顱內(nèi)感染課件.ppt

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1、顱 內(nèi) 感 染 顱 內(nèi) 感 染 性 疾 病 有 先 天 和 后 天 之 別 ， 前 者為 妊 娠 期 感 染 ， 后 者 為 出 生 后 感 染 。引 起 顱 內(nèi) 感 染 的 病 原 菌 種 類(lèi) 有 很 多 ： 細(xì) 菌 ，病 毒 ， 真 菌 和 寄 生 蟲(chóng) 等 。感 染 TUJING有 ： 血 性 和 真 接 蔓 延 。顱 內(nèi) 感 染 累 及 腦 實(shí) 質(zhì) ， 引 起 腦 炎 和 腦 膿 腫 ，累 及 腦 膜 引 起 腦 膜 炎 ， 累 及 室 管 膜 引 起 室管 膜 炎 。 顱 內(nèi) 寄 生 蟲(chóng) 病 包 括 腦 囊 蟲(chóng) 病 和 腦包 蟲(chóng) 病 。 顱 內(nèi) 感 染 診 斷 神 經(jīng) 系 統(tǒng) 診 斷

2、原 則 ： 定 位 定 性 顱 內(nèi) 感 染 顱 內(nèi) ： 腦 炎 or 腦 膜 炎 or 腦 膜 腦 炎 感 染 ： 病 毒 性 ？ 細(xì) 菌 性 ？ 真 菌 性 ？ 顱 內(nèi) 感 染 定 位 顱 內(nèi) ： 意 識(shí) 障 礙 ， 顱 內(nèi) 壓 升 高 頭 痛 ， 嘔 吐 ， 視 覺(jué) 障 礙 ， 前 囟 飽 滿(mǎn) 腦 膜 炎 ： 腦 膜 刺 激 征 ， 顱 神 經(jīng) 受 累 癥 狀 腦 炎 ： 腦 實(shí) 質(zhì) 功 能 缺 損 /刺 激 癥 狀 病 理 征 顱 內(nèi) 感 染 定 性 感 染 ： 發(fā) 熱 ， 皮 疹 ， 原 發(fā) 感 染 血 相 及 腦 脊 液 變 化 感 染 途 徑 ： 血 源 性 感 染 ， 局 部 擴(kuò)

3、 散 直 接 感 染 ， 經(jīng) 神 經(jīng) 感 染 創(chuàng) 傷 或 醫(yī) 源 性 感 染 化 膿 性 腦 膜 炎 腦 膜 炎 球 菌 青 年 、 成 年 肺 炎 球 菌 青 年 、 成 年 流 感 桿 菌 兒 童 葡 萄 球 菌 青 年 、 成 年 溶 血 性 鏈 球 菌 青 年 、 成 年 大 腸 桿 菌 新 生 兒化 膿 性 腦 膜 炎 -病 原 學(xué) 好 發(fā) 季 節(jié) - 季 節(jié) 性 不 明 顯 ； - 流 感 桿 菌 四 季 均 有 ， 但 以 秋 冬 季 多 見(jiàn) ； - 肺 炎 球 菌 以 冬 季 發(fā) 病 率 高 ； - 腦 膜 炎 雙 球 菌 多 在 冬 春 季 。 化 膿 性 腦 膜 炎 -流

4、行 病 學(xué) 化 膿 性 腦 膜 炎 -病 理 變 化肉 眼 ： 腦 脊 膜 血 管 擴(kuò) 張 充 血 重 ： 蛛 網(wǎng) 膜 下 腔 灰 黃 色 膿 性 滲 出 物 輕 ： 膿 性 滲 出 物 沿 血 管 分 布 滲 出 物 阻 塞 腦 室 腦 室 擴(kuò) 張鏡 下 ： 蛛 網(wǎng) 膜 血 管 高 度 擴(kuò) 張 、 蛛 網(wǎng) 膜 下 腔 膿 性 滲 出 ， 病 變 嚴(yán) 重 者 ： 脈 管 炎 和 血 栓 形 成 出 血 性 梗 死 化 膿 性 腦 膜 炎 -病 理 變 化 癥 狀 及 體 征 ： 顱 內(nèi) 感 染 腦 膜 肺 炎 鏈 球 菌 腦 膜 炎 ： 多 繼 發(fā) 于 中 耳 炎 、 肺炎 、 顱 腦 外 傷

5、 及 手 術(shù) 病 人 ； 易 復(fù) 發(fā) 。 金 黃 色 葡 萄 球 菌 腦 膜 炎 ： 多 繼 發(fā) 于 皮 膚 感染 或 敗 血 癥 等 ?；?膿 性 腦 膜 炎 -臨 床 表 現(xiàn) 血 象 ： 白 細(xì) 胞 明 顯 增 高 、 中 性 粒 細(xì) 胞 占 80 90 ； 腦 脊 液 ： 混 濁 或 膿 樣 (米 泔 水 ） ， 壓 力 增 高 （ 300mmH 2O蛋 白 顯 著 增 高 。 糖 及 氯 化 物 明 顯 降 低 。 細(xì) 菌 學(xué) 檢 查 ： - 涂 片 檢 查 腦 脊 液 、 皮 膚 瘀 點(diǎn) 涂 片 ； - 細(xì) 菌 培 養(yǎng) 治 療 前 腦 脊 液 、 血 液 細(xì) 菌 培 養(yǎng) ?；?膿 性

6、 腦 膜 炎 -實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查 腦 脊 液 ： 白 細(xì) 胞 總 數(shù) 顯 著 升 高 ， 多 核 細(xì) 胞 為 主 ；化 膿 性 腦 膜 炎 -實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查滲 出 期 ： 腦 脊 液 細(xì) 胞 總 數(shù) 可 達(dá) 每 毫 升 數(shù) 千 至近 萬(wàn) 。 以 中 性 粒 細(xì) 胞 增 多 ， 伴 少 量 大 淋 巴 樣細(xì) 胞 、 漿 細(xì) 胞 和 大 單 核 細(xì) 胞 為 主 。 中 性 粒 細(xì)胞 可 占 白 細(xì) 胞 總 數(shù) 的 90 或 更 高 ， 早 期 以 年幼 的 桿 狀 細(xì) 胞 為 主 ， 很 快 成 為 分 葉 粒 細(xì) 胞 。在 其 胞 漿 內(nèi) 外 常 可 見(jiàn) 到 相 應(yīng) 的 致 病 菌 。 如

7、 炎癥 繼 續(xù) 發(fā) 展 ， 在 致 病 菌 的 作 用 下 細(xì) 胞 將 演 變成 膿 細(xì) 胞 。 腦 脊 液 ： 白 細(xì) 胞 總 數(shù) 顯 著 升 高 ， 多 核 細(xì) 胞 為 主 ；化 膿 性 腦 膜 炎 -實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查增 殖 期 ： 經(jīng) 抗 生 素 有 效 治 療 后 病 情 進(jìn) 入 增 殖期 ， 細(xì) 胞 總 數(shù) 特 別 是 中 性 粒 細(xì) 胞 數(shù) 逐 漸 下 降 。后 者 處 于 退 化 狀 態(tài) ， 胞 核 分 葉 增 多 和 致 密 。激 活 的 單 核 細(xì) 胞 明 顯 增 多 ， 多 數(shù) 發(fā) 育 成 巨 噬細(xì) 胞 ， 并 對(duì) 細(xì) 菌 、 衰 老 和 破 碎 的 其 他 細(xì) 胞 具有

8、 強(qiáng) 大 的 吞 噬 作 用 腦 脊 液 ： 白 細(xì) 胞 總 數(shù) 顯 著 升 高 ， 多 核 細(xì) 胞 為 主 ；化 膿 性 腦 膜 炎 -實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查修 復(fù) 期 ： 經(jīng) 抗 生 素 繼 續(xù) 有 效 治 療 后 病 情 進(jìn) 入 修復(fù) 期 。 中 性 粒 細(xì) 胞 漸 趨 消 失 ； 巨 噬 細(xì) 胞 老 化 和吞 噬 功 能 減 弱 ； 漿 細(xì) 胞 明 顯 減 少 。 最 后 出 現(xiàn) 正常 的 小 淋 巴 細(xì) 胞 和 單 核 細(xì) 胞 增 多 及 其 比 例 的 正常 化 。 反 之 ， 提 示 病 情 的 加 重 或 復(fù) 發(fā) 。 盡 可 能 依 據(jù) 細(xì) 菌 培 養(yǎng) 及 藥 敏 結(jié) 果 用 藥

9、； 病 原 菌 尚 未 明 確 、 已 接 受 不 規(guī) 則 治 療 的 ，先 用 大 劑 量 青 霉 素 /某 些 三 代 頭 孢 ； 細(xì) 菌 培 養(yǎng) 陰 性 者 ， 根 據(jù) 病 史 、 伴 隨 感 染 、 可 能 的 入 侵 途 徑 、 存 在 的 原 發(fā) 病 等 綜 合 分析 以 估 計(jì) 病 原 菌 ， 選 擇 有 效 的 抗 菌 藥 物 ?；?膿 性 腦 膜 炎 -病 原 治 療 腦 膜 有 無(wú) 炎 癥 均 能很 好 透 過(guò) 腦 膜 有 炎 癥 時(shí) 能很 好 透 過(guò) 腦 膜 炎 癥 時(shí) 很 少 透 過(guò) 不 透 過(guò)磺 胺 異 惡 唑 青 霉 素 頭 孢 孟 多 多 粘 菌 素 B磺 胺 嘧

10、 啶 氨 芐 西 林 頭 孢 西 丁 多 粘 菌 素 E復(fù) 方 新 諾 明 羧 芐 西 林 四 環(huán) 素 桿 菌 肽氯 霉 素 替 卡 西 林 林 可 霉 素 甲 硝 唑 頭 孢 噻 肟 紅 霉 素 異 煙 肼 氨 曲 南 慶 大 霉 素 乙 硫 異 煙 肼 頭 孢 他 啶 妥 布 霉 素 環(huán) 絲 胺 酸 頭 孢 三 嗪 阿 米 卡 星 氟 孢 嘧 啶 利 福 平 奈 替 米 星 培 氟 沙 星 乙 胺 丁 醇 兩 性 霉 素 B 環(huán) 丙 沙 星 苯 唑 西 林 頭 孢 哌 酮 表 抗 菌 藥 物 滲 入 腦 脊 液 程 度 的 分 類(lèi) 化 膿 性 腦 膜 炎 -對(duì) 癥 治 療 降 溫 鎮(zhèn) 靜

11、； 脫 水 劑 ； 腎 上 腺 皮 質(zhì) 激 素 ； 對(duì) 癥 支 持 治 療 化 膿 性 腦 膜 炎 -并 發(fā) 癥 腦 積 水 顱 神 經(jīng) 受 損 麻 痹 脈 管 炎 腦 缺 血 、 梗 死 中 耳 炎 、 化 膿 性 關(guān) 節(jié) 炎 、 心 內(nèi) 膜 炎 、 心 包 炎 、肺 炎 等 ； 敗 血 癥 ： 多 見(jiàn) 于 兒 童 ， 彌 漫 性 血 管 內(nèi) 凝 血 表 現(xiàn) ，伴 腎 上 腺 嚴(yán) 重 出 血 、 腎 上 腺 皮 質(zhì) 功 能 衰 竭 ， 稱(chēng)沃 弗 綜 合 征 。 化 膿 性 腦 膜 炎 -后 遺 癥 硬 膜 下 積 液 、 腦 積 水 腦 神 經(jīng) 損 害 （ 動(dòng) 眼 神 經(jīng) 麻 痹 、 耳 聾

12、 及 失 明 等 ） 肢 體 癱 瘓 癲 癇 或 精 神 障 礙 病 毒 性 腦 炎 乙 腦 病 毒 ； 腸 道 病 毒 （ 脊 髓 灰 質(zhì) 炎 病 毒 、 柯 薩 奇 病毒 、 某 些 埃 可 病 毒 等 ） ； 皰 疹 病 毒 （ 單 純 皰 疹 病 毒 、 水 痘 -帶 狀 皰疹 病 毒 、 巨 細(xì) 胞 病 毒 、 EB病 毒 ） ； 其 它 （ 腮 腺 炎 病 毒 、 淋 巴 細(xì) 胞 脈 絡(luò) 叢 腦膜 炎 病 毒 、 某 些 腺 病 毒 等 ） 。 病 毒 性 腦 炎 病 原 學(xué) 病 毒 性 腦 炎 病 原 學(xué) 變 質(zhì) 性 炎 癥 ， 常 伴 有 腦 膜 反 應(yīng) 。 與 機(jī) 體 抵 抗

13、 力 密 切 相 關(guān) ： 單 純 皰 疹 腦 炎 大 多 病 毒 性 腦 炎 不 引 起 大 片 組 織 壞 死 ，單 純 皰 疹 腦 炎 （ H SE） 例 外 。 傳 染 源 及 傳 播 途 徑 不 盡 相 同 ； 多 為 散 發(fā) ； 地 區(qū) 性 與 季 節(jié) 性 。 病 毒 性 腦 炎 流 行 病 學(xué) 炎 細(xì) 胞 浸 潤(rùn) ， 圍 繞 血 管 形 成 血 管 套 ； 膠 質(zhì) 結(jié) 節(jié) 形 成 ： 小 膠 質(zhì) 細(xì) 胞 、 星 型 膠 質(zhì) 細(xì) 胞 ； 包 涵 體 形 成 ： 病 變 的 定 位 ： 狂 犬 病 毒 海 馬 回 神 經(jīng) 元 單 純 皰 疹 病 毒 顳 葉 神 經(jīng) 元病 毒 性 腦 炎

14、 病 理 改 變 病 毒 性 腦 炎 病 理 改 變 部 位 ： 整 個(gè) CNS灰 質(zhì) ， 大 腦 皮 質(zhì) 、 基 底 核 、 視 丘 最 嚴(yán) 重 ； 肉 眼 ： 腦 膜 充 血 、 腦 水 腫 切 面 ： 散 在 的 粟 粒 大 小 的 軟 化 灶 ； 鏡 下 ： 血 管 變 化 和 炎 癥 反 應(yīng) 神 經(jīng) 細(xì) 胞 變 性 、 壞 死 ； 篩 狀 軟 化 灶 （ 具 有 特 征 性 ） ； 膠 質(zhì) 細(xì) 胞 增 生 。 臨 床 表 現(xiàn) ： 顱 內(nèi) 感 染 腦 炎 癲 癇 ： 累 及 皮 質(zhì) 時(shí) 可 出 現(xiàn) 癲 癇 精 神 障 礙 ： 累 及 顳 葉 時(shí) 可 出 現(xiàn) 精 神 異 常 腦 出 血

15、： H SE可 出 現(xiàn) 點(diǎn) 狀 出 血 灶病 毒 性 腦 炎 血 象 ： 白 細(xì) 胞 總 數(shù) 及 中 性 粒 細(xì) 胞 增 高 或 正常 ， 嗜 酸 粒 細(xì) 胞 減 少 。 腦 脊 液 ： 壓 力 增 高 ， 無(wú) 色 透 明 或 微 混 ， 糖和 氯 化 物 正 常 。 早 期 可 正 常 。 血 清 學(xué) 檢 查 ： IgG 、 IgM。 生 化 指 標(biāo) ： NSE， CK病 毒 性 腦 炎 實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查 腦 脊 液 ： 白 細(xì) 胞 計(jì) 數(shù) 稍 高 ， 早 期 中 性 粒 細(xì) 胞 稍 多 。早 期 腦 脊 液 檢 查 可 正 常 。 腦 脊 液 細(xì) 胞 總 數(shù) 常 在 每 毫 升 數(shù) 百

16、或 近 千 以 內(nèi) ， 以淋 巴 類(lèi) 細(xì) 胞 增 多 為 主 ( 可 占 白 細(xì) 胞 總 數(shù) 的 80-90%或 更 多 ) 。 病 發(fā) 早 期 也 可 出 現(xiàn) 少 量 中 性 粒 細(xì)胞 ， 但 1-2天 內(nèi) 即 被 替 代 。 病 情 好 轉(zhuǎn) 即 可 見(jiàn) 激 活淋 巴 細(xì) 胞 減 少 ， 正 常 淋 巴 細(xì) 胞 和 單 核 細(xì) 胞 的 增 多 。當(dāng) 異 常 細(xì) 胞 的 消 退 和 正 常 淋 巴 、 單 核 細(xì) 胞 比 例 的正 常 化 ， 即 提 示 病 情 的 康 復(fù) ； 反 之 提 示 病 情 加 重或 復(fù) 發(fā) 。病 毒 性 腦 炎 實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查 CT表 現(xiàn) 主 要 為 腦 實(shí)

17、質(zhì) 低 密 度 影 、 占 位 效應(yīng) 以 及 不 均 勻 的 造 影 劑 增 強(qiáng) I 型 HSE影 像 學(xué) 表 現(xiàn) 病 變 廣 泛 ,主 要 侵 犯 顳葉 、 額 葉 ,可 延 伸 至 枕 葉 ;多 雙 側(cè) ,單 純 累 及枕 葉 少 。 發(fā) 病 6 10 天 CT可 顯 示 單 側(cè) 或 雙側(cè) 顳 葉 至 島 葉 低 密 度 區(qū) ,有 占 位 表 現(xiàn) ,增 強(qiáng)掃 描 可 見(jiàn) 顳 葉 、 島 葉 表 面 線 狀 強(qiáng) 化 。病 毒 性 腦 炎 影 像 學(xué) 檢 查 MRI ： T2WI上 散 在 或 局 限 于 某 一 區(qū) 域 灰 質(zhì) 的 長(zhǎng)T2 高 信 號(hào) 影 ,T1WI 有 時(shí) 可 見(jiàn) 長(zhǎng) T1

18、 低 信 號(hào) 影 。 腦 水 腫 或 壞 死 性 改 變 嚴(yán) 重 時(shí) ,可 累 及 鄰 近 白 質(zhì) ,伴 出血 時(shí) 可 見(jiàn) 點(diǎn) 、 片 狀 短 T1 、 長(zhǎng) T2 異 常 影 像 。 即 使 炎 癥 很 輕 微 ,較 早 期 即 可 在 MRI 的 T2WI 出 現(xiàn)異 常 信 號(hào) ,且 多 表 現(xiàn) 為 T1 低 信 號(hào) ,T2 高 信 號(hào) 。病 毒 性 腦 炎 影 像 學(xué) 檢 查 H SE的 MRI 表 現(xiàn) 為 結(jié) 節(jié) 狀 ,短 T1 長(zhǎng) T2 或 長(zhǎng)T1 長(zhǎng) T2 信 號(hào) ,其 內(nèi) 可 見(jiàn) 更 高 信 號(hào) ,為 炎 癥 壞死 合 并 出 血 。 腦 回 樣 強(qiáng) 化 多 見(jiàn) 。特 征 性 改

19、變 為 病 變 至 豆 狀 核 外 側(cè) 突 然 移 行為 正 常 ,病 灶 與 豆 狀 核 外 緣 有 清 楚 的 界 線 ,凸面 向 外 ,邊 緣 如 刀 割 樣 ,豆 狀 核 不 受 累 。病 變 晚 期 出 現(xiàn) 腦 萎 縮 及 腦 軟 化 等 改 變病 毒 性 腦 炎 影 像 學(xué) 檢 查 病 毒 性 腦 炎 影 像 學(xué) 檢 查圖 1 T1WI 軸 位 左 側(cè) 頂葉 病 灶 呈 稍 低 或 低 信 號(hào) ，局 部 腦 萎 縮 。 圖 2 T2WE 軸 位 左 側(cè) 頂 葉病 灶 呈 高 信 號(hào) 。 病 毒 性 腦 炎 影 像 學(xué) 檢 查圖 3 FLAIR 軸 位 病變 顯 示 更 清 晰 。

20、圖 4 T1WI:Gd-DTPA 增 強(qiáng) 左 側(cè) 腦干 病 灶 無(wú) 明 顯 強(qiáng) 化 ， 呈 低 信 號(hào) 。 病 毒 性 腦 炎 治 療 圖 5 成 人 病 毒 性 腦 炎 雙 額 葉(右 側(cè) 為 主 ) 腦 皮 質(zhì) 區(qū) 為 主 的 斑 片 狀 病 灶 ,T1WI 呈 略 低 信 號(hào) ,邊 緣 線狀 略 高 信 號(hào) 影 ,T2WI 呈 高 信 號(hào) 抗 病 毒 藥 物 ； 無(wú) 環(huán) 鳥(niǎo) 苷 ， 干 擾 素 脫 水 降 顱 壓 護(hù) 理 ： 定 時(shí) 翻 身 、 側(cè) 臥 ， 拍 背 、 吸痰 、 口 腔 清 潔 、 防 止 褥 瘡 、 防 止 舌咬 傷 、 鼻 飼 等 ； 重 型 、 極 重 型 預(yù) 防

21、性 應(yīng) 用 抗 菌 藥 物 。病 毒 性 腦 炎 治 療 物 理 降 溫 為 主 ， 藥 物 降 溫 為 輔 ； 體 溫 控 制 在 38 為 宜 ； 物 理 降 溫 ： 控 制 室 溫 、 冰 帽 、 冰 袋 、酒 精 浴 、 冷 鹽 水 灌 腸 等 ； 藥 物 降 溫 ： 阿 斯 匹 林 、 消 炎 痛 、 安乃 近 、 亞 冬 眠 等 。 病 毒 性 腦 炎 治 療 高 熱 去 除 病 因 ； 腦 水 腫 所 致 者 以 脫 水 為 主 ； 因 呼 吸 道 分 泌 物 堵 塞 致 腦 細(xì) 胞 缺 氧 者 ，以 吸 痰 、 給 氧 為 主 ； 因 高 熱 所 致 者 以 降 溫 為 主 ；

22、 因 腦 實(shí) 質(zhì) 病 變 引 起 者 ， 使 用 鎮(zhèn) 靜 劑 及 抗癲 癇 藥 物 。 病 毒 性 腦 炎 治 療 抽 搐 呼 吸 衰 竭 依 引 起 的 原 因 給 予 及 時(shí) 治 療 : 呼 吸 道 分 泌 物 梗 阻 所 致 者 ， 吸 痰 、 翻 身 引 流 、霧 化 吸 入 ， 藥 物 化 痰 ； 腦 水 腫 所 致 者 用 脫 水 劑 治 療 ； 中 樞 性 呼 吸 衰 竭 者 使 用 呼 吸 興 奮 劑 ； 氣 管 插 管 、 氣 管 切 開(kāi) 。 病 毒 性 腦 炎 治 療 恢 復(fù) 期 及 后 遺 癥 處 理 功 能 訓(xùn) 練 ； 理 療 ； 針 灸 ； 按 摩 ； 高 壓 氧 治

23、 療 。病 毒 性 腦 炎 治 療 結(jié) 核 性 腦 膜 炎 顱 內(nèi) 感 染 腦 膜 炎 ； 起 病 較 緩 ， 體 溫 逐 漸 增 高 ， 頭 痛 逐 漸加 重 ， 意 識(shí) 障 礙 出 現(xiàn) 在 1周 以 后 ； 腦 膜 刺 激 征 明 顯 ， 頸 項(xiàng) 強(qiáng) 直 ； 外 周 血 白 細(xì) 胞 多 正 常 ； 腦 脊 液 呈 非 化 膿 性 炎 癥 變 化 ， 壓 力 明顯 增 高 （ 往 往 300mmH 2O） ， 蛋 白增 高 顯 著 ， 糖 和 氯 化 物 減 低 ； 血 沉 明 顯 增 快 。結(jié) 核 性 腦 膜 炎 臨 床 表 現(xiàn) 結(jié) 核 性 腦 膜 炎 腦 脊 液 表 現(xiàn)腦 脊 液 細(xì) 胞

24、 總 數(shù) 少 有 1000/ml 以 上 者 。早 期 可 有 中 性 粒 細(xì) 胞 的 少 量 增 多 。 其 細(xì)胞 學(xué) 特 點(diǎn) 為 整 個(gè) 病 程 中 的 中 性 粒 細(xì) 胞 、激 活 淋 巴 細(xì) 胞 和 漿 細(xì) 胞 并 存 。 經(jīng) 有 效 治療 后 ， 中 性 粒 細(xì) 胞 下 降 較 細(xì) 菌 性 感 染 為快 ， 較 病 毒 性 感 染 為 慢 ； 如 有 中 性 粒 細(xì)胞 的 增 多 或 再 現(xiàn) ， 提 示 病 情 加 重 或 復(fù) 發(fā) 。 臨 床 表 現(xiàn) ； 原 發(fā) 灶 結(jié) 核 菌 素 皮 試 ； 腦 脊 液 ： 抗 酸 桿 菌 結(jié) 核 桿 菌 DNA結(jié) 核 性 腦 膜 炎 診 斷 CT

25、 對(duì) 確 診 顱 內(nèi) 結(jié) 核 病 變 缺 乏 特 異 性 ,可 顯 示 鈣 化 灶 ，顱 底 腦 膜 粘 連 可 出 現(xiàn) 腦 室 擴(kuò) 大 。顱 腦 MRI 可 顯 示 輕 微 不 對(duì) 稱(chēng) 環(huán) 池 、 側(cè) 裂 池 ,腦 膜 增 厚 ,T1 加 權(quán)像 為 等 信 號(hào) 或 高 信 號(hào) ,T2 加 權(quán) 像 高 信 號(hào) ,以 顱 底 部 位 明 顯 ,在 強(qiáng) 化 后 更 明 顯 ,受 累 的 腦 神 經(jīng) 也 可 明 顯 強(qiáng) 化 ;炎 癥 性 腦 梗 死 表 現(xiàn) 為 點(diǎn) 、 片 狀 長(zhǎng) T1 和 長(zhǎng) T2 異 常 信 號(hào) ,不 強(qiáng) 化 ;顱 內(nèi) 結(jié) 核 瘤 在 T1 為 低 信 號(hào) 或 等 信 號(hào) ,在

26、T2 外 周 大 部 分 為 高 信號(hào) 、 個(gè) 別 為 低 信 號(hào) ,病 變 中 心 部 位 呈 高 信 號(hào) ,強(qiáng) 化 后 病 變 部位 明 顯 增 強(qiáng) ;腦 內(nèi) 粟 粒 性 結(jié) 核 在 常 規(guī) MRI 上 有 時(shí) 不 顯 示 ,強(qiáng) 化 后 呈 多 發(fā) 的小 灶 性 增 強(qiáng) (直 徑 2 mm) 。結(jié) 核 性 腦 膜 炎 診 斷 抗 癆 治 療 為 主 : 三 聯(lián) 或 四 聯(lián) ， 一 年 鞘 內(nèi) 注 射 異 煙 阱 DXM 降 顱 壓 激 素 、 乙 酰 唑 胺 改 善 循 環(huán) 對(duì) 癥 治 療結(jié) 核 性 腦 膜 炎 治 療 霉 菌 性 腦 膜 炎 多 為 新 型 隱 球 菌 ， 白 色 念 珠

27、 菌 、 曲 菌 等 ； 臨 床 表 現(xiàn) 與 結(jié) 腦 相 似 ， 病 情 進(jìn) 展 更 為 緩 慢 ， 顱 內(nèi)壓 更 高 ； 多 發(fā) 生 于 免 疫 能 力 低 下 者 ， 青 壯 年 多 見(jiàn) ； 腦 脊 液 變 化 與 結(jié) 腦 類(lèi) 似 ； 病 原 學(xué) 檢 查 ： 腦 脊 液 墨 汁 染 色 帶 有 夾 膜 的 圓 形 隱 球 菌 。 霉 菌 性 腦 膜 炎 頭 顱 CT掃 描 40%表 現(xiàn) 正 常 。 早 期 可 見(jiàn) 基 底 池 外 側(cè) 裂 模 糊 ， 密 度 增 高 ， 增 強(qiáng) 后可 見(jiàn) 明 顯 強(qiáng) 化 。 另 外 頭 顱 CT可 發(fā) 現(xiàn) 腦 實(shí) 質(zhì) 內(nèi) 肉 芽 腫 ， 呈 等 或 高 密度

28、 影 ， 周 圍 有 水 腫 呈 低 密 度 影 ， 增 強(qiáng) 掃 描 呈 明 顯的 強(qiáng) 化 結(jié) 節(jié) 、 環(huán) 狀 強(qiáng) 化 或 低 密 度 。 后 期 因 蛛 網(wǎng) 膜 粘 連 ， 可 見(jiàn) 交 通 性 或 梗 阻 性 腦 積 水表 現(xiàn) 。霉 菌 性 腦 膜 炎 霉 菌 性 腦 膜 炎A、 B、 C 示 雙 側(cè) 基 底 節(jié) 區(qū) 、 皮 質(zhì) 下及 皮 質(zhì) 多 發(fā) 性 斑 點(diǎn) 狀 T2W高 信 號(hào) 改 變 ; D 示 增 強(qiáng) 掃 描 小 腦 腦 回 樣 強(qiáng) 化 及 斑 點(diǎn) 樣 多 發(fā) 性 強(qiáng) 化 灶 新 型 隱 球 菌 性 腦 膜 炎 起 病 隱 襲 ， 病 程 較 長(zhǎng) ，臨 床 少 見(jiàn) ， 臨 床 表

29、現(xiàn) 復(fù) 雜 ， 缺 乏 特 異 性 ，誤 診 率 高 達(dá) 50%-90%， 易 誤 診 為 結(jié) 核 性 腦 膜炎 、 病 毒 性 腦 膜 炎 、 顱 內(nèi) 占 位 、 上 呼 吸 道感 染 、 原 發(fā) 性 癲 癇 等 。新 隱 腦 膜 炎 造 成 誤 診 原 因 ： 臨 床 表 現(xiàn) 復(fù) 雜 ， 缺 乏 特 異 性 ， 病 程 長(zhǎng) 且 反 復(fù) 發(fā) 作 。 腦 脊 液 化 驗(yàn) 初 期 可 正 常 或 輕 度 增 高 。 慢 性 病 例 顱 內(nèi) 壓 可 正 常 。 腦 脊 液 墨 汁 染 色 需 反 復(fù) 化 驗(yàn) 查 找 ， 但 患 者 不 配 合 。 部 分 患 者 顱 CT及 增 強(qiáng) 提 示 顱 內(nèi)

30、 占 位 ， 誤 導(dǎo) 診 斷 。新 隱 腦 膜 炎 新 隱 腦 膜 炎新 型 隱 球 菌 性 腦 膜 炎 死 亡 率 較 高 ， 達(dá) 42.7%， 未 經(jīng)治 療 的 病 例 通 常 在 幾 個(gè) 月 內(nèi) 死 亡 ， 如 不 及 時(shí) 確 診 可導(dǎo) 致 嚴(yán) 重 后 果 ， 如 雙 眼 失 明 、 癱 瘓 、 腦 積 水 、 抽 搐 、昏 迷 、 甚 至 腦 疝 死 亡 。及 時(shí) 診 斷 及 時(shí) 治 療 是 決 定 本 病 的 重 要 因 素 新 隱 腦 膜 炎臨 床 上 遇 到 下 列 情 況 應(yīng) 高 度 懷 疑 本 病 ： 發(fā) 病 前 有 應(yīng) 用 抗 生 素 、 激 素 、 免 疫 抑 制 劑 及

31、 器 官 移 植 的 病 史 。 患 免 疫 力 低 下 的 疾 病 ， 如 糖 尿 病 、 腎 病 、 白 血 病 、 紅 斑 狼 瘡 等 。 疑 為 結(jié) 腦 而 腦 脊 液 不 符 合 典 型 改 變 者 ， 或 抗 結(jié) 核 治 療 無(wú) 效 者 。 疑 為 病 毒 性 腦 炎 而 療 效 不 顯 者 。 隱 匿 性 起 病 ， 進(jìn) 展 緩 慢 ， 反 復(fù) 頭 痛 伴 或 不 伴 發(fā) 熱 、 視 力 下 降 者 。 腦 膜 刺 激 征 陽(yáng) 性 ， 頭 顱 CT顯 示 腦 積 水 ， 而 腦 脊 液 改 變 不 明 顯 者 。 腦 膜 炎 的 癥 狀 和 體 征 ， 而 顱 CT 顯 示 顱

32、內(nèi) 占 位 者 。 對(duì) 臨 床 疑 為 新 隱 腦 膜 炎 的 病 例 應(yīng) 盡 可 能 反復(fù) 腦 脊 液 墨 汁 染 色 查 找 隱 球 菌 以 明 確 診 斷 ，對(duì) 疑 為 隱 球 菌 性 肉 芽 腫 的 病 例 應(yīng) 術(shù) 后 病 理確 診 。治 愈 標(biāo) 準(zhǔn) ： 連 續(xù) 三 次 csf陰 性 （ QW）霉 菌 性 腦 膜 炎 兩 性 霉 素 B： 靜 滴 1-5mg/d起 ， 逐 漸 增 量 至 25-50mg/d， 總 劑 量 2-3g， 療 程 3-4月 。 鞘 內(nèi) 注 射 0.1mg起 ， 逐 漸 增 量 至 0.5-1mg， DXM 0.5mg， QW or Q2W 氟 康 唑 ： 首 劑 400mg， 后 200-400mg/d， 3-6月 氟 孢 嘧 叮 降 顱 壓 ， 對(duì) 癥 支 持霉 菌 性 腦 膜 炎 壓 力 細(xì) 胞 蛋 白 糖 氯 化 腦 中 性 粒 病 腦 淋 巴 結(jié) 腦 淋 巴 隱 腦 淋 巴總 結(jié) 感 謝 您 的 聆 聽(tīng) ！