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1、腮腺腺腫瘤外科治療與發(fā)展
腮腺腺腫瘤外科治療與發(fā)展
2010/12/14
1回顧
1940年代前,因擔(dān)心手術(shù)傷及面神經(jīng),腮腺腫瘤的手術(shù)多采取腫瘤剜除術(shù);1940年代始,采取經(jīng)典、常規(guī)的術(shù)式即保存面神經(jīng)的腮腺淺葉或全腮腺切除;進入1980年代,社會科技的進步促進了腮腺腫瘤的早期診斷水平的提高,并且隨著個性化的保存性、功能性外科理念的引入和顯微外科器械、生物材料的應(yīng)用,推動了術(shù)式的改進和創(chuàng)新,使腮腺功能性外科的概念及內(nèi)涵不斷完善,進入了功能與形態(tài)并舉的新時期。
2腮腺功能
2、性外科的主要進展
2.1完善了腮腺功能性外科的生物學(xué)基礎(chǔ)
李揚等通過動物實驗證明,保留腮腺主導(dǎo)管的腮腺部分切除術(shù)后殘余腺體具有強大再生能力及代償作用,腺體功能得以保存或部分保存[1]。Zhao等用锝放射自顯影的結(jié)果顯示,保留主導(dǎo)管的淺葉部分切除后剩余腺體的功能完全正常[2]。近年來,國內(nèi)外許多學(xué)者報道,對于腮腺良性或低度惡性的腺癌,采用完整切除腫瘤和必要的最少量正常腺體組織,不但不會增加腫瘤復(fù)發(fā)的機會,而且具有簡化手術(shù)和減少術(shù)后并發(fā)癥等顯著優(yōu)點[3??4]。
論文百事通以上研究均表明,保留腮腺主導(dǎo)管,能夠保全剩余腺體組織的功能。在腮腺良性腫瘤的手術(shù)中,保留腮腺主導(dǎo)管與保護面神經(jīng)具有同等重
3、要性。據(jù)此,為腮腺功能性外科奠定了堅實的生物學(xué)基礎(chǔ)。
2.2功能性外科與整形外科美學(xué)觀念的融合和實施
使腮腺腫瘤治療真正進入了功能與形態(tài)俱佳的時代。
2.2.1切口的選擇
結(jié)合面部除皺切口改良而來的美容切口有:(1)耳前發(fā)際入路,適用于高于耳垂平面,可行部分腮腺切除的腫瘤;(2)耳后發(fā)際入路,其依照面部除皺切口設(shè)計類“N”形腮腺切除術(shù)切口,適用于腮腺下極深淺葉、可行部分腮腺切除的腫瘤[5]。(3)耳前耳后發(fā)際入路適用于腮腺淺葉腫瘤,可以完整從下頜后窩取出的腮腺深葉腫瘤[6]。這些入路的應(yīng)用,通過隱蔽切口的設(shè)計,可以在根治腫瘤的同時最大限度地保存正常組織結(jié)構(gòu)和面容不被破壞,術(shù)區(qū)與切口錯開
4、,使由于深層組織對切口牽拉而形成瘢痕的影響降到了最低,基本上達到了手術(shù)不留可見瘢痕的美學(xué)效果。
2.2.2術(shù)區(qū)凹陷的處理
腮腺大部分腺體位于下頜升支后方,因而腮腺腫瘤切除后常出現(xiàn)耳垂區(qū)及頜后區(qū)軟組織凹陷,組織瓣及生物材料填塞可減輕畸形的程度。目前,臨床常用填塞耳垂區(qū)及頜后區(qū)軟組織凹陷的組織瓣,包括顳淺筋膜瓣、二腹肌瓣、頸闊肌瓣、頰脂墊及胸鎖乳突肌瓣等,因胸鎖乳突肌瓣具有方便、創(chuàng)傷小的優(yōu)勢,應(yīng)用最為廣泛;而郭錫久等運用膨體聚四氟乙烯(ePTFE)植入整復(fù)腮腺切除后凹陷畸形亦取得了良好的美容效果[7]。
2.2.3耳大神經(jīng)的保留
切除耳大神經(jīng)及其分支所引起的外耳廓及周圍皮膚的麻木、刺癢、痛
5、溫覺喪失等癥狀已成為患者術(shù)后復(fù)查時較為突出的主訴,不同程度地影響了患者的生活質(zhì)量?!跋癖Wo面神經(jīng)那樣去保留耳大神經(jīng)”就成為功能性外科發(fā)展的必然趨勢之一。近年,許多學(xué)者通過對耳大神經(jīng)深入細致的解剖、觀察,熟練掌握了耳大神經(jīng)的解剖位置、走形、層次、分支、分布,在行翻瓣、解剖面神經(jīng)、切除腫瘤步驟進行改進,成功的避開或解剖耳大神經(jīng)主干及主要分支,保留了耳大神經(jīng)主干及主要分支。術(shù)后無術(shù)區(qū)皮膚長期麻木的并發(fā)癥,明顯地提高了患者的生活質(zhì)量。由于耳大神經(jīng)主干近分叉處和各分支起始段均走行于腮腺筋膜淺層表面,牙祖蒙等通過制備蒂在后的扇形腮腺咬肌筋膜瓣并保留之,將耳大神經(jīng)與瓣一并翻起,避免了耳大神經(jīng)的解剖,取得了良
6、好的效果,并且對Fery’s綜合征及涎瘺的預(yù)防也有一定效果[8]。
2.3建立了規(guī)范化的個體化診治程序
隨著科技的進步,特別是病理學(xué)、醫(yī)學(xué)影像學(xué)、頭頸部外科應(yīng)用解剖學(xué)的發(fā)展,出現(xiàn)了運用腮腺區(qū)腫塊的細針吸細胞學(xué)診斷和醫(yī)學(xué)影像學(xué)的各種手段(包括CT、MRI、B型超聲、核素顯像及腮腺造影)進行腮腺區(qū)腫塊影像學(xué)診斷的綜合研究,促進了腮腺腫瘤的早期診斷水平的提高,對療效的預(yù)測也更加快速、準確、簡便,并能在短時間內(nèi)按患者需要設(shè)計出多種可供選擇的、準確的功能性外科的手術(shù)方案;特別是運用三維CT重建下的腮腺造影,可準確顯示腫物位置、范圍及大小,初步判斷腫物性質(zhì),明確腫物與腮腺導(dǎo)管關(guān)系,特別是與主導(dǎo)管的關(guān)系
7、,對于建立以腺管解剖為基礎(chǔ)的功能術(shù)式,保存正常腺體組織及功能具有重要作用。
2.4面神經(jīng)保護的進展及損傷后重建技術(shù)的多樣化
面神經(jīng)的處理是腮腺切除術(shù)中的關(guān)鍵步驟。面神經(jīng)損傷導(dǎo)致的周圍性面癱給患者的生活質(zhì)量和社會活動帶來嚴重影響。對某些腮腺癌患者,如何在盡量避免腫瘤復(fù)發(fā)的基礎(chǔ)上保存面神經(jīng)的功能,是近些年來學(xué)者們關(guān)注的問題。
2.4.1面神經(jīng)的保存治療
符合以下條件的腮腺癌患者:(1)面神經(jīng)與腫瘤緊貼,但尚可分離而不致腫瘤破裂;(2)低度惡性腫瘤;(3)患者年輕,職業(yè)要求高;(4)患者強烈要求保留面神經(jīng)。可選用保存治療方法,如采用術(shù)中液氮冷凍加術(shù)后放療以及125I粒子植入。
2.4.1.
8、1冷凍加放療
將面神經(jīng)從腫瘤表面分離,切除腫瘤后將液氮紗球放置于從腫瘤表面分離下來的面神經(jīng)上,使液氮紗球上的冰晶自然融化,為1個凍融周期。如此重復(fù)3次,即3個凍融周期。術(shù)后2周開始放療,放射野包括整個術(shù)區(qū),放療劑量為50~70Gy。這種綜合處理方法對適應(yīng)證合適的患者,能夠達到既根治腫瘤,又保存面神經(jīng)功能的效果[9]。
2.4.1.2125I粒子植入
即將放射性粒子植入到組織內(nèi),緩慢持續(xù)釋放低劑量的放射線,殺滅粒子植入?yún)^(qū)的殘留腫瘤細胞。將面神經(jīng)從腫瘤表面分離,切除腫瘤,保留面神經(jīng)。在手術(shù)野及面神經(jīng)周圍植入125I粒子,處方劑量一般為60Gy。北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院的一組臨床研究結(jié)果顯示,腫瘤未
9、見復(fù)發(fā),治療區(qū)無皮膚放射性損傷。術(shù)后發(fā)生的面神經(jīng)麻痹,可在6月內(nèi)逐步恢復(fù),近期療效滿意[10]。
2.4.2面神經(jīng)重建
對于腫瘤惡性度高、面神經(jīng)穿入腫瘤、分離之可致腫瘤破裂的情況,就不得不犧牲面神經(jīng),此時面神經(jīng)的即刻重建,對于功能恢復(fù)顯得尤為重要。重建方法主要有:面神經(jīng)缺損即刻端端吻合修復(fù)、面神經(jīng)缺損延長后即刻端端吻合修復(fù)和面神經(jīng)缺損橋接移植修復(fù)等。
2.4.2.1面神經(jīng)缺損即刻端端吻合修復(fù)
周圍神經(jīng)缺損若不超過神經(jīng)總長3%或小于神經(jīng)直徑的4倍時,可望獲得無張力端端縫合,此方法效果最好[11]。即若面神經(jīng)缺損2.4.2.2神經(jīng)延長后端端無張力縫合
其主要優(yōu)點是不犧牲供區(qū)神經(jīng),軸突芽只
10、需跨越一個吻合口。因此,在一定的缺損范圍內(nèi),神經(jīng)延長術(shù)可以取代神經(jīng)移植術(shù)[12]。牙祖蒙等對于面神經(jīng)缺損≤3cm的患者,應(yīng)用直線加載和弦式加載法,將面神經(jīng)快速延長后行端端無張力縫合,總體療效滿意,認為該技術(shù)可以取代神經(jīng)移植術(shù)[13]。
論文百事通
2.4.2.3面神經(jīng)缺損橋接移植修復(fù)
對于面神經(jīng)缺損3~6cm的病例,面神經(jīng)缺損橋接移植修復(fù)成為最好選擇,其包括自體神經(jīng)移植、異體神經(jīng)纖維組織橋接物、自體非神經(jīng)其他組織橋接物、人工合成材料橋接物和組織工程學(xué)等。如內(nèi)含雪旺細胞和各種神經(jīng)營養(yǎng)因子的人工導(dǎo)管橋接;靜脈、變性骨骼肌橋接;預(yù)處理(冷凍、凍干、放療、預(yù)潰變和乙醇浸泡以及胚胎神經(jīng)移植)的異體
11、神經(jīng)移植[14??16];及用間充質(zhì)神經(jīng)干細胞技術(shù)的組織工程橋接法,各有優(yōu)缺點,其中組織工程學(xué)技術(shù)成為最先進,最有前途的方法。
2.5對于Fery’s綜合征的預(yù)防有了長足的進步
國內(nèi)外學(xué)者根據(jù)迷走再生學(xué)說,利用自體或異體材料形成組織屏障,隔斷副交感神經(jīng)與交感神經(jīng)之間的通路,避免發(fā)生神經(jīng)錯生,從而達到預(yù)防Fery’s綜合征的作用。通過這一思路,采用胸鎖乳突肌瓣、顳筋膜瓣、前臂游離皮瓣、大腿外側(cè)的闊筋膜瓣、生物材料等作覆蓋物,阻止兩神經(jīng)斷端的游走或錯位再生[17??21]。但是,這些肌瓣或闊筋膜取材時需要增加手術(shù)切口,術(shù)中創(chuàng)傷大,出血增多,術(shù)后遺留額外疤痕等,許多患者尤其是年輕患者不易接受。因
12、此,有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn),腮腺嚼肌筋膜具有致密、堅韌的特點,術(shù)中保留腮腺嚼肌筋膜可以隔離殘余腮腺與皮下組織間的創(chuàng)面,阻斷分布于腮腺的副交感神經(jīng)纖維與分布于汗腺及皮膚血管的交感神經(jīng)纖維發(fā)生錯向的交叉再生聯(lián)合,收到了良好的預(yù)防效果[8]。
3腮腺功能性外科治療的選擇及挑戰(zhàn)
腮腺功能性外科治療的前提是保證腫瘤徹底切除,即完善的術(shù)前準備,排除腫物多發(fā),及確定其有足夠的安全緣,只有在此基礎(chǔ)上才能體現(xiàn)功能性的核心價值,即最大限度保留及恢復(fù)術(shù)區(qū)正常腮腺組織及鄰近正常組織功能,達到提高患者生活質(zhì)量的目的。否則一味的追求“功能”與“美觀”,或隨意縮小切除范圍;或求畢其功于一役任意增加術(shù)區(qū)創(chuàng)面;或強求切口隱蔽,忽視
13、腫瘤性狀,致術(shù)區(qū)暴露不足等,將使治療方案走向極端,歸于舍本逐末之流。另一方面,合理的融入“功能”與“美觀”理念必然對術(shù)者提出更高要求,其必須具備嫻熟的手術(shù)技巧,敏銳的組織分辨力,精準的解剖,以及完善的組織保護觀念等。
總之,腮腺功能性外科就是要以個性化的方式,結(jié)合腫物性狀、患者情況來制定最優(yōu)診療方案,并使之成為規(guī)范的有機整體規(guī)程。相信隨著圍手術(shù)期各項處置的進步,以及手術(shù)技術(shù)的成熟和經(jīng)驗的積累,腮腺功能外科治療必將更加成熟。新晨范文網(wǎng)
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