藥理學(xué) 第31章 血液系統(tǒng)藥

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1、 內(nèi) 源 性 凝 血 系 統(tǒng) a a 外 源 性 凝 血 系 統(tǒng) TPL a a Ca2+ PL Ca2+ PL TPL a Ca2+ PL 纖 維 蛋 白 原 a 纖 維 蛋 白 a 肝 素 （ heparin）l 肝 素 為 直 鏈 粘 多 糖 ， 帶 有 大 量 負(fù) 電 核 ， 呈 強 酸 性 ； 藥 用 肝 素 是 從 豬 小 腸 和 牛 肺 中 提 取 。l 抗 凝 血 作 用 特 點 ： 快 ， 強 ， 體 內(nèi) 、 外 均 有 抗 凝 作 用 ， 口 服 無 效 ， 避 免 im， 可 皮 下 和 靜 脈 給 藥 。 l 抗 凝 作 用 點 ：l 強 化 或 激 活 抗 凝 血 酶

2、 (AT- )， 肝 素 使 AT 滅 活 a、 a、 、 、 因 子 的 作 用 提 高 千 倍 以 上 ；l 抗 血 小 板 ： 大 分 子 量 肝 素 可 減 少 血 小 板 的 粘 附 性 和 聚 集 小 分 子 量 肝 素 促 進 血 管 內(nèi) 皮 釋 放 纖 溶 酶 原 活 化 因 子l 降 血 脂 ： 促 使 脂 蛋 白 酶 從 組 織 釋 放 。 l 血 栓 栓 塞 性 疾 病 , 防 止 血 栓 形 成 和 擴 大 ： 如 深 靜 脈 血 栓 、 肺 栓 塞 、 腦 梗 死 、 急 性 心 肌 梗 塞 等 。 對 已 形 成 的 血 栓 無 效l DIC早 期 ： 可 防 止

3、微 血 栓 形 成 ， 改 善 重 要 臟 器 供 血 ， 避 免 凝 血 因 子 的 耗 竭 而 繼 發(fā) 的 出 血l 體 外 抗 凝 ： 體 外 循 環(huán) 、 器 官 移 植 、 斷 肢 再 植 、 心 血 管 手 術(shù) 、 心 導(dǎo) 管 檢 查 、 血 液 透 析 以 及 血 液 標(biāo) 本 的 抗 凝 等 l 自 發(fā) 性 出 血 ： 粘 膜 出 血 、 關(guān) 節(jié) 腔 積 血 及 傷 口 出 血 等 處 理 ： 停 用 肝 素 ， 緩 慢 iv魚 精 蛋 白 (protamine， 帶 大 量 陽性 精 氨 酸 殘 基 ， 呈 強 堿 性 ,1 mg 可 中 和 100u肝 素 )預(yù) 防 ： 測 凝

4、 血 時 間 ， 20 min減 量 ， 30min停 藥l 過 敏 反 應(yīng) ： 偶 可 致 皮 疹 、 哮 喘 、 發(fā) 熱 等l 久 用 可 致 骨 質(zhì) 疏 松 癥 、 自 發(fā) 性 骨 折 ： 防 礙 骨 骼 修 復(fù) 所 致 ；l 孕 婦 致 早 產(chǎn) 和 胎 兒 死 亡 。 l 肝 腎 功 能 不 全l 出 血 傾 向l 潰 瘍 病l 血 小 板 減 少 癥l 嚴(yán) 重 高 血 壓l 孕 婦 及 產(chǎn) 后 等 雙 香 豆 素 （ dicoumarol） 華 法 令 (warfarin*， 芐 丙 酮 香 豆 素 ) 醋 硝 香 豆 素 （ acenocoumarol新 抗 凝 ）抗 凝 血 作

5、用 特 點 ：u 體 內(nèi) 抗 凝 ， 體 外 不 抗 凝 ；u 可 以 口 服 ， 吸 收 完 全 ；u 抗 凝 作 用 緩 慢 、 溫 和 、 持 久 。 l 血 栓 栓 塞 性 疾 病 ： 可 防 止 血 栓 形 成 與 發(fā) 展 ， 也 可 作 為 心 肌 梗 死 的 輔 助 治 療 優(yōu) 點 ： 可 口 服 、 維 時 長 缺 點 ： 奏 效 慢 、 作 用 過 于 持 久l 預(yù) 防 術(shù) 后 血 栓 形 成 ： 關(guān) 節(jié) 固 定 術(shù) 、 人 工 換 瓣 術(shù) 等 術(shù) 后 應(yīng) 用 可 防 止 靜 脈 血 栓 形 成l 開 始 與 肝 素 同 用 ， 1-3d后 停 用 肝 素 l 自 發(fā) 性 出

6、 血 ： 過 量 時 易 發(fā) 生u處 理 ： 立 即 停 藥 大 量 Vit K 對 抗 ； 必 要 時 應(yīng) 輸 新 鮮 血 漿或 全 血u預(yù) 防 ： 監(jiān) 測 凝 血 酶 原 時 間 ， 調(diào) 整 劑 量 使 其 維 持 在 25-30秒(正 常 12秒 )l 胎 兒 畸 形 ： 透 過 胎 盤 屏 障 ， 也 可 致 致 死 性 胎 兒 出 血l 禁 忌 癥 同 肝 素 有 效 維 生 素 K （ VitK）l 天 然 ：植 物 中 存 在 的 K1， 脂 溶腸 道 細(xì) 菌 合 成 、 腐 敗 魚 粉 提 取 的 K2， 脂 溶l 人 工 合 成 ：K3、 K4， 水 溶 作 用 點 ： l

7、作 為 羧 化 酶 的 輔 酶 ， 參 與 肝 內(nèi) 凝 血 因 子 、 、 、 的 合 成 ；l 促 使 上 述 因 子 的 谷 氨 酸 殘 基 -羧 化 ， 這 些 因 子 只 有 被 羧 化 后 才 具有 凝 血 活 性 。臨 床 適 用 于 VitK缺 乏 者 ， 如l 吸 收 ： 膽 道 梗 阻 、 膽 瘺l 來 源 ： 新 生 兒 出 血 ， 長 期 用 廣 譜 抗 生 素l 競 爭 性 拮 抗 劑 雙 香 豆 素 類 過 量 l 胃 腸 反 應(yīng) ： Vit K3 、 Vit K4刺 激 性 強 ， 引 起 惡 心 、 嘔 吐l 溶 血 性 貧 血 ： 較 大 劑 量 Vit K3

8、、 Vit K4可 致 新 生 兒 、 早 產(chǎn) 兒 溶血 性 貧 血 、 高 膽 紅 素 血 癥 及 黃 疸 。 G-6-PD缺 乏 者 可 誘 發(fā) 急性 溶 貧 ， 肝 功 能 不 良 者 慎 用l 其 它 ： Vit K1靜 脈 注 射 太 快 可 致 面 部 潮 紅 、 呼 吸 困 難 、 胸 痛 、虛 脫 ， 故 宜 肌 注 ， 如 靜 注 宜 慢 ( 5 mg/min) 氨 甲 苯 酸 與 氨 甲 環(huán) 酸（ P-aminomethylbenzoc Acid , PAMBA及Transamic Acid , AMCHA）作 用 ：l 競 爭 性 抑 制 纖 溶 酶 激 活 因 子 ，

9、使 纖 溶 酶 原 不 能 變 成 纖 溶 酶 。l 高 濃 度 ， 直 接 抑 制 纖 溶 酶 活 性 l 纖 溶 亢 進 所 致 的 各 種 出 血 ： 如 子 宮 、 卵 巢 、 肝 、 腎 、 肺 、胰 、 腎 上 腺 、 甲 狀 腺 、 前 列 腺 等 手 術(shù) 后 出 血l 鏈 激 酶 、 尿 激 酶 過 量 所 致 出 血 ： 拮 抗 藥 不 良 反 應(yīng) 過 量 可 致 血 栓 形 成 ， 誘 發(fā) 心 肌 梗 死 血 小 板 的 功 能 ：l 粘 附 、 聚 集 與 分 泌 功 能l 血 小 板 參 與 止 血 和 凝 血 過 程 形 成 血 栓 ， 并 與 冠 狀 動 脈 狹 窄

10、 引 起的 急 性 心 肌 缺 血 有 關(guān) ；l 活 化 的 血 小 板 釋 放 多 種 血 管 活 性 因 子 、 細(xì) 胞 因 子 和 生 長 因 子 。l 抗 血 小 板 藥 物 影 響 血 小 板 功 能 ， 產(chǎn) 生 作 用 。 l 作 用 點 ： 抑 制 環(huán) 加 氧 酶 ， 減 少 TXA2,抑 制 血 小 板 的 聚 集l 應(yīng) 用 ： 防 治 心 、 腦 血 栓 及 血 栓 栓 塞 性 疾 病l 效 果 ： 應(yīng) 用 3個 月 能 使 不 穩(wěn) 定 心 絞 痛 發(fā) 生 急 性 心 肌 梗 塞48%、 死 亡 率 51%l 用 法 ： 75 mg/d 作 用 特 點 ：l 抗 血 小 板

11、聚 集u血 小 板 磷 酸 二 酯 酶 ， 使 cAMP降 解 u血 管 內(nèi) 皮 及 RBC對 腺 苷 的 攝 取 ， 血 漿 腺 苷 濃 度 并 激 活腺 苷 環(huán) 化 酶 ， 使 cAMP u增 強 內(nèi) 源 性 PGI2活 性u輕 度 血 小 板 PG合 成 酶 ， 使 TXA2生 成 l 擴 張 冠 狀 動 脈 ： 腺 苷 是 調(diào) 節(jié) 冠 脈 血 流 的 重 要 物 質(zhì) ， 雙 嘧 達(dá) 莫具 增 強 腺 苷 的 作 用 ， 因 而 能 擴 冠 、 促 進 冠 脈 循 環(huán) l 血 栓 栓 塞 性 疾 病 ： 單 用 作 用 弱 ， 與 阿 司 匹 林 合 用 療效 較 好 ； 與 華 法 林

12、 合 用 可 防 治 心 臟 瓣 膜 置 換 術(shù) 后 血栓 形 成l 動 脈 粥 樣 硬 化 ： 長 期 應(yīng) 用 可 防 止 病 情 發(fā) 展 其 它 藥 物 噻 氯 匹 啶 ， 阿 加 曲 斑 、 水 蛭 素 、 阿 昔 單 抗 等 （ 自 學(xué) ） 纖 溶 酶 原 纖 溶 酶 降 解 產(chǎn) 物 纖 維 蛋 白 原 纖 維 蛋 白 纖 維 蛋 白 降 解 產(chǎn) 物 纖 維 蛋 白 溶 解抑 制 劑血 液 激 活 物尿 激 酶鏈 激 酶 作 用 ：促 纖 溶 酶 原 纖 溶 酶 溶 解 纖 維 蛋 白應(yīng) 用 ：急 性 心 肌 梗 塞 、 深 靜 脈 血 栓 、 肺 栓 塞 、 腿 底血 管 栓 塞 、

13、 6 h內(nèi) 應(yīng) 用 效 果 最 好 l 出 血 （ 溶 解 生 理 性 的 纖 維 蛋 白 ）l 鏈 激 酶 可 致 過 敏 反 應(yīng) 有 出 血 傾 向 ， 胃 、 十 二 指 腸 潰 瘍 、 分 娩 未 滿 4周 、 嚴(yán) 重 溶 血 、 癌 癥 患 者 有 出 血 傾 向 、 胃 、 十二 指 腸 潰 瘍 、 分 娩 未 滿 4周 、 嚴(yán) 重 溶 血 、 癌 癥 患者 貧 血 ： 循 環(huán) 血 液 中 RBC與 Hb正 常 稱 為 貧 血分 類 ：1. 缺 鐵 性 貧 血 ： 補 Fe2. 巨 幼 紅 細(xì) 胞 性 貧 血 ： 營 養(yǎng) 性 ： VitB12、 葉 酸 惡 性 貧 血 ： VitB

14、123. 再 障 ： 骨 髓 造 血 功 能 抑 制 l 需 要 量 ： 成 人 需 鐵 1mg/d， 一 般 飲 食 足 夠l 缺 鐵 見 于 ：u急 、 慢 性 失 血 ;u需 要 量 超 過 攝 入 量 （ 妊 娠 ,兒 童 等 ） ;u胃 腸 道 吸 收 功 能 不 良l 常 用 補 鐵 制 劑 ：u硫 酸 亞 鐵 (ferrous sulfate)u葡 萄 糖 酸 亞 鐵 (ferrous gluconate)u枸 櫞 酸 鐵 胺 :三 價 鐵 ， 吸 收 差 ， 但 可 制 成 糖 漿 劑 吸 收 吸 收胃 酸 胃 酸 VitC 抗 酸 藥果 糖 、 半 胱 氨 酸 高 磷 、 高

15、 鈣 食 物 ， 茶四 環(huán) 素 、 土 霉 素 l 鐵 為 合 成 血 紅 蛋 白 的 主 要 組 成 成 分 ， 也 是 某 些 酶 的 組 成 成 分l 鐵 劑 用 于 各 種 原 因 引 起 的 缺 鐵 性 貧 血l 制 劑 選 擇口 服 ：硫 酸 亞 鐵 ： 最 常 用 ， 吸 收 率 高 ， 價 廉 ， 不 良 反 應(yīng) 少 ；枸 櫞 酸 鐵 胺 ： 無 刺 激 性 ， 但 不 易 吸 收 ， 適 用 于 兒 童 或 不 能吞 服 片 劑 的 病 人注 射 ： 右 旋 糖 酐 鐵 、 山 梨 醇 鐵 等 。 此 種 用 法 不 良 反 應(yīng) 多 且 嚴(yán) 重 ， 必 須 嚴(yán) 格 掌 握 適

16、 應(yīng) 癥 , 僅 限 于 少 數(shù) 嚴(yán) 重 貧 血 又 不 能 口 服 者 l 胃 腸 反 應(yīng) ： 胃 腸 刺 激 癥 狀 ， 宜 飯 后 服 ； 便 秘 、 黑 便l 急 性 中 毒 ： 小 兒 誤 服 1g以 上 可 致 壞 死 性 胃 腸 炎 、 血 性 腹 水 、休 克 、 呼 吸 困 難 。l 急 救 ： 磷 酸 鹽 或 碳 酸 鹽 溶 液 洗 胃 ， 并 以 特 效 解 毒 劑 去 鐵 胺(deferoxamine)注 入 胃 內(nèi) 結(jié) 合 殘 存 的 鐵 。l 注 意 ： 勿 讓 小 兒 誤 食 中 毒 藥 理 作 用 二 氫 葉 酸 合 成 酶 二 氫 葉 酸 還 原 酶l 葉 酸

17、 二 氫 葉 酸 四 氫 葉 酸l 四 氫 葉 酸 作 為 一 碳 單 位 傳 遞 體 ， 傳 遞 一 碳 單 位 ， 參 與 多 種生 化 代 謝 ；l 葉 酸 缺 乏 ， dTMP的 合 成 受 阻 ， DNA合 成 障 礙 ， 蛋 白 質(zhì) 合 成 也受 影 響 ， 血 細(xì) 胞 發(fā) 育 停 滯 ， 造 成 巨 幼 紅 細(xì) 胞 性 貧 血 ；l 其 他 增 殖 迅 速 的 組 織 （ 消 化 道 ） 細(xì) 胞 增 生 受 抑 制 ， 出 現(xiàn) 舌炎 、 腹 瀉 等 癥 狀 l 巨 幼 細(xì) 胞 性 貧 血 :營 養(yǎng) 不 良 或 妊 娠 、 嬰 兒 期 ： 葉 酸 為 主 ， 輔 以 Vit B12

18、(促進 四 氫 葉 酸 的 循 環(huán) 利 用 )甲 氨 喋 啶 、 乙 胺 嘧 啶 、 甲 氧 芐 氨 嘧 啶 等 葉 酸 拮 抗 藥 所致 巨 幼 紅 貧 血 ： 甲 酰 四 氫 葉 酸 鈣l 惡 性 貧 血 ： Vit B12為 主 ， 葉 酸 為 輔 ， 大 劑 量 葉 酸 可 改 善 血 象 ， 但 不 能 改 善 神 經(jīng) 癥 狀l 預(yù) 防 神 經(jīng) 管 畸 形 ： 懷 孕 前 后 服 用 葉 酸 可 預(yù) 防 脊 柱 裂 和無 腦 兒 等 畸 形 的 出 現(xiàn) l 一 類 含 鈷 的 維 生 素 ， 廣 泛 存 在 于 動 物 內(nèi) 臟 、 牛 奶 、 蛋黃 中 。 人 體 本 身 不 能 合

19、 成 ， 完 全 依 賴 食 物 ， 且 B12必須 與 胃 壁 細(xì) 胞 分 泌 的 內(nèi) 因 子 結(jié) 合 才 能 避 免 被 破 壞 并 促進 吸 收l Vit B12缺 乏 主 要 見 于 ：u腸 道 吸 收 不 良 ： 缺 乏 內(nèi) 因 子 、 腸 粘 膜 吸 收 功 能 障 礙u機 體 需 要 量 增 加 為 細(xì) 胞 成 熟 和 維 持 神 經(jīng) 組 織 髓 鞘 完 整 所 必 需 l 1.促 進 四 氫 葉 酸 的 循 環(huán) 利 用l 2.維 持 有 鞘 神 經(jīng) 纖 維 功 能 l 惡 性 貧 血l 巨 幼 紅 細(xì) 胞 性 貧 血 ： 與 葉 酸 合 用l 神 經(jīng) 系 統(tǒng) 等 疾 病 的 輔 助 治 療 ： 如 多 發(fā) 性 神 經(jīng) 根 炎 、 坐 骨神 經(jīng) 痛 、 神 經(jīng) 萎 縮 等 不 良 反 應(yīng)l 少 數(shù) 患 者 可 能 發(fā) 生 過 敏