重癥急性胰腺炎.ppt

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重癥急性胰腺炎診療若干問題,,急性胰腺炎(水腫型),重癥急性胰腺炎,重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)概況,1889年Fitz首先對SAP的臨床及病理學特征作了簡明的闡述 1901年Opie首先描述了膽源性胰腺炎的病理機制 1925年Moynihan將SAP描述成“所有腹腔臟器有關(guān)的災(zāi)難中最可怕的一種”,可怕的死亡率,過去的二十年， 死亡率20%～90% 降至 20%～70% 感染性壞死30%,無菌性壞死12% 單一器官衰竭者為3%(0～8%), 多系統(tǒng)器官衰竭者為47%(28%～69%)。,Bank S, J clin gstroenterology 2002,volume35(1):50～60,美國急性胰腺炎臨床指南 Digestive Disease and Endoscopy 2007 Vol.1 No.10,診斷:,具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改變，且具下列之一者： 局部并發(fā)癥 (胰腺壞死，假性囊腫，胰腺膿腫)； 器官衰竭； Ranson評分 ≥ 3； APACHE-Ⅱ評分 ≥ 8； CT分級為D、E。,分級,中華醫(yī)學會外科學會胰腺學組 將 SAP分為兩級： I級，為無重要器官功能障礙者； Ⅱ級，伴有一個或多個重要器官功能障礙者。,病因,1、膽源性胰腺炎（膽道梗阻，無膽道梗阻者） 2、高血脂、高血鈣 3、酒精性胰腺炎 4、其他病因：創(chuàng)傷性,重癥急性胰腺炎的兩大重要標志,胰腺壞死 器官衰竭 第2～3天時,增強CT能可靠的區(qū)別,美國急性胰腺炎臨床指南 Digestive Disease and Endoscopy 2007 Vol.1 No.10,治療,包括： 抗休克治療，維持水、電解質(zhì)平衡 ； 生長抑素的應(yīng)用； 預(yù)防性抗生素應(yīng)用； 鎮(zhèn)靜、解痙、止痛處理 ；； 營養(yǎng)支持（腸外營養(yǎng)支持或腸內(nèi)營養(yǎng)） 應(yīng)用中藥治療,內(nèi)科還是外科醫(yī)治好？,１、1938年．Nordmann在德國外科大會上認為外科手術(shù)對重癥急性胰腺炎有害無益，全面 的內(nèi)科保守治療的時代的開始。 ２、 60年代， Watts等人對 2例出血壞死性胰腺炎作了全胰腺切除而得到痊愈．治療轉(zhuǎn)至外科。,張圣道，重癥急性胰腺炎治療的發(fā)展，中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，1999,問題一：手術(shù)與非手術(shù),對重癥胰腺炎手術(shù)的認識： 70年代后期~80年代 認為死因胰腺壞死．手術(shù)主張“愈早愈徹底” 手術(shù)范圍大，手術(shù)次數(shù)增多，手術(shù)時間提前。但死亡率居高不下，在40%左右。,問題一：手術(shù)與非手術(shù),80年代末~90年代初 個體化治療方案”的提出，雙軌制治療方案。 認識到死因胰腺壞死感染，對胰腺壞死未感染的病例應(yīng)作非手術(shù)治療。 “非手術(shù)治療成功率85%以上，Bradley報道無菌壞死非手術(shù)治療100%成功。,問題一：手術(shù)與非手術(shù),90年代 １、規(guī)則性胰腺切除改為壞死組織清除、灌洗引流及膿腫切開引流術(shù)。 ２、個體化治療方案的深入和不斷完善綜合治療體系，ICU支持，盡可能延緩至后期手術(shù)，使感染病變局限，包裹，達到一次引流痊愈的目的。 3、治療率：非手術(shù)治療95％左右；手術(shù)已達到85％ 左右,張圣道，重癥急性胰腺炎的治療時機與療程問題，中華外科雜志，2007,問題一：手術(shù)與非手術(shù),近十年，主要爭論手術(shù)指征及手術(shù)方式的把握： 過分強調(diào)手術(shù)只要有壞死、血性腹水就手術(shù)？ 過分強調(diào)非手術(shù)治療，使一些應(yīng)當手術(shù)的病人失去手術(shù)治療的機會！,手術(shù)指征：,手術(shù)主要針對： 急性反應(yīng)期： 除了病因明確膽源性胰腺炎、膽道存在梗 阻者，其它早期（72小時內(nèi)）出現(xiàn)臟器功能嚴重障礙，ICU支持治療難以糾正，有手術(shù)指征。 感染期： 不斷擴大的胰腺壞死并急性彌漫性腹膜炎，腹腔筋膜室綜合癥、胰腺膿腫。 恢復(fù)期：胰周積液，假性囊腫等有殘余腔者手術(shù)引流。,SAP問題一：手術(shù)與非手術(shù),非手術(shù)，尤其中西醫(yī)結(jié)合治療得到認可： 1、通里攻下法： 大黃為主藥的復(fù)方湯劑作為中西醫(yī)結(jié)合治療重癥急性胰腺炎的規(guī)范化治療措施之一 代表：清胰湯I號,1、2001年第2屆中國消化疾病學術(shù)周學術(shù)大會 2、吳咸中，腹部外科實踐，天津科技出版社，2004,手術(shù)與非手術(shù),2、攻下逐水法 甘遂的應(yīng)用： 70年代以來，開始應(yīng)用，甘遂1g,2-3次，保 持大便2-3次/天,呂新生，甘遂治療重癥急性胰腺炎，中國普通外科雜志，2004,手術(shù)與非手術(shù),3、益活清下法(益氣養(yǎng)陰、活血化瘀、清熱解毒、通里攻下) 生脈針+丹參針+柴芩承氣湯,黃宗文等.早期應(yīng)用柴芩承氣湯治療重癥急性胰腺炎臨床療效分析，成都中醫(yī)藥大學學報，2003,手術(shù)與非手術(shù),4、清胰通腑泄熱消脹法 重用甘遂末，1.5-3g/d,保持腹泄狀態(tài)(3-5次/天)為度,急性期及感染期應(yīng)用。 大承氣湯去芒硝加萊菔子30，大腹皮30灌腸 吳茱萸250g加粗鹽燙敷腹部。 針刺：中脘、下脘、水分、上風濕點（雙側(cè)）、氣海、關(guān)元、天樞（雙側(cè)）,SAP問題二：腹腔間隔室綜合征,腔內(nèi)壓(Intra-abdominal Pressure,IAP) ≥25 cmHz0時,就可能引發(fā)臟器功能障礙,出現(xiàn)腹腔間隔室綜合征(Abdominal Compartment Syndrome,ACS) ACS是重癥急性胰腺炎的重要合并征及死亡原因之一,“重癥急性胰腺炎診治指南” 中華醫(yī)學會外科學分會胰腺外科學組 張圣道雷若慶《中國消化內(nèi)鏡》2007年10月第1卷第10期,ACS引起相應(yīng)病理改變,1．心血管功能紊亂：腹內(nèi)壓增高可引起心輸出量減少，這是由于下腔靜脈和門靜脈直接受壓，同時胸腔壓力增加導(dǎo)致上下腔靜脈血流進一步減少所致。,楊廷旭，重癥急性胰腺炎并腹腔高壓／腹腔間隔室綜合征的臨床診治，胰腺病學，2006,ACS引起相應(yīng)病理改變,2．肺功能紊亂：呼吸衰竭是ACS的典型表現(xiàn)，其特征是高通氣阻力、低氧血癥和高碳酸血癥。產(chǎn)生原因是腹內(nèi)壓增高引起的膈肌上抬，使胸腔內(nèi)壓升高，肺實質(zhì)被壓縮，肺容積減小。,ACS引起相應(yīng)病理改變,3．腎臟功能紊亂：ACS導(dǎo)致腎臟功能紊亂，主要表現(xiàn)為少尿、無尿和氮質(zhì)血癥，其特點是補充血容量和應(yīng)用利尿劑無明顯效果，而腹部減壓能明顯增加尿量，改善腎功能 。,ACS引起相應(yīng)病理改變,4．對腹內(nèi)臟器功能的影響：腹內(nèi)壓增高還直接壓迫腸系膜靜脈、門靜脈，造成內(nèi)臟水腫，使腹內(nèi)壓進一步升高，導(dǎo)致惡性循環(huán)，以致胃腸血流灌注減少、組織缺血、腸黏膜屏障受損，發(fā)生細菌易位。,如何處理腹腔間隔室綜合征？,治療原則：及時、有效的緩解腹內(nèi)壓,包括腹腔內(nèi)引流、腹膜后引流以及腸道內(nèi)減壓。 腹腔內(nèi)引流、腹膜后引流必須手術(shù)參與。 腸道內(nèi)減壓除禁食、胃腸減壓外關(guān)鍵是有效清除腹腔第三間隙內(nèi)積液及積氣內(nèi)，尤其是胃腸內(nèi)。,甘遂能有效進清除胃腸內(nèi)積液及積氣!,甘遂:具有強烈的通里攻下、峻下逐水的作用。 “早瀉早緩解，遲瀉遲緩解，不瀉變嚴重”,腹腔間隔室綜合征的中醫(yī)認識與處理,現(xiàn)代藥理： 促進胃腸道積聚的宿垢、毒素的排出、腹膜炎的消退、增強胃腸功能蠕動，腹水吸收，緩解全身中毒癥狀。,呂新生，甘遂治療重癥急性胰腺炎，中國普通外科雜志，2004,SAP問題三：微循環(huán)障礙,近年的研究證明胰腺局部微循環(huán)的紊亂及血液流變的改變是胰腺病變加重的重要因素之一。,Foitzik T，Eibl G，Hotz HG，et a1．Endotht Jll1 receptor blockade in severe avute pancreatitis leads to systemic enhancement of microcirculation，stabilization of capillary permeability，and improved survival rates[J]．Surgery， 2000，128(3)：399—4O7,丹參、654-2與微循環(huán)障礙,丹參、654-2的應(yīng)用 及時糾正有效循環(huán)血量，降低血液粘度，解除血管痙攣收縮、血小板聚集和血栓形成，改善胰腺及胰外器官血液微循環(huán)。,SAP問題四： EN與TPN,目前大量試驗均提示，在重癥急性胰腺炎治療中，EN與TPN一樣安全且治療費用較低，其營養(yǎng)療效不亞于TPN 保護腸道功能，盡早腸內(nèi)營養(yǎng),腸內(nèi)營養(yǎng)不會與胰腺休息理論違背,胰腺分泌調(diào)節(jié)分三相： 頭相（迷走反射） 胃相（胃竇擴張刺激神經(jīng)反射） 腸相（十二指腸釋放腸促胰液素和縮膽囊素） Treitz韌帶以下空腸給予腸內(nèi)營養(yǎng)不會刺激胰腺外分泌增加。,SAP其它問題：,１、低血容量：腸缺血導(dǎo)致腸道對細菌、細菌產(chǎn)物和內(nèi)毒素的通透性增加所引起的一系列病理改變：如腸源性細菌移位，是胰腺炎繼發(fā)感染的重要原因。 ２、代謝紊亂：高代謝、高分解、內(nèi)環(huán)境紊亂。 ３、MODS ４、全身炎癥反應(yīng)綜合癥,美國急性胰腺炎臨床指南 Digestive Disease and Endoscopy 2007 Vol.1 No.10,總結(jié),SAP是腹部急危重癥，需要： 1、多學科合作：內(nèi)、外科及 |CU醫(yī)師組成的多 學科診療小組共同參與治療與護理。 2、病程長、病情復(fù)雜：整個病程約二到三個 月，復(fù)雜多變，消耗嚴重，時間漫長。 3、醫(yī)療費用昂貴。 4、死亡率高，預(yù)后不良。,THE END,謝謝！,附：CT分級,A影像學為正常胰腺 B胰腺局部或彌漫性腫大 C胰腺腫大伴胰周炎性改變及單個腔隙積液 D胰腺腫大、胰周炎性改變伴 2個或2個以上腔隙積液 E胰腺壞死、多發(fā)或廣泛的胰外液體聚積或膿腫,