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1、腫瘤的外科治療 主要內(nèi)容腫瘤外科的發(fā)展腫瘤外科的作用 腫瘤外科治療原則 腫瘤手術(shù)的應(yīng)用 腫瘤手術(shù)注意事項(xiàng) 腫瘤外科治療發(fā)展趨向 腫瘤外科的發(fā)展一、歷史回顧和現(xiàn)代腫瘤外科的發(fā)展約在公元前1600年,古埃及已有手術(shù)切除腫瘤的記載。我國(guó)東漢時(shí)代華佗首創(chuàng)手術(shù)治療內(nèi)臟腫瘤,三國(guó)志華佗傳有載:“若病結(jié)積在內(nèi),針?biāo)幩荒芗?,?dāng)須刳割者,使飲其麻沸散,需臾使于醉死,無(wú)所知,因破取,病若在腸中,使斷腸湔洗,縫腹膏摩,?!惫呤兰o(jì),我國(guó)也有切除腫瘤的記載,晉書有云:“初帝目有瘤疾,使醫(yī)割之”。 但現(xiàn)代外科手術(shù)切除腫瘤始于1809年,McDowell為一婦女切除了10.2公斤重的卵巢腫瘤,術(shù)后病人生存了30年。
2、腫瘤外科的發(fā)展時(shí)間(年)報(bào)道者內(nèi)容1809 McDowell巨大卵巢腫瘤切除1846 Warren乙醚麻醉1867 Lister消炎抗菌藥物的臨床應(yīng)用18601890 Billroth胃切除、喉切除、食管切除1878 Volkmann直腸癌切除1880s Kocher甲狀腺切除 1890 Halsted乳腺癌根治術(shù)1891 Lcke肝惡性腫瘤切除1896 Beatson卵巢切除治療晚期乳腺癌1904 Young前列腺癌根治術(shù)現(xiàn)代腫瘤外科及其相關(guān)技術(shù)發(fā)展紀(jì)要 腫瘤外科的發(fā)展時(shí)間(年)報(bào)道者內(nèi)容1906 Wertheim子宮頸癌根治術(shù)1908 Miles經(jīng)腹、會(huì)陰直腸癌切除術(shù)1912 Martin
3、脊髓側(cè)束切斷止痛19101930 Cushing腦腫瘤手術(shù)1913 Torek胸段食管癌切除1927 Divis肺轉(zhuǎn)移灶切除 1933 Graham全肺切除術(shù)1935 Whipple胰十二指腸切除術(shù)1945 Huggins腎上腺切除治療晚期前列腺癌1952 Lortat-Jacob肝規(guī)則性切除術(shù)1963 Starzl肝移植術(shù)現(xiàn)代腫瘤外科及其相關(guān)技術(shù)發(fā)展紀(jì)要 近二十年來(lái),隨著顯微外科技術(shù)、微創(chuàng)外科技術(shù)、麻醉水平提高及抗菌藥物的廣泛應(yīng)用,使腫瘤外科更進(jìn)一步發(fā)展,除了根治性切除外,更有器官移植、重建和康復(fù)手術(shù)得到應(yīng)用。腫瘤外科的發(fā)展 二、腫瘤外科的生物學(xué)概念 誠(chéng)然,用外科手術(shù)治療腫瘤是最古老最有效和
4、臨床應(yīng)用最普遍的治療方法之一,其治療效果已被臨床所公認(rèn)。但是,現(xiàn)在越來(lái)越多外科專家認(rèn)識(shí)到,單靠手術(shù)刀難以徹底治愈腫瘤。有些腫瘤盡管在早期施行根治術(shù),但術(shù)后若干年仍會(huì)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移,這很大程度上取決于腫瘤本身生物學(xué)特性、病人機(jī)體的免疫功能。腫瘤外科的發(fā)展 癌細(xì)胞的生物學(xué)特性: 自主性(Autonomy) 可移植性(Transplantability) 侵襲性(Invasiveness) 轉(zhuǎn)移性(Metastasis) 去分化或異常分化(Dedifferentiation) 腫瘤外科的發(fā)展 侵襲性和轉(zhuǎn)移性最為關(guān)鍵,也是惡性腫瘤的重要標(biāo)志。臨床統(tǒng)計(jì)有80%以上的腫瘤病人死于侵襲和轉(zhuǎn)移。若果腫瘤沒有侵襲和
5、轉(zhuǎn)移,預(yù)后都較好。如幾十斤重的卵巢囊腫、脂肪瘤,一經(jīng)切除,病人就完全康復(fù)。但是不足一個(gè)鴨蛋大的肺癌,往往致人于死地,都皆由侵襲和轉(zhuǎn)移所致。一般認(rèn)為侵襲和轉(zhuǎn)移密切相關(guān),是一個(gè)過(guò)程的兩個(gè)階段,侵襲為轉(zhuǎn)移的前奏,轉(zhuǎn)移是侵襲的延續(xù)和發(fā)展。所以手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)腫瘤已侵襲周圍,就意味著術(shù)后有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移之可能,不管手術(shù)擴(kuò)大到何等程度,也難獲得滿意效果。這就是為什么必須強(qiáng)調(diào)多學(xué)科的綜合治療。除了手術(shù)切除腫瘤之外,尚需要施加化療、放療、免疫治療等控制局部不再?gòu)?fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。腫瘤外科的發(fā)展 人體免疫防御機(jī)制 細(xì)胞免疫系統(tǒng):T細(xì)胞 B細(xì)胞 單核吞噬細(xì)胞 第三群淋巴細(xì)胞( NK、 LAK ) 體液免疫系統(tǒng): 細(xì)胞因子腫瘤外科
6、的發(fā)展 決定對(duì)惡性腫瘤治療效果的優(yōu)劣因素是多方面的,其中機(jī)體自身免疫能力,腫瘤的生物學(xué)特性是主要的。無(wú)論選擇何種治療方案,都應(yīng)當(dāng)把握既最大限度切除或抑制消滅腫瘤,又最大限度保護(hù)機(jī)體免疫功能,不能顧此失彼。腫瘤外科的發(fā)展 腫瘤外科的作用預(yù)防作用診斷作用治療作用重建與康復(fù) 先天性或家族性結(jié)腸息肉病 先天性睪丸未降或下降不全 潰瘍性結(jié)腸炎 多發(fā)性內(nèi)分泌增生癥II型和III型 白斑病 乳腺小葉增生 黑痣 包莖 胃息肉 腫瘤外科的作用預(yù)防作用 腫瘤治療前必需有一個(gè)明確的診斷,特別是組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)診斷,要獲得組織或細(xì)胞常需外科手段。常用方法有細(xì)針吸取、針穿活檢、咬取活檢、切取活檢及切除活檢。 腫瘤外科的作
7、用診斷作用 外科手術(shù)是治療腫瘤的最古老最有效的方法之一。許多類型的良性腫瘤,如皮下脂肪瘤、纖維瘤、甲狀腺瘤、胃腸平滑肌瘤、子宮肌瘤、肝腺瘤、乳腺纖維腺瘤等,手術(shù)切除則可以獲得痊愈。早期的癌瘤,如I期的子宮頸癌、乳腺癌、食管癌、胃癌、大腸癌、甲狀腺癌、喉癌、舌癌等,根治性切除術(shù)后5年治愈率都可達(dá)90%以上。進(jìn)展期癌瘤(II-III期)通過(guò)以手術(shù)為主的綜合治療,五年治愈率也可達(dá)30%-60%。晚期癌瘤(期)亦常需要作姑息性手術(shù)或減積手術(shù)和減狀手術(shù),以作為綜合治療的一部分,達(dá)到減輕病人痛苦、延長(zhǎng)壽命的目的。腫瘤外科的作用治療作用 外科手術(shù)亦常應(yīng)用于腫瘤病人手術(shù)后的重建與康復(fù)。腫瘤外科醫(yī)生不僅要根治性
8、切除腫瘤,還要注意病人生存質(zhì)量,設(shè)法為病人進(jìn)行重建或康復(fù)治療,使病人外形及功能有改善,生活愉快。例如乳腺癌根治術(shù)后的乳房再造手術(shù);喉癌根治術(shù)后的喉重建;全舌切除術(shù)后舌再造;上頜竇癌切除術(shù)后的面部整形;腹壁和胸壁巨大腫瘤切除術(shù)后的修補(bǔ)等等。有些由于以往手術(shù)或放療后所致的功能喪失,特別是肢體,可以通過(guò)骨或肌肉的移位而使到功能改善。 腫瘤外科的作用重建與康復(fù) 良性腫瘤的外科治療原則 完整切除 明確病理性質(zhì) 腫瘤外科的治療原則 明確診斷 (病理診、臨床診斷和分期 )明確腫瘤外科作用,制訂合理治療方案 全面考慮,選擇合理的術(shù)式 必須根據(jù)腫瘤生物學(xué)特性選擇術(shù)式 足夠的切除范圍 根據(jù)患者年齡、全身狀況和伴隨
9、疾病選擇術(shù)式 防止醫(yī)源性播散 腫瘤外科的治療原則 惡性腫瘤的外科治療原則 腫瘤手術(shù)的應(yīng)用細(xì)針吸取(Fine-needle aspiration) 針穿活檢(Needle biopsy) 咬取活檢(Biting biopsy) 切取活檢(Incisional biopsy) 切除活檢(Excisional biopsy) 如果臨床上擬診為黑色素瘤時(shí),都不應(yīng)作針穿、咬取或切取活檢,應(yīng)該在準(zhǔn)備徹底切除時(shí)作切除活檢。 還應(yīng)注意活檢切口與進(jìn)路必須在下一次手術(shù)時(shí)能整塊切除,不要給下次手術(shù)造成麻煩,又可以防止切口種植。 診斷性手術(shù) 探查性手術(shù)目的一是明確診斷;二是了解腫瘤范圍并爭(zhēng)取腫瘤切除;三是早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)
10、以便及時(shí)作切除術(shù),即所謂二次探查術(shù)(Second look operation)。所以它不同于上述的診斷性手術(shù)。探查性手術(shù)往往作好大手術(shù)的準(zhǔn)備,一旦探查明確診斷而又能徹底切除時(shí),即時(shí)作腫瘤的治愈性手術(shù),所以術(shù)前準(zhǔn)備要充分,備有術(shù)中冰凍切片檢查。 腫瘤手術(shù)的應(yīng)用 探查性手術(shù) 治愈性手術(shù)是以徹底切除腫瘤為目的,也是實(shí)體腫瘤治療的關(guān)鍵。凡腫瘤局限于原發(fā)部位和鄰近區(qū)域淋巴結(jié),或腫瘤雖已侵犯臨近臟器但尚能與原發(fā)灶整塊切除者皆應(yīng)施行治愈性手術(shù)。治愈性手術(shù)最低要求是切緣在肉眼和顯微鏡下未見腫瘤。腫瘤手術(shù)的應(yīng)用 治愈性手術(shù)治愈性手術(shù)對(duì)上皮癌瘤而言為根治術(shù)(Radical resection)。 治愈性手術(shù)對(duì)肉
11、瘤而言為廣泛切除術(shù)(Extensional resection)。 晚期癌瘤已失去手術(shù)治愈的機(jī)會(huì),但在許多情況下,為了減輕癥狀、延長(zhǎng)壽命,或?yàn)橄乱徊狡渌委焺?chuàng)造條件,可采用各種姑息性手術(shù)。 腫瘤手術(shù)的應(yīng)用姑息性手術(shù)姑息性腫瘤切除術(shù)減狀手術(shù)減積手術(shù) 為了配合其它治療,需要作輔助性手術(shù),例如喉癌放療,為了防止放療中呼吸困難,有時(shí)需作放療前氣管切開術(shù);直腸癌放療有時(shí)亦需先作人工肛門術(shù),以免放療中腸梗阻;乳腺癌和前列腺癌內(nèi)分泌治療常需作去勢(shì)手術(shù)。此外,各部位晚期癌瘤局部灌注化療時(shí)常需作動(dòng)脈插管術(shù)。腫瘤手術(shù)的應(yīng)用輔助性手術(shù) 為了提高腫瘤病者的生存質(zhì)量,重建和康復(fù)手術(shù)越來(lái)越受到重視。由于外科技術(shù),特別是顯
12、微外科技術(shù)的進(jìn)步,使腫瘤切除后的器官重建有很大的發(fā)展。頭面部腫瘤切除術(shù)后常用血管皮瓣進(jìn)行修復(fù)取得成功。舌再造術(shù)、口頰和口底重建使病人生活質(zhì)量大大提高。乳腺癌根治術(shù)后乳房重建、巨大腫瘤切除后胸壁重建、腹壁重建已廣泛開展。腫瘤手術(shù)的應(yīng)用重建與康復(fù)手術(shù) 對(duì)于那些有潛在惡性趨向的疾病和癌前病變作相應(yīng)的切除術(shù),以期防止癌癥發(fā)生。 臨床常采用的預(yù)防性手術(shù)有:先天性多發(fā)性結(jié)腸息肉瘤作全結(jié)腸切除術(shù);潰瘍性結(jié)腸炎患者作結(jié)腸切除術(shù);隱睪或睪丸下降不久作睪丸復(fù)位術(shù);口腔、外陰白斑患者作白斑切除術(shù);易摩擦部位的黑痣切除術(shù);重度乳腺小葉增生伴有乳腺癌高危因素者作乳房切除術(shù)。此外,成人的聲帶乳頭狀瘤、膀胱乳頭狀瘤、卵巢皮
13、樣囊腫、甲狀腺瘤、大腸腺瘤等均有潛在惡變趨勢(shì),應(yīng)作預(yù)防切除術(shù)。腫瘤手術(shù)的應(yīng)用預(yù)防性手術(shù) 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移癌屬于晚期癌瘤,難以手術(shù)治愈,但臨床上確有部分轉(zhuǎn)移癌患者手術(shù)后獲得長(zhǎng)期生存,故此對(duì)轉(zhuǎn)移癌手術(shù)不能一概否定。孤立性肺、肝、腦、骨轉(zhuǎn)移,施行切除術(shù)后獲得良好效果。肺轉(zhuǎn)移癌術(shù)后5年生存率15%44%;肝轉(zhuǎn)移癌術(shù)后5年生存率20%30%;肺癌腦轉(zhuǎn)移術(shù)后5年生存率13%。有時(shí)多達(dá)3個(gè)轉(zhuǎn)移灶,但局限于一肺葉或一肝葉,仍可以施行切除術(shù)。若為皮下多個(gè)轉(zhuǎn)移,則無(wú)手術(shù)指征。 復(fù)發(fā)性癌瘤治療效果也很差,但配合其它學(xué)科治療,其中手術(shù)治療仍可獲得一定療效。例如皮膚隆突性纖維肉瘤,術(shù)后反復(fù)復(fù)發(fā),但反復(fù)切除,也獲得延長(zhǎng)壽命的效果
14、;肢體黑色素瘤術(shù)后復(fù)發(fā)可以截肢,挽救部分病者生命;直腸癌保肛手術(shù)后復(fù)發(fā)可以采取再作Miles手術(shù)。 不過(guò),轉(zhuǎn)移癌瘤和復(fù)發(fā)癌瘤手術(shù)效果總的來(lái)說(shuō)是比較差,必須與其它治療配合進(jìn) 行。 腫瘤手術(shù)的應(yīng)用遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移癌和復(fù)發(fā)性癌瘤切除術(shù) 腫瘤手術(shù)注意事項(xiàng) 檢查腫瘤時(shí)要輕柔,避免擠壓和反復(fù)多次檢查。避免對(duì)腫瘤局部作不適當(dāng)治療,如理療、中草藥外敷、熱敷、推拿按摩或局部注射藥物等?;顧z明確診斷后盡早作治愈性治療。術(shù)前制訂好綜合治療方案,必要時(shí)請(qǐng)其它學(xué)科專家會(huì)診共同擬好治療計(jì)劃。對(duì)伴有其它疾患如糖尿病、心血管疾患等患者,或術(shù)前一般情況較差伴 有水電解質(zhì)平衡失調(diào)者,應(yīng)于術(shù)前加以治療及糾正,作好術(shù)前準(zhǔn)備。1.術(shù)前必須對(duì)病
15、者家屬交代有關(guān)病情和手術(shù)可能出現(xiàn)的問(wèn)題,特別是致殘手術(shù)。另外,對(duì)病者進(jìn)行適當(dāng)?shù)男睦碇委?,解除病者的心理?fù)擔(dān)。 術(shù)前注意事項(xiàng) 切口選擇恰當(dāng),以能充分暴露術(shù)野為原則,不能因切口過(guò)小而過(guò)分牽拉或擠壓腫瘤。探查要輕柔、細(xì)致、由遠(yuǎn)及近。腫瘤要隔離,對(duì)破潰的體表腫瘤、侵及漿膜的胃腸腫瘤,均應(yīng)用紗墊覆蓋包裹以免腫瘤細(xì)胞脫落引起種植;盡量先結(jié)扎腫瘤部位回流的靜脈和淋巴管,后扎動(dòng)脈,以免術(shù)中癌栓脫落循環(huán)引起遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。腫瘤切除后應(yīng)更換手套、徹底沖洗術(shù)野,用氮芥溶液(濃度2mg%)泡浸傷口,以減少癌細(xì)胞種植。標(biāo)本切出后應(yīng)及時(shí)檢查,看腫瘤是否已全部切除,邊緣有無(wú)殘留。腫瘤手術(shù)注意事項(xiàng)手術(shù)中防止癌瘤擴(kuò)散 腫瘤切除后除與
16、外科術(shù)后注意事項(xiàng)之外,應(yīng)考慮術(shù)后輔助治療,亦即按原來(lái)制訂的綜合治療方案實(shí)施。腫瘤手術(shù)注意事項(xiàng)術(shù)后處理 癌瘤病人要終生定期隨訪,一般頭兩年每3月復(fù)查一次;25年內(nèi)每6個(gè)月復(fù)查一次;5年以后每年復(fù)查一次。隨訪復(fù)查應(yīng)包括體格檢查和必要的實(shí)驗(yàn)室檢查和影像檢查。通過(guò)定期隨訪觀察,能夠及早發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移病灶,及時(shí)治療。另外,通過(guò)長(zhǎng)期隨訪可以對(duì)手術(shù)治療和其它治療方法的效果進(jìn)行評(píng)價(jià),對(duì)于提高治療水平有極大的幫助。腫瘤手術(shù)注意事項(xiàng)術(shù)后密切隨訪和療效評(píng)價(jià) 腫瘤外科治療發(fā)展趨向 腫瘤外科治療向細(xì)胞分子水平邁進(jìn) 分子診斷、分子指征、分子預(yù)后 分子治療、分子分期、分子定界 兼顧根治與功能,注重提高生活質(zhì)量 更強(qiáng)調(diào)綜合治療