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1、,LOGO,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,Company Logo,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,*,B內(nèi)酰胺類抗生素的合理使用,常用抗菌藥物,Antibacterials,內(nèi)酰胺類：,a.,青霉素,b.,頭孢菌素,c.,頭霉素,d.,碳青霉烯類,e.,單環(huán)類,f.,酶抑制劑,喹諾酮類,大環(huán)內(nèi)酯類,氨基糖甙類,糖
2、肽類,磺胺類,四環(huán)素類,氯霉素類,抗真菌類,抗厭氧菌類,其他類,內(nèi)酰胺類抗生素的共同特性,臨床最為常用的一類抗菌藥,結(jié)構(gòu)上均具有,內(nèi)酰胺環(huán),內(nèi)酰胺抗生素的分類,頭孢呋辛,頭孢西丁,拉氧頭孢,內(nèi)酰胺類抗生素的共同特性,臨床最為常用的一類抗菌藥,殺菌劑,多數(shù)品種半衰期,1,小時左右，需每日多次給藥，時間依賴性,臨床應(yīng)用指征廣，可用于各類細(xì)菌感染,多數(shù)品種不良反應(yīng)少，必要時可大劑量給藥,相同特性品種間存在交叉耐藥,青霉素類,不耐酶青霉素,青霉素、普魯卡因青霉素、芐星青霉素,耐酶青霉素,苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林,廣譜青霉素,氨基青霉素：氨芐西林、阿莫西林,抗假單胞菌青霉素：哌拉西林、替卡西林、磺芐
3、西林、阿洛西林、美洛西林,青霉素類的抗菌譜,不產(chǎn)酶,G,產(chǎn)酶葡腸球 大腸、流感、綠膿、,沙、痢、奇 沙雷菌,青,G,+,耐酶青,+,+,氨青,+,+,哌拉,+,+,+,抗假單胞菌青霉素,品種：,哌拉西林、替卡西林、磺芐西林、阿洛西林、美洛西林,對銅綠假單胞菌有良好抗菌活性，對腸球菌作用低于氨芐西林,臨床適應(yīng)癥：,銅綠假單胞菌和各種敏感革蘭陰性桿菌所致的敗血癥、呼吸道感染、尿路感染、腹腔感染、婦科感染、皮膚軟組織感染、骨、關(guān)節(jié)感染。,中性粒細(xì)胞減少癥和免疫缺陷患者的感染,嚴(yán)重感染常與氨基糖苷類抗生素合用,頭孢菌素類,第一代：,頭孢唑林、頭孢氨芐、頭孢拉定、,頭孢羥氨芐（口服）、頭孢硫脒,第二代：
4、,頭孢呋辛、頭孢替安、,頭孢克洛（口服）、頭孢丙烯（口服）,第三代：,頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢唑肟、,頭孢克肟、頭孢地尼、頭孢泊肟（后三者口服）,第四代：,頭孢吡肟、頭孢克羅,頭孢,菌素,特點,具有青霉素類優(yōu)良屬性,廣譜，覆蓋常見致病菌,耐酶、耐酸,過敏少、輕,缺點：對腸球菌、脆弱類桿菌差,各代頭孢菌素特性比較,G+,G-,銅綠,腎毒性,酶穩(wěn)定,一代,+,+,-,+,+,二代,+,+,-,+,+,三代,+,+,+/+,-,+,四代,+,+,+,-,+,第三代頭孢類代表藥物,腸桿菌科綠膿耐酶排泄其他,噻肟,+,+,耐腎肝內(nèi)代謝,哌酮,+,+,不耐肝膽出血傾向,曲松,+,耐肝膽
5、半衰期長，,入,CSF,多,他定,+,+,耐腎免疫缺陷,者感染,廣譜，四代，,對綠膿有效,對廣譜,b,-,內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定,對金葡，腸桿菌與枸櫞酸桿菌,(I,型酶,),作用,T,1/2,b,2h,，蛋白結(jié)合率,5%,每日,24g,，分,2,次,主要用于,耐三代頭孢的菌株,(G,-,為主,),所致感染,頭孢吡肟,cefepime,、頭孢匹羅,cefpirome,其他,b,-,內(nèi)酰胺類,1,、,頭霉素：,二代頭孢,抗厭氧菌,（頭孢西丁，頭孢美唑，頭孢替坦）,2,、氧頭孢烯類：,三代頭孢抗厭氧菌,（,拉氧頭孢，氟氧頭孢）,3,、單環(huán)類：,（氨曲南）：腸桿菌科,4,、,-,內(nèi)酰胺酶抑制劑：,5,、碳,青霉
6、烯類,（,亞胺培南,/,西司他丁,-,泰能）；,（,帕尼培南,/,倍他米隆,-,克倍寧）；,（美羅培南,-,美平、美特、倍能）,頭霉素和氧頭孢烯類抗生素,分代,分類,中文名,外文名,縮寫,第一代,頭霉素類,頭霉素,C,CephamycinC,第二代,頭孢西丁,Cefoxitin,CFX,頭孢美唑,Cefmetazole,CMZ,頭孢替坦,Cefotetan,CTT,第三代,頭霉素類,頭孢拉宗,Cefbuperazone,CBPZ,頭孢米諾,Cefminox,CMN,氧頭孢烯類,拉氧頭孢,Latamoxef,LMOX,氟氧頭孢,Flomoxef,FMCX,頭霉素類,品種：頭孢西丁,頭孢美唑,頭孢
7、米諾,抗菌特點：對超廣譜,內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定,對厭氧菌有效,適應(yīng)癥：敏感菌所致呼吸道、尿路等感染,需氧菌與厭氧菌混合感染（如腹腔感染）,腹腔或盆腔手術(shù)的預(yù)防用藥,氧頭孢烯類,拉氧頭孢,抗菌譜廣，對銅綠假單胞菌及脆弱擬桿菌具抗菌活性，對革蘭陽性菌的活性差,能透過血腦屏障，可用于細(xì)菌性腦膜炎,每日,12g,分兩次靜滴，嚴(yán)重感染每日,4g,氨曲南,對,G-,有強(qiáng)大抗菌作用，對,G+,、厭氧菌作用弱,對銅綠假單胞菌的抗菌活性與頭孢他啶相似，對部分細(xì)菌產(chǎn)生的,內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定,與氨基糖苷類藥聯(lián)用對多數(shù)腸桿菌屬和銅綠假單胞菌有協(xié)同抗菌作用,與頭孢拉定、萬古霉素、甲硝唑呈配伍禁忌,一般劑量：一次,12g,每,81
8、2,小時一次,革蘭陰性桿菌性腦膜炎：一次,2g,，每,6,小時一次,碳青霉烯類,Carbpenem,廣譜：對多數(shù),G,-,桿菌活性強(qiáng)（包括腸桿菌科，假單孢菌等）,對厭氧菌有效,對,G,+,球菌有效,對,MRSA,、非典型病原體、結(jié)核菌及部分非發(fā)酵菌無效,亞胺培南、美羅培南、帕尼培南、厄他培南,碳青霉烯類的抗菌作用特點,特廣譜：,G,、,G,、需氧與厭氧菌,多重耐藥菌與產(chǎn)酶菌所致嚴(yán)重的,G,菌感染、,混合感染、院內(nèi)感染、免疫缺陷者感染,中樞毒性反應(yīng)：劑量不超過,4g/d,，,200ml,，,1-2h,慢滴,老年人、腎功能不全者、中樞疾患者、癲癇史者,易發(fā),對,嗜麥芽窄食假單胞菌、屎腸球菌和黃桿菌
9、無效；,對,病毒、真菌、支原體等無效！,含酶抑制劑的復(fù)方制劑,酶抑制劑可保護(hù),-,內(nèi)酰胺類抗生素免受酶的水解，從而恢復(fù)其產(chǎn)酶耐藥的抗菌活性。是,“帶保鏢”,的,-,內(nèi)酰胺。含,-,內(nèi)酰胺含酶抑制劑的復(fù)方可以,分為兩種類型,。,一、阿莫西林,/,克拉維酸、氨芐西林,/,舒巴坦對,產(chǎn)酶耐藥,的葡萄球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌；以及脆弱類桿菌等厭氧菌具有良好的抗菌作用，對部分腸桿菌科細(xì)菌具有抗菌活性，,對銅綠假單胞菌、不動桿菌無抗菌活性。,二、頭孢哌酮,/,舒巴坦、哌拉西林,/,三唑巴坦主要用于,產(chǎn)酶耐藥,的腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌、葡萄球菌（,MSSA,）、脆弱類桿菌等厭氧菌引起的嚴(yán)重感染。前
10、者尚可用于不動桿菌感染。,醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎,hospitalacquired pneumonia,，,HAP,指患者入院時不存在，也不處于潛伏期而入院,48 h,后發(fā)生的肺炎。,ventilator-associated pneumonia,，,VAP,是患者經(jīng)氣管插管,48,72 h,后發(fā)生的肺炎。,內(nèi)科學(xué),第七版,2008,年,院內(nèi)感染特征,1,、耐藥菌感染為主；條件致病菌為主,2,、伴,基礎(chǔ)疾病,多：糖尿病、昏迷、呼吸障礙、免役缺陷、老年等,3,、大多,與醫(yī)療有關(guān),：手術(shù)、,ICU,、抗生素經(jīng)驗性治療在前，藥敏結(jié)果滯后；細(xì)菌陽性檢出率低,；,4,、,機(jī)體免疫功能不同程度的
11、下降或缺陷；,5,、常用抗生素療效差，原用有效的抗生素失?。?6,、治療困難、死亡率高！,常見菌：葡萄球菌、腸球菌、,腸桿菌科細(xì)菌、非發(fā)酵菌、真菌,醫(yī)院內(nèi)肺炎病原與感染發(fā)生時間關(guān)系,早期,中期,晚期,1 3 5 10 15 20,鏈球菌,流感桿菌,金葡菌,MRSA,腸桿菌,肺克，大腸,綠膿桿菌,不動桿菌,嗜麥芽窄食單胞菌,入院天數(shù),經(jīng)驗性治療與針對性治療原則,（一）經(jīng)驗性治療,痰涂片、,革蘭氏染色，確定,G,+,、,G,哪種是優(yōu)勢菌,本病區(qū)、本單位、本地區(qū)病原情況,（二）針對性治療,各種氣道分泌物、血、胸腔積液病原學(xué)培養(yǎng)及藥敏。,1,、,G,+,球菌感染：,青少年、院外感染、,無慢性基礎(chǔ)疾病和
12、反復(fù)住院史，,未曾應(yīng)用大量多種抗生素，,原發(fā)性肺炎、咽炎、喉炎、上呼吸道感染、,白細(xì)胞總數(shù)和分類明顯升高者,2,、,G,-,桿菌感染：,老年人院內(nèi)感染，一般情況差，,有慢性基礎(chǔ)疾病和反復(fù)住院治療史，,曾反復(fù)使用多種抗生素、,胃腸道感染、膽道感染、尿路感染、,繼發(fā)性肺炎、,白細(xì)胞總數(shù)輕度增高或正常者。,G+,球菌感染,可能性大。,G,桿菌感染,可能性大。,經(jīng)驗性治療與針對性治療原則,G,+,球菌感染：,青霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類、,I,、,II,代頭孢、,克林霉素、林可霉素、,萬古霉素、替考拉寧,G,-,桿菌感染：,廣譜青霉素、,、,、,代頭孢、,喹諾酮類、,氨基苷類、,碳青酶烯類,經(jīng)驗性治療與針對性
13、治療原則,耐藥腸桿菌科細(xì)菌的治療藥物,一、超廣譜,-,內(nèi)酰胺酶（,ESBLs,）,1,、由克雷伯菌屬、大腸埃希菌和奇異變形桿菌等腸桿菌科細(xì)菌產(chǎn)生,2,、臨床對,-,內(nèi)酰胺類藥物（包括青霉素類、頭孢菌素類和氨曲南）耐藥,3,、對碳青霉烯類最敏感，對頭霉烯類和酶抑制劑復(fù)方制劑較敏感。,產(chǎn),ESBLs,菌株感染的治療,三四代頭孢菌素：耐藥,頭霉素類：僅用于一般感染,內(nèi)酰胺抗生素與,內(nèi)酰胺酶解制劑的復(fù)合制劑：產(chǎn),ESBL,細(xì)菌對不同酶抑制劑的敏感性不同,碳青霉烯類抗生素：亞胺培南、美羅培南一線藥物,氨基糖苷類和喹諾酮類：耐藥,銅綠假單胞菌感染的治療,半合成青霉素：阿洛西林、哌拉西林、磺芐西林、美洛西林、替卡西林、阿帕西林,頭孢類：頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢吡肟,碳青霉烯類：亞胺培南、美羅培南,喹諾酮類：左氧氟沙星、環(huán)丙沙星,氨基糖苷：慶大霉素、妥布霉素、阿米卡星、異帕米星,其他：氨曲南,
B內(nèi)酰胺類抗生素的合理使用
