體外膜肺氧合護(hù)理要點(diǎn).pptx

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1、 我們應(yīng)該關(guān)注每個(gè)細(xì)節(jié)，盡可能少犯錯(cuò)誤！ 良好的重癥監(jiān)護(hù)專(zhuān)業(yè)護(hù)理知識(shí)基礎(chǔ)患者不同，護(hù)理重點(diǎn)也有差異同樣是ECMO支持下，有的患者病情很穩(wěn)定，護(hù)理工作大部分是常規(guī)工作有的患者出現(xiàn)ECMO相關(guān)各種并發(fā)癥，護(hù)理壓力很大而且要求非常高 最大的不同是患者沒(méi)有別的生命依靠在ECMO支持過(guò)程：心理煎熬和度日如年的過(guò)程在ECMO支持下患者的臨床表現(xiàn)常常看起來(lái)并沒(méi)有實(shí)際病情嚴(yán)重?；颊呒彝ァ⒆o(hù)士、醫(yī)生常常會(huì)產(chǎn)生患者病情穩(wěn)定的錯(cuò)覺(jué)，對(duì)各種不良后果準(zhǔn)備不足 醫(yī)護(hù)關(guān)系：指示明確，量化指標(biāo)牢記患者處于瀕危狀態(tài)檢查永遠(yuǎn)高于經(jīng)驗(yàn)清晰的護(hù)理界面可以避免很多差錯(cuò)患者盡管生死未知，但仍然是個(gè)“人” 舒適和休息防止并發(fā)癥提供給患者足

2、夠的支持切勿發(fā)生不該發(fā)生的事情 讓患者感到生理上的舒適、情感上的支持、教育和鼓勵(lì) ECMO患者的生理舒適程度應(yīng)該進(jìn)行連續(xù)觀察，并不斷采取各種治療與護(hù)理手段來(lái)促進(jìn)患者的休息和提高舒適度 ：藥物、體位、清潔、撫觸 舒適度評(píng)價(jià)與鎮(zhèn)靜麻醉藥物應(yīng)用的關(guān)系 同情患者鼓勵(lì)患者的樂(lè)觀情緒提供客觀事實(shí)增大患者求生欲望 ECMO患者搶救過(guò)程中，防治并發(fā)癥是最重要的護(hù)理目標(biāo)在開(kāi)始ECMO前，護(hù)理工作著重于患者的生理穩(wěn)定一旦開(kāi)始ECMO之后，各項(xiàng)指標(biāo)迅速穩(wěn)定，護(hù)理的重點(diǎn)應(yīng)轉(zhuǎn)移到防治并發(fā)癥，包括出血、感染和褥瘡等 沒(méi)有一種治療手段可以實(shí)現(xiàn)病人立刻恢復(fù)，護(hù)理工作就是為了創(chuàng)造一個(gè)形成恢復(fù)的環(huán)境大部分ECMO患者，最重要的因

3、素是時(shí)間對(duì)ECMO患者的監(jiān)護(hù)需要有極大的耐心：快慢是不以個(gè)人的意志為轉(zhuǎn)移的 ECMO患者監(jiān)護(hù)的一個(gè)典型特點(diǎn)，就是對(duì)患者恢復(fù)過(guò)程的極大耐心和同時(shí)對(duì)危急狀況的迅速反應(yīng) 連續(xù)評(píng)估（盡量多客觀指標(biāo)）不斷修訂各項(xiàng)護(hù)理指標(biāo)要求，盡量不增加負(fù)擔(dān)護(hù)理目標(biāo)簡(jiǎn)單明了的表達(dá)給每個(gè)參與監(jiān)護(hù)的人出現(xiàn)異常情況的危險(xiǎn)度級(jí)別和處理匯報(bào)程序 ECMO的最嚴(yán)重并發(fā)癥之一：神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥神經(jīng)系統(tǒng)檢查與評(píng)估1.定時(shí)檢查瞳孔（使用肌松劑時(shí)檢查密度要加大）2. Glasgow昏迷評(píng)級(jí)或類(lèi)似的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估措施3.疼痛和鎮(zhèn)靜評(píng)分患者在接受ECMO之前由于缺氧、酸中毒和低灌注可能導(dǎo)致腦損傷，所以需要密切監(jiān)測(cè)神經(jīng)系統(tǒng) 檢查和評(píng)估神經(jīng)系統(tǒng)需

4、要將患者從鎮(zhèn)靜狀態(tài)下清醒過(guò)來(lái)非常重要 必要時(shí)應(yīng)用阿片類(lèi)鎮(zhèn)靜劑和抗焦慮劑避免過(guò)度肝素化，防止顱內(nèi)出血抬高床頭，維持患者頭部處于正中位促進(jìn)靜脈回流維持患者處于一定外界刺激和安靜交替的狀態(tài)提供一定的分散患者注意力的方法，如電視、按摩和音樂(lè)等舒適的休息環(huán)境，如減壓床墊、保持床單干燥必要時(shí)尋求專(zhuān)門(mén)人員對(duì)患者進(jìn)行精神專(zhuān)業(yè)支持 定時(shí)呼吸系統(tǒng)檢查評(píng)估：重視物理體檢1.呼吸音出現(xiàn)/消失/是否對(duì)稱(chēng)2.用力呼吸3.呼吸窘迫如果有胸管，注意檢查是否有漏氣 “肺休息”在ECMO支持下避免呼吸機(jī)氣壓傷和高氧，避免肺泡塌陷“肺休息”原則：降低FiO2和PIP1.呼吸次數(shù)6次/min2.潮氣量610根據(jù)血?dú)?. PIP304

5、. PEEP=105. I:E=2:16. FiO2=0.4 在吸痰時(shí)手動(dòng)通氣避免增大PIP必要時(shí)定時(shí)吸痰在進(jìn)行胸壁理療時(shí)注意漏氣和出血的風(fēng)險(xiǎn)定時(shí)變動(dòng)患者體位保持患者舒適、皮膚完整和松解氣道分泌物可考慮俯臥位肺功能鍛煉：定期手動(dòng)膨肺定時(shí)口腔護(hù)理 在全身抗凝狀態(tài)下，進(jìn)行吸痰操作時(shí)應(yīng)特別當(dāng)心避免呼吸道出血。同樣道理不應(yīng)該進(jìn)行鼻深部的吸引操作 定期進(jìn)行“肺鍛煉”方法。即用一人工呼吸皮囊，手動(dòng)510次呼吸，壓力比靜息狀態(tài)氣道吸入壓（PIP）高5cmH2O，每次維持5秒，每8小時(shí)1次病情許可，促進(jìn)病人清醒（呼吸道自我清潔） 生命體征血?dú)夥治鲋w末梢溫暖脈搏（VA-ECMO，流量較大時(shí)可能摸不到）和有創(chuàng)動(dòng)

6、脈壓檢測(cè)波形血容量（CVP/體外循環(huán)靜脈引流負(fù)壓監(jiān)測(cè)）末梢顏色（紅潤(rùn)、灰暗、花斑）尿量有無(wú)水腫 “逐漸減、逐漸加”“敵進(jìn)我退、敵退我進(jìn)”維持一定劑量的血管活性藥物持續(xù)輸入 MAP（7080）脈壓差（心臟容量與搏出）動(dòng)脈波形（心臟容量與有效搏出）心電圖（心肌恢復(fù)情況）混合靜脈氧飽和度（VA 7580）心臟能否形成有效搏出是ECMO成敗的關(guān)鍵！ pH7.4 PCO240 PO2150 Sat99% Hb12 pH7.4 PCO240 PO252 Sat99% Hb15 pH7.4 PCO240 PO2345 Sat99% Hb10 防止失血輸紅細(xì)胞維持HCT40%左右輸紅細(xì)胞過(guò)程中適當(dāng)加大肝素抗凝

7、劑量 定時(shí)檢查患者水腫程度、皮膚緊張度和電解質(zhì)狀態(tài)精確計(jì)量患者出入量如果可能每日量體重 患者接受ECMO的時(shí)候，大部分患者都會(huì)出現(xiàn)不同程度的細(xì)胞外液體過(guò)多原因包括全身炎性反應(yīng)、毛細(xì)血管漏出、需要擴(kuò)容來(lái)保證心排量、在ECMO之前的缺血狀態(tài)造成的腎功能不全也患者常常出現(xiàn)水腫如果出現(xiàn)明顯的水腫，對(duì)患者的基礎(chǔ)護(hù)理措施，如患者體位和防止皮膚破損就尤為重要在患者恢復(fù)正常液體平衡的過(guò)程中，準(zhǔn)確計(jì)量出入量具有重要意義如果患者液體平衡被打破，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)電解質(zhì)變化 維護(hù)尿管清潔通暢計(jì)算出入量明確標(biāo)明正平衡和負(fù)平衡：一塊寫(xiě)字板的價(jià)值維護(hù)血濾或透析管路檢查電解質(zhì)狀態(tài)通過(guò)變換體位和皮膚護(hù)理防止組織水腫的并發(fā)癥 大概有2

8、5的呼吸支持的患者與40的心臟支持的患者出現(xiàn)出血并發(fā)癥長(zhǎng)時(shí)間出血或嚴(yán)重出血可能提前中止ECMO。出血部位可以為顱內(nèi)出血、胸腔內(nèi)出血或腹腔內(nèi)出血，也可能在插管部位、手術(shù)部位或胸管部位出血由于肝素化的原因，以及血小板和凝血因子逐漸消耗，ECMO患者出血的風(fēng)險(xiǎn)較大最好的護(hù)理干預(yù)措施就是嚴(yán)密觀察預(yù)防出血 在靜脈通路、切開(kāi)處、插管處、胃管、胸管或氣管插管處、尿管和臍帶導(dǎo)管處及術(shù)野引流處觀察有無(wú)活動(dòng)性出血發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血或滲出明顯增多？ 肝素泵維持：ACT180220秒輸紅細(xì)胞，特別是血小板時(shí)，加大肝素劑量防止出血包括以下措施：1.維護(hù)已有的靜脈通路，避免插入新的靜脈通路2.盡量避免不必要的穿刺操作（外院教

9、訓(xùn)?。?，避免皮下和肌注3.在吸痰、口腔護(hù)理和鼻胃管插入過(guò)程中避免損傷粘膜4.監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞壓積、ACT和凝血指標(biāo)5.必要時(shí)選擇合適的血液制品補(bǔ)充血液丟失 一旦發(fā)生出血，由于患者處于體外循環(huán)狀態(tài)出血很難被止?。ㄍ庠航逃?xùn)）如果出現(xiàn)較大量的血液丟失，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充血液制品。降低ACT水平，有助于控制出血但ACT減低同時(shí)ECMO管路血栓形成的機(jī)會(huì)增大，而且管路失效需要更換的時(shí)間可能縮短在ECMO長(zhǎng)時(shí)間運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)，管路內(nèi)血栓形成是不可避免的患者可以無(wú)臨床癥狀，也可以表現(xiàn)有嚴(yán)重廣泛滲血。此時(shí)必須更換整套ECMO管路。在更換管路后，患者凝血指標(biāo)一般在2448h內(nèi)恢復(fù)正常 中心靜脈通路？氧合器前靜脈負(fù)壓管路？

10、氧合器后動(dòng)脈管路？ 維持患者的皮膚完整對(duì)于防止并發(fā)癥和改善患者轉(zhuǎn)歸具有重要意義每天對(duì)患者進(jìn)行全身擦浴和更換床單的同時(shí)進(jìn)行全身皮膚檢查皮膚檢查應(yīng)包括靜脈通路和ECMO插管部位進(jìn)行ECMO患者如果為經(jīng)胸插管，需要特別注意皮膚的完整性 保持皮膚完整性需要良好的全身營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和維持足夠組織灌注保持皮膚完整性的護(hù)理措施有經(jīng)常變動(dòng)患者體位，避免局部組織受壓灌注不足。一般為間隔34小時(shí)容易皮膚破損的部位包括頭后部、骶尾部和足跟部防治褥瘡的最重要手段是通過(guò)評(píng)估及時(shí)預(yù)見(jiàn)到患者發(fā)生褥瘡的風(fēng)險(xiǎn)并在形成褥瘡前及時(shí)進(jìn)行干預(yù) 如果患者胸骨正中切口開(kāi)放狀態(tài)需要定時(shí)敷料更換和使用抗生素。發(fā)生皮膚破損的地方可能成為感染源。另外，

11、皮膚穿刺或切開(kāi)部位，如靜脈通路和插管部位，可增加感染風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)靜脈通路部位定時(shí)換敷料和使用消毒液處理插管部位（如優(yōu)碘或洗必泰）可降低感染風(fēng)險(xiǎn) 防止消化系統(tǒng)并發(fā)癥，保證患者有足夠的營(yíng)養(yǎng)支持來(lái)幫助恢復(fù)過(guò)程最常見(jiàn)的并發(fā)癥是消化道出血、腹脹和消化道運(yùn)動(dòng)減少 定時(shí)進(jìn)行胃腸道評(píng)估，包括1.檢查是否有腹脹2.腹部是否柔軟3.腸鳴音數(shù)量4.對(duì)胃腸營(yíng)養(yǎng)的耐受性5.鼻胃管引流物的性狀和大便性狀營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估包括每日秤體重，可以的話計(jì)算蛋白和熱量攝取量 維持鼻胃管或口胃管進(jìn)行胃腸營(yíng)養(yǎng)或胃腸減壓應(yīng)用胃腸或胃腸外營(yíng)養(yǎng)保持大便正常性狀 采用插營(yíng)養(yǎng)管至空腸管可避開(kāi)胃動(dòng)力不佳、胃脹氣和嘔吐的風(fēng)險(xiǎn)。一旦開(kāi)始腸道營(yíng)養(yǎng)，應(yīng)注意大便性狀

12、以確定患者能否耐受 鼻胃管或口胃管必須定期檢查，防止可能的鼻咽腔或口咽腔粘膜出血 如果患者不具備具有正常功能的消化道或者不能耐受經(jīng)胃腸人工營(yíng)養(yǎng)，應(yīng)采用胃腸外營(yíng)養(yǎng)。對(duì)胃腸外營(yíng)養(yǎng)的耐受評(píng)估可采用監(jiān)測(cè)血糖 患者的體溫可以通過(guò)體外循環(huán)系統(tǒng)變溫器主動(dòng)控制體溫為了降低氧耗，一般控制體溫36度左右 注意無(wú)菌操作，可能污染的三通接頭等及時(shí)換掉盡可能的避免抽血推藥等操作有空氣進(jìn)入管道盡量維持原有人體管道的通暢，非必要時(shí)避免插入新的管道體外循環(huán)插管皮膚周?chē)难璞３譄o(wú)菌，定時(shí)換藥即可，肝素中和以前不要清理血痂，防止出血 插管側(cè)肢體末梢血運(yùn)的觀察 靜脈引流管路有無(wú)抖動(dòng)？1.血容量不足2.管道打折避免直接通過(guò)體外循環(huán)

13、回路采取血標(biāo)本（怕進(jìn)氣） 導(dǎo)致ECMO患者繼發(fā)感染的最大風(fēng)險(xiǎn)因素是長(zhǎng)時(shí)間ECMO血管插管常規(guī)氣管插管、中心靜脈導(dǎo)管和動(dòng)脈測(cè)壓采樣導(dǎo)管、尿管等都增加患者繼發(fā)感染的風(fēng)險(xiǎn) ECMO相關(guān)醫(yī)院感染發(fā)生率為小兒2 0 %， 成人4 5 %。其中ECMO相關(guān)血行感染是最常見(jiàn)的醫(yī)院感染類(lèi)型 以往ECMO繼發(fā)院感多為G+球菌，現(xiàn)多為G-桿菌 ECMO風(fēng)險(xiǎn)因素：支持超過(guò)710天 ECMO感染表現(xiàn)比較“怪”：為啥不發(fā)熱？ 正確洗手無(wú)菌操作避免開(kāi)放輸液血制品輸液器每4h更換三通操作：避免污染，盡量減少液體與空氣直接接觸 管道排列清楚呼吸機(jī)管路/輸液管路/監(jiān)測(cè)導(dǎo)線電極：分區(qū)清晰 ECMO管路，明確用紅藍(lán)箭頭標(biāo)識(shí)不干膠在

14、ECMO管路不同部分標(biāo)明血流方向 患者周?chē)凶o(hù)理界面任何需要提醒的信息：紅、黃、綠三色標(biāo)注不同的提醒級(jí)別紅色：禁止！或發(fā)生上述情況，需要立即告警求援黃色：注意；設(shè)備非緊急小故障需注意；或發(fā)生所列情況需電話告知ECMO具體管理人員綠色：所列情況可以由護(hù)士自行處理，同時(shí)記錄并交班時(shí)告知ECMO管理人員 醫(yī)生護(hù)士上一班護(hù)士下一班護(hù)士明確的量化護(hù)理目標(biāo)文字表達(dá)明確，評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)一目了然避免誤解、遺漏和爭(zhēng)執(zhí)病歷醫(yī)囑不能代替護(hù)理目標(biāo)國(guó)際和國(guó)內(nèi)優(yōu)秀重癥監(jiān)護(hù)團(tuán)隊(duì)的成功經(jīng)驗(yàn) 本班要求出入量平衡 ACT維持200秒，低于180，加大肝素泵量每2h血?dú)?、ACT觀察左腳血運(yùn)，并交班時(shí)記錄，出現(xiàn)，找，電話接班時(shí)肝素鹽水沖下肢側(cè)路三通，避免進(jìn)氣本班HCT要求不低于35，低于，輸紅細(xì)胞400ml預(yù)計(jì)8pm訂血小板到，通知ECMO值班 ECMO搶救的都是瀕?；颊咦o(hù)理工作具有非常重要的意義定期正確培訓(xùn)極為重要所有的細(xì)節(jié)都可能是決定患者生死的環(huán)節(jié)團(tuán)隊(duì)成員都是為了患者的生存機(jī)會(huì)而努力 謝 謝