《糖尿病診療新進展》PPT課件

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1、,糖尿病診療新進展,背景,美國糖尿病學(xué)會(ADA) 美國內(nèi)分泌學(xué)會(ACE) 美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師學(xué)會(AACE) 歐洲心臟病學(xué)會(ESC) 歐洲糖尿病研究學(xué)會(EASD) 中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會,2010年ADA診斷新進展：,2010年ADA指南： 1. 將HbA1c6.5%作為糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。 2. 將“糖尿病前期” 名稱更改為“糖尿病風(fēng)險增加狀態(tài)”，糖尿病風(fēng)險增加的分類1.FPG 5.66.9 mmol/L（IFG）2.OGTT試驗中2-h PG 7.811.0 mmol/L（IGT）3.A1C 5.76.4%,妊娠糖尿病篩查及診斷,75GOGTT初始血糖5.1mmol/l 餐后1小時

2、10mmol/l 餐后2小時8.5mmol/l 其中任何一點異常即可診斷妊娠糖尿病。 采用國際糖尿病與妊娠研究協(xié)會（IADPSG)診斷標(biāo)準(zhǔn)，由于目前GDM各國診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，而采用該標(biāo)準(zhǔn)有望結(jié)束這種現(xiàn)象。 GDM的婦女應(yīng)在產(chǎn)后6-12周篩查糖尿病，并在以后定期隨訪。,中國糖尿病診斷新進展：,2010年，上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院賈偉平教授和包玉倩教授等進行的一項橫斷面流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，在社區(qū)人群中，糖化血紅蛋白（HbA1c）6.3%對DM診斷的效率等同于空腹血糖7.0mmol/L。在糖尿病高危人群（包括年齡45歲、體質(zhì)指數(shù)24kg/m2）中，HbA1c6.3%的診斷效率顯著優(yōu)于空腹血糖7

3、.0mmol/L，也優(yōu)于HbA1c6.5%。該研究發(fā)表于英國醫(yī)學(xué)雜志。,糖尿病流行病調(diào)查新進展,2010年3月的新英格蘭醫(yī)學(xué)雜雜志刊登了衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院楊文英教授牽頭的中國糖尿病和代謝綜合征的患病調(diào)查研究。該項目歷時1年，覆蓋中國14個省市，共46239人參與了本次糖尿病篩查，這也是迄今為止規(guī)模最大的中國糖尿病流行病學(xué)調(diào)查。,糖尿病流行病調(diào)查新進展,該調(diào)查顯示，我國糖尿病的患病率隨年齡的增長呈線性增加。調(diào)整年齡因素后，20歲以上的中國成人糖尿病患病率為9.7%，其中男性10.5%，女性是8.8%，總的糖尿病患病人口為9240萬。糖尿病前期的患病率為15.5%，估計有1.48億人處于糖尿病前期

4、。在城市中，無論經(jīng)濟水平發(fā)達與否，糖尿病的患病率都超過了10%，而農(nóng)村的糖尿病患病率遠遠低于城市。由此可見，由于經(jīng)濟發(fā)展水平的不同，城市與農(nóng)村的糖尿病患病率存在顯著差異。,血糖控制新進展：,背景：2008年可謂是糖尿病治療循證歷程中風(fēng)起云涌的一年,從年初ACCORD研究(控制糖尿病心血管危險行動研究)者宣布停止降糖組研究,到ADVANCE研究(強化血糖控制與2型糖尿病患者的血管轉(zhuǎn)歸研究)、VADT研究(退伍軍人糖尿病研究)結(jié)果公布乃至UKPDS研究(英國前瞻性糖尿病研究)后續(xù)10年隨訪結(jié)果揭曉,全球展開了關(guān)于糖尿病治療理念的熱烈討論,這一切都影響了指南和治療共識的修訂。,ACCORD研究,近期

5、公布的控制糖尿病患者心血管危險行動研究(ACCORD)的降糖分支研究比較了強化降糖(目標(biāo)為HbA1c<6.0%)和標(biāo)準(zhǔn)治療(目標(biāo)為HbA1c水平降至7.0%7.9%)的療效,患者基線時平均HbA1c水平為8.3%。結(jié)果顯示,強化降糖組和標(biāo)準(zhǔn)治療組患者平均HbA1c水平分別降至6.4%和7.5%。然而,強化降糖組年死亡率和低血糖發(fā)生率較常規(guī)治療組高,體重增加超過10 kg的患者比例也較高,研究被提前終止。,VADT研究是一項前瞻性隨機研究,納入美國20家退伍軍人醫(yī)療中心1791例口服降糖藥或胰島素治療血糖控制不佳的2型糖尿病患者,比較了強化降糖和標(biāo)準(zhǔn)治療對心血管事件的影響。平均隨訪6年的結(jié)果顯示

6、,患者初始糖化血紅蛋白(HbA1c)水平為9.4%,治療結(jié)束時,標(biāo)準(zhǔn)治療組HbA1c為8.4%,強化治療組降至6.9%。兩組血壓和血脂均達到了良好控制,無顯著差異。兩組主要心血管事件復(fù)合終點亦無顯著差異,其中心肌梗死、心衰、冠脈血運重建、手術(shù)和心血管死亡的發(fā)生率在兩組間無顯著差異,總死亡率相近,但強化治療組低血糖事件顯著多于標(biāo)準(zhǔn)治療組。在眼部并發(fā)癥和腎臟并發(fā)癥方面,兩組也無顯著差異,但強化治療可顯著降低腎功能正常進展至微量或大量蛋白尿的發(fā)生率(P=0.02)。研究者阿布賴拉(Abraira)教授:VADT研究結(jié)果表明,在嚴格控制其他危險因素(如血壓和血脂)的情況下,強化血糖控制對微血管的益處可

7、能不如如預(yù)期。VADT和近期發(fā)表的幾項研究都沒有發(fā)現(xiàn)強化血糖控制有心血管益處,對于糖尿病病程較長的老年糖尿病患者,似乎應(yīng)重新考慮血糖控制的標(biāo)準(zhǔn)。,VADT研究,ADVANCE研究,ADVANCE研究是一項全球多中心、前瞻性、隨機對照研究,納入11140例高危2型糖尿病患者,分別觀察降壓和強化降糖治療對其遠期轉(zhuǎn)歸的影響。該研究的降壓(4.3年)和降糖(5年)分支研究結(jié)果已分別公布,前者表明,無論2型糖尿病患者血壓是否增高,都可從吲達帕胺和培哚普利聯(lián)合降壓治療中獲益;后者則顯示,2型糖尿病患者接受以格列齊特緩釋片為基礎(chǔ)的強化降糖治療,將HbA1c降至6.5%,對微血管具有顯著益處(對大血管的益處無

8、顯著性)。費蘭尼尼(Ferrannini)教授:ADVANCE研究結(jié)果在今年6月的美國糖尿病學(xué)會(ADA)年會上就公布了,當(dāng)時該研究的結(jié)果表明強化降糖對大血管事件的影響是中性的,但微血管事件有所減少。因為,在該研究中許多患者是糖尿病病程長或已經(jīng)進展,并已有心血管疾病的高危患者,與糖尿病病程短的患者相比,這些高危患者從強化降糖治療中獲益較小,但強化控制血糖對低危糖尿病患者的轉(zhuǎn)歸可能是有益的。,UKPDS研究,UKPDS是一項歷時20年(1977-1997年)、涉及23家臨床中心的隨機前瞻性研究,納入5102例新診斷的2型糖尿病患者。研究顯示,通過改善對血糖和血壓的控制可以降低既往認為無法避免的2

9、型糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生率。自1997年9月干預(yù)結(jié)束后,UKPDS中所有生存的患者進入為期10年的試驗后監(jiān)測項目,主要觀察停止強化降糖治療后HbA1c水平的變化以及早期改善血糖控制對微血管和大血管轉(zhuǎn)歸的長期影響。本屆EASD年會上報告了這項為期10年的試驗后監(jiān)測結(jié)果:與標(biāo)準(zhǔn)降糖組相比,磺脲類或胰島素強化降糖組的HbA1c水平無顯著差異,但任何糖尿病相關(guān)終點(HR=0.91)及微血管疾病(HR=0.76)的發(fā)生危險持續(xù)顯著降低,而且心肌梗死(HR=0.85)和全因死亡率(HR=0.87)也顯著降低。與標(biāo)準(zhǔn)降糖組相比,二甲雙胍強化治療組的HbA1c水平也無顯著差異,但任何糖尿病相關(guān)終點(HR=0.79

10、)、心肌梗死(HR=0.67)和全因死亡(HR=0.73)的發(fā)生危險持續(xù)顯著降低,微血管疾病發(fā)生危險無顯著差異。,2010ADA血糖控制目標(biāo),在1型和2型糖尿病，隨機對照實驗未能顯示糖尿病患者采取強化血糖控制與標(biāo)準(zhǔn)血糖控制，在減少CVD結(jié)局方面有顯著性差異。對美國糖尿病控制與并發(fā)癥研究（DCCT）和英國糖尿病前瞻性研究（UKPDS）實驗中患者長期隨訪結(jié)果提示：新診斷糖尿病當(dāng)年將A1C治療到7%左右或以下，與長期大血管并發(fā)癥風(fēng)險減少有關(guān)。因此在沒有更多循證醫(yī)學(xué)信息時，考慮控制糖尿病患者大血管并發(fā)癥風(fēng)險，一般而言，對成人糖尿病患者A1C控制總體目標(biāo)為7%是適宜的 。 2010年10月發(fā)表于糖尿病護

11、理雜志：與糖尿病HBA1C控制在6%-8%相比， HBA1C6%或無法降至8%的患者心血管風(fēng)險顯著增加，增幅分別為20%和16%。,中國成人2 型糖尿病新版指南討論稿,新指標(biāo)：糖化血紅蛋白7% 空腹血糖7.2mmol/l 餐后血糖10mmol/l 危重患者：7.8-10mmol/l,中國成人2 型糖尿病HbA1c 控制目標(biāo) 專家共識,（中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會制定2010 ） （一） HbA1c6%： 1.新診斷、年輕、無糖尿病并發(fā)癥和伴發(fā)疾病，降糖治療無低血 糖及體重增加等副作用； 2.無需降糖藥干預(yù)者； 3.糖尿病合并妊娠或妊娠期新發(fā)現(xiàn)的糖尿病。 （二） Hb

12、A1c 6.5%： 1.65歲無糖尿病并發(fā)癥和嚴重伴發(fā)疾?。? 2.計劃妊娠的糖尿病患者。,（三） HbA1c 7%： 1.65歲口服降糖藥物不能達標(biāo)而合用或改用胰島素治療； 2.65 歲無低血糖風(fēng)險，臟器功能良好，預(yù)期生存期15 年； 3.應(yīng)用胰島素治療的計劃妊娠的糖尿病患者。 （四） HbA1c7.5%： 1.已有心血管疾病或心血管疾病極高?；颊摺?中國成人2 型糖尿病HbA1c 控制目標(biāo) 專家共識,中國成人2 型糖尿病HbA1c 控制目標(biāo) 專家共識,（五） HbA1c8%： 1. 65 歲，預(yù)期生存期5-15年。 （六） Hb

13、A1c9%： 1.65 歲或惡性腫瘤預(yù)期生存期5年； 2.低血糖高危人群； 3.執(zhí)行治療方案困難如智力或精神或視力障礙； 4.醫(yī)療條件過差。,糖尿病血糖監(jiān)測新進展,動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)(CGMS) 一個微創(chuàng)血糖監(jiān)測系統(tǒng)，該系統(tǒng)通過檢測皮下組織間液的葡萄糖濃度而反映血糖水平，可以提供連續(xù)、全面、可靠的全天血糖信息。,動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)(CGMS),動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)（）是由血糖記錄器、電腦、探頭、信息播放器等組件構(gòu)成，它一天可以記錄個血糖值和病人進餐、活動、工作、情緒、注射或口服用藥情況。醫(yī)生為患者插入探頭并設(shè)置好記錄器，病人佩戴天后就可將數(shù)據(jù)下載至計算機并生成血糖圖報告，醫(yī)生可根據(jù)血

14、糖圖報告并結(jié)合病人的飲食、用藥情況全面評價患者病情，從而確定最佳治療方案。 動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)（）應(yīng)用廣泛，可用于：所有血糖控制不良的患者；評價藥物治療、鍛煉或飲食控制的療效；從胰島素注射改為胰島素泵輸注；診斷糖尿病病人；容易發(fā)生嚴重低血糖和酮癥的糖尿病病人。,糖尿病治療新進展,GLP-1受體激動劑和二肽基肽酶（DPP-4）抑制劑 1986年諾克（Nauck）等的研究顯示，口服葡萄糖對胰島素分泌的促進作用明顯強于靜脈注射葡萄糖，這被稱為“腸促胰素效應(yīng)”，即進食引起腸促胰素分泌，腸促胰素以葡萄糖濃度依賴性方式促進胰島細胞分泌胰島素，并減少胰島細胞分泌胰高血糖素從而降低血糖。作為重要的腸促胰素，

15、由胃腸道L細胞生成的GLP-1（胰高血糖素樣肽-1）和由K細胞生成的GIP（葡萄糖依賴性胰島素釋放肽）都具有葡萄糖濃度依賴性刺激胰島素分泌的作用，,在健康人和2型糖尿病患者中進行的研究均提示，GLP-1刺激胰島素分泌的作用明顯強于GIP。腸促胰島素所產(chǎn)生的胰島素占進食后胰島素總量的60%以上，人體自身產(chǎn)生的GLP-1 極易被體內(nèi)的二肽基肽酶(DPP-)降解，其血漿半衰期不足2分鐘，對于2型糖尿病患者，其“腸促胰素效應(yīng)”受損，主要表現(xiàn)為進餐后GLP-1濃度升高幅度較正常人明顯減少，但其促進胰島素分泌以及降血糖的作用并無明顯受損，因此GLP-1受體激動劑和DPP-抑制劑成為2型糖尿病治療的一個重要

16、靶點 。,糖尿病治療新進展,目前上市的 GLP-1受體激動劑： 艾塞那肽（禮來百泌達50%同源性） 利拉魯肽 （諾和諾德）(GLP-1類似物優(yōu)于激動劑97%同源性） DPP-4抑制劑 ： 磷酸西格列汀 ：（默沙東捷諾維） 沙格列?。?糖尿病治療新進展,SGLT2抑制劑:鈉葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白(SGLT)是一類在小腸粘膜(SGLTl)和腎近曲小管(SGLT2和SGLTl)中發(fā)現(xiàn)的葡萄糖轉(zhuǎn)運基因家族。它們用于腎臟血糖的重吸收。SGLT2是一種低親和力的轉(zhuǎn)運系統(tǒng)，其在腎臟中特異性的表達并且在近曲小管的腎臟血糖重吸收中發(fā)揮非常重要的作用。選擇性地抑制SGLT2，可特異性抑制濾過葡萄糖在腎

17、小管的重吸收，增加尿中葡萄糖排泄，不依賴于胰島素直接有效地降低血糖。 dapagliflozin（一種SGLT-2抑制劑，未上市）,ADA推薦的2型糖尿病治療程序,生活方式干預(yù)+二甲雙胍,,HbA1c7.0%,,加基礎(chǔ)胰島素,,,生活方式干預(yù)+ 三聯(lián)治療: TZD+二甲雙胍 +艾塞那肽,加磺脲類,加TZD,,,,強化胰島素,加基礎(chǔ)胰島 素或TZD,加磺脲類或 基礎(chǔ)胰島素,DeFronzo教授提出的基于 2型糖尿病病理生理的治療模式,,HbA1c<6.0%,圖 ADA與DeFronzo教授推薦的2型糖尿病治療模式比較,6-7,7-8,,8-9,9-10,,10,,,,,,,生活方式的調(diào)整,初始H

18、bA1c(%),評估 FPG和PPG,初始治療推薦 其他選擇 二甲雙胍 格列奈類 TZD 小劑量磺脲類 -糖苷酶抑制劑 餐前胰島素 DPP-4,目標(biāo)： PPG和FPG,目標(biāo)： FPG和PPG,目標(biāo)： FPG和PPG,胰島素治療,聯(lián)合治療 其他選擇 二甲雙胍 餐前胰島素 格列奈類 預(yù)混胰島素 -糖苷酶抑制劑 基礎(chǔ)胰島素類似物 TZD 磺脲類 DPP-4抑制劑+二甲雙胍 考來維侖+二甲雙胍、磺脲類或胰島素,針對FPG和PPG聯(lián)合治療 二甲雙胍 基礎(chǔ)胰島素類似物 TZD

19、 餐前胰島素 磺脲類 預(yù)混胰島素制劑 格列奈類 中效胰島素 DPP-4抑制劑 其他認可的組合,針對FPG和PPG聯(lián)合治療 二甲雙胍 礎(chǔ)胰島素類似物 TZD 餐前胰島素 磺脲類 預(yù)混胰島素制劑 格列奈類 中效胰島素 其他認可的組合,基礎(chǔ)胰島素類似物或中效+餐前胰島素 預(yù)混胰島素,,,,,,,,,,,,,,,,達到ACE血糖控制目標(biāo)（FPG、PPG和HbA1c）,干預(yù)措施,2型糖尿病患者初始治療的用藥推薦（ACE/AACE）,,超重/肥胖患者,加用胰島素,,,,加用以下藥物中的一種或多種： TZD、磺脲類或格列奈類（二者 之一）、糖苷酶抑制劑,飲食、運動、控制體重 + 二甲雙胍,2型糖尿病治療流程圖(2007版中國2型糖尿病防治指南,非超重患者,飲食、運動、控制體重 + 以下藥物中的一種或多種： 二甲雙胍 TZD、磺脲類或格列奈類（二者 之一）、糖苷酶抑制劑,加用胰島素,,3個月后HbA1C6.5%,3個月后HbA1C6.5%,3個月后HbA1C6.5%,,再見,