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1、群 策 群 力 行 動 研 究風(fēng) 險 管 理 核 心 理 論 與 關(guān) 鍵 技 術(shù) 行 動 研 究 活 動 流 程第 一 步 ： 明 確 研 究 問 題第 二 步 ： 確 定 研 究 目 標(biāo)第 三 步 ： 分 析 直 接 原 因第 四 步 ： 分 析 間 接 原 因第 五 步 ： 分 析 根 本 原 因第 六 步 ： 評 價 風(fēng) 險 程 度第 七 步 ： 制 訂 防 控 方 案第 八 步 ： 編 制 風(fēng) 險 控 制 表 任 務(wù) 明 確 風(fēng) 險 研 究 選 題要 求 一 定 是 當(dāng) 前 關(guān) 心 的 問 題 ， 而 不 是 主 觀 臆 測 和 推 論要 以 生 產(chǎn) 事 故 資 料 統(tǒng) 計 分 析 為
2、 依 據(jù)工 具方 法 文 獻(xiàn) 資 料 法第一步：明確問題明確風(fēng)險控制研究的問題 分 析 工 具 ： 文 獻(xiàn) 資 料 法一 是 收 集 企 業(yè) 和 本 單 位 有 關(guān) 安 全 生 產(chǎn) 制 度 、規(guī) 定 、 計 劃 等 安 全 生 產(chǎn) 假 設(shè) 條 件 和 約 束 因 素 ，為 正 確 辨 識 風(fēng) 險 因 素 做 好 基 礎(chǔ) 工 作 。二 是 查 閱 其 它 企 業(yè) 和 本 企 業(yè) 的 事 故 、 障 礙 、異 常 的 記 錄 ， 將 歷 史 和 現(xiàn) 實(shí) 資 料 統(tǒng) 計 以 后 進(jìn) 行歸 類 、 篩 選 以 便 分 析 比 較 ， 發(fā) 現(xiàn) 本 單 位 存 在 的危 險 源 。 采 取 相 應(yīng) 措 施
3、 。 風(fēng) 險 控 制 研 究 選 題風(fēng) 險 研 究 選 題 一 般 按 照 分 層 次 、 分 類 別 、抓 關(guān) 鍵 三 類 開 展 工 作 。1.按 照 部 、 區(qū) 域 調(diào) 度 、 段 、 車 間 、 工 區(qū) 等分 層 次 風(fēng) 險 分 析 研 究 ；2.按 照 車 、 機(jī) 、 工 、 電 、 輛 等 分 類 別 風(fēng) 險分 析 研 究 。3.從 抓 關(guān) 鍵 ， 保 重 點(diǎn) 做 起 。 將 追 尾 、 脫 軌 、火 災(zāi) 、 施 工 群 傷 等 列 為 關(guān) 鍵 風(fēng) 險 分 析 研 究 。 確 定 解 決 問 題 的 具 體 目 標(biāo)任 務(wù) 描 述 風(fēng) 險 問 題 的 具 體 目 標(biāo)要 求 一 定 是
4、 可 以 觀 察 到 的 現(xiàn) 象 ， 而 不 是 主 觀 臆 測 和 推 論盡 可 能 準(zhǔn) 確 描 述目 標(biāo) 必 須 具 有 挑 戰(zhàn) 性工 具方 法 SMART原則第二步：確定風(fēng)險防控目標(biāo) 具 體 的 specific 可 衡 量 的 measurable 富 有 挑 戰(zhàn) ambitious 結(jié) 果 導(dǎo) 向 result-driven 時 間 界 限 time分 析 工 具 ： SMART原 則 子 步 驟 一 ： 自 由 討 論 原 因工 具方 法 頭 腦 風(fēng) 暴活 動 卡 片 （ 展 板 貼 紙 ）任 務(wù) 找 到 導(dǎo) 致 問 題 或 現(xiàn) 象 的 直 接 原 因 ， 多 問 幾 個 為 什
5、么 。要 求 看 得 到 的 人 的 不 安 全 行 為 ；看 得 到 的 物 的 不 安 全 狀 態(tài) ；用 好 奇 心 來 搜 索 信 息 ， 找 出 以 為 知 道 但 不 熟 悉 的 地 方 ; 第三步：分析直接原因 9 本 意 是 突 發(fā) 性 的 腦 風(fēng) 暴 ， 意 即 應(yīng) 用 腦 力 沖 擊 問 題(using the brain to storm a problem)， 在 1939年 由 亞 歷 斯 奧 斯 本 (Osborn)提 出 。 用 于 小 組 討 論 中 ， 激 發(fā) 大 家 的 智 慧 ， 使 集 體 產(chǎn) 生更 多 的 觀 點(diǎn) 和 創(chuàng) 意 。 分 析 工 具 ： 頭
6、腦 風(fēng) 暴 法 Brain Storming 子 步 驟 二 ： 查 找 直 接 原 因任 務(wù) 找 到 導(dǎo) 致 問 題 的 直 接 原 因要 求 剔 除 不 直 接 的 原 因 ；基 于 軌 跡 交 叉 論 來 歸 類 人 的 原 因 ， 物 的 原 因 ;對 于 被 篩 選 掉 內(nèi) 容 ,要 重 新 問 一 次 ” 為 什 么 說 這 一 條 不 重要 ?” ;所 有 重 要 原 因 都 必 須 經(jīng) 過 調(diào) 查 確 認(rèn) ;工 具方 法 軌 跡 交 叉 論 魚 骨 刺 圖風(fēng) 險 辨 識 表 分 析 工 具 ： 不 安 全 因 素 軌 跡 交 叉 論物 的 不 安 全 狀 態(tài)人 的 不 安 全
7、行 為人 的 不 安 全 行 為 和 物 的 不 安 全 狀 態(tài) 于同 一 時 間 、 同 一 空 間 發(fā) 生 ， 必 然 導(dǎo) 致 事故 發(fā) 生 。 分 析 工 具 ： 魚 骨 圖 結(jié) 構(gòu) 分 解物的狀態(tài)原因人的行為原因 物理環(huán)境原因風(fēng)險魚 頭類別主骨魚頭骨干原因A1原因A2原因C1原因C2原因B1原因B2 分 析 工 具 ： 風(fēng) 險 辨 識 表風(fēng) 險 源 風(fēng) 險 點(diǎn) 直 接 原 因 間 接 原 因 根 本 原 因 深 入 進(jìn) 行 隱 患 排 查任 務(wù) 找 出 間 接 原 因要 求 必 須 明 確 間 接 原 因 是 潛 在 的 原 因 ， 是 隱 患 ；探 索 直 接 原 因 與 間 接 原
8、 因 之 間 的 關(guān) 系 ；所 有 人 都 必 須 對 因 果 關(guān) 系 發(fā) 表 意 見 ， 不 同 的 意 見 要 得 到 充 分 重 視 工 具方 法 海 恩 法 則風(fēng) 險 辨 識 表 第四步：分析間接原因 分 析 工 具 ： 海 恩 法 則 一 起 重 大 的 飛 行 安 全 事 故 背 后 ， 有 29個 事故 征 兆 ， 征 兆 背 后 有 300個 事 故 苗 頭 ， 苗 頭 背后 有 1000個 事 故 隱 患 。 “ 事 故 背 后 有 征 兆 ， 征 兆 背 后 有 苗 頭 ， 苗頭 背 后 有 隱 患 。 ” 把 原 因 邏 輯 化 、 系 統(tǒng) 化任 務(wù) 找 出 根 本 原
9、因要 求 根 本 原 因 是 管 理 原 因 ；探 索 間 接 原 因 與 根 本 之 間 的 關(guān) 系 ；所 有 人 都 必 須 對 因 果 關(guān) 系 發(fā) 表 意 見 ， 不 同 的 意 見 要 得 到 充 分 重 視 工 具方 法 風(fēng) 險 辨 識 表因 果 分 析 網(wǎng) 絡(luò) 圖 （ 樹 狀 圖 ） 第五步：分析根本原因 分 析 工 具 ： 因 果 分 析 網(wǎng) 絡(luò) 圖風(fēng) 險 名 稱直 接 原 因間 接 原 因 根 本 原 因 把 風(fēng) 險 按 輕 重 緩 急 排 隊任 務(wù) 評 價 風(fēng) 險 程 度 ， 確 定 解 決 問 題 的 先 后 順 序要 求 評 價 風(fēng) 險 的 可 能 性 和 嚴(yán) 重 性 ；
10、根 據(jù) 風(fēng) 險 程 度 確 定 解 決 的 先 后 順 序 ；每 個 人 獨(dú) 立 評 分 方 法 ， 最 后 形 成 共 識工 具方 法 風(fēng) 險 矩 陣 圖 III. 第六步：評價風(fēng)險程度 極 高 高 中 等 低 極 低 可 能 性 影 響 程 度分 析 工 具 ： 風(fēng) 險 矩 陣 圖 自 由 討 論 解 決 方 案任 務(wù) 制 定 風(fēng) 險 防 控 方 案 。要 求 針 對 每 個 根 本 原 因 要 有 兩 套 以 上 的 方 案 ；不 同 方 案 之 間 是 獨(dú) 立 的 ， 一 般 有 排 他 性 ；對 實(shí) 施 方 案 要 用 矩 陣 圖 評 價 篩 選 。工 具方 法 收 益 及 實(shí) 施
11、難 度 矩 陣 圖 III. 第七步：制定風(fēng)險防控方案 分 析 工 具 ： 收 益 /實(shí) 施 難 度 矩 陣快速獲勝浪費(fèi)時間重大機(jī)遇專門努力不容易實(shí)施容易實(shí)施收益小收益大 編 制 風(fēng) 險 控 制 表任 務(wù) 系 統(tǒng) 反 思 整 個 分 析 過 程制 定 詳 細(xì) 的 可 以 操 作 的 風(fēng) 險 控 制 表要 求 風(fēng) 險 控 制 表 要 具 體 ， 可 操 作 ， 可 跟 蹤風(fēng) 險 控 制 表 執(zhí) 行 前 要 通 過 正 式 的 決 策 程 序工 具方 法 風(fēng) 險 控 制 表 第八步：編制風(fēng)險控制表 分 析 工 具 ： 綜 合 風(fēng) 險 控 制 表存在的風(fēng)險風(fēng)險原因風(fēng)險程度現(xiàn)有措施改進(jìn)措施直接原因間接原因可能性嚴(yán)重性 問 題 u發(fā)現(xiàn)了什么風(fēng)險?（困擾事件+情景）u它是什么問題?(深層原因分析后歸納出來的問題)u它不是什么問題？（現(xiàn)象層面或表層原因歸納出來的問題）u給它一個專業(yè)化的題目（從企業(yè)管理或?qū)I(yè)技術(shù)的視角）原 因 u可能遺漏了什么原因/現(xiàn)象？u現(xiàn)有的原因/現(xiàn)象背后是否還有更深層的原因？u原因/現(xiàn)象的邏輯關(guān)系正確嗎？u是否考慮了所有關(guān)鍵的原因/現(xiàn)象？目 標(biāo) u我們的目標(biāo)對準(zhǔn)了什么問題？（一般從消除原因的角度出發(fā)）u目標(biāo)影響范圍有多大？（對整體問題的解決而言）u目標(biāo)有“戰(zhàn)略”意義嗎？（整體解決問題，就有戰(zhàn)略意義）u實(shí)現(xiàn)目標(biāo)后我們將收獲什么？（發(fā)現(xiàn)目標(biāo)的價值） 結(jié)果反思：
鐵路安全風(fēng)險
