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1、1 經(jīng) 合 組 織 （ OECD） 國 家 醫(yī) 藥 衛(wèi) 生 體 制 改 革 的 經(jīng) 驗 與 教 訓 中 國 可 借 鑒 的 經(jīng) 驗世 界 衛(wèi) 生 組 織 駐 華 代 表 處 湯 勝 藍http:/www.wpro.who.int/china 2 情況概述:經(jīng)濟合作發(fā)展組織國家的衛(wèi)生改革：中國可借鑒的經(jīng)驗1.衛(wèi)生保健系統(tǒng)的特征2.衛(wèi)生保健系統(tǒng)的財政來源 3.這些國家的費用控制措施4.提高基層機構(gòu)的服務效率5.保證衛(wèi)生保健服務的公平性和可及性6.提高服務質(zhì)量和患者滿意度7.質(zhì)量管理、安全和服務費用控制過程中政府的作用8.上述各項內(nèi)容中國可以采納的經(jīng)驗 http:/www.wpro.who.int/
2、china 3 1. 經(jīng)濟合作發(fā)展組織國家衛(wèi)生體制改革的特征全民覆蓋為特征的衛(wèi)生保健服務： 政府承擔主要責任為公共衛(wèi)生系統(tǒng)提供充足的財政支持：q在公眾中建立社會健康保險機制q從利用稅收建立的國家衛(wèi)生服務體系中獲得支持q私人保險: -主要形式（瑞士、美國）- 服務選擇多樣性的提高和服務及時性的提高（英國、愛爾蘭、澳大利亞等國）衛(wèi)生系統(tǒng)的籌資方式對服務公平性的影響q充分依靠納稅系統(tǒng)和社會保險，不再以個人支付為主要支付形式更方便地獲得衛(wèi)生服務，服務公平性的提高 q個人保險金的繳納和服務費用的分擔會對衛(wèi)生保健服務的公平性造成影響 4 經(jīng)濟合作發(fā)展組織國家衛(wèi)生系統(tǒng)的特征公共整合工作模式（澳大利亞、北歐國
3、家、20世紀90年代前的英國）財政支持與服務提供相結(jié)合:以政府部門形式運作 員工薪水由政府支付和面向全人口的服務覆蓋服務費用控制比較容易對提高效率、產(chǎn)出、服務質(zhì)量和對病人要求的回應速度的激勵作用較弱 合同（購買服務）模式（20世紀90年代英國、日本、新西蘭）從公立和私立衛(wèi)生服務提供方購買服務對病人需求應答效率的提高很難控制服務費用水平私人保險/服務提供方的模式（瑞士和美國）可承受的保險金額度 服務選擇性的提高費用控制較弱 5 2. 經(jīng)濟合作發(fā)展組織國家衛(wèi)生系統(tǒng)的財政支持來源- 20世紀60至70年代衛(wèi)生支出的快速增長- 80年代有所降低，到了90年代經(jīng)濟合作發(fā)展組織國家提高對衛(wèi)生服務部門的公共
4、支出q歷年平均衛(wèi)生總費用(THE) : 占國民生產(chǎn)總值8. 4% 土耳其這一支出額度為GDP的2. 0%,美國達到了GDP的13. 2% q歷年衛(wèi)生總費用中的平均公共支出額： 占國民生產(chǎn)總值6. 2% 大部門歐盟國家達到了6%以上，最低的波蘭也達到了4. 2%土耳其為1. 5%,韓國為2. 6%;美國為5. 9%q政府承擔的公共支出部分占整個衛(wèi)生服務費用支出的百分比接近75%多數(shù)歐盟國家超過了70% 最低的是希臘和瑞士，達到了56%；荷蘭達到63%美國和韓國為44%-在社會逐漸富裕的情況下加大國民生產(chǎn)總值中對衛(wèi)生保健的投入比例是可行的。 6 3. 經(jīng)濟合作發(fā)展組織的費用控制措施歐洲地區(qū)衛(wèi)生支出
5、額度增加的兩個主要原因是：技術(shù)因素：衛(wèi)生保健費用額度提高有一半的情況是因為醫(yī)療技術(shù)原因人口老齡化在20世紀80年代，歐盟成員國采取了三套措施來控制衛(wèi)生保健服務的費用:1.制定有關衛(wèi)生保健服務價格和投入規(guī)模的規(guī)定2.設置衛(wèi)生保健費用的最高額度限制：總額控制或分部門控制3.通過在提高有限范圍內(nèi)的費用共付比例把費用轉(zhuǎn)移到私營部門中 http:/www.wpro.who.int/china 7 一. 衛(wèi)生保健價格和投入規(guī)模的規(guī)定價格控制 q薪酬上的控制措施，有公共部門參與的系統(tǒng)尤其要進行控制（丹麥、芬蘭、愛爾蘭、西班牙、瑞典和英國）q在服務購買者和提供者雙方進行價格和費用控制(比利時、法國、盧森堡、德
6、國、奧地利、匈牙利) q由行政手段確定藥品價格 (除德國和瑞典外，其他歐盟國家藥物價格均受此價格制度制約) q按病種付費 (DRG)價格和服務總量控制 q價格作為總服務量中的一項(德國 門診醫(yī)療服務; 奧地利 醫(yī)院服務)q減少額外供應和總量的邊際成本http:/www.wpro.who.int/china 8 1 對衛(wèi)生保健服務價格、服務量以及投資規(guī)模進行規(guī)制規(guī)模控制q醫(yī)學院入學人數(shù)的限制（大部分歐盟國家均制定）要求人力資源規(guī)劃部門根據(jù)不同年齡層次的衛(wèi)生服務需要進行規(guī)劃q技術(shù)水平的提高可以降低病人的平均住院時間相應降低了各家醫(yī)院的住院病床數(shù)- 控制高技術(shù)醫(yī)療器械的購買量服務提供方的反應降低了費
7、用控制措施的效果 q服務量的擴大q提供費用較高的服務q把病人的病情歸類到收費較高的病種q提供沒有具體價格控制制度的服務對服務提供方來說，價格和薪酬的控制都將產(chǎn)生負面的、長期的影響q人手短缺影響了服務的靈活性和服務提供能力的提高http:/www.wpro.who.int/china 9 二.預算限制q預算限制措施在公共整合模式（丹麥、新西蘭、英國）或單一支付國家（加拿大）中最為有效預算流程對費用控制起關鍵作用q預算限制措施在醫(yī)院中更為有效q指導性預算：在建立社會保險系統(tǒng)的國家中實施（比利時、法國、盧森堡、荷蘭） q用事前預算代替服務收費的支付模式（即向服務提供方支付服務費用）使激勵措施的實行受
8、到限制，不利于提高服務效率三. 把費用轉(zhuǎn)移到私營部門 q共同支付費用：規(guī)定不能報銷的藥品種類和可以共同支付藥費的藥品種類增加了服務接受者（病人和貧困人口）的負擔，限制了服務可及性的提高 10 4. 經(jīng)濟合作發(fā)展組織國家在加強微觀層面效率上采取的措施 門診服務充分發(fā)揮住院治療外的醫(yī)療服務方式（門診、醫(yī)療隊等），有利于控制整體的服務費用，提高經(jīng)濟效益和技術(shù)效率 在一些歐盟國家采取了鼓勵開業(yè)醫(yī)生充分發(fā)揮其“看門人”的作用（法國、挪威、英國）全科醫(yī)生的雇傭手段：薪水 (希臘、芬蘭、冰島), 薪水和服務收費相結(jié)合支付 (挪威)薪水和按人頭收費相結(jié)合 (葡萄牙)按人頭收費和服務收費結(jié)合 (奧地利、丹麥、愛
9、爾蘭、意大利、荷蘭、英國)收取服務費 (德國) 過分依靠服務費用支付服務提供方酬勞會引發(fā)供方誘導需求的提高不同支付方式結(jié)合的支付方法不斷得到應用 http:/www.wpro.who.int/china 11 提高微觀層面的效率醫(yī)院q購買者(開業(yè)醫(yī)生資金持有者、初級醫(yī)生、保險公司、病人) / 供方分離 負責預算的政府部門：負責控制整體服務費用，提高效率病人：加強服務質(zhì)量和服務可及性關鍵問題：（1）服務購買者可以獲得充足的信息（2）服務提供者和保險機構(gòu)的增加以及競爭的不斷加?。?）行政費用醫(yī)院服務的購買和支付制度q國際贈款/預算公共參與支付的方法和把費用控制措施和診斷相關組支付方式相結(jié)合（價格和
10、服務量） q每天床費支付 (瑞士): 按固定費率收取床位費q按不同的病例收取費用：按病種收費(DRGs) 服務費用: 為了避免供方單方提高服務費用，歐盟國家沒有采取使用服務費用支付服務提供者酬勞的方式保險機構(gòu)之間競爭的加劇 (荷蘭：新改革) 12 提高微觀層面的效率藥品措施q嚴格的藥品審批流程并制定嚴格的投入銷售前的藥品審批制度，審查藥品安全性和費用-使用效果比例是否合理q價格控制 藥品批發(fā)和零售的價格控制制度（歐盟國家廣泛實施，歐盟國家藥品價格的交叉）q藥品銷售： 根據(jù)國家規(guī)定由專業(yè)機構(gòu)、衛(wèi)生服務提供者和使用者進行管理 -藥品批發(fā)商的數(shù)量有所減少q藥品的合理使用-診斷操作指南（歐盟國家廣泛采
11、納）-開具處方的預算情況和數(shù)據(jù)作為反饋提供給醫(yī)生q和其他衛(wèi)生服務的費用支付相比，藥品費用的共同支付措施實施的范圍是最廣的。 13 提高微觀層面的效率技術(shù)上的變化q對每種疾病的健康結(jié)果帶來主要影響也是衛(wèi)生費用上升的主要原因q通過上市前的把關來決定某項新技術(shù)的安全性，并進行費用-效果核算（在歐盟各成員國廣泛實施）q預算額度限制 加強醫(yī)院對新技術(shù)選擇引進的能力（在歐盟廣泛實施；在英國采納的資本支付與此相似）通過中央委員會購買高技術(shù)設備（荷蘭） http:/www.wpro.who.int/china 14 5.保證衛(wèi)生保健服務的公平獲得作為政策目標的全民覆蓋意味著每個人在需要的時候都可以獲得價格合適
12、、適宜的衛(wèi)生保健服務歐洲貧困國家也采取了這一政策（摩爾多瓦和吉爾吉斯斯坦） (比利時、芬蘭、希臘、葡萄牙、西班牙）歐洲國家普遍采納的實現(xiàn)全民覆蓋的途徑有：強制的保險覆蓋建立基本醫(yī)療服務包降低弱勢群體的費用分擔比例服務提供方支付方式強調(diào)的是預付、費用分擔方式，并取消病人付費支付方式 http:/www.wpro.who.int/china 15 保證衛(wèi)生服務的公平性和可及性許多國家相繼發(fā)覺全面綜合性的保險服務覆蓋并不能充分保證衛(wèi)生服務公平性和可及性的雙重結(jié)合。因此，就需要分別解決如下問題：服務提供者和服務項目的短缺或分布不平衡社會文化對服務的障礙大多數(shù)經(jīng)濟合作發(fā)展組織國家和歐盟國家，甚至在某些較
13、為貧窮的國家，其全體國民都可以享受到衛(wèi)生服務個人支付的衛(wèi)生服務費占衛(wèi)生總費用的比例：大部分歐盟國家的個人支出在整個費用中的比例低于23% (最高為瑞士，達到了33%)個人支付的衛(wèi)生服務費用占家庭消費支出的比例 ：在大多數(shù)歐盟國家這一比例在3%以下，（最高為瑞士，達到了6%）http:/www.wpro.who.int/china 16 覆蓋程度和組織架構(gòu)提高預付額，降低個人 支付額 財政保障缺失覆蓋水平達到中等程度 全民 覆蓋個人支付 混合支付、社區(qū)、集體、企業(yè)為單位的健康保險、社會健康保險覆蓋、一定額度的稅收為基礎的財政支持備選方案：稅務財政支持社會健康保險稅收財政支持和多種形式健康保險結(jié)合
14、的覆蓋方式http:/www.wpro.who.int/china 17 全民覆蓋根據(jù)經(jīng)濟合作發(fā)展組織各國的經(jīng)驗，全民覆蓋有許多優(yōu)點：通過使所有公民可以不因費用過高問題而享受衛(wèi)生服務，來促進國家生產(chǎn)能力和人口健康水平提高建立預防服務系統(tǒng)可以降低未來衛(wèi)生服務的費用全民覆蓋可以降低過去為承擔不起服務費用的患者設立的保障網(wǎng)絡的數(shù)量由于對入保人的資格審定在全民覆蓋狀況下已經(jīng)沒有必要（所有人員不必再分類獲取服務），因此可以降低行政費用降低逆選擇問題的數(shù)量，把這些問題納入健康保險計劃 提高社會公平性http:/www.wpro.who.int/china 18 6. 提高服務質(zhì)量和患者滿意度經(jīng)濟合作發(fā)展組
15、織的政策制定者逐漸致力于解決：衛(wèi)生保健服務中技術(shù)誤用和技術(shù)質(zhì)量不過關問題患者安全和醫(yī)療失誤問題提高服務責任制(1) 發(fā)展信息系統(tǒng)，公布有關衛(wèi)生保健服務質(zhì)量、醫(yī)院績效、個體服務提供者、健康保險計劃的情況，提高整個衛(wèi)生服務系統(tǒng)績效把診斷相關組作為質(zhì)量保證的手段（捷克）資金獎勵（英國）(2)制度的規(guī)范化和專業(yè)機構(gòu)的參與(3)強制認證為提高質(zhì)量設定目標和標準(4)規(guī)定患者權(quán)限 19 7. 政府在支付、服務提供和規(guī)制中的作用政府用稅收收入支付服務提供者的酬勞和衛(wèi)生服務的費用：英國、芬蘭、丹麥、愛爾蘭、瑞典、挪威、西班牙政府利用稅收收入支付服務提供者的酬勞；私立部門服務提供者：加拿大政府通過非營利機構(gòu)收集
16、經(jīng)營者和工作人員提供的資料對服務的提供和支付進行監(jiān)督（疾病/保險資金）：德國、法國、荷蘭政府為沒有參加私人保險計劃的人員提供安全保障服務：瑞士政府對服務質(zhì)量、安全性、費用控制進行規(guī)制或進行監(jiān)督 http:/www.wpro.who.int/china 20 8. 中國可借鑒的經(jīng)驗中國政府在規(guī)制方面發(fā)揮的作用較弱 (費用、服務質(zhì)量和安全方面) 保險覆蓋面不夠廣且服務不夠完整城市：55%覆蓋了保險服務：包括職工基本保險、商業(yè)健康保險和非商業(yè)健康保險農(nóng)村：45%，自愿參加，主要針對大病，報銷水平較低（30%）無論是政府（勞動和社會保障部、民政部）還是農(nóng)村的（農(nóng)村合作醫(yī)療）“保險機構(gòu)”與相應的衛(wèi)生服務
17、提供者都沒有較大的交涉力提供者全部都是公立機構(gòu)，但是員工工資50%到90%是靠服務收費支付的: 臨床治療服務量的增加，預防和基本保健服務提供不足大處方開藥，不必要的層層診斷、重復診斷 由于服務提供者收入過多依靠服務收費，因此價格控制措施發(fā)揮不出效果http:/www.wpro.who.int/china 21 中國可借鑒的經(jīng)驗：衛(wèi)生資源中國的衛(wèi)生費用: 據(jù)2000年統(tǒng)計：人均45美元據(jù)2004年統(tǒng)計: 人均71美元 (占國民生產(chǎn)總值的5. 6%)衛(wèi)生總費用(THE)政府17% in 2004 vs. 40% in 1980 城市保險系統(tǒng)29% in 2004 vs. 40% in 1980 (
18、Rural)個人54% in 2004 vs. 20% in 1980預計5年之內(nèi)衛(wèi)生服務費用支出將達到GDP的8%到10%，但由于服務機制的不協(xié)調(diào)以及價格和服務量的控制手段不完善，服務質(zhì)量恐怕很難提高中國藥品支出占到整個衛(wèi)生支出的44%，而在經(jīng)濟合作發(fā)展組織國家中，僅占15% http:/www.wpro.who.int/china 22 中國可借鑒的經(jīng)驗：提高微觀層面上的效率中國在衛(wèi)生方面的公共支出經(jīng)驗q 68%的公共衛(wèi)生資源提供給了城市的醫(yī)院，而投入“公共產(chǎn)品”的公共資源不足q負責對衛(wèi)生服務提供財政支持的貧困地區(qū)的政府，目前面臨著嚴峻的財政困難，并無法完成其公共衛(wèi)生職能：應該承擔的出資責
19、任無法兌現(xiàn)醫(yī)生數(shù)量超過了護士數(shù)量： 沒有相應的衛(wèi)生機構(gòu)承擔“看門”角色；繞過社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)，造成過度使用三級醫(yī)院的衛(wèi)生服務：對基層機構(gòu)缺乏信任度；費用持續(xù)增加 http:/www.wpro.who.int/china 23 中國可借鑒的經(jīng)驗：保證衛(wèi)生服務的公平性和可及性中國的衛(wèi)生服務: (1) 整體上政府資金支持不足; (2) 保險覆蓋率低; (3) 服務配套不充分; (4) 報銷率低 (5) 衛(wèi)生工作人員收入依賴服務收費上述特征造成了:q三分之二以上的中國人需要由個人承擔醫(yī)療費用q中國自費份額占衛(wèi)生總費用的56q衛(wèi)生服務費用支出是致貧的重要原因之一(國家衛(wèi)生服務調(diào)查30% ;國家發(fā)改委報告
20、 50% ) q衛(wèi)生服務可及性極低政府明確承認衛(wèi)生服務可及性問題很嚴重，約有40%的人口難以到醫(yī)院就診：主要原因是費用過高（“看病貴”）http:/www.wpro.who.int/china 24 中國可以從經(jīng)合組織國家吸取的教訓1.衛(wèi)生改革要循序漸進2.明確改革前景，加強政府在衛(wèi)生系統(tǒng)中的作用w政府要在公共衛(wèi)生領域加大公共支付力度，支持保障網(wǎng)建設和衛(wèi)生服務可及性建設，尤其要加大對西部和貧困人群的支持力度 w政府承擔保險、服務質(zhì)量和費用的管理者政府對衛(wèi)生系統(tǒng)中各行動方的活動提供指導3.考慮全民覆蓋基本醫(yī)療服務： w建立強制的健康保險制度w提高并擴大目前城市、農(nóng)村健康保險和醫(yī)療救助的水平和范圍
21、，并把三者結(jié)合，重點保證貧困地區(qū)的衛(wèi)生服務可及性建設和貧困人口衛(wèi)生保障 w制定醫(yī)療衛(wèi)生服務包（包括基本醫(yī)療服務），以西部和貧困地區(qū)為重點 25 中國可從經(jīng)合組織國家吸取的教訓4.改變服務提供方的支付方式: w建立預付和提前集中支付，與服務收費相脫離w以事前預算支付方式代替服務收費w加強衛(wèi)生服務購買者的作用5.制定相應的費用控制措施和機制w規(guī)定衛(wèi)生保健服務的價格以及投入總量w制定衛(wèi)生保健服務費用的最高限額w制定國家藥品政策，包括藥品的注冊、定價、銷售、合理用藥6.加強門診服務和鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務站、社區(qū)衛(wèi)生服務中心的看門作用 w提高基層衛(wèi)生服務機構(gòu)的服務質(zhì)量：提高信任度http:/www.wpro.who.int/china 26 中國可從經(jīng)合組織國家吸取的教訓5.提高衛(wèi)生服務質(zhì)量，尤其要提高基層衛(wèi)生機構(gòu)的服務質(zhì)量w標準化的治療規(guī)范w建立強制認證制度w改善報告系統(tǒng)，公布衛(wèi)生服務質(zhì)量報告w提高基層衛(wèi)生服務人員的素質(zhì)6.引入評價衛(wèi)生服務質(zhì)量和可及性的指標各個利益相關方都參與到改革的過程中來謝謝大家！ http:/www.wpro.who.int/china
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