急危重癥的快速識別與處理技巧

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1、一、常見急危重癥的范疇 急危重癥通常指病人的臟器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的臟器數(shù)目越多，說明病情越危重（兩個以上稱“多臟器功能衰竭”），而最危重的情況莫過于心跳驟停。 1、腦功能衰竭： 如昏迷、中風(fēng)、腦水腫、腦疝形成、嚴(yán)重腦挫裂傷、腦死亡等。 2、各種休克： 由于各種原因所引起的循環(huán)功能衰竭，最終共同表現(xiàn)為有效血容量減少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的一組綜合征。休克的常見病因，可分為創(chuàng)傷性、失血性、失液性、感染性、心源性、過敏性、神經(jīng)源性和內(nèi)分泌性等類型。 3、呼吸衰竭： 包括急性與慢性呼吸衰竭，根據(jù)血氣分析結(jié)果又可分為Ⅰ型呼衰（單純低氧血癥）、Ⅱ型呼衰（同時伴有二

2、氧化碳潴留）。 4、心力衰竭： 如急性左心衰竭（肺水腫表現(xiàn)）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。 5、肝功能衰竭： 表現(xiàn)為肝昏迷，包括急性肝壞死和慢性肝硬化。 6、腎功能衰竭： 可分為急性腎功能衰竭和慢性腎功能衰竭（后者又稱為“尿毒癥”）。 7、有生命危險的急危重癥五種表現(xiàn)： A. Asphyxia?窒息及呼吸困難（常見胸部穿透傷、氣胸或上R梗阻） B. Bleeding?大出血與休克（短時間內(nèi)急性出血量＞800ml） C. C1：Cardiopalmus 心悸 ?? 或者 C2 ：Coma 昏迷 D. Dying (die)?正在發(fā)生的死亡（心臟停搏時間

3、不超過8 —10分鐘） 二、急危重癥的快速識別 要點——生命“八征”（T、P、R、BP，C、A、U、S） 通過對生命“八征”的重點體格檢查，來快速識別病人是否屬于急危重癥——T、P、R、BP， C、A、U、S。 1、體溫（T）：正常值為 36 ~ 37℃；體溫超過 37℃稱為發(fā)熱，低于 35℃稱為低體溫。 2、脈搏（P）：正常 60~100次/分、有力；同時聽診心音，心律整齊、清晰有力，未聞及雜音。 3、呼吸（R）：正常 14—20次/分、平穩(wěn)；同時聽診雙肺，呼吸音清晰一致，未聞及干濕羅音。 4、血壓（BP）：正常收縮壓 ＞100 mmHg或平均動脈壓 ＞70 mmHg（平均動脈

4、壓＝舒張壓＋ 1/3脈壓差）一旦血壓低于此數(shù)值，即應(yīng)考慮休克的可能性； 而舒張壓如果超過 90mmHg，則稱之為高血壓。 5、神志（C）：正常神志清楚、對答如流，采用格拉斯哥評分≥ 9分；如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，說明即將發(fā)生昏迷；各種急危重癥的晚期都會出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷（刺激無睜眼反應(yīng)）、中度昏迷（無應(yīng)答反應(yīng)）與深昏迷（無肢體反應(yīng)）三種程度。 6、瞳孔（A）：正常直徑 3~5毫米，雙側(cè)等大等圓，對光反應(yīng)靈敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機(jī)磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。 7、尿量（U）：正常＞30ml/h；如果小于25ml/h稱為

5、尿少、小于5ml/h稱為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。 8、皮膚黏膜（S）：皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。 三、急危重癥的處理技巧 急危重癥的醫(yī)學(xué)專業(yè)特點：突發(fā)性、不可預(yù)測，病情難辨多變，救命第一，先穩(wěn)定病情再弄清病因，時限緊迫，病情進(jìn)展快、預(yù)后差，應(yīng)爭分奪秒、強(qiáng)化時間觀念，趕在“時間窗”內(nèi)盡快實施目標(biāo)治療。注重器官功能，防治多器官功能障礙，必須全身綜合分析和支持治療。 1、最重要的專業(yè)思路與對策 對有生命危險的急

6、癥者，必須先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”，即：判斷、但暫不診斷；對癥、但暫不對因，救命但暫不治病。所謂先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病→救人”的常規(guī)！ 患者病情按輕重緩急分為五類 A、呼吸困難（Asphyxia）— 端坐體位— 立即開放氣道— 給予有效吸氧 B、大出血（Bleeding）— 立即徹底止血— 建立靜脈通路— 快速補(bǔ)液擴(kuò)容 C1、心悸（Cardiopalmus）— 端坐體位— 有效吸氧— 建立靜脈通路 C2、昏迷（Coma）— 開放氣道— 有效吸氧— 建立靜脈通路 D、瀕死狀態(tài)（Dying）— 立即呼救、仰臥位— 盡快徒手心肺復(fù)蘇— 電擊除顫+復(fù)蘇藥物 2、最基本的

7、五項急救首要措施 ?適用于任何急危重癥： （1）體位——仰臥、側(cè)臥或端坐位（2）開放氣道——保持呼吸道暢通（3）有效吸氧——鼻導(dǎo)管或面罩（4）建立靜脈通路——應(yīng)通暢可靠（5）糾正水電酸鹼失衡——酌情靜脈輸液（多選平衡鹽液和糖水） 常見的水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)之類型： 水失衡—如脫水（絕食、腹瀉等原因）、血容量不足（各種休克都可引起），或者相反為水中毒（稀釋性低血鈉）、血容量過多（急性腎功能衰竭、急性左心衰竭）； 電解質(zhì)失衡—如低/高鈉血癥、低/高鉀血癥、低血鈣、低血鎂等； 酸堿失衡—如代謝性酸/鹼中毒、呼吸性酸/鹼中毒、混合性酸中毒 3、廣義的ABCD“萬用”急救流程： 適用于任

8、何急危重癥 A.判斷+氣道：快速判斷，確定病人昏迷后開放氣道B.呼吸：給氧 + 人工呼吸C.循環(huán)：心臟 + 血管 + 血液D.評估：搶救過程中不斷檢查和床旁持續(xù)監(jiān)測生命八征 4、狹義的ABCD急救流程： 僅適用于心肺復(fù)蘇 C 循環(huán)：胸外心臟按壓A 判斷+氣道：徒手開放氣道B 呼吸：口對口人工呼吸D?電擊除顫+復(fù)蘇藥物（高級） 5、現(xiàn)場急救“七大”基本技術(shù)： 要求醫(yī)護(hù)人員必須人人掌握的基本功，通過長期的模擬訓(xùn)練提高動手能力。具體包括兩大類基本操作技能，涉及到心肺復(fù)蘇有3項，涉及到創(chuàng)傷急救有4項，它們分別是： （1）基礎(chǔ)生命支持（BLS）：有關(guān)現(xiàn)場心肺復(fù)蘇的基本操作技能共有3項技術(shù)a.徒手心肺復(fù)蘇CABb.電擊除顫D（及心電圖識別）c.復(fù)蘇藥物（及氣管插管） （2）基礎(chǔ)創(chuàng)傷急救（BTLS）：有關(guān)創(chuàng)傷的現(xiàn)場急救基本操作技能共有4項，稱為外傷的四大急救基本技術(shù)d.止血e.包扎f.固定g.搬運 6、各種支持療法與高級手段： 呼吸支持——人工呼吸機(jī)、人工肺循環(huán)支持——強(qiáng)心、抗休克、血管活性藥物、抗心律失常腦功能支持——降顱壓、亞低溫腎功能支持——人工腎、血液凈化肝功能支持——人工肝、保肝藥物