《腫瘤外科治療》PPT課件

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1、腫瘤的外科治療中山醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院萬德森 主要內容腫瘤外科的發(fā)展腫瘤外科的作用 腫瘤外科治療原則 腫瘤手術的應用 腫瘤手術注意事項 腫瘤外科治療發(fā)展趨向 腫瘤外科的發(fā)展一、歷史回顧和現(xiàn)代腫瘤外科的發(fā)展約在公元前1600年，古埃及已有手術切除腫瘤的記載。我國東漢時代華佗首創(chuàng)手術治療內臟腫瘤，三國志華佗傳有載：“若病結積在內，針藥所不能及，當須刳割者，使飲其麻沸散，需臾使于醉死，無所知，因破取，病若在腸中，使斷腸湔洗，縫腹膏摩，?！惫呤兰o，我國也有切除腫瘤的記載，晉書有云：“初帝目有瘤疾，使醫(yī)割之”。 但現(xiàn)代外科手術切除腫瘤始于1809年，McDowell為一婦女切除了10.2公斤重的卵巢腫瘤

2、，術后病人生存了30年。 腫瘤外科的發(fā)展時間（年）報道者內容1809 McDowell巨大卵巢腫瘤切除1846 Warren乙醚麻醉1867 Lister消炎抗菌藥物的臨床應用18601890 Billroth胃切除、喉切除、食管切除1878 Volkmann直腸癌切除1880s Kocher甲狀腺切除 1890 Halsted乳腺癌根治術1891 Lcke肝惡性腫瘤切除1896 Beatson卵巢切除治療晚期乳腺癌1904 Young前列腺癌根治術現(xiàn)代腫瘤外科及其相關技術發(fā)展紀要 腫瘤外科的發(fā)展時間（年）報道者內容1906 Wertheim子宮頸癌根治術1908 Miles經腹、會陰直腸癌切

3、除術1912 Martin脊髓側束切斷止痛19101930 Cushing腦腫瘤手術1913 Torek胸段食管癌切除1927 Divis肺轉移灶切除 1933 Graham全肺切除術1935 Whipple胰十二指腸切除術1945 Huggins腎上腺切除治療晚期前列腺癌1952 Lortat-Jacob肝規(guī)則性切除術1963 Starzl肝移植術現(xiàn)代腫瘤外科及其相關技術發(fā)展紀要 近二十年來，隨著顯微外科技術、微創(chuàng)外科技術、麻醉水平提高及抗菌藥物的廣泛應用，使腫瘤外科更進一步發(fā)展，除了根治性切除外，更有器官移植、重建和康復手術得到應用。腫瘤外科的發(fā)展 二、腫瘤外科的生物學概念 誠然，用外科手

4、術治療腫瘤是最古老最有效和臨床應用最普遍的治療方法之一，其治療效果已被臨床所公認。但是，現(xiàn)在越來越多外科專家認識到，單靠手術刀難以徹底治愈腫瘤。有些腫瘤盡管在早期施行根治術，但術后若干年仍會復發(fā)或轉移，這很大程度上取決于腫瘤本身生物學特性、病人機體的免疫功能。腫瘤外科的發(fā)展 癌細胞的生物學特性： 自主性（Autonomy） 可移植性（Transplantability） 侵襲性（Invasiveness） 轉移性（Metastasis） 去分化或異常分化（Dedifferentiation） 腫瘤外科的發(fā)展 侵襲性和轉移性最為關鍵，也是惡性腫瘤的重要標志。臨床統(tǒng)計有80%以上的腫瘤病人死于侵襲

5、和轉移。若果腫瘤沒有侵襲和轉移，預后都較好。如幾十斤重的卵巢囊腫、脂肪瘤，一經切除，病人就完全康復。但是不足一個鴨蛋大的肺癌，往往致人于死地，都皆由侵襲和轉移所致。一般認為侵襲和轉移密切相關，是一個過程的兩個階段，侵襲為轉移的前奏，轉移是侵襲的延續(xù)和發(fā)展。所以手術時發(fā)現(xiàn)腫瘤已侵襲周圍，就意味著術后有遠處轉移之可能，不管手術擴大到何等程度，也難獲得滿意效果。這就是為什么必須強調多學科的綜合治療。除了手術切除腫瘤之外，尚需要施加化療、放療、免疫治療等控制局部不再復發(fā)和遠處轉移。腫瘤外科的發(fā)展 人體免疫防御機制 細胞免疫系統(tǒng)：T細胞 B細胞 單核吞噬細胞 第三群淋巴細胞（ NK、 LAK ） 體液免

6、疫系統(tǒng)： 細胞因子腫瘤外科的發(fā)展 決定對惡性腫瘤治療效果的優(yōu)劣因素是多方面的，其中機體自身免疫能力，腫瘤的生物學特性是主要的。無論選擇何種治療方案，都應當把握既最大限度切除或抑制消滅腫瘤，又最大限度保護機體免疫功能，不能顧此失彼。腫瘤外科的發(fā)展 腫瘤外科的作用預防作用診斷作用治療作用重建與康復 先天性或家族性結腸息肉病 先天性睪丸未降或下降不全 潰瘍性結腸炎 多發(fā)性內分泌增生癥II型和III型 白斑病 乳腺小葉增生 黑痣 包莖 胃息肉 腫瘤外科的作用預防作用 腫瘤治療前必需有一個明確的診斷，特別是組織學或細胞學診斷，要獲得組織或細胞常需外科手段。常用方法有細針吸取、針穿活檢、咬取活檢、切取活檢

7、及切除活檢。 腫瘤外科的作用診斷作用 外科手術是治療腫瘤的最古老最有效的方法之一。許多類型的良性腫瘤，如皮下脂肪瘤、纖維瘤、甲狀腺瘤、胃腸平滑肌瘤、子宮肌瘤、肝腺瘤、乳腺纖維腺瘤等，手術切除則可以獲得痊愈。早期的癌瘤，如I期的子宮頸癌、乳腺癌、食管癌、胃癌、大腸癌、甲狀腺癌、喉癌、舌癌等，根治性切除術后5年治愈率都可達90%以上。進展期癌瘤(II-III期)通過以手術為主的綜合治療，五年治愈率也可達30%-60%。晚期癌瘤（期）亦常需要作姑息性手術或減積手術和減狀手術，以作為綜合治療的一部分，達到減輕病人痛苦、延長壽命的目的。腫瘤外科的作用治療作用 外科手術亦常應用于腫瘤病人手術后的重建與康復

8、。腫瘤外科醫(yī)生不僅要根治性切除腫瘤，還要注意病人生存質量，設法為病人進行重建或康復治療，使病人外形及功能有改善，生活愉快。例如乳腺癌根治術后的乳房再造手術；喉癌根治術后的喉重建；全舌切除術后舌再造；上頜竇癌切除術后的面部整形；腹壁和胸壁巨大腫瘤切除術后的修補等等。有些由于以往手術或放療后所致的功能喪失，特別是肢體，可以通過骨或肌肉的移位而使到功能改善。 腫瘤外科的作用重建與康復 良性腫瘤的外科治療原則 完整切除 明確病理性質 腫瘤外科的治療原則 1.明確診斷 （病理診、臨床診斷和分期 ）2.明確腫瘤外科作用，制訂合理治療方案 3.全面考慮，選擇合理的術式 必須根據(jù)腫瘤生物學特性選擇術式 足夠的

9、切除范圍 根據(jù)患者年齡、全身狀況和伴隨疾病選擇術式 4.防止醫(yī)源性播散 腫瘤外科的治療原則 惡性腫瘤的外科治療原則 腫瘤手術的應用1.細針吸取(Fine-needle aspiration) 2.針穿活檢(Needle biopsy) 3.咬取活檢(Biting biopsy) 4.切取活檢(Incisional biopsy) 5.切除活檢(Excisional biopsy) 如果臨床上擬診為黑色素瘤時，都不應作針穿、咬取或切取活檢，應該在準備徹底切除時作切除活檢。 還應注意活檢切口與進路必須在下一次手術時能整塊切除，不要給下次手術造成麻煩，又可以防止切口種植。 診斷性手術 探查性手術目的

10、一是明確診斷；二是了解腫瘤范圍并爭取腫瘤切除；三是早期發(fā)現(xiàn)復發(fā)以便及時作切除術，即所謂二次探查術(Second look operation)。所以它不同于上述的診斷性手術。探查性手術往往作好大手術的準備，一旦探查明確診斷而又能徹底切除時，即時作腫瘤的治愈性手術，所以術前準備要充分，備有術中冰凍切片檢查。 腫瘤手術的應用 探查性手術 治愈性手術是以徹底切除腫瘤為目的，也是實體腫瘤治療的關鍵。凡腫瘤局限于原發(fā)部位和鄰近區(qū)域淋巴結，或腫瘤雖已侵犯臨近臟器但尚能與原發(fā)灶整塊切除者皆應施行治愈性手術。治愈性手術最低要求是切緣在肉眼和顯微鏡下未見腫瘤。腫瘤手術的應用 治愈性手術1.治愈性手術對上皮癌瘤而

11、言為根治術(Radical resection)。 2.治愈性手術對肉瘤而言為廣泛切除術(Extensional resection)。 晚期癌瘤已失去手術治愈的機會，但在許多情況下，為了減輕癥狀、延長壽命，或為下一步其它治療創(chuàng)造條件，可采用各種姑息性手術。 腫瘤手術的應用姑息性手術姑息性腫瘤切除術減狀手術減積手術 為了配合其它治療，需要作輔助性手術，例如喉癌放療，為了防止放療中呼吸困難，有時需作放療前氣管切開術；直腸癌放療有時亦需先作人工肛門術，以免放療中腸梗阻；乳腺癌和前列腺癌內分泌治療常需作去勢手術。此外，各部位晚期癌瘤局部灌注化療時常需作動脈插管術。腫瘤手術的應用輔助性手術 為了提高腫

12、瘤病者的生存質量，重建和康復手術越來越受到重視。由于外科技術，特別是顯微外科技術的進步，使腫瘤切除后的器官重建有很大的發(fā)展。頭面部腫瘤切除術后常用血管皮瓣進行修復取得成功。舌再造術、口頰和口底重建使病人生活質量大大提高。乳腺癌根治術后乳房重建、巨大腫瘤切除后胸壁重建、腹壁重建已廣泛開展。腫瘤手術的應用重建與康復手術 對于那些有潛在惡性趨向的疾病和癌前病變作相應的切除術，以期防止癌癥發(fā)生。 臨床常采用的預防性手術有：先天性多發(fā)性結腸息肉瘤作全結腸切除術；潰瘍性結腸炎患者作結腸切除術；隱睪或睪丸下降不久作睪丸復位術；口腔、外陰白斑患者作白斑切除術；易摩擦部位的黑痣切除術；重度乳腺小葉增生伴有乳腺癌

13、高危因素者作乳房切除術。此外，成人的聲帶乳頭狀瘤、膀胱乳頭狀瘤、卵巢皮樣囊腫、甲狀腺瘤、大腸腺瘤等均有潛在惡變趨勢，應作預防切除術。腫瘤手術的應用預防性手術 遠處轉移癌屬于晚期癌瘤，難以手術治愈，但臨床上確有部分轉移癌患者手術后獲得長期生存，故此對轉移癌手術不能一概否定。孤立性肺、肝、腦、骨轉移，施行切除術后獲得良好效果。肺轉移癌術后5年生存率15%44%；肝轉移癌術后5年生存率20%30%；肺癌腦轉移術后5年生存率13%。有時多達3個轉移灶，但局限于一肺葉或一肝葉，仍可以施行切除術。若為皮下多個轉移，則無手術指征。 復發(fā)性癌瘤治療效果也很差，但配合其它學科治療，其中手術治療仍可獲得一定療效。

14、例如皮膚隆突性纖維肉瘤，術后反復復發(fā)，但反復切除，也獲得延長壽命的效果；肢體黑色素瘤術后復發(fā)可以截肢，挽救部分病者生命；直腸癌保肛手術后復發(fā)可以采取再作Miles手術。 不過，轉移癌瘤和復發(fā)癌瘤手術效果總的來說是比較差，必須與其它治療配合進 行。 腫瘤手術的應用遠處轉移癌和復發(fā)性癌瘤切除術 腫瘤手術注意事項 1.檢查腫瘤時要輕柔，避免擠壓和反復多次檢查。2.避免對腫瘤局部作不適當治療，如理療、中草藥外敷、熱敷、推拿按摩或局部注射藥物等。3.活檢明確診斷后盡早作治愈性治療。4.術前制訂好綜合治療方案，必要時請其它學科專家會診共同擬好治療計劃。5.對伴有其它疾患如糖尿病、心血管疾患等患者，或術前一

15、般情況較差伴 有水電解質平衡失調者，應于術前加以治療及糾正，作好術前準備。6.術前必須對病者家屬交代有關病情和手術可能出現(xiàn)的問題，特別是致殘手術。另外，對病者進行適當?shù)男睦碇委?，解除病者的心理負擔?術前注意事項 1.切口選擇恰當，以能充分暴露術野為原則，不能因切口過小而過分牽拉或擠壓腫瘤。2.探查要輕柔、細致、由遠及近。3.腫瘤要隔離，對破潰的體表腫瘤、侵及漿膜的胃腸腫瘤，均應用紗墊覆蓋包裹以免腫瘤細胞脫落引起種植；盡量先結扎腫瘤部位回流的靜脈和淋巴管，后扎動脈，以免術中癌栓脫落循環(huán)引起遠處轉移。4.腫瘤切除后應更換手套、徹底沖洗術野，用氮芥溶液（濃度2mg%）泡浸傷口，以減少癌細胞種植。5

16、.標本切出后應及時檢查，看腫瘤是否已全部切除，邊緣有無殘留。腫瘤手術注意事項手術中防止癌瘤擴散 腫瘤切除后除與外科術后注意事項之外，應考慮術后輔助治療，亦即按原來制訂的綜合治療方案實施。腫瘤手術注意事項術后處理 癌瘤病人要終生定期隨訪，一般頭兩年每3月復查一次；25年內每6個月復查一次；5年以后每年復查一次。隨訪復查應包括體格檢查和必要的實驗室檢查和影像檢查。通過定期隨訪觀察，能夠及早發(fā)現(xiàn)復發(fā)和轉移病灶，及時治療。另外，通過長期隨訪可以對手術治療和其它治療方法的效果進行評價，對于提高治療水平有極大的幫助。腫瘤手術注意事項術后密切隨訪和療效評價 腫瘤外科治療發(fā)展趨向 1.腫瘤外科治療向細胞分子水平邁進 分子診斷、分子指征、分子預后 分子治療、分子分期、分子定界 2.兼顧根治與功能，注重提高生活質量 3.更強調綜合治療