《腫瘤外科急診》PPT課件

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1、1 腫 瘤 外 科 急 診2021年 4月 28日 2 第 一 節(jié) 概 述n 惡 性 腫 瘤 為 繼 心 血 管 疾 病 之 后 人 類 的 第二 位 死 因 。 由 于 診 斷 和 治 療 水 平 的 不 斷提 高 ， 腫 瘤 病 人 存 活 期 延 長 ， 臨 床 上 與腫 瘤 本 身 及 其 并 發(fā) 癥 有 關(guān) 的 急 癥 越 來 越多 。 腫 瘤 外 科 急 癥 的 定 義 為 ： 與 腫 瘤 本身 或 其 治 療 直 接 或 間 接 有 關(guān) 的 、 緊 急 的 、需 要 外 科 參 與 診 斷 和 治 療 的 疾 病 。 3 n 1.腫 瘤 侵 犯 鄰 近 臟 器 或 遠(yuǎn) 處 轉(zhuǎn) 移

2、 ；n 2.浸 潤 漿 膜 引 起 滲 出 ；n 3.出 血 ；n 4.血 栓 形 成 ；n 5.血 管 、 空 腔 臟 器 梗 阻 ， 破 裂 ；n 6.分 泌 非 正 常 激 素 或 細(xì) 胞 產(chǎn) 物 導(dǎo) 致 代 謝 紊 亂 和 器 官 衰竭 ；n 7.外 科 手 術(shù) 并 發(fā) 癥 ；n 8.放 療 、 化 療 以 及 免 疫 治 療 的 直 接 毒 性 反 應(yīng) 或 對 機(jī) 體免 疫 系 統(tǒng) 的 影 響 均 可 引 起 與 腫 瘤 有 關(guān) 的 急 性 并 發(fā) 癥 。 4 n 外 科 醫(yī) 生 處 理 這 些 腫 瘤 外 科 急 診 時 常 面 臨 下 列問 題 ：n 病 人 所 患 腫 瘤 的

3、種 類 ， 病 期 及 目 前 的 狀 態(tài) ？n 接 受 何 種 治 療 ？n 病 人 的 預(yù) 后 如 何 ？n 病 人 是 否 有 手 術(shù) 指 征 ？ 何 時 為 手 術(shù) 的 適 當(dāng) 時 機(jī) ？n 施 行 何 種 手 術(shù) ？ n 圍 手 術(shù) 期 需 要 哪 些 特 別 處 理 ？ 5 n 年 齡 是 處 理 腫 瘤 外 科 急 診 的 一 個 重 要 因 素 ， 隨著 年 齡 的 增 大 病 人 對 治 療 的 耐 受 性 降 低 ， 發(fā) 生并 發(fā) 癥 的 機(jī) 率 亦 增 加 。 但 年 齡 不 是 選 擇 治 療 方案 的 唯 一 因 素 ， 應(yīng) 予 個 體 化 處 理 。 臨 床 實(shí) 踐

4、 證明 ， 成 功 的 往 往 取 決 于 積 極 和 有 效 的 治 療 原 發(fā)腫 瘤 。 治 療 腫 瘤 的 最 佳 機(jī) 會 在 于 第 一 次 治 療 ，而 復(fù) 發(fā) 的 腫 瘤 對 再 次 治 療 的 反 應(yīng) 很 差 。 因 此 要避 免 一 味 地 等 待 病 人 康 復(fù) 和 一 般 情 況 改 善 而 延誤 腫 瘤 治 療 。 6 n 詳 細(xì) 了 解 現(xiàn) 病 史 、 腫 瘤 病 史 以 及 內(nèi) 、 外 科 治 療史 。 腫 瘤 目 前 的 狀 態(tài) ， 近 期 化 療 、 放 療 情 況 ，合 并 粒 細(xì) 胞 、 血 小 板 減 少 的 時 間 。 上 述 資 料 對制 定 診 療 方

5、 案 非 常 有 價 值 。n 仔 細(xì) 核 對 近 期 用 藥 情 況 病 人 使 用 皮 質(zhì) 激 素 可 以掩 蓋 癥 狀 和 體 征 。 先 前 的 化 療 、 放 療 可 以 導(dǎo) 致特 殊 臟 器 暫 時 或 永 久 性 障 礙 。 進(jìn) 行 全 面 細(xì) 致 的體 檢 ， 特 別 注 意 與 腫 瘤 本 身 及 并 發(fā) 癥 有 關(guān) 的 體征 ， 如 腫 大 的 淋 巴 結(jié) ， 腫 塊 等 。 這 些 陽 性 體 征的 發(fā) 現(xiàn) 極 具 診 斷 價 值 。 7 n 運(yùn) 用 影 像 技 術(shù) ， 如 立 胸 腹 透 視 、 腹 部 平 片 、 B超 、 CT、 MRI、 DSA等 有 助 于 明

6、確 診 斷 。n 診 斷 性 腹 腔 穿 刺 簡 單 易 行 ， 為 鑒 別 腫 瘤 病 人 急腹 癥 的 重 要 手 段 。n 診 療 過 程 應(yīng) 不 斷 評 估 病 人 的 免 疫 狀 態(tài) 和 營 養(yǎng) 狀況 ， 根 據(jù) 病 情 制 定 合 理 的 治 療 方 案 。 制 定 方 案時 應(yīng) 考 慮 病 人 的 預(yù) 后 、 生 存 質(zhì) 量 、 家 庭 、 倫 理 、社 會 以 及 精 神 方 面 諸 多 重 要 因 素 。 8 第 二 節(jié) 神 經(jīng) 系 統(tǒng) 腫 瘤 外 科 急 癥n 1.垂 體 卒 中 （ pituitary apoplexy) 垂 體 卒 中 是 垂 體 腺 瘤 由 于 梗 塞

7、 或 出 血 所 引 起的 一 組 綜 合 征 ， 表 現(xiàn) 為 突 然 頭 痛 、 視 力 障 礙 、眼 肌 麻 痹 等 。 只 有 當(dāng) 垂 體 腺 瘤 由 于 梗 塞 或 出 血后 ， 出 現(xiàn) 鞍 旁 組 織 的 受 壓 癥 狀 或 腦 膜 刺 激 征 時 ，才 能 稱 為 垂 體 卒 中 。 垂 體 腺 瘤 的 梗 塞 或 出 血 可以 不 出 現(xiàn) 任 何 癥 狀 ， 或 表 現(xiàn) 為 其 他 癥 狀 ， 如 ：自 發(fā) 性 愈 合 ， 腫 瘤 變 小 ， 可 以 伴 有 或 不 伴 有 內(nèi)分 泌 癥 狀 的 改 善 ， 稱 之 為 亞 臨 床 垂 體 卒 中 。 9 n 1.1發(fā) 病 率 和

8、 歷 史 回 顧n 1.2病 因 目 前 兩 種 觀 點(diǎn) ：n 一 種 認(rèn) 為 是 由 于 垂 體 腺 瘤 向 上 生 長 ， 使 垂 體上 動 脈 擠 壓 于 鞍 膈 孔 而 引 起 ；n 另 一 種 認(rèn) 為 腺 瘤 供 應(yīng) 血 管 的 造 影 顯 示 病 變 的血 管 在 垂 體 下 動 脈 。 10 n 1.3誘 因n 如 外 傷 、 抗 凝 、 血 壓 改 變 、 糖 尿 病 酮 癥 、 使用 雌 激 素 、 服 用 溴 隱 亭 、 放 射 治 療 等 。n 1.4臨 床 表 現(xiàn)n 并 非 所 有 垂 體 腺 瘤 出 血 的 病 人 都 表 現(xiàn) 為 垂 體卒 中 的 癥 狀 。 因 為

9、 出 血 量 的 不 同 ， 臨 床 表 現(xiàn)亦 不 同 。 11 n 大 多 同 意 以 下 的 診 斷 標(biāo) 準(zhǔn) ：n （ 1） 突 然 頭 痛 ， 常 常 合 并 嘔 吐 和 腦 膜 刺 激征 ；n （ 2） 鞍 內(nèi) 腫 瘤 占 位 的 癥 狀 ， 伴 有 或 不 伴 有向 鞍 上 伸 展 的 癥 狀 ；n （ 3） 突 然 視 力 惡 化 ；n （ 4） 眼 肌 麻 痹 。 12 n 垂 體 中 卒 可 分 為 四 種 類 型 ：n （ 1） 爆 發(fā) 性 垂 體 腺 瘤 卒 中 （ 型 ） ： 指 出 血 比 較兇 猛 ， 出 血 量 大 ， 直 接 影 響 下 丘 腦 的 垂 體 腺 瘤

10、 卒 中 。均 可 伴 有 腦 水 腫 及 明 顯 顱 內(nèi) 壓 增 高 ， 臨 床 上 3小 時內(nèi) 即 出 現(xiàn) 明 顯 的 視 力 視 野 障 礙 及 意 識 障 礙 進(jìn) 行 性 加重 ， 直 至 昏 迷 甚 至 死 亡 。n （ 2） 急 性 垂 體 腺 瘤 卒 中 （ 型 ） :指 出 血 比 較 兇 猛 ，出 血 量 較 大 ， 已 累 及 周 圍 結(jié) 構(gòu) ， 但 未 影 響 下 丘 腦 ，也 無 腦 水 腫 及 顱 內(nèi) 壓 增 高 。 臨 床 上 頭 痛 、 視 力 視 野障 礙 、 眼 肌 麻 痹 或 意 識 障 礙 在 出 血 24小 時 內(nèi) 達(dá) 到 高峰 。 13 n （ 3）

11、亞 急 性 垂 體 腺 瘤 卒 中 （ 型 ） :指 出 血較 緩 慢 ， 出 血 量 小 ， 對 周 圍 結(jié) 構(gòu) 影 響 較 輕 ?？?有 頭 痛 ， 視 力 視 野 障 礙 或 肌 肉 麻 痹 ， 例 原有 垂 體 腺 瘤 癥 狀 加 重 ， 但 不 明 顯 且 無 腦 膜 刺激 征 及 意 識 障 礙 ， 常 被 病 人 忽 略 。n （ 4） 慢 性 垂 體 腺 瘤 卒 中 （ 型 ） ： 出 血 量小 ， 無 周 圍 組 織 結(jié) 構(gòu) 受 壓 表 現(xiàn) ， 臨 床 上 除 原有 垂 體 腺 瘤 的 表 現(xiàn) 外 ； 無 任 何 其 他 癥 狀 往 往是 CT、 MRI檢 查 或 手 術(shù) 時

12、 才 發(fā) 現(xiàn) 。 14 n 1.5輔 助 檢 查 ：n （ 1） X線 檢 查 ：n （ 2） CT檢 查 ：n （ 3） 血 管 造 影 ：n （ 4） 核 磁 共 振 ： 為 最 理 想 的 診 斷 方 法 。n （ 5） 腦 脊 液 檢 查 ： 15 n 1.6鑒 別 診 斷 ：n 應(yīng) 與 動 脈 瘤 相 區(qū) 別 。n 1.7治 療 ：n （ 1） 激 素 治 療 ：n （ 2） 手 術(shù) 治 療 ：n （ 3） 放 射 治 療 ：n 1.8預(yù) 后 16 第 三 節(jié) 腹 部 腫 瘤 外 科 急 癥n 腫 瘤 病 人 的 病 情 千 變 萬 化 ， 常 常 需 要 外 科 會 診 和 治 療

13、 。一 組 2227例 白 血 病 和 淋 巴 瘤 病 人 中 約 3% 5%的 病 人施 行 急 診 外 科 手 術(shù) 。 盡 管 手 術(shù) 后 死 亡 率 高 達(dá) 17%55%， 仍 主 張 早 期 手 術(shù) ， 因 為 許 多 情 況 下 手 術(shù) 是 挽 救生 命 的 主 要 手 段 ， 而 保 守 治 療 往 往 預(yù) 后 欠 佳 。 白 細(xì) 胞減 少 合 并 腹 痛 行 剖 腹 探 查 的 病 人 中 14% 34%為 血 液系 統(tǒng) 惡 性 腫 瘤 。 梗 阻 ， 出 血 ， 穿 孔 和 感 染 是 外 科 手 術(shù)最 常 見 的 指 征 ， 其 中 1/3為 腫 瘤 本 身 或 化 療 、

14、放 療 并 發(fā)癥 。 44%為 外 科 手 術(shù) 并 發(fā) 癥 。 21%與 腫 瘤 疾 病 本 身 無關(guān) 。 院 內(nèi) 死 亡 率 高 達(dá) 36%。 17 n 腹 痛 是 急 腹 癥 病 人 最 主 要 的 癥 狀 腫 瘤 病人 腹 痛 的 臨 床 表 現(xiàn) 則 更 為 復(fù) 雜 ， 尤 其 是接 受 化 療 、 放 療 ， 皮 質(zhì) 激 素 治 療 以 及 脊髓 損 傷 病 人 的 癥 狀 常 常 被 掩 蓋 ， 甚 至 發(fā)生 彌 漫 性 腹 膜 炎 而 不 表 現(xiàn) 腹 痛 和 發(fā) 熱 ，極 易 導(dǎo) 致 延 誤 診 斷 。n 腹 痛 可 由 便 秘 引 起 。 18 腫 瘤 病 人 急 腹 癥 剖 腹

15、 探 查 病 因疾 病 病 人 總 數(shù) 所 占 百 分 比 （ %）梗 阻 83 39出 血 31 15穿 孔 47 22炎 癥 22 10其 他 30 14總 數(shù) 213 100 19 腫 瘤 病 人 急 腹 癥 剖 腹 探 查 病 因 圖 表 39% 15% 22% 10% 14% 梗 阻 出 血 穿 孔 炎 癥 其 他 20 n 約 4% 22%接 受 大 劑 量 化 療 和 骨 髓 移 植 的 病 人 出 現(xiàn) 肝臟 靜 脈 閉 塞 性 疾 病 。n 巨 大 的 腹 膜 后 腫 瘤 可 以 引 起 腹 痛 ， 臨 床 癥 狀 類 似 于 主動 脈 瘤 破 裂 。n 惡 性 腹 水 可 以

16、 引 起 腹 脹 和 不 適 ， 但 與 肝 硬 化 腹 水 不 同 ，很 少 并 發(fā) 原 發(fā) 性 細(xì) 菌 性 腹 膜 炎 。 泌 尿 系 統(tǒng) 病 變 也 可 引起 腹 痛 ， 腫 瘤 導(dǎo) 致 輸 尿 管 梗 阻 ， 膀 胱 炎 ， 腎 盂 腎 炎 和睪 丸 扭 轉(zhuǎn) ， 化 療 后 高 鈣 血 癥 誘 發(fā) 的 結(jié) 石 。 女 性 病 人 還應(yīng) 考 慮 盆 腔 炎 ， 異 位 妊 娠 ， 卵 巢 濾 泡 或 黃 體 破 裂 出 血 ，卵 巢 囊 腫 扭 等 婦 科 疾 病 。 21 n 腫 瘤 急 腹 癥 的 其 他 癥 狀 包 括 嘔 吐 ， 腹 脹 ，停 止 排 便 排 氣 ， 嘔 血 和

17、便 血 ， 發(fā) 熱 。n 急 腹 癥 的 體 征 包 括 ：n 實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查 和 影 像 學(xué) 檢 查 有 助 于 明 確 診斷 和 制 定 治 療 方 案 。 22 n 1.梗 阻n 1.1病 因n 1.2臨 床 表 現(xiàn)n 1.3診 斷n 原 發(fā) 性 結(jié) 直 腸 腫 瘤 是 大 腸 梗 阻 最 常 見 的 病 因（ 78%） ， 其 次 為 結(jié) 腸 外 惡 性 腫 瘤 （ 12%） ， 良 性腫 瘤 （ 10%） 。 結(jié) 腸 腫 瘤 病 人 中 15% 16%合 并 小腸 梗 阻 ， 梗 阻 的 原 因 多 為 合 并 腸 套 迭 。 n 小 腸 腫 瘤 診 斷 較 為 困 難 ， 當(dāng)

18、病 人 出 現(xiàn) 腹 痛 ， 體 重 減輕 ， 胃 腸 道 出 血 應(yīng) 考 慮 原 發(fā) 性 小 腸 腫 瘤 （ 腺 癌 ， 肉瘤 ， 類 癌 ， 淋 巴 瘤 ） 。 23 n 1.4治 療n 2.穿 孔n 2.1病 因n 胃 腸 道 穿 孔 是 腫 瘤 病 人 常 見 的 腹 部 外 科 急 診 。因 急 腹 癥 而 剖 腹 探 查 的 腫 瘤 病 人 中 約 20%為胃 腸 道 穿 孔 。 穿 孔 的 原 因 包 括 手 術(shù) 并 發(fā) 癥 ，腫 瘤 自 發(fā) 性 破 裂 ， 治 療 引 起 的 腫 瘤 組 織 壞 死 ，藥 物 誘 發(fā) 的 穿 孔 和 炎 性 疾 病 以 及 醫(yī) 原 性 原 因 。

19、約 33% 58%病 例 的 穿 孔 位 于 腫 瘤 侵 犯 部 位 。 24 n 某 些 藥 物 能 使 腫 瘤 病 人 已 受 損 的 胃 腸 道 發(fā) 生穿 孔 。 最 常 見 的 藥 物 為 地 塞 米 松 ， 以 及 非 激素 類 的 止 痛 藥 。n 2.2臨 床 表 現(xiàn)n 2.3治 療n 胃 良 性 潰 瘍 穿 孔 行 修 補(bǔ) 或 胃 次 全 切 除 術(shù) 。 如為 惡 性 潰 瘍 則 行 次 全 或 全 胃 切 除 術(shù) 。n 小 腸 穿 孔 盡 量 行 腸 切 除 術(shù) 。 25 n 3.出 血n 3.1病 因n 出 血 是 繼 腫 瘤 浸 潤 ， 感 染 之 后 腫 瘤 病 人 的 第三 位 死 因 。n 醫(yī) 原 性 腹 腔 內(nèi) 出 血 包 括 ： 胸 腹 腔 穿 刺 及 穿 刺活 檢 千 萬 的 肝 脾 損 傷 。 約 0.3%肝 活 檢 病 人發(fā) 生 大 出 血 。 12% 27%的 病 人 內(nèi) 窺 鏡 腫 瘤活 檢 時 發(fā) 生 出 血 。 26 n 3.2診 斷n 3.3治 療 27 n 4.感 染n 4.1白 細(xì) 胞 減 少 性 腸 炎n 4.2膽 道 感 染n 4.3闌 尾 炎n 4.4急 性 胰 腺 炎n 4.5腹 腔 膿 腫n 4.6軟 組 織 感 染n 4.7放 射 性 腸 炎