藥學(xué)綜合藥學(xué)監(jiān)護(hù).ppt

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1、第 六 章 藥 學(xué) 監(jiān) 護(hù) 藥 學(xué) 監(jiān) 護(hù) 的 內(nèi) 涵 及 實(shí) 施 意 義 藥 學(xué) 監(jiān) 護(hù) 是 以 患 者 為 中 心 的 藥 學(xué) 實(shí) 踐 ，與 藥 物 治 療 有 關(guān) 的 監(jiān) 護(hù) ， 以 達(dá) 到 明 確 的 治療 目 的 ， 同 時(shí) 改 善 病 人 生 存 質(zhì) 量 。 治 愈 疾 病 ； 消 除 和 減 輕 癥 狀 ； 阻 止 或 延 緩 疾 病 進(jìn) 程 ； 防 止 疾 病 發(fā) 生 。 實(shí) 施 藥 學(xué) 監(jiān) 護(hù) 的 意 義 （ ） 促 進(jìn) 藥 師 工 作 職 能 的 轉(zhuǎn) 變（ 二 ） 對(duì) 患 者 提 供 安 全 有 效 的 藥 物 治 療（ 三 ） 提 高 藥 師 對(duì) 藥 物 治 療 的 工

2、作 責(zé) 任 心 4 抗 菌 藥 物 的 治 療 監(jiān) 護(hù)n 抗 菌 藥 物 治 療 性 應(yīng) 用 的 基 本 原 則n 抗 菌 藥 物 預(yù) 防 性 應(yīng) 用 的 基 本 原 則n 抗 菌 藥 物 在 特 殊 病 理 、 生 理 狀 況 患 者 中 應(yīng) 用的 基 本 原 則 5 抗 菌 藥 物 治 療 性 應(yīng) 用 的 基 本 原 則1.診 斷 為 細(xì) 菌 性 感 染 者 ， 方 有 指 征 應(yīng) 用 抗 菌 藥 物 2.盡 早 查 明 感 染 病 原 ， 根 據(jù) 病 原 種 類 及 細(xì) 菌 藥 物 敏 感 試驗(yàn) 結(jié) 果 選 用 抗 菌 藥 物 v 危 重 患 者 先 給 予 抗 菌 藥 物 經(jīng) 驗(yàn) 治

3、療 ： 推 斷 最 可 能 的 病 原 菌 ： 發(fā) 病 情 況 、 發(fā) 病 場(chǎng) 所 、 原 發(fā) 病 灶 、 基 礎(chǔ) 疾 病 結(jié) 合 當(dāng) 地 細(xì) 菌 耐 藥 狀 況 v 獲 知 細(xì) 菌 培 養(yǎng) 及 藥 敏 結(jié) 果 ： 調(diào) 整 給 藥 方 案 6 抗 菌 藥 物 治 療 性 應(yīng) 用 的 基 本 原 則u 3. 按 照 藥 物 的 抗 菌 作 用 特 點(diǎn) 及 其 體 內(nèi) 過 程 特 點(diǎn) 選 擇 u 用 藥u4. 抗 菌 藥 物 治 療 方 案 應(yīng) 綜 合 患 者 病 情 、 病 原 菌 種u 類 及 抗 菌 藥 物 特 點(diǎn) 制 訂 7 抗 菌 藥 物 治 療 性 應(yīng) 用 的 基 本 原 則 制 訂

4、治 療 方 案 時(shí) 應(yīng) 遵 循 下 列 原 則 ：F品 種 選 擇 ： 根 據(jù) 病 原 菌 種 類 、 藥 敏 結(jié) 果 選 用F給 藥 劑 量 ： 按 各 種 抗 菌 藥 物 的 治 療 劑 量 范 圍 給 藥F給 藥 途 徑 ： 輕 癥 感 染 ： 口 服 給 藥 重 癥 感 染 、 全 身 性 感 染 ： 初 始 靜 脈 給 藥 ， 病 情 好 轉(zhuǎn) 及 早 轉(zhuǎn) 口 服 給 藥 盡 量 避 免 局 部 應(yīng) 用 8 抗 菌 藥 物 治 療 性 應(yīng) 用 的 基 本 原 則F給 藥 次 數(shù) ： 根 據(jù) 藥 代 動(dòng) 力 學(xué) 和 藥 效 學(xué) 相 結(jié) 合 的 原 則 給 藥F療 程 ： 抗 菌 藥 物

5、療 程 因 感 染 不 同 而 異 ， 一 般 宜 用 至 體 溫 正常 、 癥 狀 消 退 后 72 96小 時(shí) ， 但 敗 血 癥 、 感 染 性 心 內(nèi) 膜 炎、 化 膿 性 腦 膜 炎 、 傷 寒 、 深 部 真 菌 病 、 結(jié) 核 病 等 需 較 長 的療 程 方 能 徹 底 治 愈 ， 并 防 止 復(fù) 發(fā) 9 抗 菌 藥 物 治 療 性 應(yīng) 用 的 基 本 原 則F 抗 菌 藥 物 的 聯(lián) 合 應(yīng) 用 要 有 明 確 指 征 ： 單 一 藥 物 可 有 效 治 療 的 感 染 ， 不需 聯(lián) 合 用 藥 抗 菌 藥 物 的 聯(lián) 合 用 藥 指 征 ：B 病 原 菌 尚 未 查 明 的

6、 嚴(yán) 重 感 染 ， 包 括 免 疫 缺 陷 者 的 嚴(yán) 重 感 染B 單 一 抗 菌 藥 物 不 能 控 制 的 混 合 感 染 ， 2種 或 2種 以 上 病 原 菌 感 染B 單 一 抗 菌 藥 物 不 能 有 效 控 制 的 感 染 性 心 內(nèi) 膜 炎 或 敗 血 癥 等 重 癥 感 染B 需 長 程 治 療 ， 但 病 原 菌 易 產(chǎn) 生 耐 藥 性 的 感 染 ， 如 結(jié) 核 病 、 深 部 真 菌 病B 由 于 藥 物 協(xié) 同 作 用 ， 聯(lián) 合 用 藥 時(shí) 應(yīng) 將 毒 性 大 的 抗 菌 藥 物 劑 量 減 少 必 須 強(qiáng) 調(diào) 綜 合 治 療 的 重 要 性 10 抗 菌 藥

7、物 預(yù) 防 性 應(yīng) 用 的 基 本 原 則 內(nèi) 科 領(lǐng) 域 預(yù) 防 用 藥 預(yù) 防 一 種 或 兩 種 特 定 病 原 菌 入 侵 體 內(nèi) 引 起 的 感 染 ， 可 能 有 效 預(yù) 防 在 一 段 時(shí) 間 內(nèi) 發(fā) 生 的 感 染 可 能 有 效 患 者 原 發(fā) 疾 病 可 以 治 愈 或 緩 解 者 ， 預(yù) 防 用 藥 可 能 有 效 不 宜 常 規(guī) 預(yù) 防 性 應(yīng) 用 抗 菌 藥 物 的 情 況 ： 病 毒 性 疾 病 、 昏 迷 、休 克 、 腫 瘤 、 應(yīng) 用 腎 上 腺 皮 質(zhì) 激 素 等 患 者 11 應(yīng) 用 抗 菌 藥 物 防 治 外 科 感 染 的 指 導(dǎo) 意 見 目 的 ：

8、預(yù) 防 手 術(shù) 后 切 口 感 染 ， 以 及 清 潔 -污 染 或污 染 手 術(shù) 后 手 術(shù) 部 位 感 染 及 術(shù) 后 可 能 發(fā) 生 的 全 身性 感 染基 本 原 則 ： 根 據(jù) 手 術(shù) 野 有 否 污 染 或 污 染 可 能 ，決 定 是 否 預(yù) 防 用 抗 菌 藥 物 外 科 手 術(shù) 預(yù) 防 用 藥 12 預(yù) 防 使 用 抗 菌 藥 的 手 術(shù) 野 分 類清 潔 手 術(shù)( 類 切 口 ) 清 潔 -污 染 手 術(shù)( 類 切 口 ) 污 染 手 術(shù)( 類 切 口 ) 手 術(shù) 范 圍 大 、 時(shí) 間長 、 污 染 機(jī) 會(huì) 增 加 ； 手術(shù) 涉 及 重 要 臟 器 ， 一 旦發(fā) 生 感

9、染 將 造 成 嚴(yán) 重 后果 者 ， 如 頭 顱 手 術(shù) 、 心臟 手 術(shù) 、 眼 內(nèi) 手 術(shù) 等 ；異 物 植 入 手 術(shù) ， 如 人 工心 瓣 膜 植 入 、 永 久 性 心 臟 起 博 器 放 置 、 人 工 關(guān)節(jié) 置 換 等 ； 高 齡 或 免 疫缺 陷 者 等 高 危 人 群 。 上 、 下 呼 吸 道 、 上 、 下 消化 道 、 泌 尿 生 殖 道 手 術(shù) ，或 經(jīng) 以 上 器 官 的 手 術(shù) ， 如經(jīng) 口 咽 部 大 手 術(shù) 、 經(jīng) 陰 道子 宮 切 除 術(shù) 、 經(jīng) 直 腸 前 列腺 手 術(shù) ， 以 及 開 放 性 骨 折或 創(chuàng) 傷 手 術(shù) 。 由 于 胃 腸 道 、 尿 路

10、、 膽 道體 液 大 量 溢 出 或 開 放 性 創(chuàng)傷 未 經(jīng) 擴(kuò) 創(chuàng) 等 已 造 成 手 術(shù)野 嚴(yán) 重 污 染 的 手 術(shù) 。 13 預(yù) 防 術(shù) 后 切 口 感 染 針 對(duì) 金 葡 菌 選 用 藥 物 預(yù) 防 手 術(shù) 部 位 感 染 或 全 身 性 感 染 依 據(jù) 手 術(shù) 野 污 染 或 可 能 的 污 染 菌 種 類 選 用（ 如 結(jié) 腸 或 直 腸 手 術(shù) 前 應(yīng) 選 用 對(duì) 大 腸 埃 希 菌 和 脆 弱 擬 桿 菌有 效 的 抗 菌 藥 物 ） 藥 物 的 選 擇 ： 14 接 受 清 潔 手 術(shù) 者 ， 在 術(shù) 前 0.5 2小 時(shí) 內(nèi) 給 藥 ， 或 麻 醉 開始 時(shí) 給 藥 ，

11、 使 手 術(shù) 切 口 暴 露 時(shí) 局 部 組 織 中 已 達(dá) 到 足 以 殺 滅手 術(shù) 過 程 中 入 侵 切 口 細(xì) 菌 的 藥 物 濃 度 。 如 果 手 術(shù) 時(shí) 間 超 過 3小 時(shí) ， 或 失 血 量 大 ( 1500 m1)， 可 于 手 術(shù) 中 追 加 。 抗 菌 藥 物 的 有 效 覆 蓋 時(shí) 間 應(yīng) 包 括 整 個(gè) 手 術(shù) 過 程 和 手 術(shù) 結(jié)束 后 4小 時(shí) ， 總 的 預(yù) 防 用 藥 時(shí) 間 不 超 過 24小 時(shí) ， 個(gè) 別 情 況 可延 長 至 48小 時(shí) 。給 藥 方 法 ： 15 術(shù) 前 已 存 在 細(xì) 菌 性 感 染 的 手 術(shù) ， 如 腹 腔臟 器 穿 孔 腹

12、 膜 炎 、 膿 腫 切 除 術(shù) 、 氣 性 壞 疽 截肢 術(shù) 等 ， 屬 抗 菌 藥 物 治 療 性 應(yīng) 用 ， 不 屬 預(yù) 防應(yīng) 用 范 疇 。 16 特 殊 病 理 、 生 理 狀 況 患 者 中 應(yīng) 用 的 基 本 原 則 腎 功 能 減 退 患 者 抗 菌 藥 物 應(yīng) 用 的 基 本 原 則 ：盡 量 避 免 使 用 腎 毒 性 抗 菌 藥 物 ， 確 有 應(yīng) 用 指 征 須調(diào) 整 給 藥 方 案選 用 無 腎 毒 性 或 腎 毒 性 低 的 抗 菌 藥 物根 據(jù) 患 者 腎 功 能 減 退 程 度 調(diào) 整 給 藥 劑 量 及 方 法 17 肝 功 能 減 退 患 者 抗 菌 藥 物

13、 的 應(yīng) 用 ： 主 要 由 肝 臟 清 除 的 藥 物 ， 無 明 顯 毒 性 反 應(yīng) 發(fā) 生 ， 肝 病 時(shí) 仍 可 正 常 應(yīng)用 ， 必 要 時(shí) 減 量 給 藥 ， 如 紅 霉 素 等 大 環(huán) 內(nèi) 酯 類 藥 物 主 要 經(jīng) 肝 臟 或 有 相 當(dāng) 量 經(jīng) 肝 臟 清 除 或 代 謝 ， 導(dǎo) 致 毒 性 反 應(yīng) 的 發(fā)生 ， 應(yīng) 避 免 使 用 ， 如 氯 霉 素 、 利 福 平 等 藥 物 經(jīng) 肝 、 腎 兩 途 徑 清 除 ， 藥 物 本 身 的 毒 性 不 大 。 嚴(yán) 重 肝 病 患 者 需減 量 應(yīng) 用 ， 如 青 霉 素 類 、 頭 孢 菌 素 類 。 藥 物 主 要 由 腎

14、排 泄 ， 肝 功 能 減 退 者 不 需 調(diào) 整 劑 量 ， 如 氨 基 糖 苷 類 特 殊 病 理 、 生 理 狀 況 患 者 中 應(yīng) 用 的 基 本 原 則 18 老 年 患 者 抗 菌 藥 物 的 應(yīng) 用 ： 老 年 人 腎 功 能 呈 生 理 性 減 退 ， 藥 物 自 腎 排 出 減 少 ， 老 年 人接 受 主 要 自 腎 排 出 的 抗 菌 藥 物 時(shí) ， 可 用 正 常 治 療 量 的 2/3 1/2， 如 內(nèi) 酰 胺 類 老 年 患 者 宜 選 用 毒 性 低 并 具 殺 菌 作 用 的 抗 菌 藥 物 ， 如 內(nèi)酰 胺 類 ， 毒 性 大 的 氨 基 糖 苷 類 、 萬

15、古 霉 素 等 盡 可 能 避 免 應(yīng)用 ， 有 明 確 應(yīng) 用 指 征 時(shí) ， 應(yīng) 給 藥 方 案 個(gè) 體 化 特 殊 病 理 、 生 理 狀 況 患 者 中 應(yīng) 用 的 基 本 原 則 19 新 生 兒 患 者 抗 菌 藥 物 的 應(yīng) 用 ： 新 生 兒 期 肝 、 腎 均 未 發(fā) 育 成 熟 ， 避 免 應(yīng) 用 毒 性 大 的 抗 菌 藥 物 ， 如 氨基 糖 苷 類 、 萬 古 霉 素 等 新 生 兒 期 避 免 應(yīng) 用 或 禁 用 可 能 發(fā) 生 嚴(yán) 重 不 良 反 應(yīng) 的 抗 菌 藥 物 如 四 環(huán)素 類 、 喹 諾 酮 類 新 生 兒 期 由 于 腎 功 能 尚 不 完 善 ，

16、主 要 經(jīng) 腎 排 出 的 內(nèi) 酰 胺 類 藥 物 需減 量 應(yīng) 用 新 生 兒 的 體 重 和 組 織 器 官 日 益 成 熟 ， 使 用 抗 菌 藥 物 時(shí) 應(yīng) 按 日 齡 調(diào) 整給 藥 方 案 特 殊 病 理 、 生 理 狀 況 患 者 中 應(yīng) 用 的 基 本 原 則 20 小 兒 患 者 應(yīng) 用 抗 菌 藥 物 時(shí) 應(yīng) 注 意 ： 氨 基 糖 苷 類 有 明 顯 耳 、 腎 毒 性 ， 應(yīng) 盡 量 避 免 應(yīng) 用 萬 古 霉 素 、 去 甲 萬 古 霉 素 有 腎 、 耳 毒 性 ， 有 明 確 指 征 時(shí) 方可 選 用 四 環(huán) 素 類 抗 生 素 不 可 用 于 8歲 以 下 小 兒

17、 喹 諾 酮 類 抗 菌 藥 避 免 用 于 18歲 以 下 未 成 年 人 特 殊 病 理 、 生 理 狀 況 患 者 中 應(yīng) 用 的 基 本 原 則 21 妊 娠 期 患 者 抗 菌 藥 物 的 應(yīng) 用 u對(duì) 胎 兒 有 致 畸 或 明 顯 毒 性 作 用 者 ， 如 四 環(huán) 素 類 、 喹 諾 酮 類等 ， 妊 娠 期 避 免 應(yīng) 用u對(duì) 母 體 和 胎 兒 均 有 毒 性 作 用 者 ， 如 氨 基 糖 苷 類 、 去 甲 萬 古霉 素 等 ， 妊 娠 期 避 免 應(yīng) 用u藥 物 毒 性 低 ， 對(duì) 胎 兒 及 母 體 均 無 明 顯 影 響 ， 也 無 致 畸 作 用者 ， 妊 娠

18、期 感 染 時(shí) 可 選 用 ， 如 青 霉 素 類 、 頭 孢 菌 素 類 等 特 殊 病 理 、 生 理 狀 況 患 者 中 應(yīng) 用 的 基 本 原 則 22 哺 乳 期 患 者 抗 菌 藥 物 的 應(yīng) 用 ：u哺 乳 期 患 者 接 受 抗 菌 藥 物 后 ， 藥 物 可 自 乳 汁 分 泌 ， 通 常 母乳 中 藥 物 含 量 不 高 ， 不 超 過 哺 乳 期 患 者 每 日 用 藥 量 的 1u無 論 乳 汁 中 藥 物 濃 度 如 何 ， 均 存 在 對(duì) 乳 兒 潛 在 的 影 響 ， 并可 能 出 現(xiàn) 不 良 反 應(yīng)u哺 乳 期 患 者 應(yīng) 用 任 何 抗 菌 藥 物 時(shí) ， 均

19、 宜 暫 停 哺 乳 特 殊 病 理 、 生 理 狀 況 患 者 中 應(yīng) 用 的 基 本 原 則 糖 皮 質(zhì) 激 素 的 治 療 監(jiān) 護(hù)糖 皮 質(zhì) 激 素 用 藥 原 則（ 1） 因 人 而 異 ： 充 分 發(fā) 揮 療 效 ， 盡 量 減 少 不 良 反 應(yīng) 大 劑 量 突 擊 療 法 ： 嚴(yán) 重 中 毒 性 感 染 及 各 種 休 克 一 般 劑 量 長 期 療 法 ： 頑 固 性 哮 喘 、 免 疫 抑 制 治 療 、 抗 腫 瘤 聯(lián) 合 治 療 小 劑 量 替 代 療 法 ： 垂 體 前 葉 功 能 減 退 、 腎 上 腺 皮 質(zhì) 次 全 切 術(shù) 后 隔 日 療 法 ： 對(duì) 某 些 慢

20、性 病 采 用 ， 將 一 日 或 兩 日 的 總 藥 量 在 隔 日 早 晨一 次 給 予 ， 此 時(shí) 正 值 激 素 正 常 分 泌 高 峰 ， 對(duì) 腎 上 腺 皮 質(zhì) 功 能 的 抑 制 較小 。 隔 日 服 藥 以 用 潑 尼 松 、 潑 尼 松 龍 等 中 效 制 劑 較 好 。 糖 皮 質(zhì) 激 素 的 治 療 監(jiān) 護(hù)糖 皮 質(zhì) 激 素 用 藥 原 則（ 2） 妊 娠 期 用 藥 ： 糖 皮 質(zhì) 激 素 可 透 過 胎 盤 屏 障 ， 增 加 胎 盤 功 能 不 全 、 新 生 兒 體 重 減 少 或 死 胎 的 發(fā) 生 率 。 嬰 兒 可 能 出 現(xiàn) 腎 上 腺 皮 質(zhì) 功 能 減

21、 退 的 表 現(xiàn) 。（ 3） 哺 乳 期 用 藥 ： 糖 皮 質(zhì) 激 素 可 由 乳 汁 中 排 泄 ，對(duì) 嬰 兒 造 成 不 良 影 響 ， 如 生 長 受 抑 制 、 腎 上 腺 皮 質(zhì) 功 能 受 抑 制（ 4） 小 兒 用 藥 ： 可 抑 制 患 兒 的 生 長 發(fā) 育 。如 確 有 必 要 長 期 使 用 ， 應(yīng) 采 用 短 效 或 中 效 制 劑 ， 隔 日 療 法 。 糖 皮 質(zhì) 激 素 的 治 療 監(jiān) 護(hù)糖 皮 質(zhì) 激 素 用 藥 原 則（ 5） 老 年 用 藥 ： 易 發(fā) 生 高 血 壓 、 骨 質(zhì) 疏 松 。（ 6） 肝 功 能 障 礙 者 ： 糖 皮 質(zhì) 激 素 可 由

22、乳 汁 中 排 泄 ， 嚴(yán) 重 肝 功 能 不 全 ， 不 宜 服 用 潑 尼 松 ， 可 用 潑 尼 松 龍 代 替 維 生 素 的 治 療 監(jiān) 護(hù)濫 用 的 危 害1.維 生 素 A ： 促 進(jìn) 生 長 發(fā) 育 ,缺 乏 時(shí) 生 長 發(fā) 育 受 阻 、 生 殖 功 能 衰 退但 長 期 大 量 服 用 會(huì) 出 現(xiàn) 疲 勞 、 全 身 不 適 、 發(fā) 熱 、 皮 膚 干 燥 瘙 癢 、 食 欲不 振 、 惡 心 、 嘔 吐 等 中 毒 現(xiàn) 象 .2.維 生 素 B1: 參 與 糖 代 謝 ， 缺 乏 時(shí) 多 發(fā) 性 周 圍 神 經(jīng) 炎 。但 用 量 過 大 會(huì) 引 起 頭 痛 、 眼 花 、

23、 煩 躁 、 心 律 失 常 、 水 腫 和 神 經(jīng) 衰 弱 。3. 維 生 素 C: 參 與 體 內(nèi) 氧 化 還 原 反 應(yīng) ， 但 大 量 口 服 或 注 射 VitC（ 日 劑 量 1g） ， 可 引 起 腹 瀉 、 皮 膚 紅 而 亮 、 頭 痛 、 尿 頻 、 惡 心 、 嘔 吐 、 胃 痙 攣 等 。 維 生 素 的 治 療 監(jiān) 護(hù)濫 用 的 危 害4.維 生 素 D: 對(duì) 鈣 、 磷 代 謝 和 小 兒 骨 骼 生 長 具 有 重 要 作 用但 長 期 大 量 使 用 就 會(huì) 引 起 低 熱 、 煩 躁 哭 鬧 、 驚 厥 、 厭 食 、 體 重 下 降 、肝 臟 腫 大 、 腎

24、 臟 損 害 、 骨 骼 硬 化 等 病 螺 桿 泵 癥 ， 比 佝 僂 病 危 害 更 大 。5.維 生 素 E: VitE有 抗 氧 化 作 用長 期 服 用 超 劑 量 （ 日 劑 量 800mg） , 對(duì) VitE缺 乏 病 人 可 引 起 出 血 傾向 ， 改 變 內(nèi) 分 泌 代 謝 ， 改 變 免 疫 機(jī) 制 ， 影 響 性 功 能 ， 并 有 出 現(xiàn) 血 栓 性靜 脈 炎 或 栓 塞 的 危 險(xiǎn) 維 生 素 的 治 療 監(jiān) 護(hù) 點(diǎn)1. 區(qū) 分 治 療 性 用 藥 和 補(bǔ) 充 攝 入 量 不 足 的 預(yù) 防 性 用 藥 預(yù) 防 維 生 素 D缺 乏 ： 口 服 日 劑 量 0.01

25、 0.02mg（ 400 800u） 缺 乏 的 治 療 性 用 藥 ： 口 服 日 高 劑 量 0.0235 0.05mg（ 1000 2000u）2. 嚴(yán) 格 掌 握 劑 量 和 療 程 錯(cuò) 誤 ： 維 生 素 類 藥 物 較 安 全 ， 有 增 強(qiáng) 人 體 抵 抗 力 ， 故 可 任 意 使 用3.針 對(duì) 病 因 積 極 治 療 : vit缺 乏 是 繼 發(fā) 性 的 應(yīng) 找 出 原 因 進(jìn) 行 治 療 ， 而 不 應(yīng) 單 純 依 賴 維 生 素 的 補(bǔ) 充 。4.掌 握 用 藥 時(shí) 間 在 餐 后 服 用 ， 更 容 易 吸 收 非 甾 體 抗 炎 藥 的 治 療 監(jiān) 護(hù) 點(diǎn)濫 用 危

26、害1. 胃 腸 道 損 害2. 腎 損 害 ： 大 劑 量 長 期 使 用 ， 年 老 伴 有 心 、 腎 、 肝 等 并 發(fā) 癥3. 肝 損 害 ： 大 多 數(shù) 均 有 ， 尤 其 是 對(duì) 乙 酰 氨 基 酚 ， 會(huì) 致 肝 壞 死4. 心 腦 血 管 意 外 事 件 ： 羅 非 昔 布 基 于 心 血 管 安 全 性 的 原 因 撤 出 市 場(chǎng) 非 甾 體 抗 炎 藥 的 治 療 監(jiān) 護(hù) 點(diǎn)用 藥 原 則1. 發(fā) 熱 ： 未 明 原 因 的 發(fā) 熱 ， 不 首 選 ； 查 明 原 因 并 治 療 時(shí) 再 選 用2. 疼 痛 ： 未 明 原 因 的 疼 痛 ， 不 首 選 ； 查 明 原 因

27、 并 治 療 時(shí) 再 選 用 僅 緩 解 中 度 的 疼 痛 ， 對(duì) 劇 痛 、 絞 痛 、 癌 痛 無 效 的3. 炎 癥 ： 僅 緩 解 癥 狀 ， 不 治 本 適 用 于 風(fēng) 濕 性 及 類 風(fēng) 濕 性 疾 病 第 二 節(jié) 治 療 藥 物 監(jiān) 測(cè)1.治 療 藥 物 監(jiān) 測(cè) 的 定 義n 是 指 根 據(jù) 藥 動(dòng) 學(xué) 原 理 ， 采 用 現(xiàn) 代 分 析 手 段 ， 對(duì) 血 液 和 其 他 體 液 中的 藥 物 濃 度 進(jìn) 行 測(cè) 定 并 取 得 有 關(guān) 參 數(shù) ， 為 臨 床 用 藥 科 學(xué) 化 、 個(gè) 體化 、 合 理 化 提 供 依 據(jù) ， 從 而 提 高 藥 物 療 效 ， 避 免 藥

28、 物 中 毒 反 應(yīng) 。 n 核 心 是 以 血 藥 濃 度 為 指 標(biāo) ， 通 過 個(gè) 體 化 地 調(diào) 整 用 藥 方 案 ， 實(shí) 現(xiàn) 臨床 治 療 目 標(biāo) 。n TDM另 一 種 表 述 ： Therapeutic Drug Management， 是 對(duì) 藥 物 治療 實(shí) 行 全 程 管 理 。 第 二 節(jié) 治 療 藥 物 監(jiān) 測(cè)一 .血 藥 濃 度 與 藥 物 療 效 的 關(guān) 系n 理 論 上 認(rèn) 為 ， 給 藥 劑 量 與 血 藥 濃 度 有 明 確 的 相 關(guān) 性 ， 而 血 藥濃 度 與 治 療 作 用 相 關(guān) 。n 實(shí) 踐 中 發(fā) 現(xiàn) ， 給 藥 劑 量 與 血 藥 濃 度 有

29、 關(guān) ， 但 不 是 單 純 的 線 性相 關(guān) 關(guān) 系 。 藥 物 療 效 的 高 低 主 要 取 決 于 血 液 中 藥 物 的 濃 度 ，并 非 單 純 取 決 于 給 藥 劑 量 ， 血 藥 濃 度 與 療 效 的 關(guān) 系 比 藥 物 劑量 與 療 效 的 關(guān) 系 更 密 切 。 第 二 節(jié) 治 療 藥 物 監(jiān) 測(cè)n 人 體 對(duì) 藥 物 的 處 置 及 反 應(yīng) 性 的 差 異 導(dǎo) 致 藥 物 對(duì) 人 體 的 作用 存 在 著 相 當(dāng) 大 的 個(gè) 體 差 異 ， 按 常 規(guī) 劑 量 給 藥 時(shí) ， 有 些人 效 果 很 弱 或 無 效 ， 而 另 一 些 人 則 可 能 出 現(xiàn) 毒 性 反

30、 應(yīng) 。n 藥 動(dòng) 學(xué) 個(gè) 體 差 異 的 存 在 是 實(shí) 施 TDM的 前 提 。原 因 ： 二 .影 響 血 藥 濃 度 的 因 素1.生 理 因 素 （ 1） 年 齡 （ 2） 性 別 （ 3） 肥 胖 （ 4） 遺 傳2.病 理 因 素 （ 1） 肝 功 能 損 害 （ 2） 腎 功 能 損 害 （ 3） 心 臟 疾 患 （ 4） 胃 腸 疾 患3.藥 物 因 素 （ 1） 制 劑 因 素 （ 2） 藥 物 相 互 作 用 三 .需 要 進(jìn) 行 監(jiān) 測(cè) 的 藥 物（ 1） 治 療 指 數(shù) 低 、 安 全 范 圍 窄 、 毒 副 作 用 強(qiáng) 的 藥 物 （ 2） 具 有 非 線 性 藥

31、物 動(dòng) 力 學(xué) 特 征 的 藥 物 （ 3） 藥 物 體 內(nèi) 過 程 個(gè) 體 差 異 大 的 藥 物（ 4） 中 毒 或 無 效 時(shí) 均 存 在 危 險(xiǎn) ： 免 疫 抑 制 劑 的 抗 排 斥 作 用（ 5） 長 期 用 藥 及 合 并 用 藥（ 4） 非 常 規(guī) 給 藥 ： 大 劑 量 的 化 療（ 5） 中 毒 表 現(xiàn) 和 所 治 療 疾 病 癥 狀 相 似 的 ： 懷 疑 用 藥 劑 量 不足 或 藥 物 中 毒 ， 如 地 高 辛 治 療 房 顫（ 6） 特 殊 人 群 用 藥 第 三 節(jié) 個(gè) 體 化 給 藥一 .概 述1.個(gè) 體 化 給 藥 的 兩 種 手 段 （ 1） 臨 床 醫(yī)

32、師 經(jīng) 驗(yàn) （ 2） 血 藥 濃 度 監(jiān) 測(cè) 結(jié) 果2.個(gè) 體 化 給 藥 步 驟 根 據(jù) 病 情 和 適 應(yīng) 證 選 定 最 佳 藥 物 之 后 ， 確 定 藥 物 的 劑型 、 給 藥 途 徑 、 劑 量 、 給 藥 間 隔 及 給 藥 時(shí) 間 、 療 程 等 。 第 三 節(jié) 個(gè) 體 化 給 藥二 .制 訂 個(gè) 體 化 給 藥 方 案 的 方 法設(shè) 計(jì) 或 調(diào) 整 給 藥 方 案 ， 首 先 必 須 明 確 兩 點(diǎn) ： (1)目 標(biāo) 血 藥 濃 度 范 圍 (2)藥 代 動(dòng) 力 學(xué) 參 數(shù) 的 確 定 給 藥 方 案 的 設(shè) 計(jì)（ 一 ） 負(fù) 荷 劑 量 （ DL） 和 維 持 劑 量 （

33、 DM ）（ 二 ） 給 藥 方 案 1.半 衰 期 短 的 藥 物 2.半 衰 期 中 等 的 藥 物 3.半 衰 期 長 的 藥 物 (三 ） 方 法 1.穩(wěn) 態(tài) 一 點(diǎn) 法 2.一 點(diǎn) 法 和 重 復(fù) 一 點(diǎn) 法 3.PK/PD參 數(shù) 法 三 .個(gè) 體 化 給 藥 的 原 則1.肝 功 能 受 損 患 者 的 個(gè) 體 化 給 藥2.腎 功 能 受 損 患 者 的 個(gè) 體 化 給 藥3.用 遺 傳 藥 理 學(xué) 指 導(dǎo) 個(gè) 體 化 給 藥 （ 1） 定 義 ： 遺 傳 藥 理 學(xué) 是 在 基 因 水 平 上研 究 藥 物 反 應(yīng) 的 遺 傳 多 態(tài) 性 ， 從 而 揭示 藥 物 療 效 和 不 良 反 應(yīng) 的 遺 傳 個(gè) 體 差異 的 科 學(xué) 藥 物 代 謝 酶 的 活 性 （ 2） 個(gè) 體 差 異 藥 物 轉(zhuǎn) 運(yùn) 蛋 白 的 能 力 藥 物 受 體 的 敏 感 性