醫(yī)院感染管理自查整改報(bào)告 個(gè)體診所自查整改報(bào)告

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1、醫(yī)院感染管理自查整改報(bào)告 個(gè)體診所自查整改報(bào)告 精品文檔，僅供參考 醫(yī)院感染管理自查整改報(bào)告 個(gè)體診所自查整改報(bào)告 《中國人民解放軍機(jī)關(guān)公文處理?xiàng)l例》(以下簡稱軍隊(duì)《條例》)中規(guī)定：向上級機(jī)關(guān)匯報(bào)工作、反映情況和意見建議，詢問用報(bào)告。本站今天為大家精心準(zhǔn)備了醫(yī)院感染管理自查整改報(bào)告，希望對大家有所幫助! 醫(yī)院感染管理自查整改報(bào)告市衛(wèi)生局：為了深刻吸取我院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)事件的教訓(xùn)， 2009年8月以來,我院先后召開了院務(wù)會、院支委會、院感管理委員會會議，各科也先后召開了科務(wù)會，通報(bào)了市區(qū)衛(wèi)生疾控執(zhí)法部門領(lǐng)導(dǎo)及專家來我院進(jìn)行的院感專題研討會精神。院長XX帶

2、領(lǐng)院務(wù)會、院感管理委員會成員連續(xù)2天現(xiàn)場辦公并召開了院感專題會，針對各科查找出的院感問題和建議，根據(jù)市區(qū)衛(wèi)生疾控執(zhí)法部門領(lǐng)導(dǎo)和專家們的意見，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定《醫(yī)院感染管理整改落實(shí)方案》。一、指導(dǎo)思想及整改目標(biāo)：以鄧小平理論和三個(gè)代表重要思想為指導(dǎo)，以深入學(xué)習(xí)貫徹科學(xué)發(fā)展觀為動力，以醫(yī)院感染管理的相關(guān)法律法規(guī)為標(biāo)準(zhǔn)，以醫(yī)院科學(xué)設(shè)置、科學(xué)管理、科學(xué)發(fā)展為最終目標(biāo)要求，通過整改，著力解決對醫(yī)院感染管理思想重視不夠、管理人員配置不規(guī)范、相關(guān)制度不健全、制度規(guī)范執(zhí)行不逗硬、必要設(shè)施設(shè)備不足等突出問題，達(dá)到提高醫(yī)院感染管理水平，更好維護(hù)病人及全院醫(yī)護(hù)人員的身體健康，有效規(guī)避院感惡性事件的再次發(fā)生，

3、確保醫(yī)療安全的目的。二、具體整改措施：(一)進(jìn)一步完善醫(yī)院感染管理組織體系：在有醫(yī)院感染管理委員會、兼職院感科長、專職防控人員、各科有院感小組的基礎(chǔ)上，盡快設(shè)立專職的院感科長，形成完整的院感管理組織體系：醫(yī)院感染管理委員會(院長任主任、副院長任副主任、各職能科室負(fù)責(zé)人為成員，院感委員會下設(shè)辦公室，分管領(lǐng)導(dǎo)兼辦公室主任、院感科長為辦公室副主任),院感科(設(shè)專職科長及專職工作人員)、各科設(shè)院感小組,科室負(fù)責(zé)人為組長,科室骨干為成員,使醫(yī)院感染防控工作有組織保障。(牽頭領(lǐng)導(dǎo)： ，責(zé)任人： 整改時(shí)限：2009年 月前)(二)設(shè)立急性觀察病區(qū)：將原三病區(qū)(女病區(qū))和原應(yīng)急病區(qū)合并為急性觀察病區(qū)，中間連接

4、帶改建為病人開放場地，集中收治新入院男女病人，住院觀察7-10天，排除感染性疾病后再轉(zhuǎn)住其他病區(qū)，以形成緩沖區(qū)，切實(shí)避免潛伏期感染源、隱性感染源進(jìn)入其他病區(qū)。(牽頭領(lǐng)導(dǎo)： 責(zé)任科室： 參與科室： 整改時(shí)限： )(三)進(jìn)一步健全完善管理制度：根據(jù)**市2009年醫(yī)政工作要點(diǎn)、衛(wèi)生部2009年以病人為中心、以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題的醫(yī)院管理年活動方案中對醫(yī)院感染管理的相關(guān)規(guī)定與要求，結(jié)合醫(yī)院院感控制的薄弱環(huán)節(jié)，進(jìn)一步建立完善《門診篩查制度》、《探視陪伴制度》、《病人開放管理制度》及《陪伴須知》，明確職工患感染性發(fā)熱疾病時(shí)的工作限制及休假規(guī)定，職工、職工家屬患感染性發(fā)熱疾病不得進(jìn)入病區(qū)治療等規(guī)定，從

5、而盡可能地控制外源性感染源。(牽頭領(lǐng)導(dǎo)： 責(zé)任科室： 整改時(shí)限： )(四)落實(shí)制度、嚴(yán)格逗硬：要進(jìn)一步完善院感考核獎懲辦法和責(zé)任追究辦法，成立院感質(zhì)量考核小組，細(xì)化考核指標(biāo)，增強(qiáng)辦法的可操作性及合理性，院感科每月組織對全院實(shí)施院感質(zhì)量考核，并在每月的院周會上進(jìn)行質(zhì)評，逗硬獎懲措施，交流管理經(jīng)驗(yàn)，著力形成良好的院感管理長效機(jī)制。同時(shí)每月根據(jù)各科的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒藥械監(jiān)測結(jié)果，對發(fā)現(xiàn)的問題要認(rèn)真分析，及時(shí)處理，要求責(zé)任科室限期整改到位，對問題嚴(yán)重的科室、限期整改不達(dá)標(biāo)的科室要堅(jiān)決懲處，決不手軟。各臨床科室、檢驗(yàn)室要嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程及消毒隔離制度，嚴(yán)格治療室規(guī)范化管理及急救物質(zhì)管理，每周堅(jiān)持

6、做一次終末消毒處理，嚴(yán)格無菌物品與非無菌物品分類放置，所有可重復(fù)使用的物品嚴(yán)格做到高壓滅菌，認(rèn)真做好可致醫(yī)源性感染的細(xì)節(jié)護(hù)理工作。新增消毒設(shè)施的科室應(yīng)立即著手建立規(guī)范消毒記錄。(牽頭領(lǐng)導(dǎo)： 責(zé)任科室： 參與科室： 整改時(shí)限： )(五)加強(qiáng)院感監(jiān)測：嚴(yán)格按照《醫(yī)院感染管理辦法》及衛(wèi)生部公布的《醫(yī)院監(jiān)測規(guī)范》相關(guān)要求，扎實(shí)開展醫(yī)院感染管理的日常監(jiān)測工作。重點(diǎn)是醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測、住院病人醫(yī)院感染監(jiān)測、重點(diǎn)科室、重點(diǎn)區(qū)域的醫(yī)院感染監(jiān)測。月內(nèi)擬與市疾控中心達(dá)成環(huán)境衛(wèi)生學(xué)與消毒藥械的監(jiān)測協(xié)議，近期已充實(shí)檢驗(yàn)人員，編內(nèi)考調(diào)1人，編外已聘1人，作必要的技術(shù)準(zhǔn)備及硬件準(zhǔn)備后逐步開展各監(jiān)測項(xiàng)目

7、。(牽頭領(lǐng)導(dǎo)： 責(zé)任科室： 整改時(shí)限： )(六)加強(qiáng)院感及傳染病知識培訓(xùn)力度：針對我院醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院感染管理基礎(chǔ)理論掌握不夠和基本技能缺乏的特點(diǎn)，針對各科工作特點(diǎn)，采取多種形式的法律法規(guī)、規(guī)章制度的培訓(xùn)學(xué)習(xí)。院感管理專職人員保障每年至少一次的省、市院感管理知識培訓(xùn)，以保障知識的更新。保證每年對各院感小組負(fù)責(zé)人院內(nèi)培訓(xùn)達(dá)8學(xué)時(shí)以上，適時(shí)選派重點(diǎn)科室院感小組負(fù)責(zé)人參加省市培訓(xùn)。全員培訓(xùn)每年達(dá)6學(xué)時(shí)以上，新進(jìn)人員培訓(xùn)合格后上崗，逐步形成院感培訓(xùn)的長效機(jī)制。同時(shí)做好參訓(xùn)人員的簽到記錄，對無故不參加的個(gè)人、參學(xué)率不達(dá)標(biāo)的科室嚴(yán)厲懲處。(牽頭領(lǐng)導(dǎo)： 責(zé)任部門： 具體責(zé)任人： 參與部門： 整改時(shí)限： )(七

8、)加大硬件設(shè)備的投入力度：為原二病區(qū)增設(shè)通風(fēng)設(shè)施;為各科治療室及隔離觀察室增添負(fù)離子空氣消毒機(jī);為各門診及檢查診室增添紫外線燈、流動水洗手設(shè)施;為各病區(qū)增置治療車、護(hù)理車;為化驗(yàn)室增購高壓滅菌鍋以及微生物室的必要設(shè)備。(牽頭領(lǐng)導(dǎo)： 責(zé)任科室： 整改時(shí)限： )(八)多措并舉保護(hù)易感人群：各科嚴(yán)按開放制度，做到每周至少半開放管理4次，每次時(shí)間不少于2小時(shí)，病人開放率不少于60%，增加病人戶外活動時(shí)間，并將此納為科室護(hù)理目標(biāo)管理范圍，年終考核與獎金掛鉤。同時(shí)各科成立康復(fù)小組，增加工療、體療等康復(fù)項(xiàng)目并認(rèn)真組織實(shí)施。伙房要切實(shí)為病人改善住院飲食結(jié)構(gòu)，增強(qiáng)病員營養(yǎng)，增進(jìn)病人體質(zhì)。秋冬流感高發(fā)季節(jié)，為全體

9、病人及醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行流感疫苗的免疫結(jié)種，增強(qiáng)抵抗能力。(牽頭領(lǐng)導(dǎo)： 責(zé)任科室： 參與科室 整改時(shí)限： )(九)加強(qiáng)生物安全:盡快成立生物安全管理委員會,按相關(guān)要求落實(shí)法定代表人為第一責(zé)任人和相應(yīng)科室責(zé)任人,在顯著位置設(shè)生物安全標(biāo)識，對實(shí)驗(yàn)室廢物嚴(yán)格無害化處置后再納入醫(yī)療廢物處置，并嚴(yán)格按照廣市衛(wèi)發(fā)[2009]148號文件要求進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室生物安全備案管理，備齊資料后報(bào)相關(guān)部門。(牽頭領(lǐng)導(dǎo)：責(zé)任科室： 整改時(shí)限： )(十)完善消毒產(chǎn)品的索證管理：進(jìn)一步完善消毒產(chǎn)品的進(jìn)貨查驗(yàn)收制度，細(xì)化執(zhí)行環(huán)節(jié)，明確索證類型，落實(shí)責(zé)任到人。(牽頭領(lǐng)導(dǎo)： 責(zé)任科室： 整改時(shí)限： 。)三、主要保障措施：(一)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，狠抓

10、落實(shí)。各分管理領(lǐng)導(dǎo)要經(jīng)常過問分管部室的整改落實(shí)情況，對需要多個(gè)部室配合整改的，要加強(qiáng)協(xié)調(diào)，推動落實(shí)，確保整改工作取得實(shí)效。(二)明確責(zé)任，細(xì)化措施。醫(yī)院各部門、各科室務(wù)必高度重視整改工作，明確整改工作的具體責(zé)任、要求和整改期限，嚴(yán)按本方案確定的整改工作分工安排，細(xì)化落實(shí)措施，盡快組織協(xié)調(diào)相關(guān)人員落實(shí)。(三)分步實(shí)施，扎實(shí)整改。凡是具備整改條件的，要馬上整改;通過努力能夠解決的，要在限期內(nèi)整改;受客觀條件限制一時(shí)解決不了的，要積極創(chuàng)造條件，采取得力措施逐步解決。(四)強(qiáng)化督查，定期通報(bào)。各分管領(lǐng)導(dǎo)要加強(qiáng)對整改工作的督促檢查，對分管部門的整改工作要跟蹤督辦。同時(shí)，院感管理委員會要不定期組織院感專項(xiàng)

11、檢查，對整改工作成效明顯的進(jìn)行通報(bào)表揚(yáng)，對整改工作措施不力、效果較差或影響較大的，進(jìn)行全院通報(bào)批評。我院承諾將嚴(yán)格按照以上整改落實(shí)方案，認(rèn)真完成各項(xiàng)整改任務(wù)，并以此為契機(jī)，扎實(shí)推進(jìn)我院院感管理工作的規(guī)范化進(jìn)程。 醫(yī)院感染管理自查整改報(bào)告根據(jù)《高縣人民醫(yī)院手術(shù)室醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》要求，結(jié)合我院創(chuàng)建二級甲等衛(wèi)生醫(yī)院有關(guān)內(nèi)容，我科組織人員對上述各項(xiàng)工作進(jìn)行了認(rèn)真的自查和整改，現(xiàn)報(bào)告如下：一、檢查內(nèi)容1、成立了感染管理小組，制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和工作標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范.和工作流程，各級人員工作職責(zé)明確。2、相關(guān)會議參會人員按要求開會有關(guān)精神及時(shí)傳達(dá)并組織實(shí)施要求上報(bào)

12、資料及時(shí)完整。3積極參加醫(yī)院培訓(xùn)，新近、進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員科室進(jìn)行崗前培訓(xùn)。4、科室人員掌握控制醫(yī)院感染相關(guān)知識、基本措施、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離技術(shù)操作。二、發(fā)現(xiàn)的問題1、每月開展活動暫無記錄。2、感染制度落實(shí)不到位，消毒效果監(jiān)測不夠及時(shí)，登記不全，未作監(jiān)測分析。3、部分醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院感染不夠重視，存在麻痹思想。三、整改措施1、每月開展活動時(shí)請專人記錄。2、召開科室議，對醫(yī)院感染制度、醫(yī)院感染有關(guān)知識進(jìn)行再培訓(xùn)，制訂考核制度，對違反有關(guān)醫(yī)院感染的人員進(jìn)行處罰，立即對科室消毒情況進(jìn)行檢測并作出分析，對消毒措施不規(guī)范的，進(jìn)行改正。3、以創(chuàng)建達(dá)標(biāo)為契機(jī)，進(jìn)一步完善各項(xiàng)管理制度，特別是預(yù)防和控制醫(yī)院感染有關(guān)

13、制度，做到感染管理制度完善、感染管理組織健全、感染控制措施到位、感染管理人員職責(zé)明確，保證感染控制目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。 醫(yī)院感染管理自查整改報(bào)告為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，強(qiáng)化責(zé)任意識，守住醫(yī)療質(zhì)安全底線，引以為戒今年月 日關(guān)于開展全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染預(yù)防與控制電視電話會議精神，以廣東省順德醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)院感染暴發(fā)事件吸取教訓(xùn)，結(jié)合本院醫(yī)院感染管理體系，立即成立以院長為首領(lǐng)導(dǎo)小組，迅速開展醫(yī)院感染防控專項(xiàng)檢查工作，現(xiàn)將我院感染管理自查整改工作匯報(bào)如下：一、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院感染管理實(shí)行院長領(lǐng)導(dǎo)下，力行召開了醫(yī)院感染管理委員會，更新院感管理小組成員，保證了醫(yī)院感染管理工作的順利開展。二、進(jìn)一步完善管理

14、制度并貫徹落實(shí)制定了醫(yī)院感染管理各項(xiàng)規(guī)章制度(如：醫(yī)院感染控制制度，消毒藥械的管理制度，消毒隔離制度，醫(yī)院感染病例登記報(bào)告制度，醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露處置流程，醫(yī)療廢物管理制度及處置流程、醫(yī)院感染管理工作檢查標(biāo)準(zhǔn)等)，并要求相關(guān)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)，貫徹執(zhí)行，以提高防范意識、降低醫(yī)院感染的發(fā)病率。院感科定期和不定期下科室督促檢查制度落實(shí)情況。上半年以來，醫(yī)院未發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行事件。三、加強(qiáng)對重點(diǎn)科室的院感管理工作醫(yī)院非常重視重點(diǎn)科室的建設(shè)，對重點(diǎn)科室手術(shù)室、產(chǎn)房、供應(yīng)室結(jié)合等級評審規(guī)范，屢次請專家指導(dǎo)規(guī)劃設(shè)計(jì)，完善各區(qū)域標(biāo)識醒目。如：1.供應(yīng)室的建設(shè)，做到三區(qū)三分開三通道， 高壓蒸汽滅菌時(shí)，堅(jiān)持在無菌包

15、外使用指示膠帶、無菌包內(nèi)使用指示卡進(jìn)行自我監(jiān)測和日常監(jiān)測，保證了消毒滅菌質(zhì)量。2.透析室布局在有限的區(qū)域內(nèi)仍然遵照干濕庫劃分管理物資;選擇曾在三級醫(yī)院參加過培訓(xùn)具有資深的護(hù)士擔(dān)任透析室的相關(guān)工作，嚴(yán)格無菌操作，把關(guān)重要環(huán)節(jié)，有效地控制了醫(yī)院感染的發(fā)生。四﹑抓好臨床各科室消毒隔離、感染監(jiān)控工作嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離工作，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作技術(shù)，設(shè)立手術(shù)室、供應(yīng)室、醫(yī)院感染管理及工作流程，清潔消毒流程。治療處置病人堅(jiān)持一人一針一管一用一消毒，病床采用濕式清掃，一床一巾，床頭柜一桌一巾一消毒，病人出院后床單位按終末消毒處理。治療室無菌物品與一次性物品分開放置，無菌物品開啟后記錄開啟時(shí)間，每日紫外線消毒空氣。

16、五、有較完善的監(jiān)測制度：定期對各科室監(jiān)測空氣、物體表面、工作人員手各一次。對使用中的消毒劑(酒精、碘灑等)定期監(jiān)測一次，含氯消毒劑每天監(jiān)測。對紫外線燈的強(qiáng)度每半年監(jiān)測一次。醫(yī)療垃圾分類處理，一次性物品(注射器、輸液器等)按要求統(tǒng)一收集集中處理。六、一次性物品管理：醫(yī)院感染管理委員會對一次性醫(yī)療用品的采購、管理和使用后處理履行監(jiān)督檢查職責(zé)。一次性醫(yī)療用品使用后遵照醫(yī)廢制每日統(tǒng)一回收兩次、專人管理措施，并有記錄可查。七、醫(yī)療廢物管理：醫(yī)院感染管理科制定了醫(yī)療廢物處理流程，設(shè)立醫(yī)療廢物收集流程、集中收集與科室實(shí)施雙簽字登記制，與處置單位人員交接、雙簽名制度。八、認(rèn)真開展自查自糾，通過自查我們還存在諸

17、多問題1、重點(diǎn)科室的能力建設(shè)不足。(1)部分科室由于房屋不足，布局還存不合理。如：針對新生兒室正在改建中;口腔科牙模型操作間與辦公間同一室、檢驗(yàn)科微生物室、儲血室無自動化門;(2) 與提升感染管理水平相關(guān)的醫(yī)療業(yè)務(wù)技能開展滯后。如：未開展血培養(yǎng)項(xiàng)目;供應(yīng)室無等離子低溫滅菌設(shè)施等;2、醫(yī)務(wù)人員對院內(nèi)感染知識與控制意識有待提升。3、院內(nèi)感染控制細(xì)節(jié)做得不夠。如：手術(shù)布單規(guī)范化使用不到位，敷料包打包層數(shù)不夠、器械清洗質(zhì)量把關(guān)松懈;一次性物品臨近效期管理不扎實(shí)，有過期現(xiàn)象;各種設(shè)施清洗消毒過程不嚴(yán)謹(jǐn)、記錄不及時(shí)。針對醫(yī)院存在的問題，逐一分析并提出整改措施：1、建立查核問題臺賬，逐一整改;2、健全完善制度，加強(qiáng)管理力度;3、明確職責(zé)，責(zé)任到人;4、依據(jù)醫(yī)院感染管理辦法制定醫(yī)院感染管理獎懲制度;圍繞薄弱環(huán)節(jié)修訂全院全員感染管理培訓(xùn)計(jì)劃，加強(qiáng)相關(guān)專業(yè)知識培訓(xùn)與感染管理宣傳告知，提高醫(yī)務(wù)人員感染防控意識。5、大力倡導(dǎo)洗手、使用干手消毒劑，并使用符合要求的干手設(shè)施等。由于醫(yī)院條件有限，還存在很多不足，醫(yī)院感染管理工作在這次自查中將不斷地自糾、整改、完善。在上級領(lǐng)導(dǎo)的重視下，我們相信，只要我們不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、虛心學(xué)習(xí)，將會把醫(yī)院感染管理工作做得更好。