經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松椎體骨折體會

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1、經(jīng) 皮 椎 體 成 形 術(shù) 治 療 骨 質(zhì) 疏 松椎 體 骨 折 體 會鄭 州 人 民 醫(yī) 院 骨 科 高 松 明 隨 著 社 會 老 齡 人 群 的增 加 ， 骨 質(zhì) 疏 松 癥 患 者逐 年 增 多 。 目 前 全 世 界大 約 有 2億 骨 質(zhì) 疏 松 癥患 者 ， 我 國 估 計 有5000萬 人 以 上 ， 50歲以 上 的 女 性 發(fā) 病 率 達 到50-70 ， 老 年 男 性 發(fā)病 率 達 到 30 。 骨 質(zhì) 疏 松 癥 是 是 以 骨 量 減 少 、 骨 的 微 觀 結(jié) 構(gòu) 退 化 為 特 征 ，導(dǎo) 致 骨 的 脆 性 增 加 和 容 易 骨 折 的 一 種 全 身 性 疾

2、 病 ， 最 常 見 于絕 經(jīng) 后 婦 女 和 老 年 人 群 。 容 易 導(dǎo) 致 脊 柱 骨 折 、 髖 部 骨 折 、 腕部 骨 折 。 正 常 骨 質(zhì) 疏 松 骨 質(zhì) 椎 體 壓 縮 骨 折正 常 脊 柱 壓 凹 的 終 板 楔 形 變 的 椎 體短 縮 和 前 傾 的 脊 柱 椎 體 壓 縮 骨 折 的 征 象v急 性 表 現(xiàn) -無 外 傷 或 輕 微 外傷 而 突 發(fā) 腰 背 痛 性 表 現(xiàn) -身 高 降 低 -脊 柱 畸 形（ Dowager駝 背 ） -腹 部 凸 起 50歲 70歲 人 類 代 價 功 能 障 礙v脊 柱 畸 形 和 疼 痛 影 響 活 動 能 力v活 動 減

3、少 導(dǎo) 致 骨 質(zhì) 進 一 步 喪 失v腹 部 擠 壓 降 低 食 欲v睡 眠 不 良v肺 功 能 明 顯 降 低 ： 一 處 胸 椎 骨 折 減 少 6 9%最 大 肺 活 量 人 類 代 價 生 活 質(zhì) 量 下 降v 生 活 活 力 降 低v 精 神 壓 抑v 自 尊 感 減 少v 焦 慮v 社 會 地 位 下 降v 依 賴 他 人 治 療 方 案v 傳 統(tǒng) 非 手 術(shù) 治 療 ： 臥 硬 板 床 休 息 加 重 骨 丟 失 腰 背 肌 鍛 煉 止 痛 藥 物 止 痛 效 果 欠 佳 支 具 治 療 長 期 應(yīng) 用 導(dǎo) 致 肌肉 功 能 障 礙 抗 骨 質(zhì) 疏 松 藥 物 評 價 ： 需

4、要 長 時 間 臥 床 ， 并 發(fā)癥 多 ， 臨 床 效 果 較 差 ， 老 年人 常 難 以 忍 受 v 開 放 手 術(shù) 治 療 ： 內(nèi) 科 疾 病 多 （ 高 血 壓 病 、 糖尿 病 、 臟 器 衰 退 等 ） 骨 質(zhì) 疏 松 內(nèi) 固 定 困 難 融 合 效 果 差 評 價 ： 手 術(shù) 風 險 大 ， 僅 適 用 于有 神 經(jīng) 損 傷 的 病 人 ， 且 老 年人 常 難 以 耐 受 脊 柱 微 創(chuàng) 治 療 技 術(shù) PVP、 PKP、SKY 1、 經(jīng) 皮 椎 體 成 形 術(shù) （ PVP）2、 經(jīng) 皮 球 囊 擴 張 椎 體 后 凸 成 形 術(shù) （ PKP）3、 SKY椎 體 后 凸 成

5、形 術(shù) PVP （ percutaneous vertebroplasty） 1984年 由 法 國 醫(yī) 生Herve Deramond和 Galiber開 展 第 一例 PVP， 治 療 頸 椎椎 體 血 管 瘤 ； 北 美1993年 開 始 運 用pvp技 術(shù) 。 1.2 手 術(shù) 方 法 1.2.1儀 器 ： 數(shù) 字 減 影 C形 臂 X線 機 。1.2.2體 位 ： 標 準 俯 臥 位 ， 吸 氧 ， 建 立 靜 脈 通 道 ， 持 續(xù) 心電 監(jiān) 護 。 1.2.3手 術(shù) 步 驟 及 術(shù) 后 處 理 ： 根 據(jù) X光 片 判 斷 棘 突 和 椎 弓 根 影 關(guān)系 ， 觸 及 棘 突 ，

6、大 致 定 位 傷 椎 椎 弓 根 影 并 標 記 。 透 視 下 用細 克 氏 針 微 調(diào) 標 出 皮 膚 進 針 點 ， 麻 醉 ,用 骨 穿 刺 針 對 準 椎 弓根 影 外 上 緣 （ 即 椎 弓 根 “ 眼 ” 的 外 上 方 ） ， 向 內(nèi) 下 方 向 穿刺 ， 側(cè) 位 調(diào) 整 穿 刺 方 向 ， 將 骨 穿 刺 針 進 入 椎 體 前 中 1/3， 當正 位 顯 示 穿 刺 針 抵 達 椎 弓 根 內(nèi) 側(cè) 皮 質(zhì) 時 ， 側(cè) 位 應(yīng) 顯 示 穿 刺針 越 過 椎 弓 根 并 至 少 到 達 椎 體 后 緣 。 抽 吸 積 血 ， 碘 造 影 劑5ml行 椎 體 造 影 ， 觀 察

7、 造 影 劑 在 椎 體 內(nèi) 的 彌 散 和 椎 體 靜 脈 回流 情 況 ， 特 別 是 椎 體 后 緣 部 分 的 靜 脈 回 流 情 況 。 在 室 溫 20 28 下 調(diào) 制 骨 水 泥 約 60 90秒 ， 處 于 拉 絲 狀 態(tài) 時 開 始 注射 。 用 5ml注 射 器 抽 吸 5ml骨 水 泥 ， 極 緩 注 入 椎 體 ， X線動 態(tài) 監(jiān) 測 ， 可 以 適 當 后 退 針 尖 位 置 。 當 推 注 骨 水 泥 阻 力 較大 ， 或 骨 水 泥 到 達 椎 體 后 壁 時 立 即 停 止 注 射 。 注 射 時 密 切觀 察 血 壓 、 心 率 、 呼 吸 等 生 命 指

8、征 ， 做 好 抗 休 克 搶 救 的 準備 。 透 視 ， 若 骨 水 泥 充 盈 未 越 過 中 線 ， 加 行 對 側(cè) 穿 刺 注 射 。術(shù) 后 保 持 體 位 20分 鐘 ， 詢 問 患 者 感 受 并 常 規(guī) 行 神 經(jīng) 系 統(tǒng) 查體 ， 無 異 常 后 結(jié) 束 手 術(shù) 。 心 電 監(jiān) 護 24小 時 ， 鼓 勵 患 者 佩 戴脊 柱 支 具 下 地 活 動 ， 繼 續(xù) 行 抗 骨 質(zhì) 疏 松 治 療 。 手 術(shù) 方 法v 皮 膚 切 口 0.5厘米 ， 穿 刺 針 針 尖位 于 X線 下 椎 弓根 投 影 的 左 10點右 2點 手 術(shù) 方 法v X線 下 穿 刺 針 向 傷 椎

9、前下 緣 方 向 穿 刺 ， 穿 刺 針到 達 椎 弓 根 一 半 時 ， 針尖 投 影 位 于 椎 弓 根 投 影的 中 點 ， 繼 續(xù) 穿 刺 至 椎體 后 緣 內(nèi) 2-3毫 米 手 術(shù) 方 法v 抽 出 穿 刺 針 內(nèi) 芯 ， 置 入 導(dǎo)針 ， 到 達 椎 體 前 下 緣 ， 拔出 穿 刺 針 外 套 筒 ， 沿 導(dǎo) 針置 入 擴 張 套 管 ， 以 及 工 作套 管 ， 工 作 套 管 與 穿 刺 針深 度 相 同 ， 拔 出 導(dǎo) 針 ， 經(jīng)工 作 套 管 置 入 鉆 頭 ， 到 達椎 體 前 下 緣 ， 拔 出 鉆 頭 ，插 入 可 擴 張 球 囊 ， 球 囊 位于 椎 體 前 3/

10、4處 ， 方 向 后 上至 前 下 手 術(shù) 方 法v 連 接 注 射 器 ， 加 壓 擴 張 球囊 ， C臂 透 視 見 球 囊 膨 起 后拔 出 導(dǎo) 絲 ， 繼 續(xù) 加 壓 ， C臂見 球 囊 膨 起 ， 椎 體 逐 漸 復(fù)位 ， 椎 體 復(fù) 位 滿 意 或 球 囊到 達 終 板 并 有 終 板 異 常 變形 ， 停 止 注 射 。 所 測 壓 力在 8-12Kpa之 間 ， 加 壓 過 程中 ， 球 囊 壓 力 呈 波 浪 式 升高 。 手 術(shù) 方 法 手 術(shù) 方 法 手 術(shù) 方 法v 取 出 球 囊 或 膨 脹 式 擴 張器 ， 對 側(cè) 同 法 操 作 。 將骨 水 泥 調(diào) 至 拉 絲

11、后 期 ，雙 側(cè) 同 時 注 入 椎 體 內(nèi) 空腔 ， 達 到 計 算 量 后 X線透 視 見 水 泥 充 盈 至 外 套管 前 端 。 討 論 骨 質(zhì) 疏 松 性 椎 體 壓 縮 骨 折 好 發(fā) 于 老 年 人 ， 以 女 性 多見 。 老 年 人 活 動 能 力 下 降 ， 本 身 常 伴 有 多 種 內(nèi) 科 疾病 如 高 血 壓 、 糖 尿 病 等 ， 心 肺 功 能 差 ， 治 療 棘 手 。而 椎 體 骨 折 后 產(chǎn) 生 疼 痛 ， 整 個 脊 柱 容 易 出 現(xiàn) 后 凸 及側(cè) 凸 畸 形 ， 進 一 步 影 響 心 肺 功 能 ， 臥 床 后 可 使 原 有疾 病 加 重 ， 并

12、產(chǎn) 生 許 多 并 發(fā) 癥 ， 生 活 質(zhì) 量 低 下 ， 甚至 危 及 生 命 。 近 年 來 ， PKP治 療 老 年 骨 質(zhì) 疏 松 性 椎體 壓 縮 骨 折 ， 取 得 良 好 的 止 痛 和 強 化 作 用 ， 但 容 易出 現(xiàn) 多 種 并 發(fā) 癥 如 骨 水 泥 滲 漏 、 神 經(jīng) 壓 迫 、 肺 栓 塞等 ， 故 需 要 采 取 多 種 措 施 ， 保 證 手 術(shù) 安 全 和 療 效 。 經(jīng) 皮 椎 體 成 形 術(shù) （ PKP） 鎮(zhèn) 痛 機 制 ：v固 定 椎 體 內(nèi) 微 骨 折 ， 使 其 力 學(xué) 穩(wěn) 定 ， 防 止 微動 ；v骨 水 泥 聚 合 過 程 中 產(chǎn) 熱 毀 壞 椎

13、 體 內(nèi) 感 覺 神 經(jīng)末 梢 ；v骨 水 泥 部 分 承 擔 椎 體 負 重 ， 降 低 椎 體 負 荷 。v恢 復(fù) 椎 體 高 度 ， 矯 正 脊 柱 畸 形 ， 達 到 力 學(xué) 平衡 1、 骨 水 泥 滲 漏 ： 壓 迫和 熱 損 傷 常 見 滲漏 部 位 椎 管 內(nèi) 硬 膜 囊 外神 經(jīng) 根 管椎 旁 軟 組 織相 鄰 椎 間 盤椎 旁 靜 脈 叢并 發(fā) 癥 椎 管 內(nèi) 水 泥 滲 漏 椎 旁 水 泥 滲 漏 椎 旁 靜 脈 椎 間 隙 椎 管 討 論v常 見 并 發(fā) 癥 原 因 分 析 （ 骨 水 泥 滲 漏 至 椎 管內(nèi) ） 穿 刺 角 度 過 小 造 成 椎 弓 根 基 底 破

14、裂 ， 骨 水 泥 注 入 過 早 ， 未 到 牙 膏 期 ， 以 致 術(shù)中 雖 發(fā) 現(xiàn) 左 側(cè) 水 泥 滲 漏 而 從 右 側(cè) 注 入 ， 但骨 水 泥 流 動 性 好 ， 造 成 骨 水 泥 經(jīng) 椎 體 內(nèi) 繞至 左 側(cè) 椎 弓 根 裂 口 溢 入 椎 管 討 論v常 見 并 發(fā) 癥 原 因 分 析 （ 骨 水 泥 滲 漏 至椎 管 內(nèi) ） 骨 水 泥 注 入 時 未 全 程 監(jiān) 測 ， 水 泥 塊 未 及 時 手 術(shù) 取 出 ， 造 成 晚 期 神 經(jīng) 損 害 ，椎 體 成 形 術(shù) 水 泥 滲 漏 造 成 神 經(jīng) 損 傷 早 期 主 要 是 熱損 傷 ， 加 之 水 泥 未 低 溫 固

15、化 骨 水 泥 ， 神 經(jīng) 損 害 大多 可 以 恢 復(fù) ， 后 期 出 現(xiàn) 的 脊 髓 機 械 性 壓 迫 引 起 神經(jīng) 損 害 雖 最 終 解 除 壓 迫 ， 神 經(jīng) 損 害 并 不 能 完 全 恢復(fù) 。 討 論v常 見 并 發(fā) 癥 原 因 分 析 （ 骨 水 泥 注 入 至 椎 體 旁治 療 無 效 ） 穿 刺 點 靠 外 ， 外 展 角 度 過 小 ， 造 成 穿 刺 錐在 椎 體 側(cè) 方 皮 質(zhì) 下 ， 擴 張 后 椎 體 側(cè) 方 皮 質(zhì)破 裂 ， 水 泥 溢 出 。 討 論v常 見 并 發(fā) 癥 原 因 分 析 （ 骨 水 泥 滲 漏 至 椎 體 旁以 及 椎 間 隙 ） v椎 體

16、擴 張 不 充 分v水 泥 注 入 過 早v水 泥 注 入 過 快v水 泥 注 入 壓 力 過 高 討 論v常 見 并 發(fā) 癥 原 因 分 析 （ 肺 栓 塞 ） v 術(shù) 前 常 規(guī) 進 行 心 臟 及 下 肢 血 管 彩 超 檢 查 ，評 估 心 臟 貯 備 功 能 ， EF值 小 于 50%或 下 肢 靜脈 有 血 栓 形 成 者 需 要 內(nèi) 科 調(diào) 整 后 方 行 手 術(shù) ，因 下 肢 靜 脈 血 栓 形 成 與 患 者 臥 床 有 相 關(guān) 性 ，所 以 盡 可 能 早 期 手 術(shù) 縮 短 患 者 術(shù) 前 臥 床 時 間是 有 意 義 的 。v 討 論v常 見 并 發(fā) 癥 原 因 分 析

17、 （ 肺 栓 塞 ） v 肺 功 能 檢 測 同 要 重 要 ， 患 者 手 術(shù) 需 要 俯 臥位 ， 常 規(guī) 手 術(shù) 時 間 30分 鐘 ， 但 術(shù) 前 體 位 擺 放以 及 術(shù) 后 靜 臥 10分 鐘 等 待 水 泥 完 全 固 化 需 要時 間 ， 如 手 術(shù) 穿 刺 困 難 ， 手 術(shù) 時 間 無 法 準 確預(yù) 測 ， 肺 功 能 不 佳 患 者 無 法 耐 受 長 時 間 俯 臥 與 骨 水 泥 滲 漏 無 關(guān) 的 并 發(fā) 癥 v 心 血 管 系 統(tǒng) 反 應(yīng) ： 低 血 壓 、 猝 死v 醫(yī) 源 性 肋 骨 骨 折v 相 鄰 節(jié) 段 椎 體 骨 折v 感 染 ： 罕 見v 注 射 部

18、 位 疼 痛 、 出 血并 發(fā) 癥 2 體 會 1 適 應(yīng) 癥 選 擇 體 會 2 單 側(cè) ？ 雙 側(cè) ? 體 會 3 術(shù) 中 注 意 事 項 體 會 4 并 發(fā) 癥 預(yù) 防 體 會 5 骨 水 泥 用 量Gangi等 認 為 、 止 痛 效 果 與 骨 水 泥 用 量 不 成 正 相 關(guān) 、 骨 水 泥 用 量 1.5ml已 達 到 止 痛 效 果 Gangi A, Guth S, Imbert JP, Percutaneous vertebroplasty: indications, technique, and results.Radiographics. 2003 Mar-Apr; 23(2): e10. 體 會 6v應(yīng) 熟 練 掌 握 脊 柱 開 放 手 術(shù) 技 巧 ， 骨 水 泥 泄 漏明 顯 時 及 時 開 放 手 術(shù) 。 結(jié) 論v椎 體 成 型 術(shù) 治 療 骨 質(zhì) 疏 松 椎 體 壓 縮 骨 折創(chuàng) 傷 小 ， 恢 復(fù) 快v臨 床 并 發(fā) 癥 較 多 ， 提 升 術(shù) 者 手 術(shù) 經(jīng) 驗 ，完 善 的 圍 手 術(shù) 期 處 理 以 及 及 時 的 內(nèi) 科 治療 可 以 使 并 發(fā) 癥 發(fā) 生 率 明 顯 降 低 。 v謝 謝