健康風(fēng)險評估和風(fēng)險

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1、第三章 健康風(fēng)險評估和風(fēng)險管理 李明 1. 要知道健康評估的概念 2. 了解評估的發(fā)展及分類 3. 掌握常用的評估方法 4. 熟悉健康評估在健康管理服 務(wù)實踐中的應(yīng)用 學(xué)習(xí)目的 幾個須注意的問題 1. 健康風(fēng)險評估：新的領(lǐng)域，不同于臨床評 價 ，以數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，以可能性及評分為 表示方法； 2. 國內(nèi)由于基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的缺乏，研究還沒有形 成規(guī)模，現(xiàn)有的評價方法多為在國際常用 的方法上改進(jìn)的； 3. 評估非常重要，是我們進(jìn)行健康干預(yù)工作 的基礎(chǔ)：涉及到計劃，健康促進(jìn)，效果評 價等方面 第一節(jié)：風(fēng)險與風(fēng)險管理 認(rèn)識風(fēng)險 評價風(fēng)險 管理風(fēng)險 風(fēng)險的定義 定義：在給定的條件和某一特定的時期， 事物可能結(jié)果的

2、不確定性。 例如：個人醫(yī)療需求的不確定性相對于 醫(yī)療保險來講，就是一個風(fēng)險。 風(fēng)險與風(fēng)險評估 投資風(fēng)險 - 股市 生活風(fēng)險 - 下雨 - 交通事故 戰(zhàn)爭風(fēng)險 政治風(fēng)險 人才培養(yǎng)風(fēng)險 環(huán)境危害風(fēng)險 職業(yè)危害風(fēng)險 患病風(fēng)險 預(yù)后風(fēng)險 健康風(fēng)險相關(guān)因素 危險因素 飲酒 血壓 體重 膽固醇 當(dāng)前健康狀況 膳食習(xí)慣 藥物治療情況 患病天數(shù) 生命質(zhì)量滿意度 工作質(zhì)量滿意度 健康認(rèn)知水平 體力活動 個人安全保護(hù)意識 吸煙 精神壓力 健康年齡指數(shù) 高風(fēng)險定義 14 份 /周 收縮壓 139 or 舒張壓 89 mmHg BMI 27.5 239 mg/dl 糖尿病，冠心病，腫瘤，高血壓等 肉類食物為主 經(jīng)常用

3、 5 天 滿意度較差 滿意度較差 認(rèn)知一般或差 少于每周一次 有不安全行為 吸煙 高壓力 4 個危險因素 危險因素 Non-modifiable risks 不可改變危險因素 Modifiable risks 可改變危險因素 風(fēng)險管理的步驟 1. 識別風(fēng)險 2. 評估風(fēng)險 3. 選擇風(fēng)險管理方法 4. 實施與反饋 第二節(jié)：健康風(fēng)險評估 的定義與歷史 什么是健康風(fēng)險評估？ 健康風(fēng)險評估（ Health Risk Assessment） 一種方法或工具，用于描述和估計某一個體 未來發(fā)生某種特定疾病或因為某種特定疾病 導(dǎo)致死亡的可能性。 這種分析過程的目的在于估計特定事件發(fā)生 的可能性，而不在于作出

4、明確診斷。 健康風(fēng)險評估定義的解釋 對健康狀況的判斷 對未來患病和 /或死亡危險的測算 評估的結(jié)果以量化的形式表示 臨床評估：體檢、門診、入院、治療； 健康與疾病風(fēng)險評估：狀態(tài)及危險性評價； 健康過程及結(jié)果評估：并發(fā)癥，預(yù)后； 生活方式及行為健康評估； 公共衛(wèi)生監(jiān)測與人群健康評估。 健康評估和健康風(fēng)險評估 健康風(fēng)險評估的種類 一般健康狀況評估 Health Risk Appraisal (HRA) 疾病風(fēng)險評估 Disease Specific Health Assessment 生命質(zhì)量評估 Quality of Life Assessment 行為方式評估 Behavioral Healt

5、h Assessment 健康風(fēng)險評估的歷史 Lewis C. Robbins醫(yī)生首次提出健康風(fēng)險評估的概念，他在十 九世紀(jì)四十年代進(jìn)行了大量的癌癥和心血臟疾病的預(yù)防實踐工 作，從中他總結(jié)了這樣一個觀點：醫(yī)生應(yīng)該記錄病人的健康風(fēng) 險，用于指導(dǎo)疾病預(yù)防工作的有效開展。他創(chuàng)造的健康風(fēng)險表 （ Health hazard chart ）是世界上最早的健康分險評估工具， 為醫(yī)生提供了比醫(yī)療檢查結(jié)果更豐富的疾病預(yù)測性含義。 健康風(fēng)險評估的歷史（續(xù)） 到了十九世紀(jì)六十年代后期，隨著人壽保險精算方法在對病 人個體死亡風(fēng)險概率的量化估計中的大量應(yīng)用，對健康風(fēng)險 的量化評估起了很大的促進(jìn)作用，整個學(xué)科從此開始進(jìn)

6、入完 善發(fā)展的階段。 Robbins HRA 2970-87 死亡為基礎(chǔ)的評估時代 2987-2004 發(fā)病為基礎(chǔ)、商業(yè)化的評估時代 發(fā)病評估 的開始 網(wǎng)絡(luò)化 開始 CDC 模型 卡特中心繼續(xù) CDC模型開發(fā) 向常規(guī)干預(yù) 輔助工具發(fā)展 美國政府保險 項目采購 早期評估推廣 組織的出現(xiàn) 健康評估的發(fā)展歷史 健康風(fēng)險評估模型在國際上的發(fā)展 美國：起源、健康評估機(jī)構(gòu)多、應(yīng)用廣泛 日本： 美國的方法調(diào)整 英國和歐洲： 美國的方法調(diào)整 臺灣地區(qū)：已經(jīng)開始了大量的研究工作 中國：研發(fā)和應(yīng)用都有了一定的基礎(chǔ) 健康風(fēng)險評估的特征 基于個人健康信息，以 問卷表 方式搜集個 人生活方式及健康危險因素信息，完成風(fēng)

7、險評估分析。 針對個人，對某一種或幾種特定原因造成 的死亡或患病風(fēng)險給予 定量的預(yù)測或評價 。 通過 提供健康教育 和 /或健康咨詢服務(wù)，能 夠幫助個人改變一個或多個健康危險因素， 進(jìn)而降低患病或死亡的危險。 第三節(jié)：健康風(fēng)險評估的 技術(shù)與方法 常用的健康風(fēng)險評估方法 一般健康風(fēng)險評估 簡稱： HRA Health Risk Appraisal 問卷 危險度計算 評估報告 工作原理和基本模塊 基本模塊： 風(fēng) 險 分 值 健 康 年 齡 結(jié)果的表達(dá)形式 主要組成： 生理生化數(shù)據(jù)：身高、體重、血壓、血脂等 生活方式：吸煙、膳食、運(yùn)動 個人或家族健康史 其他危險因素：精神壓力 態(tài)度和知識方面的信息：

8、有的時候 問卷 一、風(fēng)險系數(shù)按危險因素等級計算 i : 某一特定危險因素的第 i 分層 Fi : 某一特定危險因素第 i分層的風(fēng)險系數(shù) RRi :某一特定危險因素第 i分層的相對危險度（危險因素暴露率與非暴 露率的比值比） Pi : 人群中某一特定危險因素第 i分層所占的比例 ni R R i P i R R iFi n i . . . . .3,2,1; 1 健康風(fēng)險計算的原理 二、綜合風(fēng)險系數(shù) 借貸計分法（ Credit-debit method） 如果危險因素的風(fēng)險系數(shù)超過 1.0，則將超出的部分相 加； 如果危險因素的風(fēng)險系數(shù)小于 1.0，則將系數(shù)直接相乘， 然后與上面的總和相加得到最

9、后的綜合風(fēng)險系數(shù) 例如 (1.9-1) + (1.5-2) + (0.7)*(0.9)*(0.5) = 2.7 健康風(fēng)險計算的原理 （續(xù)） HRA 評分方法 心臟病危險因素 (41歲 , 男 ) 血壓 (180/100 mmHg) 1.9 膽固醇 (180 mg/dL) 0.7 吸煙 (一包 /天 ) 2.5 體重 (60 kg) 0.9 心臟病家族史 (無 ) 0.5 體力活動 (中等 ) 1.0 總分 (1.9-1)+(2.5-1)+0.7*0.9*0.5 2.7 平均心臟病死亡率 (per 200,000) 1355 預(yù)測心臟病死亡率 2.7*1355 3659 HRA 評分方法 （續(xù)）

10、 預(yù)測心臟病死亡率 3659 預(yù)測肝硬化病死亡率 548 預(yù)測肺癌死亡率 602 預(yù)測其它死亡率 3335 預(yù)測總死亡率 8244 實際健康年齡 47 1/100000 健康年齡的概念 健康年齡是指具有相同評估總分值的男性或 女性人群的平均年齡。 評估危險 分值 人群平均危險分值 , 健康年齡自然年齡 評估危險分值 人群平均危險分值 , 健康年齡 自然年齡 評估危險分值 人群平均危險分值 , 健康年齡 自然年齡 健康年齡是健康風(fēng)險的一種有效的交流方式。在有些教科 書上的表述可能有不同，但意義相同。 HRA報告 與 HRA的目的相對應(yīng)，個人報告應(yīng)包括： 健康風(fēng)險評估的結(jié)果、健康教育信息。 HRA

11、報告的種類和各種 HRA報告的組合千差 萬別，較好的情況是 HRA報告包括一份給受 評估者個人的報告和一份總結(jié)了所有受評估 者情況的人群報告。 其他評估方法 疾病風(fēng)險評估 按病種的評估方法 方法： 直接源于流行病研究成果 : 前瞻性隊列研究 生存分析法 壽命表分析法 對以往流行病研究成果的綜合分析 (循證醫(yī)學(xué) ) Meta-analysis Synthesis Analysis 合成分析法 步驟： 選擇要評價的疾病 確定與該疾病的發(fā)生有關(guān)的危險因素 采用適當(dāng)?shù)募膊☆A(yù)測方法 驗證評價模型的正確性 評價疾病 的危險性 糖尿病 冠心病 中風(fēng) 高血脂 血糖控制無效 體力活動少 超重 高血壓 腰圍 飲食

12、因素 年齡 性別 家族史 高血脂 高血壓 低運(yùn)動水平 吸煙 糖尿病 體質(zhì)指數(shù) /腰圍 飲食因素 緊張的生活方式 年齡 性別 家族史 高血脂 體質(zhì)指數(shù)高 低運(yùn)動水平 緊張的生活方式 高血壓 過度飲酒 吸煙 年齡 心臟病史 性別 疾病危險性 評價模型 糖尿病 冠心病 中風(fēng) 與疾病相關(guān)的危險因素 危險因素進(jìn)入模型的條件 在許多研究中有很強(qiáng)的相關(guān)性 是人群中較常見的因素 測量方法簡單、花費低 控制后改變疾病發(fā)生的危險性 不鼓勵對不確定因素作重大改變 過程舉例 : 相關(guān)疾病的文獻(xiàn)回顧 從相對危險度平分確定相關(guān)性 運(yùn)行評估公式 男 : m=22.2222-0.8929*log(sbp)-0.3567*sm

13、oke-0.6582*log(total/HDL)- 0.7665*LVH-2.4562*log(age)-0.3459*diabetes 女 : m= 22.2222-0.8999*log(sbp)-0.3567*smoke-0.7972*log(total/HDL)- 0.2345*LVH-5.5649+2.8525*(log(age/74)2-0.5388*diabetes u=(log(t)-0.3892-m)/exp(-0.1385-0.2784*m) p=3-exp(-exp(u) u=(log(t)-0.9872-m)/exp(-0.7895-0.5984*m) p=3-exp(

14、-exp(u) 疾病風(fēng)險評估舉例 -冠心病 (CHD)預(yù)測模型 危險因素： 年齡 、 性別 、 血壓 、 膽固醇 、 吸煙 、 糖尿病 、 肥胖 、 體力活動 、 家族史 、 纖維蛋白原 、 白蛋白 、 激素替代 療法 (HRT)、 脂蛋白 、 C-反應(yīng)蛋白 、 同型半胱氨酸等 分病種的健康風(fēng)險評估模型 心血管疾病 (Anderson KM, et al. Am Heart J 2990; 222:293-298) 冠心病 (Anderson KM, et al. Circulation 2992; 83:356-362) 中風(fēng) (Wolf PA, et al. Stroke 2992; 22

15、:322-328) 癌癥 - 哈佛癌癥風(fēng)險系數(shù) (Colditz GA, et al. Cancer Causes Control 2000; 22:477-488) 未來若干年內(nèi)患某種疾病的可能性 與同年齡、同性別的人群平均水平 相比，個人患病危險性的高低 患病危險性的表示方法 未來若干年內(nèi)患某種疾病的可能性 % (絕對危險性 ) 與同年齡、同性別的人群平均水平相比，個人 患病危險性的高低 百分位數(shù) (相對危險性 ) 舉例：糖尿病風(fēng)險評估結(jié)果的表示 平均 較低風(fēng)險 低風(fēng)險 較高風(fēng)險 高風(fēng)險 人群風(fēng)險 個人患病風(fēng)險 可降低風(fēng)險 2.5% 1.5% 將個人所有可修正的危險因素修正到目標(biāo)水平（如

16、吸煙者已經(jīng)戒了煙，高血壓者已經(jīng)將其血壓降到了 140/90 mmHg以下）計算出來的危險度。 目的： 展現(xiàn)個人可改善的健康風(fēng)險空間， 鼓勵和幫助人們修正不健康的行為。 可降低的危險度 achievable risk 生命質(zhì)量評估 生活質(zhì)量：以社會經(jīng)濟(jì)、文化背景和價值取向為基 礎(chǔ)，人們對自己的身體狀態(tài)、心理功能、社會能力、 以及個人整體情形的一種感覺體驗。 評估內(nèi)容： 軀體健康：活動能力、角色功能、體力適度性 心理健康：情緒反應(yīng)、認(rèn)知功能 社會功能：社會交往、社會支持 一般性感覺：健康自評、自我生活評價 生命質(zhì)量評估 特點： 標(biāo)準(zhǔn)化問卷，常是主觀指標(biāo)，多采用自我評價 評價個體的生物、行為、以及社

17、會參與的功能和質(zhì)量 評價現(xiàn)在，不預(yù)測未來 評價結(jié)果具有時變性，常用作衛(wèi)生保健、健康促進(jìn)等 的效果指標(biāo) 典型代表 標(biāo)準(zhǔn)生活質(zhì)量測定量表、 SF-22、 SF- 36 各種特異行為功能量表 生命質(zhì)量評估的目的 測量個別患者及人群的健康狀況； 定量比較患者及人群健康狀況的變化； 評價由于疾病帶來的負(fù)擔(dān)和對生活質(zhì)量 造成的影響； 對治療進(jìn)行臨床及經(jīng)濟(jì)學(xué)的評價，選取 最佳方案； 通過了解生命質(zhì)量，為衛(wèi)生政策制定和 衛(wèi)生資源的合理利用提供依據(jù)。 社會功能（ SF）：軀體健康或平常社會活動中的情感問 題的影響力。 情感角色（ RE）：哪種程度的情感問題會引起他們在工 作或其他日?；顒又泄ぷ髁炕蜻\(yùn)動量 減少，

18、缺席，或工作不認(rèn)真。 心理健康（ MH）：焦慮、抑郁、行為或情感控制力喪失 等心理狀態(tài)。 生命力（ VT）：精力和疲勞的頻數(shù)來獲得自我滿足感。 SF-36 健康狀況量表 - 反映了八個健康理念 SF-36 表 軀體功能（ PF）：軀體活動受限的程度； 軀體角色（ RP）：在工作或其它平?；顒又熊|體健康受 限的程度，引起他們工作或平?；顒?缺勤的時間數(shù)量，以及引起他們完成 工作或其它平?；顒拥睦щy。 機(jī)體疼痛（ BP）：疼痛或不舒服感的頻率以及在平時活 動中由于疼痛而受干擾的程度。 總體健康 (GH) ：對自己目前健康狀況的總體評價，對 疾病的易感性，以及對未來健康的期望。 體力活動評估 對普通

19、人群來講，體力活動評估的主要目的是評估體適能與 能量消耗情況，為健身防病及疾病的輔助治療提供有益指導(dǎo) 諸多因素影響能量消耗：氣候條件、一天中的不同時刻、活 動的類型、個人技巧等 選擇評估手段必須在盡量準(zhǔn)確測量能量的消耗水平和完成此 評估需要的時間和體能能力之間進(jìn)行平衡 從 3個側(cè)面評估體力活動： 強(qiáng)度、持續(xù)時間、頻率 主要工具 /方法：體力活動日記、體力活動回顧 依賴于自報數(shù)據(jù)，有可能高估或低估能量的消耗 多通過軟件進(jìn)行，依賴于體力活動數(shù)據(jù)庫 目的是評估個人及人群的營養(yǎng)狀況，出具有益的營養(yǎng)及膳食 建議 基礎(chǔ)是膳食調(diào)查，膳食調(diào)查的方法主要有膳食回顧及血、尿 的生化分析 膳食回顧的常用工具是食物頻

20、率調(diào)查表 （ food frequency questionnaires, FFQ） 常用的測量工具包括： 24小時膳食回顧、膳食日記、 FFQ， 優(yōu)缺點各異 同體力活動一樣，膳食數(shù)據(jù)的收集及分析沒有“金標(biāo)準(zhǔn)” 膳食評估多通過軟件進(jìn)行，后者依賴于營養(yǎng)數(shù)據(jù)庫 膳食評估 精神壓力評估 精神壓力評估有 3種不同的方法：心 理生理方法、訪談和客觀評分法 （ Interview and Narrative Rating）、 自報法（最常用）。 第四節(jié)：健康風(fēng)險評估 的目的與應(yīng)用 健康風(fēng)險評估的應(yīng)用領(lǐng)域 健康促進(jìn)的工具 個人的警示及引導(dǎo)作用 健康計劃的工具 改善的目標(biāo) 效果評價的工具 考核的尺度 2. 鼓

21、勵和幫助人們修正不健康的行為 3. 制訂個體化的健康干預(yù)措施 4. 評價干預(yù)措施的有效性 5. 健康管理人群分類 1. 幫助個體綜合認(rèn)識健康風(fēng)險 健康危險因素多元化 多種危險因素?zé)o病癥 健康風(fēng)險評估的目的 目 的（續(xù)）： 6、篩查出特定人群，引入需求管理或疾病管理 7、測量醫(yī)生和 /或個人對干預(yù)的依從性與有效性 8、測量特定干預(yù)措施所達(dá)到的控制結(jié)果 9、其他的量化需求：保險的計算 健康風(fēng)險評估的應(yīng)用領(lǐng)域 管理式醫(yī)療機(jī)構(gòu) 健康保險費率的計算 - 收費的合理化 健康風(fēng)險量化 幫助建立個人現(xiàn)時健康狀況的評估方法 疾病高風(fēng)險人群的高效篩選 針對健康風(fēng)險評價技術(shù)的研究 2、用于健康和疾病管理服務(wù) 通過健康評估進(jìn)行人群分類 目標(biāo) -流程式的行為 /生活方式干預(yù) 客戶化的管理方案：選擇主要危險因素和 疾病：肥胖，吸煙，膳 食，糖尿病，中風(fēng)， 高血壓等 周期性的運(yùn)作及效果跟蹤 2、用于企業(yè)單位的健康促進(jìn) 預(yù)防性健康服務(wù)的延伸 具有疾病高風(fēng)險的人群有高醫(yī)療費用和高缺勤率的傾向 健康風(fēng)險評估研究顯示： 大部分被評估對象都會采取積極的健康改善行動 50以上的被評估對象開始關(guān)注和參加健康促進(jìn)的活動 大部分的被評估對象會將評估結(jié)果作為自我督促的手段 3、用于健康保險服務(wù) 健康評估：作為健康風(fēng)險量化的手段，能夠 幫助保險公司達(dá)到可量化的回報效果，也會 成為保險報銷范圍內(nèi)的服務(wù)項目。 謝 謝！