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1、2011-09-01 交班病例 病例一 臨床資料 : 男性 45歲，視力下隆伴視物模糊半個(gè)月。 病例二 臨床資料 : 女， 20歲，臨床資料不詳。 病例三 臨床資料 : 男， 37歲，視物變形，視力下降 2月。 病理：脈絡(luò)膜黑色素瘤 【 概述 】 色素膜黑色素瘤是成年人眼球內(nèi)最常見(jiàn)的惡性腫瘤， 單眼發(fā)病 ， 多因視力突然下降 、 視物不清就診。 主要發(fā)生于歲之間 的成年人，很少發(fā)生于兒童或歲以上老年人。色素膜黑色素瘤 主要發(fā)生于眼球后極部，約發(fā)生于脈絡(luò)膜，發(fā)生于睫 狀體，僅發(fā)生于虹膜。 【 影像學(xué)表現(xiàn) 】 CT表現(xiàn)：虹膜、睫狀體黑色素瘤一般較小，在 CT上很難顯示。脈 絡(luò)膜黑色素瘤 CT上表現(xiàn)
2、 早期眼環(huán)后部局限性增厚、梭形隆起 ;隨著 瘤細(xì)胞增殖 ， 破壞脈絡(luò)膜基底板 ， 向球內(nèi)生長(zhǎng)形成底大、頭圓、頸 細(xì)典型的蘑菇狀塊影 ,邊界較為清楚 ； 腫塊密度接近或稍高于眼環(huán) ， 增強(qiáng)掃描因其為富血管性腫瘤而表現(xiàn)為不同程度強(qiáng)化 ； 不典型的 黑色素瘤可呈半球形或平盤(pán)狀。繼發(fā)的視網(wǎng)膜脫離常表現(xiàn)為 “ V”字 形的略高密度影（與玻璃體密度相比），增強(qiáng)后無(wú)強(qiáng)化，如合并視 網(wǎng)膜滲出或出血，可掩蓋病灶，導(dǎo)致漏診。 MRI表現(xiàn)：由于黑色素瘤含有順磁性物質(zhì) -黑色素，可縮短 T 1 和 T 2 弛豫時(shí)間，表現(xiàn)出特征性的 T1WI呈高信號(hào)， T2WI呈低信號(hào)，增強(qiáng) 后腫塊均勻強(qiáng)化。當(dāng)合并出血、壞死時(shí)，信號(hào)不
3、均。 鑒別診斷 1、脈絡(luò)膜血管瘤 2、脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移瘤 3、脈絡(luò)膜黑色素細(xì)胞瘤 4、視網(wǎng)膜脫離 (積液 出血 ) 5、視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤 6、脈絡(luò)膜骨瘤 鑒別診斷 (1) 脈絡(luò)膜血管瘤： 一般呈橢圓形， 在 MRI表現(xiàn)上，與玻璃體信號(hào)相 比， T 1 WI呈等信號(hào)或略高信號(hào)， T 2 WI上呈高信號(hào)，增強(qiáng)后強(qiáng)化十 分明顯。 (2)脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移瘤： MRI表現(xiàn)多種多樣，主要根據(jù)眼底鏡表現(xiàn)和全身 有無(wú)原發(fā)惡性腫瘤來(lái)鑒別。 (3)脈絡(luò)膜黑色素細(xì)胞瘤： 腫瘤較小， MRI或 CT一般不能顯示，鑒 別主要根據(jù)臨床表現(xiàn)，臨床鑒別困難者可動(dòng)態(tài)觀察，如果生長(zhǎng)速度較 快，在 MRI顯示為短 T 1 短 T 2 信號(hào)影，則
4、支持腫瘤為惡性黑色素瘤。 (4)視網(wǎng)膜下出血或視網(wǎng)膜脫離： 表現(xiàn)多種多樣，如果表現(xiàn)為短 T 1 短 T 2 信號(hào)影，則增強(qiáng)掃描有助于鑒別，黑色素瘤強(qiáng)化而出血或網(wǎng)脫 不強(qiáng)化。 （ 5） 視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤： 兒童多發(fā)， 90%發(fā)生于 3歲以前， 95%有呈 團(tuán)塊狀、片狀或斑點(diǎn)狀鈣化， MRI表現(xiàn)為 T1WI信號(hào)高于玻璃體， T2WI信號(hào)低于玻璃體。臨訂主要表現(xiàn)為白瞳癥。 （ 6） 脈絡(luò)膜骨瘤： CT 有特異性的表現(xiàn) :眼球后極部眼環(huán)上圓形、卵 圓形、弧形或半環(huán)狀光滑銳利的致密影，與眼球壁弧度一致，無(wú)明顯 軟組織腫塊形成。 圖 1 CT平掃 圖 2 CT增強(qiáng) 圖 3 MRI T1WI加權(quán)成象 圖 4
5、MRI T2WI加權(quán)成象 圖 5 MRI增強(qiáng)掃描 脈絡(luò)膜黑色素瘤需與多種眼球內(nèi)良性占位性病變?nèi)缪芰觥⑸窠?jīng) 源性腫瘤及脈絡(luò)膜骨瘤等鑒別 ,鑒別時(shí)需注意 : (1)病史 :黑色素瘤多見(jiàn)于中老年人 ,呈進(jìn)行性發(fā)展。良性腫瘤多見(jiàn) 于年輕人 ,病情進(jìn)展緩慢。 (2)病變部位和大小 :黑色素瘤最常見(jiàn)于脈絡(luò)膜 ,單發(fā)多見(jiàn) ,偶可多發(fā) 或雙眼發(fā)病 ,因病變進(jìn)展迅速較快 ,發(fā)現(xiàn)時(shí)腫瘤體積多已較大 ,形態(tài) 不規(guī)則 ,蘑菇形外觀為其特征 ;眼球良性腫瘤多見(jiàn)于睫狀體和虹膜 , 病變較小 ,向玻璃體方向生長(zhǎng) ,不突出球外。 (3)影像學(xué)檢查 :超聲和 CT檢查均較敏感 ,但因其表現(xiàn)與其他多種良 性腫瘤相似 ,診斷無(wú)特
6、異性。 MR I檢查腫塊呈特征性短 T1、短 T2 信號(hào) ,與其他多數(shù)腫瘤不同程度的長(zhǎng) T1、長(zhǎng) T2信號(hào)明顯不同 ,診斷 具有特異性 ;但部分含黑色素較少的腫瘤也可呈長(zhǎng) T1長(zhǎng) T2信號(hào)而 不具明顯特征性 ,需結(jié)合增強(qiáng)掃描。黑色素瘤常明顯強(qiáng)化 ,而良性腫 瘤強(qiáng)化多不明顯 ,必要時(shí)可密切動(dòng)態(tài)觀察。 (4)腫瘤周?chē)M織情況 :黑色素瘤和良性腫瘤均可繼發(fā)視網(wǎng)膜脫離及 晶狀體或玻璃體混濁 ,但前者可出現(xiàn)球外甚至眶內(nèi)外侵犯和轉(zhuǎn)移。 總結(jié)： 診斷要點(diǎn)： 典型的脈絡(luò)膜黑色素瘤呈蘑菇形，因 瘤 內(nèi)黑色素含量不同而 CT呈中等到高密度 表現(xiàn) ，在 MRI呈明顯短 T 1 短 T 2 信號(hào)， 診斷比較容易。形狀不典型的主要根據(jù) 腫瘤呈短 T 1 短 T 2 信號(hào)并結(jié)合眼底鏡 表現(xiàn)來(lái)診斷。
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