垂體瘤與垂體癌的診治策略優(yōu)選ppt資料

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1、Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,垂體瘤與垂體癌的診治(zhnzh)策略,第一頁，共41頁。,一：垂體瘤,1.垂體解剖(jipu),2.下丘腦垂體靶器官軸,3.垂體前葉腫瘤,4.垂體瘤的發(fā)生情況,5.垂體瘤的臨床類型,6.垂體瘤的臨床表現(xiàn),7.垂體腫瘤的診斷及治療,8.影像學(xué)檢查,9.垂體瘤的治療原則,10.

2、手術(shù)治療,11.放射治療,12.藥物治療,第二頁，共41頁。,1.垂體(chut)解剖,定位：蝶鞍內(nèi),形狀：卵圓形,大小(dxio):左右 9-12mm,前后 7-9mm,高度 6-9mm,重量:0.5 g,妊娠不超過1g,第三頁，共41頁。,第四頁，共41頁。,2.下丘腦-垂體(chut)-靶器官軸,第五頁，共41頁。,3.垂體(chut)前葉的腫瘤,小腺瘤,:,Incidental finding or the cause of serious disease,大腺瘤,第六頁，共41頁。,第七頁，共41頁。,第八頁，共41頁。,計(jì)算機(jī),3D,成像,第九頁，共41頁。,4.垂體瘤的發(fā)生(fs

3、hng)情況,垂體瘤:占顱內(nèi)腫瘤的15%左右，,垂體前葉（占大多數(shù)),后葉（極少）,每100 000人口中有垂體腺瘤患者7.5 例,在尸檢中有報(bào)告發(fā)現(xiàn)率為20%-25%。(約1/4人群),正常人群隨機(jī)MRI檢查時(shí)垂體腺瘤發(fā)現(xiàn)率為10%-38.5%,垂體腺瘤的“偶然發(fā)現(xiàn)率”越來越高,有明顯臨床(ln chun)癥狀者占垂體腫瘤的10%-15%,第十頁，共41頁。,5.垂體瘤的分類(fn li),大小分類:大腺瘤 10mm，微腺瘤 10mm,病理分類：大多數(shù)為良性腺瘤，少數(shù)為增生(zngshng)或腺癌,垂體瘤細(xì)胞內(nèi)顆粒染色性質(zhì)分類：,嗜酸性、嗜鹼性、嫌色性和混合性,功能分類：功能性、無功能性,多

4、數(shù)按所分泌的激素種類分類,第十一頁，共41頁。,6.垂體腫瘤臨床(ln chun)類型,催乳素瘤,生長激素(shn chn j s)瘤,促腎上腺皮質(zhì)激素瘤,促性腺激素瘤,促甲狀腺素瘤,第十二頁，共41頁。,7.垂體(chut)腫瘤的臨床表現(xiàn),無癥狀垂體瘤大部分起病隱襲進(jìn)展緩慢，大小瘤早期都可無癥狀,有癥狀依激素分泌種類、腫瘤(zhngli)大小、對(duì)周圍結(jié)構(gòu)的影響程度而不同：,垂體功能亢進(jìn),垂體功能減低,腫瘤(zhngli)壓迫垂體及周圍組織癥群,垂體卒中,第十三頁，共41頁。,對(duì)于垂體腺癌這些藥物往往是無效的，。,1%左右，是世界上最致命(zhmng)的惡性腫瘤之一，多發(fā)生于30 50 歲的垂

5、體腺瘤患者，只有當(dāng)其出現(xiàn)鞍區(qū)以外的垂體腫瘤轉(zhuǎn)移灶才能診斷為垂體癌。,垂體瘤:占顱內(nèi)腫瘤的15%左右，,二：垂體(chut)癌,盡管對(duì)垂體癌采取了手術(shù)、放療和化療等綜合治療，但只是起緩解作用，預(yù)后較差。,國內(nèi)外的學(xué)者普遍將TMZ 當(dāng)成一種挽救式的治療方法用于治療難治性垂體瘤和垂體癌。,第二十三頁，共41頁。,第三十七頁，共41頁。,藥物(yow)治療,影像學(xué)檢查(jinch),垂體(chut)腫瘤的臨床表現(xiàn),如果能在轉(zhuǎn)移之前預(yù)測(cè)哪些垂體腺瘤會(huì)發(fā)展成為垂體癌，實(shí)現(xiàn)垂體癌的早期診斷，那么對(duì)于其治療和預(yù)后會(huì)大有幫助。,對(duì)于垂體腺癌這些藥物往往是無效的，。,替莫唑胺治療(zhlio)適應(yīng)癥,最常用的治療

6、方法包括環(huán)己亞硝脲和5-氟尿嘧啶的聯(lián)合治療，能延緩垂體癌的進(jìn)展，但全身化療(hu lio)結(jié)果令人失望，這可能是因?yàn)榇贵w腺癌細(xì)胞分化良好的特性。,第三十五頁，共41頁。,壓力增高（Pressure effects）,頭痛,視交叉受壓所致的視覺障礙,正常垂體前葉細(xì)胞受壓所致分泌功能(gngnng)受損,激素分泌增多（Hormones excess states）,第十四頁，共41頁。,8.垂體(chut)腫瘤的診斷及治療,病史,體檢,激素測(cè)定(cdng)及功能試驗(yàn),影像學(xué)檢查,病理學(xué),手術(shù):放療(fn lio),藥物：,抑制實(shí)驗(yàn),:OGTT GH,抑制試驗(yàn)；地塞米松抑制試驗(yàn),刺激實(shí)驗(yàn),:,胰島素

7、興奮實(shí)驗(yàn)、,TRH,試驗(yàn)和,CRH,刺激試驗(yàn),第十五頁，共41頁。,首選MRI:對(duì)垂體瘤定位十分精確.可以顯示2-3mm的,微腺瘤,以及垂體周圍和下丘腦結(jié)構(gòu)(jigu),垂體CT掃描:能發(fā)現(xiàn)直徑3mm以上的微腺瘤,蝶鞍線檢查:垂體瘤較大時(shí)平片可見蝶鞍擴(kuò)大、鞍底,下移、鞍背骨質(zhì)破壞,9.影像學(xué)檢查(jinch),第十六頁，共41頁。,10.垂體瘤的治療(zhlio),垂體瘤的治療原則：,減輕或消除腫瘤占位病變的影響,糾正腫瘤分泌(fnm)過多的激素,盡可能保留垂體功能,防止腫瘤對(duì)鄰近結(jié)構(gòu)的損毀,治療前后出現(xiàn)垂體功能低下給予激素替代,第十七頁，共41頁。,是垂體瘤治療的主要手段(shudun)有可

8、能實(shí)現(xiàn)根治垂體瘤的首選療法,11.手術(shù)(shush)治療,手術(shù)方式(fngsh)：經(jīng)額骨；經(jīng)蝶骨的微創(chuàng)手術(shù),蝶竇,第十八頁，共41頁。,第十九頁，共41頁。,放療的目的是在提高腫瘤治療療效的前提下，保護(hù)瘤周正常垂體組織、血管、神經(jīng)組織和腦功能,主要用于手術(shù)后的輔助治療,不宜或拒絕手術(shù)以及較小腫瘤和視功能相對(duì)較好可以單純放療,伽碼刀主要適合于術(shù)后有腫瘤殘留或復(fù)發(fā)者，對(duì)于垂體微腺瘤的伽碼刀治療仍存在(cnzi)爭議,不主張對(duì)青少年和育齡婦女采用伽碼刀治療,放療后終生都有發(fā)生垂體功能低下的危險(xiǎn),前10年的發(fā)生率大約5070%,12.,放射治療,第二十頁，共41頁。,13.藥物(yow)治療,催乳素瘤

9、 首選溴隱停（多巴胺激動(dòng)劑）,縮小腫瘤,使PRL降至正常(zhngchng),長期服用,生長激素瘤 奧曲肽 溴隱停,庫欣病 賽庚啶 美替拉酮等,垂體功能減退 靶腺激素替代治療,GH受體拮抗劑（如已上市的培維索孟Pegvisomant）是相對(duì)較新的一類藥物，其特點(diǎn)是起效快：快速降低IGF-1水平(shupng)。缺點(diǎn)是安全性尚未得到國際大規(guī)模研究的認(rèn)可,第二十一頁，共41頁。,二：垂體(chut)癌,1.垂體(chut)癌概述,2.垂體(chut)癌的診斷,3.垂體(chut)癌的治療及預(yù)后,4.手術(shù)治療,5.放射治療,6.激素靶向藥物治療,7.化療,8.替莫唑胺治療,9.替莫唑胺治療適應(yīng)癥,1

10、0.替莫唑胺治療給藥方法,11.替莫唑胺治療療效評(píng)估,12.分子靶向治療,13.病例分析,14.病例影像資料,15.疑問,16.英文文獻(xiàn)中關(guān)于替莫唑胺治療垂體(chut)癌的研究,第二十二頁，共41頁。,1.垂體(chut)癌概述,垂體癌是較罕見的腫瘤，僅占垂體腫瘤的0.1%左右，是世界上最致命(zhmng)的惡性腫瘤之一，多發(fā)生于30 50 歲的垂體腺瘤患者，只有當(dāng)其出現(xiàn)鞍區(qū)以外的垂體腫瘤轉(zhuǎn)移灶才能診斷為垂體癌。很多侵襲性垂體腺瘤侵潤、侵襲鞍區(qū)周圍結(jié)構(gòu)，如骨質(zhì)、硬膜、神經(jīng)、血管、海綿竇、腦組織等，但其僅局限在鞍區(qū)，不能稱之為垂體癌。另外，其他惡性腫瘤轉(zhuǎn)移到垂體的轉(zhuǎn)移灶也應(yīng)與垂體癌區(qū)別。大約8

11、8%的垂體癌是激素泌類型的，常見的是促腎上腺皮質(zhì)激素(adrenocorticotropic hormone，ACTH)型和泌乳素（prolaction，PL)型，而無功能型垂體癌較少見。垂體癌的轉(zhuǎn)移灶多為腦、脊髓、腦膜，而遠(yuǎn)處器官包括肝、骨、心臟、卵巢和淋巴結(jié)。,第二十三頁，共41頁。,2.垂體(chut)癌的診斷,在垂體腺癌和不典型垂體腺瘤、侵襲性巨大垂體腺瘤之間，沒有明顯(mngxin)的組織學(xué)差別。垂體腺癌的診斷確定往往是在轉(zhuǎn)移灶發(fā)現(xiàn)之后確定，而且也只有出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶才能稱為垂體癌，而它在轉(zhuǎn)移前只表現(xiàn)為一個(gè)單純的垂體腺瘤的臨床特點(diǎn)，因此垂體癌的診斷常延遲滯后，早期診斷困難。實(shí)際上，75%的

12、垂體癌是在尸檢時(shí)發(fā)現(xiàn)的垂體癌的診斷需要腫瘤向遠(yuǎn)處播散的病灶的出現(xiàn)，因此認(rèn)識(shí)了解從良性垂體腺瘤發(fā)展到惡性的潛伏期是很重要的。Pernicone 等報(bào)道從最初的診斷為腺瘤到轉(zhuǎn)變成癌的間隔期為0.3 18 年(平均6.6 年)，PL 型垂體癌的潛伏期約為5 年，而ACTH 型垂體癌的潛伏期約為10 年。同時(shí)發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶是很罕見的。垂體癌的判定需要原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移灶的病理診斷以及影像的支持。如果能在轉(zhuǎn)移之前預(yù)測(cè)哪些垂體腺瘤會(huì)發(fā)展成為垂體癌，實(shí)現(xiàn)垂體癌的早期診斷，那么對(duì)于其治療和預(yù)后會(huì)大有幫助。,第二十四頁，共41頁。,但是，到目前為止，尚沒有方法(fngf)能夠區(qū)別垂體腺瘤和早期垂體癌。Ki-67

13、標(biāo)記指數(shù)曾用來評(píng)價(jià)垂體癌和侵襲性垂體腺瘤的有絲分裂增殖活動(dòng)的情況。Thapar 等Scheithauer 等為了研究Ki-67標(biāo)記指數(shù)與臨床侵襲性的關(guān)系，對(duì)54 個(gè)垂體腺瘤和6個(gè)垂體癌進(jìn)行了評(píng)估，發(fā)現(xiàn)垂體癌的Ki-67 標(biāo)記指數(shù)遠(yuǎn)高于侵襲和非侵襲垂體腺瘤。因此，對(duì)于不典型垂體腺瘤(Ki-67 標(biāo)記指數(shù) 3%，p53 廣泛陽性)，尤其是Ki-67 標(biāo)記指數(shù) 20%的病例，需要密切隨訪。對(duì)于Ki-67標(biāo)記指數(shù) 20%的垂體腫瘤，有學(xué)者建議診斷為垂體原位癌,第二十五頁，共41頁。,3.垂體癌的治療(zhlio)及預(yù)后,多數(shù)垂體癌早期就表現(xiàn)出侵襲性，對(duì)其進(jìn)行各種干預(yù)治療，效果均不佳，手術(shù)后很快復(fù)發(fā)，并

14、進(jìn)展成為惡性。盡管對(duì)垂體癌采取了手術(shù)、放療和化療等綜合治療，但只是起緩解作用，預(yù)后較差。全身轉(zhuǎn)移的垂體癌平均(pngjn)生存期為12 個(gè)月，中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移的患者平均(pngjn)生存期為2.6 年。,第二十六頁，共41頁。,4.手術(shù)(shush)治療,手術(shù)治療垂體癌廣泛侵襲鞍底、斜坡或者海綿竇，因此外科手術(shù)很難治愈。為控制垂體腺癌，可能需要一次或多次手術(shù)切除，手術(shù)可以做到大部切除、次全切，有時(shí)甚至可以全切。同時(shí)，為了控制轉(zhuǎn)移灶引起的相關(guān)癥狀，還需要切除轉(zhuǎn)移灶，多數(shù)病例的死亡是難以控制的占位效應(yīng)。手術(shù)可以解除對(duì)周圍視神經(jīng)、垂體柄、垂體等的壓迫，尤其當(dāng)轉(zhuǎn)移到脊椎時(shí)，可解除對(duì)脊髓和神經(jīng)根的壓迫，

15、立刻緩解癥狀;可以幫助最終診斷;可以反復(fù)手術(shù)切除轉(zhuǎn)移灶，與放、化療協(xié)同控制腫瘤。神經(jīng)內(nèi)鏡在顱底手術(shù)入路,的發(fā)展使得它在一些(yxi)情況下比開顱手術(shù)具有更大優(yōu)勢(shì)。,第二十七頁，共41頁。,5.,放射治療,雖然(surn)分割放療和立體定向放射治療已普遍用于對(duì)藥物和/或手術(shù)治療耐受的垂體腺瘤，但尚無大量病例系統(tǒng)評(píng)價(jià)分析垂體癌放射治療效果。報(bào)道的大多數(shù)病例報(bào)告也只是短期控制，長期效果較差。放療一般用來抑制次全切除的垂體腫瘤和轉(zhuǎn)移灶的再生長，抑制垂體癌的轉(zhuǎn)移播散，放療能一定程度上改善癥狀，但對(duì)治療及預(yù)后并無根本決定作用。與放療相比，手術(shù)相對(duì)更為重要，因手術(shù)切除腫瘤可以迅速緩解癥狀并為明確診斷提供價(jià)值

16、，為放療減少腫瘤負(fù)荷。有研究顯示術(shù)后接受放療，放療的病例增殖指數(shù)比未接受放療的患者有所降低，且減少中樞神經(jīng)轉(zhuǎn)移。,第二十八頁，共41頁。,6.激素靶向藥物(yow)治療,對(duì)于PL 型垂體腺癌，與垂體腺瘤相比，往往需要更高劑量的藥物。多巴胺受體激動(dòng)劑最初能使血清PL 水平下降及腫瘤縮小，但很快腫瘤會(huì)發(fā)生逃逸機(jī)制，使血清PL 水平迅速反彈，腫瘤增大(zn d)。對(duì)于垂體腺癌這些藥物往往是無效的，。生長抑素類似物對(duì)于生長激素垂體腺癌,具有一定療效，能夠使血清生長激素水平下降、腫瘤,回縮，但也有報(bào)道生長抑素類藥物奧曲肽和蘭曲肽并不能抑制激素分泌性的垂體腺癌的腫瘤生長。ACTH 型垂體腫瘤主要表達(dá)生長抑素受體亞型5，而新一代生長抑素類似物帕瑞肽能與受體亞型5 緊密結(jié)合。有報(bào)道帕瑞肽與替莫唑胺聯(lián)合治療1 例ACTH 型垂體癌，可以抑制ACTH 的分泌，使顱內(nèi)、脊髓和肝的轉(zhuǎn)移灶縮小,第二十九頁，共41頁。,7.化療(hu lio),最常用的治療方法包括環(huán)己亞硝脲和5-氟尿嘧啶的聯(lián)合治療，能延緩垂體癌的進(jìn)展，但全身化療(hu lio)結(jié)果令人失望，這可能是因?yàn)榇贵w腺癌細(xì)胞分化良好的特性。2006 年，