(jīng)損傷的常見(jiàn)原因有腫瘤粘連或侵犯神經(jīng)、手術(shù)操作的原因等。如果腫瘤侵犯喉返神經(jīng),可根據(jù)情況行腫瘤削除或一并切除神經(jīng)。如果切除神經(jīng),建議有條件時(shí)行一期神經(jīng)移植或修復(fù)。一側(cè)喉返神經(jīng)損傷,術(shù)后同側(cè)聲帶麻痹,出現(xiàn)聲音嘶啞、飲水嗆咳。手術(shù)操作本身可能損傷喉返神經(jīng),這種情況并不能完全避免。雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷,術(shù)后可出現(xiàn)呼吸困難,危及生命,手術(shù)同期應(yīng)行氣管切開(kāi)術(shù),保證氣道通暢。 喉上神經(jīng)損傷,患者術(shù)后聲音變低沉。術(shù)中處理甲狀腺上動(dòng)靜脈時(shí)應(yīng)注意緊貼甲狀腺腺體精細(xì)解剖,可減少喉上神經(jīng)損傷的概率。 術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)(intraoperative neuromonitoring,IONM)技術(shù)可幫助術(shù)中定位喉返神經(jīng),可在下標(biāo)本后檢測(cè)喉返神經(jīng)的功能,如有神經(jīng)損傷還可幫助定位損傷的節(jié)段。對(duì)二次手術(shù)、巨大甲狀腺腫物等情況、術(shù)前已有一側(cè)神經(jīng)麻痹等情況,建議有條件時(shí)使用IONM。 沿被膜精細(xì)解剖、術(shù)中顯露喉返神經(jīng)、合理應(yīng)用能量器械、規(guī)范使用IONM可以減少神經(jīng)損傷的概率。 3.甲狀旁腺功能減退 術(shù)后永久性的發(fā)生率約2%~15%,多見(jiàn)于全甲狀腺切除后。主要表現(xiàn)為術(shù)后低鈣血癥,患者出現(xiàn)手足發(fā)麻感、口周發(fā)麻感或手足搐搦,給予靜脈滴注鈣劑可緩解。對(duì)于暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退,可給予鈣劑緩解癥狀,必要時(shí)加用骨化三醇。為減輕患者術(shù)后癥狀,可考慮預(yù)防性給藥。永久性甲狀旁腺功能減退者,需要終身補(bǔ)充鈣劑及維生素D類藥物。術(shù)中注意沿被膜的精細(xì)解剖,原位保留甲狀旁腺時(shí)注意保護(hù)其血供,無(wú)法原位保留的甲狀旁腺建議自體移植。一些染色技術(shù)可輔助術(shù)中辨別甲狀旁腺,如納米碳負(fù)顯影等。 4.感染 甲狀腺手術(shù)多為Ⅰ類切口,少部分涉及喉、氣管、食管的為Ⅱ類切口。甲狀腺術(shù)后切口感染的發(fā)生率約1%~2%。切口感染的危險(xiǎn)因素包括癌癥、糖尿病、免疫功能低下等。切口感染的表現(xiàn)包括發(fā)熱、引流液渾濁、切口紅腫滲液、皮溫升高、局部疼痛伴壓痛等。懷疑切口感染,應(yīng)及時(shí)給予抗菌藥物治療,有膿腫積液的,應(yīng)開(kāi)放切口換藥。淺表切口感染較易發(fā)現(xiàn),深部切口感染常不易早期發(fā)現(xiàn),可結(jié)合超聲判斷切口深部的積液。極少數(shù)患者可因感染引起頸部大血管破裂出血,危及生命。 5.淋巴漏 常見(jiàn)于頸部淋巴結(jié)清掃后,表現(xiàn)為引流量持續(xù)較多,每日可達(dá)500~1000ml,甚至更多,多呈乳白色不透明液,也稱為乳糜漏。長(zhǎng)時(shí)間淋巴漏可致容量下降、電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥等- 1.請(qǐng)仔細(xì)閱讀文檔,確保文檔完整性,對(duì)于不預(yù)覽、不比對(duì)內(nèi)容而直接下載帶來(lái)的問(wèn)題本站不予受理。
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- 甲狀腺癌 診療 規(guī)范 2018 年版
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