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1、 造血干細(xì)胞移植病人 病人的護(hù)理桂 林 醫(yī) 學(xué) 院 2021-5-20 1 2021-5-20 2 2021-5-20 3 2021-5-20 4 2021-5-20 5 2021-5-20 6 骨 髓 移 植 (Bone marrow transplantation) 概 念 骨髓移植（BMT）是指將異體或自體的骨髓植入到受者體內(nèi)，使其造血及免疫功能得以恢復(fù)。 BMT可 分 為 三 類 : 1 同 基 因 骨 髓 移 植 （ syn-BMT) 2 異 基 因 骨 髓 移 植 （ Allo-BMT） 3 自 體 骨 髓 移 植 （ ABMT）下 面 重 點(diǎn) 介 紹 異 基 因 骨 髓 移 植
2、適 應(yīng) 證 1急性非淋巴細(xì)胞白血病 （ANLL） 2急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL） 3慢性粒細(xì)胞白血病（CML） 4骨髓增生異常綜合征（MDS） 5 多發(fā)性骨髓瘤（MM） 6毛細(xì)胞白血?。℉CL） 7少見(jiàn)類型白血病 8惡性淋巴瘤 9再生障礙性貧血 10其它：如重癥聯(lián)合免疫缺陷?。⊿CTD 、地中海貧血、嚴(yán)重的難治性自身免疫性疾病等。 適 應(yīng) 證 移 植 方 法 供 體 的 選 擇 供 體 的 準(zhǔn) 備 HLA配型 混合淋巴細(xì)胞培養(yǎng)（MLC） 血常規(guī)、血小板、ABO血型 紅細(xì)胞其它血型與同功酶 心、肺、肝、腎等重要臟器功能檢查 短期住院或留觀，身體準(zhǔn)備心理準(zhǔn)備：心理反應(yīng)、心理疏導(dǎo) 血生化檢查 肝炎相
3、關(guān)抗原與抗體檢查 巨細(xì)胞病毒（CMV）、單純皰疹病毒（HSV）、水痘帶狀皰疹病毒（HZV）、EB病毒抗體檢查 供 體 的 準(zhǔn) 備 受 體 的 準(zhǔn) 備1移植前，要對(duì)骨髓移植受者進(jìn)行全面檢查和 準(zhǔn)備，包括： 原發(fā)病的情況 重要臟器功能（如心、肺、肝、腎）檢查 清除口腔、耳、鼻、咽喉、眼、皮膚等處的慢性感染灶。 供受者之間進(jìn)行HLA配型和混合淋巴細(xì)胞培養(yǎng) 受者的血型（ABO血型及其它血型） 肝炎相關(guān)抗原與抗體檢查 巨細(xì)胞病毒（CMV）、單純皰疹病毒（HSV）、水痘帶狀皰疹病毒（HZV）、EB病毒抗體檢查 受 體 的 準(zhǔn) 備 全環(huán)境保護(hù)（Total Enviroment Protection，TEP）
4、 為了盡量減少病人致病菌的負(fù)荷，使骨髓移植過(guò)程中感染的發(fā)生率降低到最低程度，必須對(duì)病人施行全環(huán)境保護(hù)。 全 環(huán) 境 保 護(hù) 2021-5-20 20 入層流室前3日口服腸道抗生素 （新霉素） 皮膚清潔消毒和眼、耳、口腔、鼻、臍、外陰等部位的消毒 住空氣層流病房（LAFR） 進(jìn)入LAFR前給患者服用緩瀉劑及肥皂水清潔灌腸等 無(wú)菌飲食 4預(yù)處理（Conditional Regimen） 預(yù)處理是指受者需常規(guī)接受骨1個(gè)療程超劑量的化療及放療。 其主要作用和意義有： 殺滅白血病及腫瘤細(xì)胞（對(duì)白血病及惡性腫瘤患者） 抑制機(jī)體的免疫功能，減少或消滅受者對(duì)植入骨髓的排斥反應(yīng)，利于骨髓細(xì)胞的順利植入 使受者骨
5、髓細(xì)胞龕騰空，以利造血細(xì)胞植入。 骨髓移植常用的預(yù)處理方法有： 全身照射（Total body irradiation，TBI） 抗腫瘤化學(xué)藥物治療，常用藥物有環(huán)磷酰胺、馬法蘭、卡氮芥、馬利蘭、米托蒽醌等多種藥物。 局部放射治療 鼓勵(lì)病人補(bǔ)液4000Ml/d 以上，以稀釋尿中藥物和尿酸濃度，防止出血性膀胱炎和尿酸性腎病。 5 骨髓的采集 采髓前的準(zhǔn)備 于采髓前2-3周對(duì)供者進(jìn)行循環(huán)采血采血，以保證骨髓移植時(shí)有足夠的新鮮血液提供給供者，以免發(fā)生失血性休克，另外可刺激骨髓造血干細(xì)胞的生長(zhǎng)。 部位： 一般為雙側(cè)骼后上棘，有時(shí)須在髂前上棘等部位采集，通常采用多點(diǎn)、多部位穿刺，從不同方向、不同角度抽吸，
6、 多采用硬膜外麻醉，也可采用全麻。 根據(jù)病人需要可采取500-800ml骨髓血。分離、過(guò)濾后裝入血袋，并加肝素抗凝。 6 回輸骨髓 輸注在無(wú)菌層流室進(jìn)行。移植前受者準(zhǔn)備就緒，異基因造血干細(xì)胞在采集后當(dāng)日經(jīng)中心靜脈插管快速靜脈滴注，若ABO血型不合，應(yīng)分離去除RBC。時(shí)間不超過(guò)3h, 輸注前給予地塞米松iv。要避免輸入骨髓液中最后剩余的脂肪，以防止發(fā)生脂肪栓塞。回輸骨髓的同時(shí)，可給予魚精蛋白，以中和輸入的肝素。 7 促進(jìn)造血功能恢復(fù) 骨髓回輸后35天，開(kāi)始應(yīng)用造血細(xì)胞刺激因子促進(jìn)造血恢復(fù)，使病人盡快度過(guò)骨髓空虛期，減少感染、出血等并發(fā)癥的發(fā)生 。 三 各種并發(fā)癥的預(yù)防和處理 （ 一 ） 感 染
7、移 植 成 敗 的 關(guān) 鍵 由于移植前接受超劑量化療和放療，造血組織受到嚴(yán)重破壞，外周血白細(xì)胞下降到極低水平，免疫功能受到嚴(yán)重移植，且預(yù)處理后易并發(fā)口腔粘膜潰瘍及其它部位粘膜損傷，鎖骨下靜脈導(dǎo)管的放置等，病人出現(xiàn)發(fā)熱和感染的機(jī)會(huì)可高達(dá)50-60%。細(xì)菌和真菌感染是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，敗血癥多發(fā)生在移植后3周內(nèi)。 常見(jiàn)的致病菌依次為大腸桿菌、綠膿桿菌、腸桿菌、流感桿菌、肺炎球菌、棒狀桿菌、厭氧菌等。病毒感染常見(jiàn)的病原體有巨細(xì)胞病毒（CMV）和帶狀皰疹病毒。真菌感染的病原體常有念珠菌、曲菌等。 1感染的預(yù)防 保護(hù)性隔離：將病人在移植前一周內(nèi)置入無(wú)菌層流室，能明顯減少移植后感染的發(fā)生率。 預(yù)防性應(yīng)用抗微
8、生物藥物。 促進(jìn)病人免疫功能恢復(fù)，如應(yīng)用GM-CSF、G-CSF及大劑量免疫球蛋白等。 （ 二 )肝 靜 脈 閉 塞 病 （ HVOD）HVOD的主要臨床表現(xiàn)有： 體重增加；肝區(qū)疼痛；肝臟腫大；黃疸；腹水。 實(shí)驗(yàn)室檢查： 肝功能異常，GPT升高，膽紅素升高。 其發(fā)生與預(yù)處理?yè)p傷肝細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致免疫、炎癥和凝血機(jī)制等多因素異常有關(guān)。 對(duì)于HVOD的預(yù)防及治療，目前尚無(wú)特效的方法。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，持續(xù)小劑量肝素靜脈滴注，或前列腺素(PGE1）靜脈滴注，有預(yù)防HVOD的作用。治療措施包括限制鈉鹽攝入；改善微循環(huán)； 應(yīng)用抗凝劑；利尿；避免使用前列腺素抑制劑等。 （ 二 )肝 靜 脈 閉 塞 病
9、 （ HVOD） (三 ) 出 血 性 膀 胱 炎 （ HC） HC是骨髓移植中最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為尿急、尿頻、尿痛、血尿等。 HC的預(yù)防和治療主要有以下措施： 1水化：充分的補(bǔ)液可預(yù)防出血性膀胱炎。一般在用藥前一天開(kāi)始至用藥后2天，每日輸液量在4000-5000ml左右，以保證充足的腎臟排尿，鼓勵(lì)病人每小時(shí)排尿一次，使尿量 在150200ml/小時(shí) 左右。 2利尿：可給予速尿20-40mg，肌注或靜脈給藥。 (三 ) 出 血 性 膀 胱 炎 （ HC） 3堿化尿液 4如經(jīng)以上治療血塊形成仍較多，可間斷插尿管，鹽水沖洗膀胱。但應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，避免外源性感染。 (三 ) 出 血 性 膀
10、 胱 炎 （ HC） （ 四 ） 間 質(zhì) 性 肺 炎 (IP) IP大多發(fā)生在移植后5-15周，起病急、進(jìn)展快，表現(xiàn)為咳嗽、呼吸急促或進(jìn)行性呼吸困難，心動(dòng)過(guò)速，本病尚缺乏有效的治療措施，因此 ，預(yù)防更為重要。 一旦發(fā)生，死亡率80%，呼吸衰竭是主要的直接死亡原因。 1預(yù)防病毒（巨細(xì)胞病毒）和卡氏肺囊蟲感染 2制定合理預(yù)處理方案：可減少放射和藥物引起間質(zhì)性肺炎的發(fā)生率。近年臨床研究表明，采用低照射劑量率照射或肺部屏蔽的TBI、TLI、FTBI等照射，可以降低IP的發(fā)生率。 （ 四 ） 間 質(zhì) 性 肺 炎 (IP) （ 五 ） 移 植 物 抗 宿 主 病 （ GVHD） GVHD是異基因骨髓移植的
11、主要并發(fā)癥和造成死亡的一個(gè)重要原因。移植后 3個(gè)月以內(nèi)發(fā)生的為急性GVHD(aGVHD） 3個(gè)月以后發(fā)生的為慢性GVHD (cGVHD）。10天以內(nèi)發(fā)生的GVHD 稱為超急性GVHD，病情兇險(xiǎn)。主要受累器官有皮膚、腸道和肝臟。表現(xiàn)為皮膚斑丘疹、腹瀉、肝功異常，GPT、膽紅素、AKP等增高。 系供者免疫活性T細(xì)胞與病人的白細(xì)胞貨組織細(xì)胞發(fā)生免疫反應(yīng)，引起組織損傷、破化。 1GVHD的預(yù)防：細(xì)胞毒藥物 MTX：1天（15mgm2）、3天、6天、11天（10mg m2 ），以后 每周一次10mg m2 ，直至十102天。 腎上腺皮質(zhì)激素 （ 五 ） 移 植 物 抗 宿 主 病 （ GVHD） 環(huán)抱菌
12、素A（CSA)和其它免疫抑制劑： CSA是一種特殊的免疫抑制劑，可選擇性地抑制細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞的活化而發(fā)揮作用。CSA一般從-1天開(kāi)始，用法為：3 5mg/kgd靜滴，每天滴注時(shí)間不少于4-6小時(shí)，直至病人能口服。按125mg/kg. d口服，+50天開(kāi)始按每周5%的量遞減，至少用3個(gè)月。（ 五 ） 移 植 物 抗 宿 主 病 （ GVHD） 體內(nèi)應(yīng)用單克隆抗體 拮抗 IL受體的 CD25單抗能夠減低aGVHD的發(fā)生率和嚴(yán)重程度。 T細(xì)胞清除（TCD） TCD是目前預(yù)防GVHD最有效的方法。但易引起移植失敗和白血病復(fù)發(fā)。（ 五 ） 移 植 物 抗 宿 主 病 （ GVHD） 2021-5-20 44
骨髓移植的護(hù)理
