《體外膜肺氧合》PPT課件

《《體外膜肺氧合》PPT課件》由會員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《《體外膜肺氧合》PPT課件（103頁珍藏版）》請?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。

1、浙 一 醫(yī) 院 急 診 科 使 用 胸 腔 外 插 管 進(jìn) 行 持 續(xù) 性 呼 吸 、 心 臟 支 持 的 一 種 生 命 支 持 手 段 。 1. 1963年 8月 ， Boston兒 童 醫(yī) 院 ， 提 出 能 否 用 CPB技 術(shù) 改 善 患 兒 呼衰 。2. 1965年 ， Rashkind等 第 一 次 用 股 動 靜 脈 通 路 和 鼓 泡 式 氧 合 器 CPB技 術(shù) 為 1例 新 生 兒 患 者 治 療 。3. 1969年 ， Dorson等 報 道 第 一 次 應(yīng) 用 膜 式 氧 合 器 為 患 兒 治 療 。4. 1972年 ， Hill 首 先 報 道 第 1例 成 年

2、患 者 用 ECMO的 成 功 經(jīng) 驗(yàn) 。5. 1973年 ， Bartlett等 開 始 用 ECMO技 術(shù) 為 新 生 兒 患 者 治 療 。6. 1976年 ， Bartlett報 道 第 一 例 新 生 兒 應(yīng) 用 ECMO搶 救 成 功 。7. 1988年 ， Bindslev等 報 告 將 肝 素 涂 抹 技 術(shù) 用 于 ECMO。8. 1990年 前 后 ， ECMO成 為 治 療 成 人 呼 吸 衰 竭 的 一 種 選 擇 。9. 1990年 后 ， ECMO成 為 治 療 心 臟 術(shù) 后 低 心 排 的 一 種 選 擇 。緣 于 體 外 循 環(huán) ， 高 于 體 外 循 環(huán) 1

3、. 有 許 多 藥 物 、 化 學(xué) 品 和 毒 素 ， 可 能 會 導(dǎo) 致 嚴(yán) 重 的 ARDS或 難 治 性 的 循 環(huán) 性 休 克 。 許 多 藥 物 使 用 過 量 后 對 心 臟 功 能 直 接 抑 制 ；吸 入 性 的 化 學(xué) 物 質(zhì) ： 低 氧 、 上 呼 吸 道 粘 膜 損 傷 、 肺 泡 上 皮 損 傷 。2. 目 前 國 際 上 無 臨 床 隨 機(jī) 試 驗(yàn) ， 均 為 個 案 病 例 中 應(yīng) 用 。3. 大 量 案 例 報 告 提 供 了 一 些 證 據(jù) ， 證 實(shí) 至 少 在 特 定 的 患 者 ，ECMO輔 助 治 療 有 一 個 良 好 的 結(jié) 果 。 Romain M

4、asson等 報 道 了 14例 藥 物 中 毒 后 休 克 患 者 應(yīng) 用ECMO治 療 ， 并 成 功 救 治 12例 。 （ Resuscitation 83 (2012) 1413 1417） Vanzetto G等 報 道 了 6例 藥 物 中 毒 后 休 克 患 者 成 功 應(yīng) 用 了ECMO治 療 。 （ Can J Cardiol 2009 ; 25 : e179 e186）Christopher R. Gilbert等 報 道 2例 大 麻 吸 入 后 ARDS患 者 成 功應(yīng) 用 ECMO。 (Tex Heart Inst J 2013; 40(1):64-7)Harshd

5、eep Singh Mangat等 報 道 1例 氯 漂 白 劑 灼 傷 及 吸 入 的 31月 兒 童 中 成 功 應(yīng) 用 ECMO。 (J Burn Care Res 012;33:e216e221) 大 麻 吸 入 后 ARDS 氯 漂 白 劑 吸 入 浙 一 醫(yī) 院 急 診 ： 百 草 枯 中 毒 3例 ， 銅 錫 銻 氣 霧 中 毒 1例 2012-5-30 2012-6-11 功 能 替 代 ： （ 肺 氧 合 ） 體 外 氣 體 交 換 ： 功 能 替 代 ： （ 肺 氧 合 、 心 灌 注 ） 體 外 氣 體 交 換 ： 功 能 替 代 “ 時 間 ” 的 意 義哲 學(xué) 角 度

6、 ： 生 命 只 是 一 個 時 間 的 延 續(xù) ， 關(guān) 鍵 在 于 這 段時 間 內(nèi) 承 載 的 內(nèi) 容 ！ 項(xiàng) 目 V-A ECMO V-V ECMO心 臟 支 持 直 接 無肺 的 支 持 氣 體 交 換 能 力 佳 氧 合 血 肺 灌 注CVP 不 準(zhǔn) 確 準(zhǔn) 確肺 A壓 不 準(zhǔn) 確 準(zhǔn) 確肺 血 流 減 少 正 常高 氧 血 癥 有 可 能 全 身 氧 分 壓 較 低SvO2 準(zhǔn) 確 不 準(zhǔn) 確SaO 2 95% 8095%氧 合 血 液 再 循 環(huán) 無 1550%頸 動 脈 損 傷 頸 總 動 脈 結(jié) 扎 (兒 童 ) 避 免全 身 栓 塞 可 能 較 少機(jī) 械 呼 吸 少 量 中

7、 度 排 痰 ， 感 染 ， 應(yīng) 激 ， 護(hù) 理 “ 時 間 ” 的 意 義醫(yī) 學(xué) 角 度 ：1. 氧 債 償 還 0.5-1天2. 心 肌 恢 復(fù) 3-7天3. 肺 恢 復(fù) 5-10天4. 感 染 高 峰 期 7-10天 1 肺 /氣 道 /呼 吸vARDSv肺 水 腫 /滲 出 性 病 變v肺 移 植 前 后v急 性 肺 栓 塞v哮 喘v氣 道 腫 瘤 或 手 術(shù)v鄰 近 組 織 器 官 病 變 2 心 臟v心 肌 炎vAMIv低 心 排v術(shù) 后 心 肌 頓 抑v心 臟 移 植 前 后 3 急 救 及 其 他v創(chuàng) 傷v中 毒v呼 吸 道 燒 傷 v器 官 供 體v安 慰v其 它 一 、 呼

8、 吸 衰 竭 ： 急 性 、 潛 在 可 復(fù) 性 、 威 脅 生 命 的 、 對 傳 統(tǒng)治 療 無 效 的 呼 吸 衰 竭 一 、 呼 吸 衰 竭ELSO指 南 （ 成 人 ） ：1. 低 氧 血 癥 ： 急 性 嚴(yán) 重 的 心 臟 或 肺 衰 竭 ， 死 亡 率 50 的 患 者就 應(yīng) 該 考 慮 ECMO支 持 ， 尤 其 當(dāng) 死 亡 率 80 時 。 死 亡 率 50 ： PaO2/FiO2 90%) and/or Murray評 分 2-3。 死 亡 率 80 ： PaO2/FiO2 90% ) and Murray評 分 3-4。2. 高 碳 酸 血 癥 ： PaCO2 80 (Pp

9、lat 30 cm HO) 。3. 嚴(yán) 重 的 漏 氣 綜 合 征 。 CESAR的 進(jìn) 入 和 排 除 標(biāo) 準(zhǔn)進(jìn) 入 標(biāo) 準(zhǔn) 排 除 標(biāo) 準(zhǔn)成 人 病 人 （ 年 齡 18 65歲 ）嚴(yán) 重 、 但 潛 在 可 恢 復(fù) 的 呼 吸 衰 竭M(jìn)urray評 分 3.0失 代 償 高 碳 酸 血 癥 ， pH 7.2 高 壓 （ 平 臺 壓 30） 高 氧 （ FiO2 80 ） 機(jī) 械 通 氣 超 過 7天24小 時 內(nèi) 發(fā) 生 的 嚴(yán) 重 外 傷 ， 顱 內(nèi) 出 血和 其 它 限 制 肝 素 化 的 禁 忌 征 （ 可 以 控制 的 外 傷 后 或 手 術(shù) 后 出 血 不 是 絕 對 禁忌 征

10、 ）病 人 處 于 瀕 死 和 有 任 何 不 需 積 極 治 療的 禁 忌 征2. 呼 吸 衰 竭 嚴(yán) 重 性一 、 呼 吸 衰 竭 ELSO指 南 （ 成 人 ） ：二 、 心 功 能 衰 竭1. 組 織 灌 注 不 足 ： 表 現(xiàn) 為 低 血 壓 和 低 心 輸 出 量 （ 足 夠 血 容 量 ） 。2. 休 克 仍 然 存 在 ： 雖 經(jīng) 過 容 量 管 理 、 正 性 肌 力 藥 物 和 血 管 收 縮劑 、 主 動 脈 內(nèi) 球 囊 反 搏 等 治 療 。3. 典 型 的 病 因 ： 急 性 心 肌 梗 死 ， 心 肌 炎 ， 圍 產(chǎn) 期 心 肌 病 ， 失 代償 期 慢 性 心 功

11、 能 衰 竭 ， 心 臟 術(shù) 后 休 克 。 4. 感 染 性 休 克 ： 也 可 以 考 慮 ECMO治 療 。 1、 心 臟 指 數(shù) ： -5mmoL 3 hrs3、 MAP： 新 生 兒 40mmHg； 嬰 幼 兒 50mmHg； 成 人 60mmHg4、 少 尿 ： 7天 （ 相 對 禁 忌 ） 并 發(fā) 癥 可 能 多 半 難 以 避 免 ， 只 有 輕 重 程 度 差 異并 發(fā) 癥 重 于 預(yù) 防 和 早 期 處 理 ， 避 免 由 次 要 矛 盾變 為 主 要 矛 盾 機(jī) 械 性 ： 設(shè) 備 、 耗 材相 關(guān) 并 發(fā) 癥 泵 氧 合 器 空 氣 栓 塞 患 者 相 關(guān) 并 發(fā) 癥

12、血 栓 出 血 凝 血 障 礙 腎 功 能 不 全 溶 血 感 染 患 者 生 命 本 處 于 垂 危 ， ECMO支 持 下 監(jiān) 護(hù) 儀 上 的 數(shù) 據(jù) 是 “ 人 造 ” 的患 者 生 命 本 處 于 垂 危 ， 不 要 雪 上 加 霜患 者 凝 血 功 能 “ 障 礙 ” 、 嚴(yán) 重 缺 血 缺 氧 /再 灌 注 過 程 是 造 成 大 多 數(shù) 并 發(fā) 癥的 根 本 原 因縮 短 ECMO時 間 ， 是 防 治 ECMO并 發(fā) 癥 的 最 好 方 法并 發(fā) 癥 難 以 避 免 ， 但 我 們 的 工 作 是 預(yù) 防 和 控 制 ， 權(quán) 衡 利 弊 插 管 處 血 栓 形 成 插 管 處

13、血 栓 形 成插 管 內(nèi) 血 栓 形 成 肢 體 缺 血 肢 體 缺 血 插 管 崩 脫 謝 謝 ！ 電 源 氧 氣 管 道 通 暢 氧 合 器 漏 水 實(shí) 驗(yàn) 離 心 泵 運(yùn) 轉(zhuǎn) 氧 氣 管 道 方 向 水 管 連 接 離 心 泵 流 量 校 正 氣 體 平 衡 氧 合 器 排 氣 孔 開 放 搖 把 準(zhǔn) 備 水 箱 運(yùn) 轉(zhuǎn) 管 道 安 裝 排 氣 臺 上 物 品 準(zhǔn) 備 ACT130秒 轉(zhuǎn) 前 核 對 管 道 負(fù) 責(zé) 醫(yī) 師 簽 名 灌 注 阻 力 的 影 響 因 素灌 注 阻 力 = Viscosity x LengthDiameter4插 管 的 直 徑 比 插 管 的 長 度 更 為

14、 重 要公 式 的 直 徑 指 的 是 插 管 的 內(nèi) 徑 ， 而 非 外 徑v插 管 的 商 品 型 號 是 指 外 徑 (Fr size = circumference in mm)v選 擇 插 管 時 必 須 考 慮 插 管 壁 的 厚 度 Weight 2-5Kg 10-20Kg 20-30Kg 30-50Kg 50KgTubing 1/4 3/8 3/8 1/2 1/2Raceway 1/4 3/8-1/2 1/2 1/2 1/2Oxygenator 0.8-1.5m2 2.5-3.5m2 3.5m-4.52 4.5m2 4.5m2x2Cannula(Fr) A:12-15A:12-

15、15 A:16-19V:14-19 A:17-21V:17-21 A:19-21V:19-23 A:21V:21-23 建 立 ECMO 肝 素 負(fù) 荷 量 前 15分 鐘 可 盡 量 提 高 流 量 ， 快 速 改 善 機(jī) 體狀 況 此 后 根 據(jù) 心 率 、 血 壓 、 中 心 靜 脈 壓 等 調(diào) 整到 適 當(dāng) 的 流 量 糾 正 酸 堿 電 解 質(zhì) 平 衡 紊 亂 約 2小 時 后 ECMO進(jìn) 入 支 持 階 段 。 心 肺 休 息 ， 非 停 止 工 作 氧 供 和 氧 耗 的 平 衡 PaO280 120mmHg， PaCO235 45mmHg ACT， 肝 素 ， 30 60u/k

16、g/h（ 參 考 ） HCT 體 溫 36 預(yù) 防 感 染 護(hù) 理 建 立 要 快 ， 撤 除 也 不 能 慢 ， 階 段 性 有 病 變 好 轉(zhuǎn) 的 診 斷 學(xué) 依 據(jù)v移 植 等 情 況 除 外 輔 助 流 量 降 至 患 者 循 環(huán) 量 的 10 25%， 可 維持 正 常 代 謝 具 體 情 況 具 體 分 析 肺 恢 復(fù) ： 清 晰 的 X線 肺 順 應(yīng) 性 改 善 PaO2 PaCO2 氣 道 峰 壓 V V： 停 止 氣 流 時 無 變 化 心 臟 恢 復(fù) ： V A： 流 量 70%以 上 ， 脈 壓 ， 超 聲 心 臟 左 室 EF值 40% CVP12mmHg 患 者 姓

17、名 性 別 年齡 歲 （ 月 ） 身 高 (cm) 體 重 (Kg) 體表 面 積 (m2) 床 號 住 院 號 ECMO日 期 診 斷 ECMO器 材 離 心 泵 ECMO套 包 氧 合 器 1 品 牌 序 列 號 氧 合 器 2 品 牌 序 列 號 插 管 供 血 管 ： 路 徑 1 管 徑 Fr； 路 徑 2 管 徑 Fr引 流 管 ： 路 徑 1 管 徑 Fr； 路 徑 2 管 徑 Fr 時 間 基 本 情 況 ： 流 量 、 MAP、 CVP、 SvO2 溫 度 ： 鼻 煙 溫 、 肛 溫 、 實(shí) 際 水 溫 氣 體 ： FiO2、 氣 流 量 血 氣 分 析 、 血 糖 ACT 肢

18、 體 遠(yuǎn) 端 血 供 運(yùn) 轉(zhuǎn) 狀 況 ： 離 心 泵 、 氧 合 器 、 管 道 交 接 班 記 錄 ECMO過 程 中 ，v積 極 治 療 原 發(fā) 病v器 官 保 護(hù)v維 持 水 電 解 質(zhì) 酸 堿 平 衡 u新 生 兒 :150ml/kg/minu嬰 幼 兒 :100ml/kg/minu兒 童 : 75 -100ml/kg/minu成 人 : 5075ml/kg/minuV-V 模 式 增 加 20% 流 量 u流 量 計(jì) 顯 示 不 穩(wěn) -容 量 、 咳 嗽u靜 脈 管 路 抖 動 靜 脈 管 路 負(fù) 壓 小 于 30mmHg 容 量 不 足 插 管 位 置 不 當(dāng) 轉(zhuǎn) 速 過 高 管

19、路 扭 曲 患 者 煩 躁u管 路 不 抖 血 流 量 下 降 動 脈 管 路 和膜 肺 問 題 靜 脈 端 問 題 ： 管 路 抖 動 ， 血 流 不 穩(wěn)動 脈 端 阻 塞 ： 管 路 穩(wěn) 定 不 抖 動 ， 流 量 調(diào) 整 插 管 位 置保 持 足 夠 血 容 量檢 查 管 路 ， 排 除 折 彎 、栓 塞 等 情 況增 加 引 流 u空 氧 混 合 器 ： 調(diào) 節(jié) 氧 氣 流 量 調(diào) 節(jié) 氧 氣 濃 度u低 壓 氧 氣 表 ： 僅 能 調(diào) 節(jié) 氧 氣 流 量 濕 化 瓶 ？u患 者 運(yùn) 送 時 的 氧 氣 供 應(yīng) 手 術(shù) 室 監(jiān) 護(hù) 室 監(jiān) 護(hù) 室 檢 查 室 監(jiān) 護(hù) 室 介 入 室 u

20、根 據(jù) 血 液 PCO2調(diào) 節(jié) 氣 體 流 量u根 據(jù) 血 液 PaO2 PvO2 、 SvO2調(diào) 節(jié) 氧 濃 度u呼 吸 機(jī) 氧 濃 度 （ 首 先 考 慮 調(diào) 節(jié) 的 指 標(biāo) ）u膜 肺 氧 濃 度upECMO CO 2排 出 為 主 u V-A模 式 混 合 靜 脈 血 氧 飽 和 度 75%左 右u V-V模 式 混 合 靜 脈 血 氧 飽 和 度 80%-85%u 影 響 混 合 靜 脈 血 氧 飽 和 度 的 因 素 混 合 靜 脈 血 氧 飽 和 度 過 高p 流 量 大p 膜 肺 氧 濃 度 高p 呼 吸 機(jī) 氧 濃 度 高p 體 溫 過 低p 重 復(fù) 循 環(huán)p 自 身 肺 功

21、 能 恢 復(fù) u混 合 靜 脈 血 氧 飽 和 度 過 低p流 量 小p膜 肺 氧 濃 度 低p呼 吸 機(jī) 氧 濃 度 低p體 溫 過 高p血 色 素 低p肺 功 能 惡 化p膜 肺 功 能 不 佳 uECMO靜 脈 管 路 負(fù) 壓 -30mmHg 以 轉(zhuǎn) 速 、 流 量 、 管 路 不 抖u膜 肺 出 入 口 壓 間 斷 監(jiān) 測 膜 肺 內(nèi) 有 凝 血 時 流 量 變 化 大 時 u血 壓 ECMO過 程 中 一 個 重 要 的 監(jiān) 測 指 標(biāo) , 早 期 無 需 過 高 的 血 壓 ,只 要 MBP維 持 60 70mmHg即 可 保 證 臟 器 灌 注 壓 、 減 少心 肺 負(fù) 荷 。u

22、復(fù) 蘇 患 者u中 毒 患 者uV-V ECMO模 式 u80%患 者 可 能 有 心 律 失 常 主 要 以 心 動 過 速 和 室 性 二 聯(lián) 律 、 三 聯(lián)律 多 見 ,持 續(xù) 時 間 數(shù) 小 時 至 數(shù) 周 不 等 ,經(jīng)藥 物 治 療 ,大 部 分 病 例 可 得 到 控 制u心 率 控 制 在 60-100次 /minp過 快 可 達(dá) 龍 ， 利 多 卡 因p 過 慢 異 丙 腎 上 腺 素 ， 阿 托 品 起 搏 器u撤 機(jī) 后 注 意 發(fā) 生 心 律 失 常 u中 心 靜 脈 壓 受 控 于 回 心 血量 、 右 心 功 能 、 靜 脈 血 管張 力u高 流 量 時 不 準(zhǔn) 確u

23、低 流 量 時 相 對 準(zhǔn) 確 ， 可 作為 參 考u生 命 指 征 允 許 時 停 泵 觀察 ？ u鼻 咽 溫u肛 溫u血 液 溫 度u心 肺 復(fù) 蘇 患 者 鼻 咽 溫 34 -35 室 顫 閾 值 ： u心 肺 功 能 支 持 （ 未 發(fā) 生 心 跳呼 吸 驟 停 ） 鼻 咽 溫 35.5 -36.6u 預(yù) 防 低 溫 的 同 時 警 惕 感 染 引起 持 續(xù) 低 熱 ,注 意 分 析 原 因 、防 止 掩 蓋 病 情u防 止 低 溫u不 過 度 干 涉 發(fā) 熱u適 時 阻 止 高 熱 u激 活 凝 血 酶 原 時 間 (ACT),u凝 血 酶 原 時 間 (PT), PT:10.713

24、.4 (外 )u活 化 部 分 凝 血 酶 原 時 間 (APTT), （ 內(nèi) ） APTT:27.6 39.6uD-二 聚 體 （ 纖 溶 系 統(tǒng) ）u每 4 6 監(jiān) 測 1次 。 嚴(yán) 密 止 血 調(diào) 整 肝 素 用 量v手 術(shù) 患 者v非 手 術(shù) 患 者 減 少 接 頭 、 側(cè) 路 等 血 流 淤 滯 區(qū) 減 少 非 肝 素 涂 層 區(qū) 域 保 持 流 量 與 ACT的 協(xié) 調(diào) 選 擇 適 當(dāng) 管 徑 的 插 管 動 脈 插 管 ， 一 般 末 端 多孔 部 分 插 入 動 脈 后 再 加5cm即 可 荷 包 固 定 增 加 旁 路 u 血 乳 酸 增 高 與 缺 氧 低 灌 注 、 應(yīng)

25、激 致 高 兒 茶 酚 胺 血 癥 、 器 官 功 能 障礙 清 除 下 降 以 及 先 天 性 丙 酮 酸 脫 氫 酶 功 能 障 礙 等 有 關(guān) 。u 動 脈 血 乳 酸 值 是 影 響 患 者 死 亡 率 的 獨(dú) 立 風(fēng) 險 因 素 。 高 乳 酸 血 癥 也被 認(rèn) 為 是 嚴(yán) 重 的 循 環(huán) 衰 竭 和 休 克 的 標(biāo) 志 ,它 能 顯 著 增 加 患 者 的 術(shù) 后死 亡 率 。 認(rèn) 為 嚴(yán) 重 感 染 患 者 血 乳 酸 值 對 判 斷 預(yù) 后 有 重 要 價 值 。u 臨 床 上 , 血 乳 酸 2.25mmol/ L , 被 定 義 為 高 乳 酸 血 癥 。 血 乳 酸 的濃

26、 度 反 映 機(jī) 體 產(chǎn) 生 和 消 除 血 乳 酸 的 平 衡 。u 52例 休 克 患 者 血 乳 酸 值 小 于 1.4， 死 亡 率 0； 小 于 4.4， 22%； 小 于7.8， 78%； 13mmol/L時 ,病 死 率 達(dá) 100%u 藥 物 腎 上 腺 素 、 艾 司 洛 爾 、 異 丙 酚 等 都 可 能 導(dǎo) 致 乳 酸 生 成 增 加 。u 肌 酐 ECMO對 血 液 的 影 響u紅 細(xì) 胞 抗 正 壓 u血 小 板 降 低u血 色 素 下 降u停 ECMO后 24h， 以 上指 標(biāo) 可 自 行 恢 復(fù) 正 常 更 換 標(biāo) 準(zhǔn) 嚴(yán) 重 溶 血 氧 合 能 力 明 顯 下

27、降 嚴(yán) 重 凝 血 影 響 灌 注 流量 血 漿 滲 漏 ？外 觀 表 現(xiàn) 血 漿 滲 漏 血 栓 形 成 u 盡 量 不 用 、 少 用 血 管 活 性 藥 物u 減 藥 時 不 易 過 急 ， 保 證 血 流 動 力 學(xué) 的 穩(wěn) 定u VA-ECMO啟 動 后 ， 強(qiáng) 心 藥 可 快 速 撤 離 ，u 有 些 習(xí) 慣 使 用 低 劑 量 的 多 巴 胺 改 善 腎 灌 注 ，u 過 去 認(rèn) 為 VV-ECMO時 需 持 續(xù) 、 高 劑 量 強(qiáng) 心 藥 支 持 ，u 現(xiàn) 在 認(rèn) 為 VV和 VA-ECMO可 維 持 相 似 的 動 脈 平 均 壓 ，強(qiáng) 心 藥 撤 離 也 同 樣 成 功 ，

28、 劑 量 指 數(shù) 也 無 明 顯 差 別 。 呼 吸 支 持 心 臟 支 持FiO2 0.21 0.4PEEP 8-10cmH2O 5cmH2O 呼 吸 次 數(shù) 5 10/min 8/min紅 細(xì) 胞 壓 積 45 48 35 40 潮 氣 量 6ml/kg壓 力 30/10cmH2Ou呼 吸 模 式 選 擇u氣 道 壓 力 監(jiān) 測 u肺 出 血 患 者 不 要 頻 繁 吸 引 ，增 加 PEEPu定 時 吸 痰u拍 背每 兩 小 時 側(cè) 身 拍 背 并 吸 痰患 者 半 坐 位 拍 背纖 支 鏡 吸 痰 ， 盡 可 能 排 除 氣 道 內(nèi) 分 泌 物氣 道 反 應(yīng) 明 顯 者 -鎮(zhèn) 靜 u主

29、 張 持 續(xù) 少 量 胃 腸 營 養(yǎng) , 利 于 調(diào) 動 胃 腸 生 理 功 能 ,促 進(jìn) 營 養(yǎng) 吸 收 , 保 護(hù) 胃 粘 膜 ,預(yù) 防 消 化 道 出 血 、 菌 群 移 位 。u鼻 飼 營 養(yǎng) 時 ,鼻 飼 量 由 少 至 多 ,從0.51ml/kg體 重 起 用 ,最 初 2h應(yīng) 抽 出 胃 內(nèi) 容物 進(jìn) 行 評 估 ,監(jiān) 測 消 化 功 能 。u靜 脈 營 養(yǎng) 可 依 病 情 考 慮 給 予 免 疫 球 蛋 白 、氨 基 酸 等 。 避 免 脂 肪 乳 快 速 膜 肺 前 輸 注 。u自 主 進(jìn) 食 插 管 側(cè) 肢 體 檢 查 及 護(hù) 理 u已 安 裝 IABP者 不 要 撤u心

30、率 過 快 者 首 選 藥 物 控 制 反 搏 比 例 設(shè) 置 ？u撤 離 順 序 u以 肺 功 能 損 傷 為 主 H1N1u以 心 功 能 損 傷 為 主 心 衰 引 起的 肺 水 腫u心 臟 手 術(shù) 后 患 者 ECMO先 撤 ECMO后 撤u爆 發(fā) 性 心 肌 炎 患 者 u24%患 者 發(fā) 生 腎 功 能 不 全 ；ECMO+CRRT可 以 提 高 成 功 率 若 有 腎 衰 發(fā) 生 、 尿 量 500ml/24hu重 癥 肺 炎u(yù)藥 物 中 毒u連 接 方 法 機(jī) 型 u可 以 濾 除 過 多 水 分u炎 性 介 質(zhì)u連 接 ECMO系 統(tǒng) 涂 層 系 統(tǒng) 非 生 理 的 內(nèi) 皮

31、細(xì) 胞 血 細(xì) 胞 特 別 是 血 小 板 激 活 ， 積 聚 ， 數(shù) 量 下 降 。血 管 內(nèi) 皮 損 傷 手 術(shù) 創(chuàng) 傷 持 續(xù) 缺 血 、 缺 氧 嚴(yán) 重 感 染 、 內(nèi) 毒 素 TF釋 放 血 管 內(nèi) 膜 完 整 性 破 壞凝 血 過 程 激 活 并 放 大 Top 3: 1. Bleeding /thrombsis 32%2. Infection 17%3. Oxygenator plasma leakage /hemolysis 16%抗 凝 ECMO成 功 的 第 一 步Mayo Clinic, Anticoagulation and coagulation management

32、 for ECMO.Semin Cardiothorac Vasc Anesth 2009 Sep;13(3):154-75 目 標(biāo) 是 預(yù) 防 臨 床 中 由 于 血 液 與 大 量 的 異 物 表 面 接 觸 而形 成 血 栓 。 個 體 化 原 則 。 ECMO中 血 栓 形 成 的 同 時 伴 有 凝 血 因 子 的 消 耗 。 明 確 凝 血 因 子 血 小 板 在 抗 凝 治 療 中 的 角 色 ?？?凝 理 念 一 旦 ECMO開 始 ， 由 白 蛋 白 、 纖 維 素 、 球 蛋 白 ， 因 子 Xll等 組 成 的 分 子 層 便 與 管 道 表 面 黏 附 ， 血 小 板

33、激 活 。 啟 動 所 謂 “ 外 源 性 凝 血 途 徑 ” ACT 反 映 全 血 中 各 個 凝 血 因 子 及 血 小 板 凝 血 狀 態(tài) 的 綜 合 程 度 ， 是 一 種 監(jiān) 測 肝 素 抗 凝 效 果 的 粗 略 手 段 ， 實(shí) 用 、 簡 便 可 行 檢 測 儀 器 或 方 法 有 差 別APTT 反 映 因 子 、 、 、 、 、 、 和 的 活 性 ， 正 常 值 700003.排 除 DIC（ PT,PTT,FHb,fibrinogen,plt )4.輸 注 FFP或 冷 沉 淀5.局 部 止 血 （ 加 壓 ， 縫 合 結(jié) 扎 ， 止 血 膠 等 ）仍 然 出 血 甚

34、至 威 脅 生 命 1.重 新 止 血 ， 排 除 外 科 性 出 血2.高 流 量 下 停 肝 素3.嘗 試 停 ECMO(高 呼 吸 、 循 環(huán) 支 持 條 件 ） ECMO中 血 小 板 功 能 及 數(shù) 量 下 降 ： - PLT變 形 ， 激 活 并 釋 放 出 活 性 物 質(zhì) ， ADP， 血小 板 黏 附 聚 集 。 5-70,000 在 OXY后 輸 注 ！ 纖 維 蛋 白 原FFP重 組 VII因 子 長 時 間 CPB直 接 轉(zhuǎn) 為 ECMOCRT與 ECMO并 用 時長 期 肝 功 能 不 良 （ VitK,凝 血 因 子 )腎 衰 少 尿低 體 重 （ 5kg) DIC

35、HITT 癥 狀 隱 匿 性 血 友 病 （ VIII缺 乏 ） 比 伐 如 定 (bivalirudin)阿 庫 曲 班 (argatroban)水 蛭 素 (hirudin)Artif Organs.2007 Jun;31(6):461-5.Argatroban in ECMOAnn Thorac Surg,2007 May;83(5):1865-7 Successful use of bivalirudin for ECMO in a patient with HITbolus:0.5mg/kg, continuos infusion0.25-1mg/kg/h ,ACT 200s continuos infusion2-0.2microg/kg/min, aPPT 50-60s -鑒 別 凝 血 紊 亂 和 外 科 性 出 血 ; 凝 血 因 子 缺 乏 與 血 小 板 功 能 障 礙 ; 區(qū) 分 自 身 凝 血 功 能 障 礙 與 抗 凝 藥 物 影 響 .-不 足 ： 非 realtime監(jiān) 測 探針旋轉(zhuǎn)振幅 時 間凝 血 因 子 纖 維 蛋 白 原 血 小 板 聚 集 功 能 纖 維 蛋 白 溶 解 盡 量 減 少 血 栓 形 成 而 又 不 增 加出 血 的 危 險 !