體外膜肺氧合并發(fā)癥防治進(jìn)展

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1、體外膜肺氧合并發(fā)癥防治進(jìn)展 　　 體外膜肺氧合　并發(fā)癥　防治 　　體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）是指一種將部分靜脈血從體內(nèi)引流到體外，再經(jīng)膜肺氧合后由驅(qū)動泵將動脈血液泵入體內(nèi)的中短期心肺輔助技術(shù)。ECMO通過對循環(huán)呼吸功能較長時間的有效輔助使心肺得到充分地休息，支持期間保證全身氧供，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境和血流動力學(xué)的相對穩(wěn)定，為心肺功能的恢復(fù)贏得時間。 1972年Hill首先報道了一例成人創(chuàng)傷后呼吸衰竭的患者ECMO支持成功的經(jīng)驗(yàn)，Bartlett等于1975年第一次成功地將ECMO應(yīng)用于新生

2、兒呼吸衰竭的治療。隨著ECMO的不斷發(fā)展，ECMO的支持時間由最初的幾個小時到能支持幾天甚至幾個星期。與體外循環(huán)相比，ECMO支持時間長，涉及方面多，ECMO并發(fā)癥的發(fā)生率也相應(yīng)較高,一些嚴(yán)重并發(fā)癥常導(dǎo)致ECMO治療失敗，因此不斷深入了解其發(fā)生原因，尋找有效的防治方法是提高ECMO救治成功率的關(guān)鍵。本文就ECMO并發(fā)癥的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。 1概述 ECMO并發(fā)癥主要包括兩部分，即患者機(jī)體的并發(fā)癥和ECMO系統(tǒng)的各種異常?；颊邫C(jī)體的并發(fā)癥有:出血、栓塞、溶血、腎功能不全、感染、神經(jīng)系統(tǒng)功能異常和下肢缺血等。ECMO系統(tǒng)的異常包括:氧合器故障、循環(huán)管道破裂進(jìn)氣和泵失靈等技術(shù)問題。

3、 Mehta等［1］對1279例ECMO病例分析，ECMO中發(fā)生出血并發(fā)癥的患者占48.3%，腎功能不全30.7%，感染11.3%，神經(jīng)功能不全11.9%，血栓/栓子9.6 %，溶血5.1%及ECMO系統(tǒng)及設(shè)備問題3.6%。ECMO中的并發(fā)癥以出血最為多見，尤以腦出血最為嚴(yán)重，出血是ECMO晚期最常見的并發(fā)癥。 2患者機(jī)體的并發(fā)癥 2.1出血ECMO治療中由于血液在體外與大量非生理性的異物表面接觸，因此必須采用全身肝素化的方法避免血液的凝固，但長期的肝素化使出血傾向難以避免，出血是ECMO最為普遍的并發(fā)癥。嚴(yán)重出血將危及患者生命，手術(shù)創(chuàng)面及插管處常是易發(fā)生出血的部位，目前對于出血仍

4、缺乏有效預(yù)防措施。 全身肝素化加上長時間ECMO支持，血小板大量消耗，更易導(dǎo)致出血并發(fā)癥的發(fā)生，盡管出血可發(fā)生在機(jī)體的任何部位，但顱內(nèi)出血后果更為嚴(yán)重，可致嚴(yán)重的腦損傷，甚至是死亡，腦部超聲可提示腦出血。新生兒ECMO腦內(nèi)出血的發(fā)生率較高，這種出血極易發(fā)生在非足月胎齡的患兒（使用肝素涂抹技術(shù)的循環(huán)裝置，可在支持期間減少肝素用量，血小板應(yīng)維持在5109/L以上，低于該水平應(yīng)及時補(bǔ)充。應(yīng)用抑肽酶和6-氨基乙酸可使出血明顯減輕，如懷疑活動性出血，應(yīng)積極外科手術(shù)止血。出血嚴(yán)重時，如果能在呼吸支持下維持生命體征，可考慮終止ECMO，改為呼吸機(jī)支持治療。ECMO停止1～2 h后,ACT一般可恢復(fù)正常

5、。氨基乙酸是一種抗纖溶制劑，Downard等［2］研究顯示氨基乙酸能明顯減少外科創(chuàng)面的出血，特別是心臟手術(shù)后的患者更為顯著，但對于減少新生兒顱內(nèi)出血與其它治療方法無顯著差異，作者認(rèn)為氨基乙酸仍是ECMO期間治療出血的重要備選藥物。Dominguez 等［3］研究表明重組VIIa因子對于ECMO期間的難以控制的出血有較好的效果，在傳統(tǒng)的止血方法難以奏效時，重組VIIa因子可作為重要的治療手段來發(fā)揮作用。 2.2栓塞對ECMO期間血小板功能研究顯示血小板數(shù)量和聚集功能顯著下降，血小板釋放的三磷酸腺苷也明顯減少，輸入血小板不能完全改善血小板聚集功能，ECMO結(jié)束8 h后血小板的聚集功能和數(shù)目才

6、能逐步恢復(fù)。應(yīng)用保護(hù)血液的藥物如氨基乙酸、抑肽酶可減少血栓的形成。ECMO中持續(xù)應(yīng)用肝素，血液和異物表面接觸血小板活性物質(zhì)釋放、凝血因子消耗等因素使凝血功能發(fā)生很大變化。雖然使用了組織相容性很好的人工材料，但長時間ECMO支持導(dǎo)致大量血液成份破壞仍難以避免，再加上抗凝不充分的因素均可導(dǎo)致血栓形成，造成栓塞。盡管ECMO期間維持一般認(rèn)為安全的ACT值，但循環(huán)管道中光鏡檢查仍可發(fā)現(xiàn)栓子，腎、肺、腦、冠狀動脈內(nèi)均可能出現(xiàn)血栓，栓塞和各種ECMO并發(fā)癥的發(fā)生有密切關(guān)系。 Mejak等［4］研究顯示ECMO期間發(fā)生肝素誘導(dǎo)性血小板減少癥（heparin-induced thrombocytopen

7、ia ，HIT）通常發(fā)生在使用肝素后5天左右。HIT會造成血栓形成，導(dǎo)致栓塞并發(fā)癥發(fā)生。阿加曲班(Argatroban)替代肝素為抗凝劑，可預(yù)防肝素引起的血小板減少癥患者的血栓形成。水蛭素是強(qiáng)效的凝血酶抑制劑，還有很強(qiáng)的抗血栓作用。Dager等［5］研究表明ECMO期間發(fā)生HIT時，重組水蛭素(Lepirudin)是另一種優(yōu)秀的肝素替代品。Khoshbin等［6］報道一例2.5 kg的新生兒進(jìn)行ECMO，為靜脈－動脈模式，患者使用了大量的血制品，支持期間突然管道出現(xiàn)大量血凝塊。作者認(rèn)為輸入大量血制品和流量減低時，應(yīng)調(diào)整抗凝參數(shù)，避免凝血的發(fā)生。股靜脈－動脈模式支持的患者易出現(xiàn)左房壓增高，而左室

8、過于膨脹，血流減緩，也易形成血栓和栓塞。左心過脹可采用左房增加引流減壓或肺動脈增加引流減壓等方法處理。 2.3感染感染是ECMO支持期間另一種發(fā)生率較高的并發(fā)癥。ONeill等［7］對ECMO期間感染進(jìn)行研究,141例進(jìn)行ECMO患者， 53％用于循環(huán)支持。26％的患者在ECMO期間發(fā)生感染，其中細(xì)菌感染占54％，真菌感染占27％，混合型占14％，病毒感染占5％。血液感染占35％，泌尿系統(tǒng)感染占24％，混合感染占22％，創(chuàng)口感染占14％，肺部感染占5％。78％的感染發(fā)生在心臟術(shù)后需要ECMO支持的患者，感染與是否開胸有顯著的相關(guān)性。作者認(rèn)為ECMO期間感染發(fā)生率較高主要與手術(shù)創(chuàng)傷過大及插管時間過長有關(guān)。Burket等［8］分析71例成人ECMO患者，32例（45％）發(fā)生了各類感染，其中15例為血液感染，13例為呼吸系統(tǒng)感染，11例為泌尿系統(tǒng)感染，7例為混合感染。作者認(rèn)為血液感染發(fā)生率高的原因是插管時間過長，ECMO過程增加了感染的機(jī)會，進(jìn)行ECMO支持時應(yīng)注意避免感染的發(fā)生。Montgomery等［9］對55例ECMO支持的兒童患者進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)感染與患者成活率成負(fù)相關(guān)，感染和多器官功能衰竭是導(dǎo)致患者死亡的重要原因。應(yīng)注意ECMO環(huán)境的清潔，保證各個操作環(huán)節(jié)嚴(yán)格無菌，合理使用有效的抗生素，縮短ECMO的時間，防治ECMO支持期間感染的發(fā)生。