呼吸機(jī)的結(jié)構(gòu)

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1、 主機(jī)操作界面-模式 、參數(shù)、監(jiān)測、報警 連接管路氣路-吸氣和呼氣回路呼氣閥感受器 動力電動或氣動 接好電源、管路、通氣模式在A/C、適當(dāng)參數(shù)、接模肺 先開空氣壓縮泵和高壓氧 壓力平衡后開主機(jī) 主機(jī)完成自檢 注意不同管路的正確連接 安全閥呼氣安全閥和吸氣安全閥工作壓力55-60cmH2OBiPAP呼吸機(jī)的工作壓力不同 氣路的密閉性和單一性是否漏氣和漏氣程度漏氣部位 注意管路的清潔、積水、扭曲 注意不同部位管路的放置 工作鍵與模式不同一個鍵常有多個模式S鍵一般有S模式、CPAP、PSV(S)IMV鍵一般有SIMV(定容)、P-SIMVA/C鍵一般有A/C、P-A/C一個模式一般僅能在一個鍵完成

2、一般定壓和定容、自主和指令模式不能并存 間歇指令模式可以出現(xiàn)并存 新一代模式傾向出現(xiàn)自主、定容、定壓的共同特點，但應(yīng)用更復(fù)雜 公用參數(shù)觸發(fā)靈敏度、氧濃度 特定參數(shù)不同模式有不同參數(shù)現(xiàn)代模式有更多參數(shù)現(xiàn)代呼吸機(jī)一般燈亮的參數(shù)起作用 自便量(參數(shù))設(shè)置 因變量監(jiān)測 監(jiān)測范圍安全需要量上、下限的20% 一類報警聲、光同時，持續(xù)、刺耳需緊急處理 二類報警聲、光同時，間歇、柔和 三類報警光報警 注意保護(hù)和維修 電動注意機(jī)械磨損 氣動注意總壓大小、空氣和氧氣壓力平衡 特別注意濾網(wǎng)的清洗和更換 復(fù)旦大學(xué)中山醫(yī)院肺科朱蕾 定容通氣 定壓通氣 PpeakPplatPEEPPpeakPplatPEEPairflo

3、wairflow 指令通氣 自主通氣 PpeakPplatPEEPPpeakPplatPEEPairflowairflow uIPPV 是機(jī)械通氣的直接動力不是通氣模式是多種模式的壓力變化uCPAP 與PEEP相似CPAP指自主呼吸PEEP指機(jī)械通氣CPPVIPPVPEEPPplat 吸氣末肺泡承受的最大壓力uBIPAP 一種特殊的定壓通氣飼服閥類似飼服閥完成的定壓通氣 PEEP和 CPAP的 區(qū) 別CPAP壓 力ooPEEP0S 按需閥 飼服閥 吸氣狀態(tài) 屏氣狀態(tài) 呼氣狀態(tài) 吸 氣 閥 呼 氣 閥 吸 氣 閥 呼 氣 閥 按需閥 飼服閥 項目 按需閥 飼服閥 漏氣補(bǔ)償 無 有 CMV與自主呼

4、吸 不能協(xié)調(diào) 協(xié)調(diào) 反應(yīng)時間 長 短 高低壓調(diào)節(jié) 高壓同步升高 互不影響 CPPV和 BIPAP的 區(qū) 別BIPAP ooPEEP CMV (S)IMV S VCV VAV PCV PAV 定壓 定容 PSV PAV CPAP A/C-Autoflow P-A/C VSV BiPAP ASV PRVCV APRV VA PLV IRV MMV 吸氣時間恒定自主呼吸不能調(diào)節(jié)吸氣時間無論自主呼吸強(qiáng)弱，呼吸機(jī)按預(yù)設(shè)時間通氣。 A/C模 式 正 常 氣 道 壓 力 、 流 速 和 容 積 圖流 速壓 力oo峰 壓 TETI 時 間時 間PEEP容量 潮氣量恒定 吸氣流速恒定 吸氣時間恒定自主呼吸不能調(diào)

5、節(jié)吸氣時間自主呼吸不能調(diào)節(jié)吸氣量 正 常 PCV的 氣 道 壓 力 和 流 速 圖流 速壓 力ooP水 平PEEP 通氣壓力恒定 吸氣時間恒定自主呼吸不能調(diào)節(jié)吸氣時間自主呼吸不能調(diào)節(jié)吸氣量 緩解呼吸肌疲勞 有效改善通氣 人機(jī)對抗 自主呼吸抑制 呼吸機(jī)依賴 按需閥通氣 飼服閥通氣 按需閥通氣 飼服閥通氣 自主呼吸無或微弱的患者 嚴(yán)重呼吸肌疲勞德患者 神經(jīng)肌肉嚴(yán)重?fù)p害的患者 部分強(qiáng)制性通氣自主呼吸不能調(diào)節(jié)吸氣時間 部分完全自主呼吸 呼吸過程完全由自主呼吸決定 潮氣量恒定 吸氣流速恒定 吸氣時間恒定自主呼吸不能調(diào)節(jié)吸氣時間自主呼吸不能調(diào)節(jié)吸氣量 通氣壓力恒定 吸氣時間恒定自主呼吸不能調(diào)節(jié)吸氣時間自主

6、呼吸不能調(diào)節(jié)吸氣量 緩解呼吸肌疲勞 鍛煉呼吸肌 潮氣量不足 呼吸頻率不足 吸氣初始流速不足 吸氣時間太短或過長人機(jī)對抗 絕對呼吸頻率過快潮氣量過大 相對夜間自主呼吸減弱 老年人 靜息PaCO2較高的患者 名譽(yù)：SIMV，實際：CMV 用于自主呼吸較穩(wěn)定的患者 一旦自主呼吸明顯恢復(fù)及早改用完全自主性通氣PSV、PAV 正 常 PSV的 氣 道 壓 力 和 流 速 圖流 速壓 力ooSP水 平PEEP 自主性模式 呼吸機(jī)對自主呼吸進(jìn)行輔助和限制 同步性好 通氣效率高 氣道壓力低 有一定自主呼吸能力的患者 通氣阻力不是非常高的患者 具有定壓和定容，自主和指令的共同優(yōu)點 同時也具有其他類型模式的缺點

7、通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)更復(fù)雜 自主呼吸控制和調(diào)節(jié)呼吸機(jī) 呼吸機(jī)對自主呼吸進(jìn)行不同比例的放大 優(yōu)點和適應(yīng)癥大體同PSV WVT NRF-下 降 1/2RF-下 降 3/4 PVT PAVVAVPSV N 復(fù)旦大學(xué)中山醫(yī)院肺科朱蕾 FRC COPDAsthmaNALIUIPLIPPEEPi 壓力和容積的變化呈線性關(guān)系容積顯著增大、壓力輕度升高人工氣道機(jī)械通氣氣壓傷發(fā)生的機(jī)會少對循環(huán)功能的抑制輕呼吸做功少面罩機(jī)械通氣動態(tài)死腔小漏氣少胃漲氣的機(jī)會少 陡直段的容量是肺組織能耐受的潮氣量 是自主呼吸和機(jī)械通氣的適宜部位 壓力和容積的變化呈平坦的反拋物線關(guān)系容積輕度升高、壓力顯著增大人工氣道機(jī)械通氣氣壓傷發(fā)生的機(jī)會

8、顯著最多對循環(huán)功能的抑制作用顯著增強(qiáng)呼吸做功顯著增加面罩機(jī)械通氣動態(tài)死腔大漏氣多胃漲氣的機(jī)會多 避免在此位置進(jìn)行機(jī)械通氣 跨肺壓 3550cmH2O相當(dāng)于控制通氣的Pplat 35cmH2O 肺容積的8590相當(dāng)于吸氣末肺容積(Vei)0額外呼吸功0額外同步時間0 氣道陷閉 氣道阻塞 下 游 氣 道 等 壓 點 上 游 氣 道 肺 泡 下 游 氣 道 阻 塞 區(qū) 上 游 氣 道 肺 泡PEEPi=10 PEEPi=10 選擇PEEPPEEPiPEEPPEEPi 額外呼吸功0 額外同步時間0 不增加肺組織過度充氣 避免用力呼氣延遲陷閉時間 增加PEEP增加阻力不一定能降低呼吸功和改善同步加重肺過

9、度充氣 降低PEEPi減慢呼吸頻率延長吸呼氣時間比降低潮氣量降低呼吸功和改善同步改善肺過度充氣 避免呼氣用力避免氣道進(jìn)一步受壓縮窄 氣道陷閉50%85% 氣道阻塞1550% 初始通氣以減輕阻塞為主 通氣穩(wěn)定后以對抗PEEPi為主 TLC=5500ml FRC550067%3700ml UIP=5000ml UIP-FRC1300ml重者僅300400ml 兩段一點陡直段容積顯著減少重癥患者多小至300400ml 初始通氣小VT或低壓力、適當(dāng)增快RR控制高壓FRC下降后逐漸變深、變慢 FRC位置出現(xiàn)PEEPiPEEP對抗PEEPi的5085% 大部分面罩通氣 小部分人工氣道通氣或序貫通氣 兩段一

10、點陡直段容積顯著減少重癥患者小至300400ml以下控制高壓 FRC位置出現(xiàn)較高PEEPiPEEP對抗作用有限減慢呼吸頻率延長吸呼氣時間比降低潮氣量 非常高的氣道阻力和PEEPi不容易完成同步 在相對較輕的患者面罩通氣 大部分患者人工氣道通氣PHC 雙肺彌漫性病變 重力依賴性前部：正常肺組織約30 無需機(jī)械通氣中部：陷閉肺組織2030% 需要機(jī)械通氣后部：實變肺組織3040% 不能機(jī)械通氣 吸氣期肺泡開放充滿氣體進(jìn)行氣體交換 呼氣期肺泡萎陷不含氣體不能進(jìn)行氣體交換 呼氣期的間歇性分流 肺 泡 毛 細(xì) 血 管 膜 間 質(zhì) 部毛 細(xì) 血 管肺 泡 肺泡毛細(xì)血管膜損傷、肺泡結(jié)構(gòu)存在 間質(zhì)輕度水腫影響

11、氣體交換肺 泡 毛 細(xì) 血 管 膜 間 質(zhì) 部 肺泡毛細(xì)血管膜損傷 間質(zhì)明顯水腫，呼氣期肺泡受壓萎陷顯著影響氣體交換 肺 泡 毛 細(xì) 血 管 膜 間 質(zhì) 部 肺泡毛細(xì)血管膜和表面活性物質(zhì)損傷 間質(zhì)、肺泡明顯水腫、肺泡內(nèi)無氣體顯著影響氣體交換 肺 泡 毛 細(xì) 血 管 膜 間 質(zhì) 部 間歇性分流 切變力損傷 肺循環(huán)阻力增加 實變區(qū)：持續(xù)性 陷閉區(qū)：間歇性頑固性嚴(yán)重低氧血癥 直線運動 曲線運動法 向 力 法 向 力 跨 肺 壓切 變 力 V/ t 陷閉區(qū)和實變區(qū)：靜脈血反射性肺血管收縮 肺循環(huán)阻力增加 肺動脈壓力增加 FRC NALIUIPLIP 維持適當(dāng)?shù)牡蛪旱扔诨蛏愿哂贚IP812cmH2O(或

12、1015cmH2O) 降低分流量 降低肺循環(huán)阻力 減少切變力損傷 控制高壓低于UIP小于35cmH2O 實際TLC=1/3預(yù)計TLC FRC降低 陡直段容量約1250ml 適當(dāng)潮氣量：正常812ml/kg 高流速 快：控制通氣2530次/min 自主呼吸1周）機(jī)械通氣的慢性呼吸衰竭 估計能拔管 預(yù)計較長時間（1周）機(jī)械通氣的急性呼吸衰竭 單純置管引流 需長時間機(jī)械通氣的慢性呼吸衰竭 橡膠導(dǎo)管 塑料導(dǎo)管 硅膠導(dǎo)管 高壓低容氣囊 低壓高容氣囊 無壓高容氣囊 盲插法 胃管引導(dǎo)盲插法 喉鏡協(xié)助插管 纖維支氣管鏡插管法 注意位置適當(dāng) 注意鈍性分離 注意氣管切口圓滑 注意導(dǎo)管大小適當(dāng) 在盡量避免機(jī)械通氣相

13、關(guān)性肺損傷和影響循環(huán)功能循環(huán)功能的基礎(chǔ)上，改善氣體交換，維持生命。 發(fā)揮機(jī)械通氣的治療作用。 為原發(fā)病和誘發(fā)因素的治療提供時間 定壓通氣 盡量發(fā)揮自主呼吸的作用 允許性高碳酸血癥 慢性呼吸疾病患者 較長時間機(jī)械通氣的患者 原發(fā)病或誘發(fā)因素基本控制 生命體征穩(wěn)定 有合適的中樞興奮性 有一定的殘存肺功能 有一定的呼吸肌力量和耐力 低濃度吸氧條件下動脈血氣基本穩(wěn)定 符合脫機(jī)條件 有較好的保護(hù)性反射 SIMV(定容) SIMVPSV PSV 間斷停機(jī) T管脫機(jī) PAV 在低輔助的條件下長時間通氣(46小時)導(dǎo)致呼吸肌疲勞SIMV頻率4次/分PSV100(140) 60 輔助配合不良250 150 問題

14、在低輔助的條件下長時間通氣(46小時)導(dǎo)致呼吸肌疲勞。PSV壓力過大 措施壓力合適 79號導(dǎo)管大約需97cmH2O支持壓力反復(fù)鍛煉 問題單次停機(jī)時間過長停機(jī)準(zhǔn)備不充分 措施充分準(zhǔn)備合理調(diào)節(jié)停機(jī)時間 單次停機(jī)時間逐漸延長 單次通氣時間逐漸縮短 問題氣流不足氧濃度太高 措施合適的流量(2VE)合適的氧濃度(60%) 通氣量過大 通氣阻力過大改用Vision或大型呼吸機(jī) 每日通氣時間：初始通氣時原則上除日常生活和護(hù)理外，通氣時間盡量延長。 一般35天后縮短通氣時間、降低通氣壓力。 一般通氣數(shù)小時/日無效。 避免強(qiáng)令患者閉嘴呼吸 避免患者隨醫(yī)務(wù)人員指令呼吸 吸氣壓力和呼氣壓力斜坡的調(diào)節(jié)影響流速、潮氣量和人機(jī)同步呼氣斜坡不宜使用 壓力 IPAP(I-SET) EPAP(E-SET) 模式 S ST T 壓力上升和下降的速度 I-SLOPE0.1-1.5s E-SLOPE0.1-1.5s 呼吸頻率 Breath 5-35 吸呼比 Inspiration 20-80% 疾病本身 治療不恰當(dāng)氧流量太低氧流量太高吸氧管的氧氣未能有效進(jìn)入漏氣太多高壓或低壓太高高壓或低壓太低 疾病本身 治療不恰當(dāng)壓力差太低氧流量太高漏氣太多