醫(yī)院藥學(xué)和循證藥學(xué)

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1、醫(yī)院藥學(xué)和循證藥學(xué) 　　2007年8月31日至9月6日2007年世界藥學(xué)大會(huì)暨國(guó)際藥學(xué)聯(lián)合會(huì)（FP)第67屆年會(huì)在北京召開(kāi)，大會(huì)的主題是“循證藥學(xué)與藥品優(yōu)化使用”。本屆大會(huì)共有50多個(gè)會(huì)議單元，200個(gè)學(xué)術(shù)報(bào)告；會(huì)議內(nèi)容涵蓋藥學(xué)流行病學(xué)、藥學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)、天然藥物、藥物質(zhì)量、放射藥學(xué)、生物藥學(xué)、社區(qū)藥學(xué)、醫(yī)院藥學(xué)、工業(yè)藥學(xué)、藥事管理、藥學(xué)教育、實(shí)驗(yàn)室與藥物控制、軍事與急救藥學(xué)、藥學(xué)信息、臨床生物學(xué)等眾多領(lǐng)域。其中，醫(yī)院藥學(xué)部分的內(nèi)容也十分豐富，包括循證藥學(xué)、應(yīng)用信息技術(shù)增強(qiáng)用藥安全性、藥師在約束煙草危害方面的作用等專場(chǎng)。現(xiàn)就會(huì)議中醫(yī)院藥學(xué)部分的內(nèi)容作一介紹。以下是整理的醫(yī)院藥學(xué)論文，供大家參考學(xué)習(xí)

2、。 　　1.循證藥學(xué)的方法及應(yīng)用 　　在臨床藥學(xué)實(shí)踐中，臨床藥師會(huì)面臨許多復(fù)雜的臨床治療問(wèn)題，同時(shí)新藥的不斷出現(xiàn)和老藥的新適應(yīng)證不斷提出，各種資訊也在大量涌現(xiàn)，如何進(jìn)行臨床治療決策成為必須面對(duì)的巨大挑戰(zhàn)。循證醫(yī)學(xué)和循證藥學(xué)方法的出現(xiàn)使科學(xué)決策成為可能。 　　循證醫(yī)學(xué)(evHence_laseclmedii，eEBM)是近十年來(lái)在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域應(yīng)用非常廣泛的一門(mén)方法學(xué)科，目前己應(yīng)用于包括臨床醫(yī)療、護(hù)理、預(yù)防、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)、衛(wèi)生決策、醫(yī)療質(zhì)量促進(jìn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療教育等在內(nèi)的許多醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域。EBM的核心思想是謹(jǐn)慎地、明確地、明智地應(yīng)用當(dāng)代最佳證據(jù)（資料），對(duì)個(gè)體患者醫(yī)療作出決策。EBM

3、改變了以往的“根據(jù)基礎(chǔ)研宄結(jié)果、動(dòng)物試驗(yàn)的結(jié)果、個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)和零散的研宄報(bào)告等制定治療方案”的傳統(tǒng)醫(yī)療模式。EBM的應(yīng)用過(guò)程是醫(yī)師將個(gè)人的臨床經(jīng)驗(yàn)與外部所能獲得的最佳證據(jù)相結(jié)合，提出最佳治療方案的過(guò)程。循證藥學(xué)（evidencebasedPhamacyEBP)是EBM在藥學(xué)領(lǐng)域的延伸，循證藥學(xué)的應(yīng)用過(guò)程就是臨床藥師搜集、評(píng)價(jià)科研證據(jù)（文獻(xiàn)）評(píng)估其在確定臨床治療方案中的作用，并以此做出臨床藥物治療決策的臨床實(shí)踐過(guò)程。 　　1.1循證藥學(xué)的實(shí)施步驟 　　循證藥學(xué)的實(shí)施通常包括以下的幾個(gè)步驟:①根據(jù)診斷、治療等臨床情況確定一個(gè)需要回答、解決的問(wèn)題;②尋找關(guān)于上述問(wèn)題的最佳證據(jù);③證據(jù)的評(píng)

4、價(jià);④將己評(píng)價(jià)的證據(jù)應(yīng)用于臨床實(shí)踐，并對(duì)所做的工作進(jìn)行評(píng)價(jià)。 　　1.2確定需要解決的臨床問(wèn)題:Ptt)_S方法 　　臨床問(wèn)題的提出應(yīng)根據(jù)擬解決的臨床問(wèn)題來(lái)決定，好的臨床問(wèn)題應(yīng)遵循PK)_S方法來(lái)制定。P(latieiitPopulatonproben)指面對(duì)的是什么樣的患者人群，什么臨床問(wèn)題；I(tn是指要評(píng)價(jià)的干預(yù)措施、治療藥物等；C(com.PaSn)是指與干預(yù)措施相比較的對(duì)照組治療方案；O(Qu.cme)是指要達(dá)到的臨床結(jié)局或治療改善；S(smdy>是指研宄設(shè)計(jì)。 　　1.3尋找關(guān)于上述問(wèn)題的最佳證據(jù) 　　如何尋找關(guān)于該問(wèn)題的最佳證據(jù)是解決該臨床問(wèn)題的基

5、礎(chǔ)和前提，關(guān)鍵要查準(zhǔn)、查全相關(guān)文獻(xiàn)，這個(gè)過(guò)程包括制定檢索策略、根據(jù)入選標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步限定檢索策略、檢索和收集文獻(xiàn)。文獻(xiàn)檢索的范圍包括所有己發(fā)表和未發(fā)表的文獻(xiàn)，文獻(xiàn)信息源有通用信息、原始研宄、經(jīng)濾過(guò)和評(píng)價(jià)過(guò)的文獻(xiàn)（如系統(tǒng)綜述，SystematicReviewsSR)等?？刹捎玫耐ㄓ眯畔⒂嘘P(guān)于疾病和治療的各種指南、處方集（如AMHBNF)教科書(shū)和案頭參考書(shū)（MatidaleMM)等;原始研宄可通過(guò)檢索各種電子數(shù)據(jù)庫(kù)或手工檢索主要的、相關(guān)的專業(yè)期刊而獲得，如Med丨in、PulMedPsycNFO等；經(jīng)濾過(guò)和評(píng)價(jià)過(guò)的文獻(xiàn)可檢索各種數(shù)據(jù)庫(kù)，如Ohmne圖書(shū)館、ACPpunalClbCENTRALClnia

6、lEvklenceCochraneD^iabaseofSystematicRevjew，sEvdeneBasedMedi 　　系統(tǒng)綜述是針對(duì)某一具體的臨床問(wèn)題系統(tǒng)全面地收集所有己發(fā)表或未發(fā)表的相關(guān)臨床研宄文獻(xiàn)，用統(tǒng)一的科學(xué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，篩選出符合標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量好的文獻(xiàn)，用統(tǒng)計(jì)方法進(jìn)行綜合，得到定量的結(jié)果，并加以說(shuō)明，得出可靠的結(jié)論。系統(tǒng)綜述是一種科學(xué)的工具，它的特殊價(jià)值在于可以將大量分別開(kāi)展的臨床研宄通過(guò)科學(xué)的方法進(jìn)行評(píng)價(jià)，將不同研宄的結(jié)果(有時(shí)是復(fù)雜、有爭(zhēng)議甚至是相反的）進(jìn)行綜合處理、合并，得出結(jié)論。 　　1.4證據(jù)的評(píng)價(jià) 　　在獲得相關(guān)文獻(xiàn)后，應(yīng)該對(duì)其進(jìn)行科學(xué)客觀的評(píng)估研宄，主要是對(duì)

7、有效性（valdiy)和重要性(mpotance)的評(píng)估。 　　有效性和重要性主要是指文獻(xiàn)的質(zhì)量和可靠程度，通常由高到低可分為五級(jí)（可靠性依次降低），1級(jí)：所有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(radmic[inica[trajRCT)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Mea分析單個(gè)的樣本量足夠的RCT結(jié)果；3級(jí)：設(shè)有對(duì)照組但未用隨機(jī)方法分組的試驗(yàn)；4級(jí)：無(wú)對(duì)照的病例觀察；5級(jí)：專家意見(jiàn)。 　　證據(jù)的評(píng)價(jià)通常有英國(guó)NHS(英國(guó)國(guó)民健康保險(xiǎn)制度）的方法CASPCCriticalAppraisa丨SkillsProgan)和牛津臨床證據(jù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)CEEM(OxO>rdCentreforEvidenceBasedMedi-cne.

8、其中，有效性包括研宄的問(wèn)題是否明確、研宄設(shè)計(jì)是否是隨機(jī)對(duì)照的以及如何完成的、研宄方法是否可靠、結(jié)果是否真實(shí)有效等。重要性包括結(jié)果是什么、和結(jié)果有無(wú)關(guān)系，是以疾病為導(dǎo)向還是以患者為導(dǎo)向進(jìn)行評(píng)價(jià)的，結(jié)果的評(píng)價(jià)指標(biāo)是什么|0R(oddsratio)比值比；RR(relative[k)相對(duì)危險(xiǎn)度，危險(xiǎn)比率；ARR(abs[eikreduction):絕對(duì)危險(xiǎn)度減低；NNT(numberneeded10tea)需要治療的病例數(shù)丨，結(jié)果是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值）療效的精確度如何（置信區(qū)間) 　　1.5證據(jù)在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用 　　經(jīng)過(guò)評(píng)價(jià)得到的證據(jù)是否可以在臨床實(shí)踐中進(jìn)行應(yīng)用，證據(jù)的使用會(huì)有哪些潛

9、在的風(fēng)險(xiǎn)和效益，這就是證據(jù)的相關(guān)性（rjeance)研宄。由RCT研宄得到的有用或有效的證據(jù)由于是在某些醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于某些患者人群的研宄所得到的，尚不能回答對(duì)于更大范圍的人群或醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床實(shí)踐是否仍然有用或有效。研宄和實(shí)際的臨床實(shí)踐可能存在的許多差異使對(duì)采用證據(jù)進(jìn)行治療干預(yù)的響應(yīng)存在差異，如患者人群存在不同的病生理狀態(tài)、不同的疾病及同時(shí)患有的其他疾??；患者不同的代謝機(jī)制和免疫應(yīng)答，不同的患者治療依從性，出現(xiàn)不良事件風(fēng)險(xiǎn)的基線差異等。因而，應(yīng)審慎地評(píng)價(jià)和使用所獲得的證據(jù)，并在循證藥學(xué)的實(shí)踐中充分體現(xiàn)“臨床醫(yī)生和藥師的工作能力、有說(shuō)服力的臨床試驗(yàn)證據(jù)、患者自身的價(jià)值和厚望”3個(gè)基本要素的有效結(jié)合。

10、 　　2.應(yīng)用信息技術(shù)增強(qiáng)用藥安全性 　　隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的不斷發(fā)展，如何提高對(duì)患者的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，國(guó)外學(xué)者提出了STEEP的概念，S(afe)安全，T([ey及時(shí)，E(effective)有效，E(efficient)高效，E(equ^tab)-平等，P(Patientcenered)以患者為中心。為了更好地實(shí)施STEEP理念，醫(yī)藥工作者正在各方面進(jìn)行努力，CT技術(shù)的使用便是這一努力的積極實(shí)施。 　　近年來(lái)，為了更有效地為患者提供安全、有效、合理的用藥支持，：CT(n0>mati〇nandccmmunicatontechniques)技術(shù) 　　逐漸得到了醫(yī)生和藥師的重

11、視，并在臨床治療實(shí)踐中發(fā)揮著越來(lái)越大的作用。CT技術(shù)通過(guò)Itme電話等通訊手段以及各種開(kāi)發(fā)的軟件和信息化設(shè)備，在面對(duì)面地為患者服務(wù)之外，使全方位地為患者提供服務(wù)成為可能，同時(shí)也使治療的水平不斷提高，治療的風(fēng)險(xiǎn)和差錯(cuò)不斷減少。在CT技術(shù)的應(yīng)用方面，許多國(guó)家的實(shí)踐者介紹了他們的經(jīng)驗(yàn)和進(jìn)展。 　　2.1ntenie在促進(jìn)用藥安全方面的作用 　　隨著信息技術(shù)的不斷發(fā)展，ntnie啲普及率正在不斷增加，在歐洲、大洋洲、北美和全球的普及率分別為40%54%、69%和18%因而rntre己成為提供用藥安全指導(dǎo)的一個(gè)重要途徑。醫(yī)生和藥師應(yīng)該重視并充分使用這個(gè)資源，如指導(dǎo)患者通過(guò)網(wǎng)絡(luò)尋找衛(wèi)生和健康知

12、識(shí)，檢索醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，下載健康教育視頻，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)聊天群（catgroups)與醫(yī)生在線聯(lián)系并尋求健康指導(dǎo)，在線搜索醫(yī)生資訊和健康規(guī)劃，在線使用個(gè)人保健記錄系統(tǒng)對(duì)相關(guān)信息進(jìn)行管理，還可以對(duì)患者進(jìn)行在線調(diào)查。 　　2.2常用增加用藥安全的IT技術(shù) 　　在臨床治療實(shí)踐中，常會(huì)面對(duì)各種困難，如難以辨認(rèn)的處方或醫(yī)囑、外觀、讀音和作用相似的藥品等，這經(jīng)常會(huì)造成調(diào)配和給藥差錯(cuò)，使治療失敗甚至產(chǎn)生負(fù)面作用；不斷增加的患者，使我們難以為患者提供更充分的醫(yī)療和用藥指導(dǎo)；曰益增加的各種信息使我們無(wú)法有效地了解、甄別和使用，造成藥物的不合理使用或過(guò)度使用；大量基于紙媒體的醫(yī)療記錄及文書(shū)工作不僅占用大量時(shí)間，還

13、造成資源的浪費(fèi)。CT技術(shù)的使用可以有效地解決或緩解這些問(wèn)題，如射頻掃描識(shí)別技術(shù)、條碼識(shí)別技術(shù)可以增加醫(yī)療安全，提高工作效率；電子病案和健康記錄系統(tǒng)可以有效地管理患者的醫(yī)療信息;醫(yī)生工作站的應(yīng)用及嵌入的合理用藥軟件使醫(yī)生的處方更加規(guī)范，用藥更加合理，也有效減少了由于字跡難以辨認(rèn)導(dǎo)致的藥品調(diào)配差錯(cuò)；基于PDA技術(shù)開(kāi)發(fā)的患者管理系統(tǒng)及無(wú)線通訊技術(shù)的使用使臨床藥師在為患者服務(wù)時(shí)能隨時(shí)獲得患者的相關(guān)醫(yī)療信息極大地提高了工作效率和治療的準(zhǔn)確性；基于ntnie技術(shù)開(kāi)發(fā)的患者安全用藥網(wǎng)絡(luò)可以為患者提供自我藥療指導(dǎo);藥品自動(dòng)調(diào)配系統(tǒng)和相關(guān)軟件的使用，提高了藥品調(diào)配的效率和準(zhǔn)確性，并可以提供比口頭用藥信息交流更多

14、的合理用藥處方信息。 　　2.3合理用藥數(shù)據(jù)庫(kù)的建立增加了用藥安全性 　　為了更好地對(duì)藥物不良反應(yīng)和不良事件進(jìn)行管理和控制，美國(guó)建立了國(guó)家用藥安全報(bào)告系統(tǒng)（MEDMARX)，對(duì)各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的由于醫(yī)療行為導(dǎo)致的不良事件、用藥差錯(cuò)和藥物不良反應(yīng)等進(jìn)行上報(bào)、管理、分析和處理，并經(jīng)常將該系統(tǒng)獲得的信息反饋給各醫(yī)療機(jī)構(gòu)，進(jìn)行實(shí)時(shí)的資源共享，有效地控制和防范了更多不良事件的發(fā)生。 　　3.藥師在約束煙草危害方面的作用 　　全球吸煙的盛行使與吸煙相關(guān)的疾病發(fā)生率和死亡率不斷升高，目前吸煙導(dǎo)致的死亡己成為高居第二位的死亡原因，每年有約500萬(wàn)人死于吸煙導(dǎo)致的癌癥、心臟疾病和呼吸道等

15、疾病。由于藥房的數(shù)量和到藥房的患者正在增加(2006年中國(guó)約有33.1億人次去過(guò)藥房），藥師有更多的機(jī)會(huì)接觸到患者，這其中有為數(shù)不少的吸煙患者。因?yàn)槲鼰煏?huì)導(dǎo)致健康危害，吸煙可能導(dǎo)致產(chǎn)生藥物相互作用而影響現(xiàn)有疾病的治療，所以藥師應(yīng)該積極地指導(dǎo)患者進(jìn)行戒煙。以往對(duì)吸煙的控制一直被認(rèn)為是疾病控制和預(yù)防人員所關(guān)注的，如今這樣的觀念正在發(fā)生改變，藥師在約束煙草危害方面的作用正在日益增加。 　　藥師約束煙草危害的實(shí)踐應(yīng)該從對(duì)患者的健康宣教開(kāi)始，促進(jìn)公眾和專業(yè)人士認(rèn)識(shí)煙草相關(guān)的危害，同時(shí)提供好的戒煙服務(wù)，增加尼古丁替代治療（NRT)和其他有效戒煙藥品的使用和可獲得性。通過(guò)藥師的努力，不斷維持和發(fā)展戒煙

16、相關(guān)服務(wù)，改善處于煙草相關(guān)疾病風(fēng)險(xiǎn)之中的患者的健康狀況，延長(zhǎng)患者的生命。 　　藥師在煙草危害控制中的作用很大程度上受到其所具備的指導(dǎo)戒煙能力強(qiáng)弱的影響，因而應(yīng)積極幫助藥師提高這方面的能力。美國(guó)開(kāi)展了針對(duì)較大規(guī)模藥師及藥學(xué)專業(yè)學(xué)生戒煙方面的培訓(xùn)有很好的借鑒作用，在其開(kāi)展的培訓(xùn)中，全美約有91所學(xué)校共計(jì)9000多學(xué)生參加，其教育和培訓(xùn)的內(nèi)容包括煙草使用的流行病學(xué)，尼古丁的藥理作用，吸煙成癮的原因和機(jī)制，吸煙導(dǎo)致的藥物相互作用，常用的戒煙方法和戒煙相關(guān)治療藥物等。經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的藥師和藥學(xué)專業(yè)學(xué)生己經(jīng)在控制煙草危害的工作中發(fā)揮了很大的作用。 　　4.接待國(guó)外同行在藥劑科參觀及交流 　　應(yīng)

17、FP醫(yī)院藥學(xué)部及部分國(guó)外會(huì)議代表的要求，中國(guó)藥學(xué)會(huì)醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會(huì)在會(huì)議之余組織代表們參觀了北京大學(xué)第三醫(yī)院、中日友好醫(yī)院、解放軍302醫(yī)院及北京市衛(wèi)戍區(qū)警衛(wèi)三師醫(yī)院。各醫(yī)院在對(duì)藥劑科總體情況進(jìn)行介紹的基礎(chǔ)上，與國(guó)外同行在藥劑科有關(guān)部門(mén)就具體工作進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)交流。參觀交流過(guò)程中，國(guó)外同行對(duì)我國(guó)醫(yī)院藥劑科為患者和臨床提供的藥學(xué)服務(wù)工作及水平給予了充分的認(rèn)可和高度的評(píng)價(jià)，并對(duì)我國(guó)醫(yī)院藥劑科的軟硬件條件、中草藥及其調(diào)配、藥品自動(dòng)調(diào)配及藥品供應(yīng)保障等產(chǎn)生了濃厚的興趣，并圍繞這些方面展開(kāi)了深入、廣泛、有意義的交流。藥劑科現(xiàn)場(chǎng)交流和參觀活動(dòng)展示了我國(guó)大型醫(yī)院的水平和醫(yī)院藥師們的精神風(fēng)貌。 　　趙榮生，翟所迪\北京大學(xué)第三醫(yī)院藥劑科