脊柱疾病診療技術(shù)課件

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1、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,,,,*,單擊此處編輯母版文本樣式,,第二級(jí),,第三級(jí),,第四級(jí),,第五級(jí),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,,單擊此處編輯母版文本樣式,,第二級(jí),,第三級(jí),,第四級(jí),,第五級(jí),,,,*,Mckenzie,脊柱疾病診療技術(shù),,,華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院,,尤 春 景,特點(diǎn),力學(xué)診斷,,力學(xué)治療,,力學(xué)預(yù)防,偶然發(fā)現(xiàn)而逐漸形成的McKenzie力學(xué)診斷、治療技術(shù)是一與眾不同的診斷、治療頸腰疾患的康復(fù)方法。,,,近50年來(lái)，由創(chuàng)造Robin Mc

2、Kenzie冠名的此項(xiàng)技術(shù)日成熟，從檢查到分類、從診斷到治療都有獨(dú)到之處，并獨(dú)成系統(tǒng)。,,,近來(lái)，此項(xiàng)技術(shù)不僅在國(guó)外廣為傳授和應(yīng)用，而且在國(guó)內(nèi)也引起了康復(fù)醫(yī)學(xué)界專業(yè)人員的注意。,,2000,年,10,月，學(xué)會(huì)在北京舉辦了首屆,McKenzie,力學(xué)診斷治療技術(shù),(A,班,),學(xué)習(xí)班，,McKenzie,先生親臨授課。,,,學(xué)習(xí)班不僅使學(xué)員們受益不淺，而且也使得更多的專業(yè)人員開(kāi)始關(guān)注這一技術(shù)。,,,在此，我們根據(jù)有關(guān)講課筆記內(nèi)容和一些參考文獻(xiàn)對(duì),McKenzie,力學(xué)診斷治療方法在腰部疾病應(yīng)用的重點(diǎn)內(nèi)容作一簡(jiǎn)略介紹,。,,,,McKenzie,描 述 的,,,,3,種 綜 合 征,,,,姿勢(shì)異常

3、 功能異常 結(jié)構(gòu)異常,,定義,----,姿勢(shì)異常綜合征對(duì)正常組織終點(diǎn)位長(zhǎng)時(shí)牽拉所致，無(wú)縮短組織和結(jié)構(gòu)的異常,,,§,此綜合征的患者通常,30,歲以下，坐位工作，經(jīng)常缺乏鍛煉,,,§,疼痛局限，常在脊柱中線附近。當(dāng)脊柱各節(jié)段在關(guān)節(jié)活動(dòng)終點(diǎn)長(zhǎng)時(shí)間靜態(tài)負(fù)重時(shí)會(huì)引起軟組織機(jī)械性變形，從而引起疼痛。坐姿不良和站姿不良時(shí)此種情況更容易發(fā)生。,,,§,通?；颊叻謩e或同時(shí)有頸，胸和腰椎各部位的疼痛,,§,姿勢(shì)性疼痛從不會(huì)因運(yùn)動(dòng)引起，從不產(chǎn)生牽涉痛，從不會(huì)是持續(xù)性疼痛。無(wú)病理改變，無(wú)運(yùn)動(dòng)缺失，無(wú)陽(yáng)性體征。,,,,,§,運(yùn)動(dòng)功能正常，有時(shí)會(huì)表現(xiàn)為活動(dòng)幅度過(guò)大。檢查時(shí)唯一的客觀表現(xiàn)是在出現(xiàn)疼痛時(shí)，患者會(huì)采

4、取不良姿勢(shì)，并維持在運(yùn)動(dòng)終點(diǎn),,,§,椎旁的任何軟組織都可引起姿勢(shì)異常綜合征的疼痛，韌帶是可能的原因,,,§,簡(jiǎn)單地講，姿勢(shì)性疼痛最終是由于過(guò)度牽伸正常組織而引起,,治療：糾正姿勢(shì),,,定義,——,功能異常綜合征有縮短的組織，致限制了活動(dòng)，做終點(diǎn)位運(yùn)動(dòng)時(shí)受到牽拉致,,,§,此綜合征的患者通常,30,歲以上，外傷起因除外。他們通常表現(xiàn)不良姿勢(shì)，并且經(jīng)常缺乏運(yùn)動(dòng),,,見(jiàn)于老年人,,,有外傷，長(zhǎng)期的姿勢(shì)等致組織縮短,,§,疼痛逐漸發(fā)生，常局限于脊柱中線附近。由于受累節(jié)段彈性降低，運(yùn)動(dòng)范圍減小，患者試圖進(jìn)行全范圍活動(dòng)時(shí)，機(jī)械性地牽伸短縮的軟組織而引起疼痛。疼痛總是在活動(dòng)終點(diǎn)發(fā)生，從不在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中出現(xiàn)。

5、除了神經(jīng)根粘連的患者，功能性疼痛不會(huì)有牽涉痛,,,§,功能異常綜合征運(yùn)動(dòng)功能喪失有兩個(gè)常見(jiàn)原因。第一個(gè)，也是最常見(jiàn)的原因是在最初的幾十年生活中維持不良的姿勢(shì)。如果缺乏運(yùn)動(dòng)這一點(diǎn)就尤為突出。不良的姿勢(shì)導(dǎo)致某些結(jié)構(gòu)適應(yīng)性短縮。結(jié)果是隨著年齡的增長(zhǎng)，活動(dòng)能力逐漸降低。減小的活動(dòng)范圍通常在矢狀面，尤其是對(duì)維持直立姿勢(shì)起重要作用的活動(dòng)。,,,§,第二個(gè)原因是在創(chuàng)傷后的修復(fù)中，纖維膠原瘢痕組織縮。無(wú)伸展性的瘢痕在周圍正常彈性結(jié)構(gòu)之中或旁邊形成，導(dǎo)致活動(dòng)范圍縮小。牽伸這些非伸展性瘢痕引起的疼痛僅在運(yùn)動(dòng)全范圍終點(diǎn)時(shí)發(fā)生。在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中或結(jié)構(gòu)未受牽拉時(shí)無(wú)疼痛。周圍正常結(jié)構(gòu)本來(lái)可以進(jìn)一步伸展，但是受到瘢痕的限制。,

6、,,§,不可能明確的指出引起功能性疼痛的結(jié)構(gòu)，但是任何脊柱旁的軟組織都可能適應(yīng)性的短縮和受損。因此疼痛可能來(lái)源于受累節(jié)段適應(yīng)性短縮的韌帶、椎間盤、小關(guān)節(jié)、淺層或深層肌肉及其附著點(diǎn)。疼痛也可能是因?yàn)閲?yán)重的椎間盤膨出而引起的神經(jīng)根或脊髓膜粘連，但這種情況容易診斷。簡(jiǎn)單地說(shuō)，功能性疼痛是過(guò)度牽伸短縮的軟組織引起的即時(shí)疼痛。,,定義----〔間盤移位〕結(jié)構(gòu)異常綜合征大多數(shù)人為此類型,,§纖維環(huán)外1/3有痛覺(jué)感受器，髓核向內(nèi)移動(dòng)不致疼痛，向外移動(dòng)時(shí)可致疼痛，對(duì)后側(cè)結(jié)構(gòu)型要求其做反復(fù)的伸展運(yùn)動(dòng)。力學(xué)改變?yōu)殚L(zhǎng)期屈曲致纖維環(huán)前方移動(dòng)，伸展使環(huán)纖維向前方移動(dòng),,,§結(jié)構(gòu)異常為可逆時(shí)，任何運(yùn)動(dòng)都不會(huì)改變病癥甚至加

7、重病癥。如病人對(duì)治療無(wú)反響考慮纖維環(huán)是否破裂，以確定適應(yīng)征，當(dāng)髓核脫出時(shí)，效果不佳,§此綜合征患者的年齡通常在20－55歲之間。他們都有不良坐姿。他們經(jīng)常有突發(fā)的疼痛，即在幾小時(shí)或l－2天內(nèi)，可由完全正常的情況開(kāi)展至嚴(yán)重的功能障礙。通常發(fā)病時(shí)無(wú)明顯誘因。病癥可能局限于脊柱中線附近，可能放射或牽涉至遠(yuǎn)端，出現(xiàn)疼痛，感覺(jué)異?；蚵槟静“Y。通過(guò)進(jìn)行某些運(yùn)動(dòng)或維持某些體位，病癥可以產(chǎn)生或消失?？梢约訌?qiáng)或減弱，可以改善或惡化。,,,§疼痛的范圍和程度可以變化，疼痛可以跨越中線，即從腰右側(cè)開(kāi)展至腰左側(cè)。,,§當(dāng)患者進(jìn)行各種活動(dòng)時(shí)，如果疼痛的位置變化和產(chǎn)生放射痛，那么要疑心椎間盤病變。在運(yùn)動(dòng)或體位維持時(shí)牽涉痛

8、的性質(zhì)和／或位置發(fā)生變化，說(shuō)明椎間盤內(nèi)的移位的性質(zhì)和／或位置發(fā)生變化。,§疼痛通常為持續(xù)性的。也許沒(méi)有一個(gè)體位能使患者緩解病癥。無(wú)論是否做運(yùn)動(dòng)，疼痛都存在。某些方向運(yùn)動(dòng)可能加重疼痛，另一些方向運(yùn)動(dòng)可減輕疼痛,,,§,嚴(yán)重病例可能出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)功能明顯喪失，?？梢?jiàn)脊柱后凸畸形和側(cè)彎畸形。急性腰痛和頸痛患者，脊柱活動(dòng)性突然減少和突然出現(xiàn)的畸形，可能與突然絞鎖有關(guān)，正如常見(jiàn)的膝關(guān)節(jié)絞鎖時(shí)，內(nèi)部半月板結(jié)構(gòu)異常。,,§,椎間盤內(nèi)部結(jié)構(gòu)異常的機(jī)制還不完全清楚。椎間盤最內(nèi)層的組織能夠移位，能夠從纖維環(huán)脫出?？赡艽嬖谝莆坏脑缙陔A段，即組織移位剛開(kāi)始，移位程度輕，可以復(fù)位，可以逆轉(zhuǎn),,,,§,年齡小于,50,歲的患者

9、，脊柱節(jié)段性內(nèi)部結(jié)構(gòu)異?？赡苁且籂钏韬耍w維環(huán)過(guò)度移位引起。大于,50,歲的患者，結(jié)構(gòu)異?？赡苁峭嘶睦w維環(huán)和纖維化的髓核的移位引起。,,,§,液狀髓核／纖維環(huán)移位影響臨近的椎體的正常休息體位，如果移位過(guò)度將產(chǎn)生畸形。移位也干擾關(guān)節(jié)面的正?；顒?dòng)能力，并導(dǎo)致矢狀面的左或有偏斜。,,1,．,McKenzie,力 學(xué) 診 斷 治 療技 術(shù) 的 形 成,,,Ⅰ．介紹,,脊柱機(jī)械性診斷治療方法起源于1959年的一個(gè)偶然的病例?；颊逽mith先生腰痛和腿痛十天，經(jīng) Robin McKenzie先生治療后無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。一天，Smith先生錯(cuò)誤地躺在治療床上使腰椎處于完全過(guò)度伸展位，可奇怪的是他的病癥消失了，并

10、未再出現(xiàn)。從此開(kāi)始了應(yīng)用反復(fù)運(yùn)動(dòng)和維持體位的方法檢查和治療腰部疾患的認(rèn)真的探索，以后又?jǐn)U展至頸椎和胸椎。,可以預(yù)測(cè)患者對(duì)各種運(yùn)動(dòng)和體位的反響?；謴?fù)過(guò)程中最有趣的反響是疼痛的向心化。向心化的過(guò)程可以加速，多數(shù)患者可以經(jīng)指導(dǎo)自己進(jìn)行。經(jīng)過(guò)15年的努力研究，終于明確劃分了三種綜合征，提出了自我治療可以幫助預(yù)防復(fù)發(fā)的觀點(diǎn)，并能快速鑒別出需要應(yīng)用治療技術(shù)〔松動(dòng)術(shù)／手法〕的少數(shù)患者。,,,麥肯基方法獲得了全世界物理治療師和醫(yī)師的認(rèn)可。由于他對(duì)腰椎疾病診斷和治療的獨(dú)特的奉獻(xiàn)，Robin McKenzie先生于1983年被接受為國(guó)際腰椎研究學(xué)會(huì)成員。麥肯基學(xué)院成立于1981年，現(xiàn)已開(kāi)展為一個(gè)國(guó)際性組織，學(xué)院的

11、目標(biāo)是促進(jìn)研究，提供麥肯基方法的教學(xué)。,Ⅱ．腰痛的流行病學(xué)和自然病程,,腰痛對(duì)80％的成年人有影響，是45歲以下人群中最常見(jiàn)的限制活動(dòng)的原因。下面是一些統(tǒng)計(jì)數(shù)字：,,§美國(guó)每年病休人數(shù) 10,000,000,,§英國(guó)每年喪失15,000,000工作日,,§美國(guó)工業(yè)每年因病休損失 14,000,000,000美圓,,,§,25,％的病例是腰痛，造成工業(yè)損失的總數(shù)的,90,％,,,§,坐位工作人員腰痛的發(fā)病率與重體力勞動(dòng)者相同,,§,1971,年至,1981,年，腰痛的發(fā)病率增長(zhǎng),14,倍，比人口增長(zhǎng)快,,§,在美國(guó)卡車駕駛員比其它人群腰痛的發(fā)病率高,,,§,就業(yè)前篩選對(duì)降低腰痛發(fā)病率無(wú)

12、明顯效果,,§教育工人搬重物時(shí)屈腿直腰對(duì)降低腰痛發(fā)病率無(wú)效,,§即使使用最好的醫(yī)學(xué)手段，明確腰痛的原因也經(jīng)常是不可能的,,§X線檢查和臨床病癥的相關(guān)性僅是中等程度,,,§急性腰痛的發(fā)作始于25歲左右，35歲時(shí)明顯，頂峰在40－45歲,,§腰痛是自限性的 44%一周內(nèi)好轉(zhuǎn) ,86％一月內(nèi)好轉(zhuǎn), 92％二月內(nèi)好轉(zhuǎn),,§腰痛雖然有自限性，但是：90％有復(fù)發(fā)性,,§復(fù)發(fā)中3 5％開(kāi)展至坐骨神經(jīng)痛,2,．,McKenzie,對(duì) 腰 痛,,,,易 患 因 素 的 觀 點(diǎn),,,不良坐姿 頻繁屈曲,,．易患因素〔使伸展受限，間盤壓力改變，纖維環(huán)壓力↑，髓核向后〕,,1．不良坐姿：弓背坐姿使脊柱處于屈曲位，

13、與站立位完全屈曲相同，因此使得工作時(shí)產(chǎn)生的緊張度在休息時(shí)仍不能放松。坐位時(shí)，腰椎越趨向后凸位，間盤內(nèi)壓力越大，腰椎越趨向前凸位，間盤內(nèi)壓力越小。,,,§弓背坐姿引起前方韌帶終點(diǎn)過(guò)過(guò)度牽伸，引起纖維環(huán)后部壓力，髓核向后,,§一些腰痛是由不良坐姿引起的，不良坐姿可以加重腰痛,,2．屈曲的頻率：從早晨起床到晚上上床，人不斷地屈曲而很少伸展以上兩個(gè)易患因素聯(lián)合，造成伸展的受限。,3 McKenzie,對(duì) 致 痛 因 素,,,的 觀 點(diǎn),,,傷害感受器 化學(xué)性疼痛 機(jī)械性疼痛,,疼痛的原因,,傷害感受器系統(tǒng)可被機(jī)械或化學(xué)因素激活：當(dāng)機(jī)械力大至足以引起緊張，變形或損傷時(shí)，激活傷害感受器；當(dāng)刺激性化

14、學(xué)物質(zhì)濃度足夠大時(shí)激活傷害感受器。,,。,,骨膜，小關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊，肌肉及其附著點(diǎn)，筋膜和皮膚中廣泛分布著傷害感受器。,,脊柱韌帶中，后縱韌帶的傷害感受器最密，前縱韌帶，棘間韌帶和棘上韌帶的傷害感受器較少，黃韌帶的傷害感受器最少。,,纖維環(huán)外層也有傷害感受器,傷害感受器受化學(xué)刺激發(fā)生于：,,,§,感染過(guò)程：結(jié)核，外科感染等,,,§,炎癥性疾病,,,§,創(chuàng)傷后,20,天內(nèi),,化學(xué)性疼痛：,,§運(yùn)動(dòng)可能減輕疼痛〔機(jī)械感受器調(diào)節(jié)〕,,§減輕的疼痛狀態(tài)不能維持,,§疼痛不會(huì)因體位擺放而消失,,§如果過(guò)度運(yùn)動(dòng)影響愈合，疼痛可能持續(xù),傷害感受器的機(jī)械性變形發(fā)生于外力引起：,,§緊張,,§變形,,§損傷,,〔無(wú)

15、需病理改變〕,機(jī)械性疼痛的簡(jiǎn)單例子是屈曲手指：,,,§,任何方向的活動(dòng)過(guò)度或在活動(dòng)終點(diǎn)位置長(zhǎng)時(shí)間保持可引起即時(shí)疼痛,,,§,當(dāng)外力終止時(shí)疼痛消失,,,§,無(wú)病理改變,,,§,無(wú)化學(xué)性治愈過(guò)程,,化學(xué)性疼痛和機(jī)械性疼痛的區(qū)別,,,從病癥可對(duì)兩者進(jìn)行區(qū)別。,,,化學(xué)性疼痛病癥持續(xù)，檢查中疼痛程度可,,變化但不消失，或可加重，任何運(yùn)動(dòng)均導(dǎo)致,,疼痛。,,機(jī)械性疼痛在某一動(dòng)作或體位可使疼痛,,消失。,,,如果任何關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致持續(xù)性機(jī)械變形，機(jī)械性疼痛變?yōu)槌掷m(xù)性的。,,疼痛持續(xù)至結(jié)構(gòu)異常情況減輕。,,創(chuàng)傷是疼痛的原因：,,,§,撞擊時(shí)的機(jī)械性疼痛,=,突發(fā)銳痛,,,§,修復(fù)開(kāi)始后繼發(fā)性化學(xué)刺激,

16、=,持續(xù)性鈍痛,,,§,纖維膠原修復(fù)的痊愈,=,僅在短縮瘢痕受牽拉時(shí)出現(xiàn)疼痛,組織再生和修復(fù),,§愈合不可能加速，但是我們可以防止愈合的延遲或不良愈合,,§除非有進(jìn)一步損傷，第五天纖維蛋白形成并愈合，腫脹消退,,§20天后纖維修復(fù)完成，但一旦形成，膠原瘢痕隨著年齡增長(zhǎng)收縮,,§如果不活動(dòng)，膠原隨意排列，導(dǎo)致修復(fù)不良,,§如果在無(wú)損傷條件下組織結(jié)構(gòu)受一定的牽張力，那么形成的膠原更強(qiáng)壯，并且按照張力方向排列，形成可伸展瘢痕,,§從第五天開(kāi)始應(yīng)用輕柔的自然的張力，可以促進(jìn)修復(fù)的良好質(zhì)量,椎間盤,,椎間盤的結(jié)構(gòu),,1〕纖維環(huán)是同心排列的膠原層,,§水含量78％至70％,,§后外側(cè)最弱,,?半徑最小

17、 ?附著不牢固 ?彈性最好,,?后縱韌帶后外側(cè)無(wú)覆蓋 ?是髓核的保護(hù)壁,,2〕髓核是黏液狀的半液體物質(zhì),,§水含量88％至70％,,§主要是凝膠體,椎間盤內(nèi)壓力的分布,,1〕對(duì)年輕間盤的壓縮力,,§各方向分布相同 §理想的震動(dòng)緩沖,,§流體靜力學(xué)特征,,2〕對(duì)年老間盤的壓縮力,,§膠原稀疏的地方容易穿透至液體,,§纖維環(huán)和髓核的特征像海綿,,3〕對(duì)中年間盤的壓縮力,,§纖維環(huán)和髓核仍是別離的，但仍是靜態(tài)流體,,§各方向分布不同 §可能易引起損傷,髓核的運(yùn)動(dòng),,1〕節(jié)段性運(yùn)動(dòng)時(shí)髓核發(fā)生移動(dòng),,§屈曲時(shí)髓核向后移動(dòng),,§伸展時(shí)髓核向前移動(dòng),,2〕阻礙

18、髓核運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致明顯的節(jié)段性運(yùn)動(dòng)減弱,,3〕生活中反復(fù)屈曲引起髓核向后移動(dòng)，導(dǎo)致：,,§裂縫／膨出／撕裂,屈曲,,§增加剪切力 §纖維環(huán)前部放松和膨出,,§纖維環(huán)后部拉緊 §髓核向后移動(dòng),,§椎間盤壓力增加 §小關(guān)節(jié)別離,,§前方液體容量減少 §前方液體容量增加,,§前方韌帶張力缺乏 §纖維環(huán)后部最薄弱,,§如果過(guò)伸 4％，發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的損傷,,§擠壓不引起纖維環(huán)破裂,伸展,,§ 剪切力減低,,§ 纖維環(huán)后部放松和膨出〔正常生理〕,,§ 纖維環(huán)前部拉緊,,§ 髓核向前移動(dòng),,§ 椎間盤壓力減低,,§ 小關(guān)節(jié)

19、靠近,,§ 前方液體容量增加,,§ 前方液體容量減少,,§ 韌帶放松,病理,,退行性椎關(guān)節(jié)強(qiáng)硬是脊柱老化的的結(jié)果。,,由于正常的老化或創(chuàng)傷，最開(kāi)始發(fā)生的是椎間盤內(nèi)部結(jié)構(gòu)性改變，最終開(kāi)展為局部或整體間盤高度減低。,間盤損傷從纖維環(huán)撕裂開(kāi)始,,,§,從骨性終板開(kāi)始,,,§,纖維環(huán)撕裂，血管性終極侵入無(wú)血管的間盤,,,§,轉(zhuǎn)換成瘢痕,,放射狀或環(huán)狀裂縫形成,,§纖維環(huán)形成裂縫,,§與退化的髓核 別離,,§死骨片和凝膠移至裂縫，最終突出,綜合特征和順序,,,§,間盤高度降低,,,,§,椎體前傾,,,§,纖維環(huán)前外側(cè)膨出,,,,§,小關(guān)節(jié)承重并最 終退化,,間盤退化和纖維環(huán)裂縫,,,§,纖維環(huán)壁

20、完整,,,§,流體靜力學(xué)機(jī)制完整,,,§,脊柱的位置和運(yùn)動(dòng)影響髓核的位置,,,§,運(yùn)用體位和運(yùn)動(dòng)進(jìn)行治療有效,,髓核突出,,,§,纖維環(huán)破裂,,,§,流體靜力學(xué)機(jī)制不再保持,,,§,脊柱的位置和運(yùn)動(dòng)不再影響髓核的位置,,,§,運(yùn)用體位和運(yùn)動(dòng)進(jìn)行治療無(wú)效,,后外側(cè)突出的進(jìn)展過(guò)程,,隨著間盤膨出的進(jìn)展，疼痛加重和,/,和外周化,,腰中央部疼痛：,,,§,直接機(jī)械刺激后縱韌帶或纖維環(huán)后外側(cè)的傷害感受器,,引起疼痛,,腰偏側(cè)疼痛：,,,§,硬脊膜前側(cè)或它的袖狀伸展部，或纖維環(huán)后外側(cè)受壓,,引起疼痛,,臀部和大腿疼痛：,,,§,由于硬脊膜受刺激或牽涉痛，影響到其它節(jié)段坐骨神,,經(jīng)分布區(qū)感覺(jué)改變和疼痛。,

21、§神經(jīng)根和硬脊膜的直接受壓,,§疼痛，然后感覺(jué)異常，最終感覺(jué)和／或運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)喪失,,隨著后外側(cè)間盤突出的進(jìn)展，臨床病癥將：,,l〕程度加重,,2〕分布范圍增大,,3〕外周化,,4〕頻率增多直至持續(xù)性疼痛,,不要忽略遠(yuǎn)端感覺(jué)異常，麻木和運(yùn)動(dòng)缺失等病癥的重要性,向心化現(xiàn)象,,§僅發(fā)生于結(jié)構(gòu)異常綜合征,,§當(dāng)間盤膨出減輕時(shí)發(fā)生,,§外周的疼痛強(qiáng)度減弱,,§中央的疼痛加重。,,§當(dāng)中央疼痛加重的同時(shí)外周疼痛消失,,§中央疼痛發(fā)生的頻率增加〔可能很明顯〕,腰 痛 的,,,,McKenzie,力 學(xué) 診 斷,,,．四個(gè)根本內(nèi)容,,,,McKenzie力學(xué)診斷(估價(jià))的內(nèi)容主要包括：,,,病 史,,,

22、檢 查,,,運(yùn)動(dòng)缺失的估價(jià),,,患者對(duì)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的反響,1．疼痛的部位：在最近幾天至一周內(nèi)的病癥〔疼痛，感覺(jué)異常，麻木〕。,,包括腰，臀，腿和足所有部位,,§如有牽涉痛，可能是結(jié)構(gòu)異常,,2．發(fā)病時(shí)的病癥部位：病癥開(kāi)始于脊柱附近并逐漸放射，或病癥起始于外周,,3．疼痛持續(xù)時(shí)間：此次發(fā)作開(kāi)始時(shí)間,4．疼痛如何開(kāi)始：尋找原因，是否有意外事故，或突然的無(wú)防范活動(dòng)，或正在進(jìn)行常規(guī)活動(dòng)。收集有關(guān)信息。,,5．疼痛是持續(xù)的還是間斷的：病癥是否時(shí)有時(shí)無(wú)〔某種體位或某種運(yùn)動(dòng)時(shí)消失〕，或者病癥持續(xù)存在〔可能強(qiáng)度有變化〕,,§持續(xù)性疼痛說(shuō)明結(jié)構(gòu)異?！踩绻菣C(jī)械性的〕,,§間斷性疼痛說(shuō)明機(jī)械性失調(diào)，可能是功能

23、異常和姿勢(shì)異常〔不能排除結(jié)構(gòu)異?！?6．好轉(zhuǎn)／惡化：明確以下活動(dòng)和體位是使病癥好轉(zhuǎn)還是惡化。確定哪些病癥受影響，即加重的是腰痛還是腿痛。,,§屈曲：在負(fù)重位維持屈曲或反復(fù)屈曲的作用,,§坐位：在負(fù)重位維持屈曲的作用,,§坐位起立：持續(xù)屈曲位后，在反轉(zhuǎn)曲度時(shí)是否出現(xiàn)疼痛或困難,§站立位：負(fù)重位維持伸展的作用,,§步行：負(fù)重位反復(fù)伸展和維持伸展位的作用,,§臥位：腰椎不負(fù)重時(shí)，確定哪種體位影響病癥,,§上午：夜間休息后起床前的病癥，起床后的病癥,,§下午：夜間活動(dòng)對(duì)病癥的影響,,§睡眠受影響情況：疼痛使患者不能入睡，或疼痛不斷打斷睡眠,,§咳嗽/打噴嚏：尋找有結(jié)構(gòu)異常時(shí)脊膜受壓的證據(jù),7．既往史和

24、治療：確定首次腰痛發(fā)作時(shí)間和總共發(fā)作的次數(shù)。明確以往發(fā)作時(shí)緩解需要的時(shí)間，此次發(fā)作是否與以往有差異。以往的治療及其療效。,,8．X線：此次發(fā)病后是否經(jīng)X線檢查排除嚴(yán)重的病理改變。X線檢查結(jié)果？是否進(jìn)行了其它檢查〔CT，MRI等〕，結(jié)果如何 ？,,9．身體健康狀況：是否有嚴(yán)重疾病的證據(jù)〔不明原因的消瘦等〕，是否有影響檢查和治療的問(wèn)題,,10．近期手術(shù)史：是否有可影響患者病情的近期手術(shù),,11．藥物：目前使用的藥物，尤其是止痛藥物〔服用止痛藥物后，不能檢查運(yùn)動(dòng)對(duì)患者病癥的影響〕，消炎藥和類固醇類藥物,12,．意外事故：是否外傷引起腰痛，或是否檢查治療結(jié)果受外傷影響。,,,13,．二便情況：是否有,

25、S3,－,4,受壓的證據(jù)，,S3,－,4,受壓是機(jī)械性療法的禁忌證,,檢查：詢問(wèn)病史時(shí)，讓患者坐在無(wú)倚靠的檢查臺(tái)上檢查患者的姿勢(shì)習(xí)慣。坐姿分為好，一般和差。評(píng)定的根據(jù)是患者坐姿是完全弓背，或完全挺直或介于二者之間。治療師還要注意坐位時(shí)脊柱前凸程度。以同樣方法評(píng)定站立位，分為好，一般和差。治療師需將不良站立習(xí)慣與畸形相鑒別。脊柱前凸：在站位檢查患者有無(wú)固定的脊柱前凸或脊柱后凸畸形。,測(cè)方移位：在站位檢查有無(wú)測(cè)方移位：,,測(cè)方移位指從前方觀察患者時(shí)，在腰水平有側(cè)屈存在，患者向一側(cè)傾斜。通常在腰4－5水平發(fā)生。常在其上方有代償性彎曲。右側(cè)移位是指患者上半部向右傾斜，骨盆偏向左。,,站立位放射檢查通常

26、顯示受累節(jié)段側(cè)屈導(dǎo)致軀干偏離中心。,,大約十分之九的患者表現(xiàn)為向疼痛的對(duì)側(cè)移位，十分之一的患者向疼痛的同側(cè)移位。,,同側(cè)移位與對(duì)側(cè)移位比較，前者坐骨神經(jīng)痛和神經(jīng)受損的發(fā)病率高于后者。,,同側(cè)移位的患者對(duì)機(jī)械性治療不敏感，比對(duì)側(cè)移位的患者的治療時(shí)間長(zhǎng)3倍。,下肢長(zhǎng)度：檢查髓棘的水平來(lái)發(fā)現(xiàn)可能存在的下肢不等長(zhǎng)。然而此方法可靠性差，需將可能存在的下肢不等長(zhǎng)與加重病癥的活動(dòng)相關(guān)聯(lián)。〔如果患者彎腰和坐位時(shí)病癥加重，站立和行走時(shí)病癥減輕，下肢的長(zhǎng)度不是影響因素〕,,運(yùn)動(dòng)功能喪失：檢查站立位時(shí)腰椎的活動(dòng)質(zhì)量。治療師將活動(dòng)范圍〔包括曲度的反向〕主觀地評(píng)為明顯受限，中度受限，輕度受限和正常。治療師在作出判斷時(shí)必

27、須考慮到正?；顒?dòng)范圍存在著明顯的個(gè)體差異。治療師應(yīng)觀察在屈伸時(shí)有無(wú)矢狀軸偏移，并觀察患者是否愿意移動(dòng)。此時(shí)不評(píng)定疼痛。這局部檢查的目的是了解患者運(yùn)動(dòng)質(zhì)量的根本情況，將其與運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)和治療后相比較。同時(shí)也指示運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可能的程度。,運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：檢查運(yùn)動(dòng)對(duì)患者病癥的影響，確定機(jī)械性診斷。在開(kāi)始每一項(xiàng)新的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)之前，必須明確患者當(dāng)時(shí)的病癥，尤其是在變換檢查體位前后時(shí)。根據(jù)以下準(zhǔn)那么確定運(yùn)動(dòng)對(duì)病癥的作用：,,§加重：原有的病癥程度加重,,§減輕：原有的病癥程度減輕,,§出現(xiàn)病癥：休息時(shí)無(wú)病癥，運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)病癥,,§病癥消失：運(yùn)動(dòng)后原有病癥消失,,§惡化：每一次活動(dòng)都加重原有病癥或產(chǎn)生新的病癥，結(jié)果惡化情況

28、能持續(xù)保持,§不惡化：每一次活動(dòng)都加重原有病癥或產(chǎn)生新的病癥，結(jié)果惡化情況不持續(xù),,§好轉(zhuǎn)：運(yùn)動(dòng)時(shí)原有病癥或新產(chǎn)生的病癥減輕或消失，結(jié)果好轉(zhuǎn)情況能維持,,§運(yùn)動(dòng)中疼痛：運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)疼痛或疼痛增加。運(yùn)動(dòng)停止時(shí)疼痛消失或減弱,,§運(yùn)動(dòng)終點(diǎn)疼痛：運(yùn)動(dòng)至終點(diǎn)時(shí)才出現(xiàn)疼痛。離開(kāi)運(yùn)動(dòng)終點(diǎn)位疼痛消失,,§ 維持原狀：運(yùn)動(dòng)對(duì)病癥無(wú)影響 §結(jié)構(gòu)異常逐漸減輕,,§疼痛向心化 §病情維持好轉(zhuǎn)情況,反復(fù)運(yùn)動(dòng)——伸展,,1〕后測(cè)結(jié)構(gòu)異常,,§結(jié)構(gòu)異常逐漸減輕 §疼痛減輕并向心化,,§病情維持好轉(zhuǎn)情況,,2〕前測(cè)結(jié)構(gòu)異常,

29、,§結(jié)構(gòu)異常逐漸加重 §疼痛加重并外周化,,§病情維持惡化情況,,椎間盤突出不可回納時(shí)：,,反復(fù)屈曲或反復(fù)伸展或兩者同時(shí)：,,§每一次運(yùn)動(dòng)時(shí)放射性疼痛加重,,§病情不改善 §病情可能惡化,反復(fù)運(yùn)動(dòng)——神經(jīng)根粘連,,1〕反復(fù)屈曲：,,§站立位在運(yùn)動(dòng)終點(diǎn)產(chǎn)生放射性痛，結(jié)果不加重病情,,§臥位對(duì)放射性痛無(wú)作用,,2〕反復(fù)伸展：,,§無(wú)作用,,反復(fù)運(yùn)動(dòng)〔屈曲或伸展〕——功能失調(diào),,§運(yùn)動(dòng)終點(diǎn)產(chǎn)生疼痛,,§結(jié)果病情既不加重也不減輕,,§疼痛既不向心化也不外周化,,§根據(jù)運(yùn)動(dòng)終點(diǎn)時(shí)張力的程度，疼痛程度可能有變化反復(fù)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可能影響骶髂關(guān)節(jié)

30、或髖關(guān)節(jié),§運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的順序很重要,,§骶髂關(guān)節(jié)試驗(yàn)的組內(nèi)信度〔壓力直接對(duì)關(guān)節(jié)——一產(chǎn)生疼痛〕,,§將檢查結(jié)果與病史相關(guān)聯(lián),,§髖關(guān)節(jié)檢查程序,,診斷和反復(fù)運(yùn)動(dòng),,1．姿勢(shì)異常綜合征重復(fù)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)對(duì)其無(wú)影響〔無(wú)效果〕,,§無(wú)作用,2．功能異常綜合征,,§疼痛僅在運(yùn)動(dòng)終點(diǎn)出現(xiàn)，無(wú)中心化和外周化現(xiàn)象,,§運(yùn)動(dòng)過(guò)程中無(wú)疼痛,,§無(wú)放射痛，疼痛的部位固定〔運(yùn)動(dòng)終點(diǎn)處〕,,§無(wú)逐漸加重 §疼痛很快停止 §沒(méi)有快速變化,,3．結(jié)構(gòu)異常綜合征,,§運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)疼痛〔倒從坐至走時(shí)出現(xiàn)痛〕,,§疼痛可能放射或向心化,,§逐漸加重或逐漸改善,,§結(jié)果加重或改善狀態(tài)可維持,,§發(fā)生快速變化

31、〔運(yùn)動(dòng)方向正確時(shí)，病癥很快緩解〕,神經(jīng)檢查：如果病癥延伸到膝關(guān)節(jié)以下，進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)前檢查反射，運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)和感覺(jué)很重要〔運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中監(jiān)測(cè)〕。,,結(jié)論——治療原那么,,l．姿勢(shì)異常綜合征：姿勢(shì)矯正 2．屈曲功能異常：屈曲原那么,,3．伸展功能異常：伸展原那么 4．后側(cè)結(jié)構(gòu)異常：伸展原那么,,5．前側(cè)結(jié)構(gòu)異常：屈曲原那么 6．神經(jīng)根粘連：屈曲原那么,,7．骶髂關(guān)節(jié)：捆扎／適當(dāng)?shù)闹委熂夹g(shù),,8．髖關(guān)節(jié)：適當(dāng)?shù)臓可旒夹g(shù),,9．不能肯定：進(jìn)一步檢查,McKenzie,力 學(xué) 治 療,,McKenzie力學(xué)治療下腰痛的原那么,,,上述力學(xué)診斷結(jié)果作為最根本的依據(jù)，,,預(yù)示可采用的治

32、療原那么。,,,例 如：,,,姿勢(shì)綜合征唯一的治療即為矯正姿勢(shì),,屈曲或伸展功能不良產(chǎn)生力學(xué)變形時(shí)采用,,屈曲或伸展原那么,,后側(cè)間盤移位時(shí)，假設(shè)伸展使疼痛向心化或,,減輕、停止時(shí)，應(yīng)用伸展原那么,,前側(cè)間盤移位時(shí)，假設(shè)屈曲使疼痛向心化或,,減輕、停止時(shí)，應(yīng)用屈曲原那么,,神經(jīng)根粘連應(yīng)用屈曲原那么,．,McKenzie,力學(xué)治療下腰痛的具體操作程序：,,,俯臥位；俯臥伸展位；,,臥位伸展；用皮帶固定的臥位伸展；,,持續(xù)伸展；站立位伸展；,,伸展松動(dòng)術(shù)；伸展手法；伸展位旋轉(zhuǎn)松動(dòng)術(shù)；,,臥位屈曲；坐位屈曲；站立位屈曲；,,屈曲位旋轉(zhuǎn)手法；,,側(cè)移矯正和側(cè)移自我矯正等。,,,治療程序的總體作用：,

33、,1〕結(jié)構(gòu)異常：,,§通過(guò)改變體位和改變髓核／纖維環(huán)的形態(tài)，減輕結(jié)構(gòu)異常,,§需要一定的時(shí)間,,2〕功能異常：〔功能不良〕,,§通過(guò)拉長(zhǎng)適應(yīng)性短縮的組織重建喪失的功能或運(yùn)動(dòng),,§需要反復(fù)重復(fù)運(yùn)動(dòng),,注意：不對(duì)稱性很常見(jiàn)！根據(jù)感覺(jué)和觸診作出診斷和治療是不可靠的。,,姿勢(shì)異常綜合征的治療,,,特征：,,,§,間斷性疼痛,,,§,時(shí)間因素,,,§,疼痛由維持姿勢(shì)／體位產(chǎn)生，不由運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生,,,§,無(wú)畸形,,,§,無(wú)運(yùn)動(dòng)缺失,§ 無(wú)體征／無(wú)病理改變,,§ 30歲以下,,§ 坐位工作，運(yùn)動(dòng)少,,§ 通常伴有頸胸疼痛,,§ 通常接連幾天無(wú)痛,,§ 活動(dòng)時(shí)無(wú)痛,,§ 疼痛局限于脊柱〔無(wú)牽涉痛l〕

34、,治療：通過(guò)維持致病原因而產(chǎn)生疼痛來(lái)證實(shí)此綜合征的存在,,1. 矯正坐姿 〔3W可習(xí)慣所矯正的姿勢(shì)〕有牽拉感后放松10%即可，姿勢(shì)型,,2．矯正站姿 不需首選做重復(fù)伸展〔腰〕只固定于腰伸展位，選挺胸，再將骨盆做重復(fù)前后練習(xí)〔輕〕,,3．矯正臥姿,,無(wú)視姿勢(shì)的結(jié)果〔預(yù)防〕,功能異常綜合征的治療,,特征：,,§ 間斷性疼痛 無(wú)效時(shí)痛，可急性或亞急性,,§ 無(wú)時(shí)間因素,,§ 短縮結(jié)構(gòu)終點(diǎn)位置時(shí)或運(yùn)動(dòng)時(shí)產(chǎn)生疼痛,,§ 壓力解除時(shí)疼痛緩解,,§ 總有功能／運(yùn)動(dòng)的缺失,,§ 無(wú)畸形〔不迅速逆轉(zhuǎn)〕,,§ 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)產(chǎn)生疼痛／結(jié)果不惡化,,§ 超過(guò)30歲，除非創(chuàng)傷或結(jié)構(gòu)異常是病因,,§

35、 不良姿勢(shì)／經(jīng)常缺乏運(yùn)動(dòng),治療：解釋姿勢(shì)矯正的重要性和牽伸短縮結(jié)構(gòu)的目的,,§拉長(zhǎng)但不引起微細(xì)創(chuàng)傷 伸展異常時(shí)：伸展,,§牽拉引起的疼痛在除去拉力后應(yīng)很快消失,,§持續(xù)性疼痛說(shuō)明過(guò)度牽伸,,§不應(yīng)發(fā)生疼痛的外周化〔除非神經(jīng)根粘連〕,,§牽伸需要一定力度足以引起不適或疼痛,,§白天定時(shí)進(jìn)行〔10x／2小時(shí)〕,,治療：包括伸展的恢復(fù)，純屈曲的恢復(fù)，屈曲偏移的恢復(fù)和繼發(fā)性側(cè)方移位的矯正。無(wú)痛就無(wú)治療〔因牽拉補(bǔ)償?shù)慕M織，必引起痛〕,,結(jié)構(gòu)異常綜合征的治療,,,病史：,,,§,男性多于女性,,,§,年齡,20,－,55,,§,坐久后或坐位起立時(shí)加重,,,§,彎腰加重,,,§,步行減輕,,,§,臥床減輕

36、,,特征：,,§ 通常是持續(xù)性疼痛,,§ 時(shí)間因素,,§ 某些特定運(yùn)動(dòng)或體位引起或加重疼痛,,§ 〔反復(fù)或維持通常加重疼痛〕,,§ 其它一些運(yùn)動(dòng)或體位減輕疼痛或疼痛消失,,§ 〔反復(fù)或維持進(jìn)一步改善病情〕,,§ 總有運(yùn)動(dòng)／功能的缺失,,§ 常見(jiàn)脊柱后凸／脊柱側(cè)彎畸形,,§ 脊柱前凸畸形不常見(jiàn),急性脊柱后凸：后中央結(jié)構(gòu)異常,,急性脊柱側(cè)彎：后外測(cè)結(jié)構(gòu)異常,,急性脊柱前凸加重：前方或前側(cè)方結(jié)構(gòu)異常,,運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：,,§ 在結(jié)構(gòu)異常的進(jìn)展過(guò)程中病癥外周化,,§ 緩解的過(guò)程中病癥向心化,,§ 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)后快速和持久的變化說(shuō)明結(jié)構(gòu)異常,,§ 如果運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和體位不能減輕病癥，可能是纖維

37、環(huán)破裂,治療：,,I．結(jié)構(gòu)異常減輕 不應(yīng)產(chǎn)生痛或痛減輕，出現(xiàn)向心化現(xiàn)象，治療時(shí)時(shí)間也應(yīng)考慮要使髓核復(fù)原需一定的時(shí)間，伸展時(shí)間即使有痛也應(yīng)長(zhǎng)些,,11．減輕的維持,,Ill．功能恢復(fù),,IV．復(fù)發(fā)的預(yù)防,結(jié)構(gòu)異常一覽表,,前方結(jié)構(gòu)異常l－6：,,§結(jié)構(gòu)異常1：L4－5水平中央或?qū)ΨQ性疼痛，臀部或大腿疼痛少見(jiàn)，無(wú)畸形,,§結(jié)構(gòu)異常2：L4－5水平中央或?qū)ΨQ性疼痛，臀部和或大腿疼痛可有可無(wú)，腰椎平坦或后凸,§,結(jié)構(gòu)異常,3,：,L4,－,5,水平單側(cè)或不對(duì)稱疼痛，臀部和或大腿疼痛可有可無(wú)，無(wú)畸形,,,§,結(jié)構(gòu)異常,4,：,L4,－,5,水平單側(cè)或不對(duì)稱疼痛，臀部和或大腿疼痛可有可無(wú)，腰椎側(cè)彎畸形,

38、,,§,結(jié)構(gòu)異常,5,：,L4,－,5,水平單側(cè)或不對(duì)稱疼痛，臀部和或大腿疼痛可有可無(wú)，疼痛至膝下，無(wú)畸形,,,§,結(jié)構(gòu)異常,6,：,L4,－,5,水平單側(cè)或不對(duì)稱疼痛，臀部和或大腿疼痛可有可無(wú)，疼痛至膝下，髓側(cè)凸,前方結(jié)構(gòu)異常7：,,§結(jié)構(gòu)異常7：L4－5水平對(duì)稱或不對(duì)稱性疼痛，臀部和或大腿疼痛可有可無(wú)，伴脊柱前凸畸形,,前方結(jié)構(gòu)異?！?-6〕：,,§結(jié)構(gòu)異常1是疾病的起始階段，病情輕，結(jié)構(gòu)異常6病情較重，累及神經(jīng)根，病情從結(jié)構(gòu)異常1逐漸進(jìn)展至結(jié)構(gòu)異常6,,§結(jié)構(gòu)異常1至4〔結(jié)構(gòu)異常7〕可快速逆轉(zhuǎn),,§結(jié)構(gòu)異常5和6復(fù)雜，常有治療失敗,結(jié)構(gòu)異常1的治療：,,1〕輕度椎間盤后側(cè)病變,,2〕患者

39、可自我治療〔第二天看病癥是否消失，如無(wú)那么行加壓等〕,,3〕在最初24小時(shí)不用治療技術(shù),,治療：,,l〕應(yīng)用伸展原那么有效再做工,,2〕通過(guò)以下方法維持療效：,,§維持脊柱前凸,,§坐位時(shí)用腰部支撐,,§經(jīng)常進(jìn)行伸展練習(xí),3〕功能恢復(fù)的方法：,,§屈曲程序〔臥位開(kāi)始〕,,§隨之伸展程序,,4〕預(yù)防,,§持續(xù)進(jìn)行鍛煉,,§遵從指導(dǎo)，尤其是有關(guān)長(zhǎng)時(shí)間彎腰和久坐的指導(dǎo),,治療目標(biāo)是通過(guò)矯正移位和伸展原那么將結(jié)構(gòu)異常2-6逆轉(zhuǎn)至結(jié)構(gòu)異常1〔向心化〕,結(jié)構(gòu)異常2的治療：,,l〕后中央間盤病變,,2〕結(jié)構(gòu)異常1的進(jìn)展,,3〕容易轉(zhuǎn)至結(jié)構(gòu)異常4,,治療,,l〕〔屈曲位俯臥漆下墊枕〕減輕畸形直至能夠容易地維持

40、俯臥位,,2〕進(jìn)一步治療同結(jié)構(gòu)異常1,,只有當(dāng)患者能夠俯臥時(shí)，才能開(kāi)始自我治療程序。,結(jié)構(gòu)異常3的治療：與1相同,,l〕輕度間盤后外側(cè)病變,,2〕結(jié)構(gòu)異常1的進(jìn)展，或原發(fā)側(cè)方病變,,治療,,1〕同結(jié)構(gòu)異常1,,2〕如果未發(fā)生向心化或無(wú)疼痛輕，應(yīng)用側(cè)方程序〔松動(dòng)+手法〕,,3〕一旦出現(xiàn)向心化或疼痛減輕，進(jìn)一步治療同結(jié)構(gòu)異常1,結(jié)構(gòu)異常4的治療：,,l〕嚴(yán)重間盤后外側(cè)病變,,2〕結(jié)構(gòu)異常2或3的進(jìn)展,,治療,,l〕減輕結(jié)構(gòu)異常,,自我側(cè)方糾正練習(xí),,§側(cè)方移位的矯正 治療師幫助糾正，出現(xiàn)向心化在現(xiàn)象，再進(jìn)入下一步，,,〔多詢問(wèn)情況〕,,先矯正后伸展,§減輕前方結(jié)構(gòu)異常的伸展程序,,§維持脊柱前

41、凸,,2〕如果在減輕畸形時(shí)無(wú)向心化現(xiàn)象，應(yīng)用單側(cè)治療技術(shù),,3〕一旦出現(xiàn)向心化現(xiàn)象，進(jìn)一步治療同結(jié)構(gòu)異常1,效果差于治療3，結(jié)構(gòu)異常5的治療：與3相同,,l〕后外側(cè)間盤病變伴神經(jīng)根和脊膜的累及患者要急性發(fā)病可確定不是神經(jīng)根粘連,,2〕間斷性坐骨神經(jīng)痛，持續(xù)性少見(jiàn),,3〕結(jié)構(gòu)異常3或4的進(jìn)展,,間斷性坐骨神經(jīng)痛,,1〕可能由間盤膨出引起：站位和臥位的屈曲均加重疼痛，反復(fù)運(yùn)動(dòng)加重病癥,,2〕可能由神經(jīng)根粘連引起：僅站立位屈曲加重疼痛，反復(fù)運(yùn)動(dòng)不一定加重病癥,做屈曲以確診神經(jīng)根粘連的治療：站立位有痛，臥位時(shí)不痛〔因神經(jīng)根沒(méi)有牽拉〕做重復(fù),,伸展運(yùn)動(dòng)無(wú)痛，屈曲至產(chǎn)生痛為止，持續(xù)做10-15次后痛加重不

42、必?fù)?dān)憂，再做15后病癥緩解。,,1〕通過(guò)屈曲程序牽伸10-15次/h,,2〕隨后進(jìn)行伸展程序以防結(jié)構(gòu)異常復(fù)發(fā),,治療可持續(xù)1W的時(shí)間,,3〕如做伸展出現(xiàn)下肢痛，那么為間盤異位5，如果側(cè)方移位畸形達(dá)12W那么很難糾正，但可試著做,,間盤膨出的治療：治療同結(jié)構(gòu)異常1或3,結(jié)構(gòu)異常6的治療：與4相似,,l〕嚴(yán)重后外側(cè)間盤病變伴神經(jīng)根和脊膜的累及,,2〕持續(xù)性坐骨神經(jīng)痛,,3〕結(jié)構(gòu)異常4或5的進(jìn)展,,治療：,,l〕如果運(yùn)動(dòng)或姿勢(shì)/體位不能減輕坐骨神經(jīng)痛：此階段不用運(yùn)動(dòng)或體位治療〔可能床上持續(xù)牽引〕,,2〕如果運(yùn)動(dòng)或體位能減輕坐骨神經(jīng)痛：,,§減輕畸形同結(jié)構(gòu)異常4,,§進(jìn)一步治療網(wǎng)結(jié)構(gòu)異常3和l,結(jié)構(gòu)異

43、常7的治療：不會(huì)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)以下的病癥，因?yàn)樵谧甸g盤的前方無(wú)神經(jīng)根，但會(huì)出現(xiàn)牽涉痛，可牽涉到大腿前部或后部,,如讓病持續(xù)伸展會(huì)加重外周化病癥,,1〕前方或前外側(cè)間盤病變,,治療：應(yīng)用屈曲程序減輕結(jié)構(gòu)異常做屈曲時(shí)不應(yīng)立即當(dāng)上做伸展,,臥位,,坐位：弓背坐,．預(yù)防的觀念,,針對(duì)兩個(gè)易患因素：,,1〕不良坐姿,,2〕反復(fù)屈曲,,指導(dǎo)：,,l〕如果患者能夠減輕或消除疼痛，他們就能預(yù)防疼痛發(fā)作,2〕對(duì)腰痛的姿勢(shì)性張力可以控制,,3〕長(zhǎng)久屈曲作位而產(chǎn)生的疼痛可通過(guò)以下方式預(yù)防：,,§ 定時(shí)中斷屈曲,,§ 重建和加強(qiáng)脊柱前凸,,§ 必須在疼痛發(fā)生前進(jìn)行,,當(dāng)脊柱側(cè)彎重，先讓病人矯正、如不能，治療師幫助其

44、矯正至最大牽伸位后再囑病人此體位下伸展腰,久坐：,,1〕坐位時(shí)維持脊柱前凸，使用腰椎支撐,,2〕每間隔一小時(shí)交換體位，強(qiáng)調(diào)脊柱前凸,,持續(xù)彎腰：,,1〕定時(shí)變換體位，多做伸動(dòng)作,,2〕逆轉(zhuǎn)腰椎曲度，強(qiáng)調(diào)脊柱前凸,,舉重物：,,l〕運(yùn)用正確的方式舉重物,,2〕舉重物前后強(qiáng)調(diào)脊柱前凸,腰痛的復(fù)發(fā)：,,1〕最初出現(xiàn)體征時(shí)，立即進(jìn)行以前曾有效的程序,,2〕如果疼痛是屈曲或持續(xù)屈曲引起的，立即開(kāi)始伸展程序并維持脊柱前凸自我治療比依賴治療師更好,,臥床休息，支撐和手術(shù),,臥床休息：傾向于短期，僅用于以下患者,,§ 非常急性劇烈疼痛,,§ 持續(xù)性疼痛,,§ 坐骨神經(jīng)痛可有可無(wú),,§ 負(fù)重時(shí)病癥加重,

45、,§ 體位／運(yùn)動(dòng)不能減輕或向心化,支撐／腰圍：使用很有限，僅用于不能防止即時(shí)復(fù)發(fā)，提供短期穩(wěn)定。,,§ 無(wú)好轉(zhuǎn)：每一次運(yùn)動(dòng)都使病癥減弱消失，但好轉(zhuǎn)情況不能維持。,,§ 注意你在控制運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的力學(xué)機(jī)制，包括正確的起始位置，壓力應(yīng)該是間斷性的。,運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：,,1．站立位屈曲〔FIS〕,,2．站立位反復(fù)屈曲〔RflS〕,,3．站立位伸展〔EIS〕,,4．站立位反復(fù)伸展〔REIS〕,,5．站立位側(cè)方滑動(dòng)〔SGIS〕,,6．站立位反復(fù)側(cè)方滑動(dòng)〔RSGIS〕,,7．臥位屈曲〔FIL〕,,8．臥位反復(fù)屈曲〔RFIL〕,,9．臥位伸展〔 EIL〕,,10．臥位反復(fù)伸展〔 REIL〕,檢查運(yùn)動(dòng)對(duì)疼痛的作用

46、：,,§站立位運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是對(duì)正?；虍惓＝M織施加正常壓力,,§臥位運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是對(duì)正?；虍惓＝M織施加異常壓力,,壓力過(guò)度減輕異常結(jié)構(gòu)或暴露功能異常,,反復(fù)運(yùn)動(dòng)——屈曲,,l〕后測(cè)結(jié)構(gòu)異常：,,§ 結(jié)構(gòu)異常逐漸加重,,§ 疼痛加重并外周化,,§ 病情維持惡化情況,,2〕前側(cè)結(jié)構(gòu)異常：,手術(shù)：,,1〕由于繼發(fā)瘢痕，纖維化和神經(jīng)根粘連，失敗率高,,2〕通過(guò)在彈性結(jié)構(gòu)中形成可伸展性瘢痕預(yù)防功能缺失的開(kāi)展,,3〕手術(shù)后每?jī)尚r(shí)進(jìn)行一次全范圍的被動(dòng)直腿抬高,禁忌證：,,1〕運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)或體位不能有效地影響病癥——病因可能不是機(jī)械性的,,2〕嚴(yán)重的病理改變,,3〕鞍區(qū)麻木和膀胱無(wú)力,,4〕異常的無(wú)力和不穩(wěn)：,,§

47、骨折,,§脊椎,,5〕運(yùn)動(dòng)時(shí)劇烈疼痛和完全不能運(yùn)動(dòng),9,．,1McKenzie,力學(xué)診斷治療技術(shù)與,,,松動(dòng)術(shù)、手法等治療技術(shù)的區(qū)別：,,,,McKenzie,認(rèn)為，松動(dòng)術(shù)、手法等治療技術(shù),,所產(chǎn)生的作用包括傷害感受器的神經(jīng)調(diào)節(jié)、,,降低椎間盤突出的發(fā)生、松解或牽張粘連，,,及最快速而重要的關(guān)節(jié)活動(dòng)度增加，而這些,,作用通過(guò)體位和練習(xí)也可獲得。,,,McKenzie,概念性模型假定長(zhǎng)期或反復(fù)負(fù)荷,,可在椎間盤纖維環(huán)內(nèi)發(fā)生的液態(tài)髓核流動(dòng)和移位,,并由此導(dǎo)致下腰痛,,,因此治療這種移位可采用一使髓核流動(dòng)或,,移位反向的壓縮力量。,,,,除了松動(dòng)術(shù)附加過(guò)度壓力和手法產(chǎn)生節(jié)律性,,被動(dòng)牽拉可產(chǎn)生壓縮力

48、量外，這一力量可以是,,靜態(tài)負(fù)荷，也可以是反復(fù)運(yùn)動(dòng)。,,,換言之，通過(guò)體位調(diào)整和反復(fù)練習(xí)途徑，,,患者可自行進(jìn)行松動(dòng)術(shù)和手法治療。,,,因此，,McKenzie,力學(xué)診斷、技術(shù)不同于松動(dòng),,術(shù)和手法等治療，它具有相當(dāng)?shù)淖晕抑委煶煞帧?,,2 自我治療和減少依賴的觀點(diǎn),,,McKenzie認(rèn)為，患者自我形成的治療力量遠(yuǎn)比治療師形成的治療力量(如按摩、松動(dòng)術(shù)、手法、牽引等)更大。,,,自我治療力量或可從改變和保持一新姿勢(shì)的靜態(tài)方法獲得，或可從反復(fù)運(yùn)動(dòng)等練習(xí)的動(dòng)態(tài)方法獲得。,,,這更為潛在地提供了長(zhǎng)期效果，并進(jìn)而減少了患者依賴、增加了患者的獨(dú)立性。藉此，McKenzie還專門著有為患者自我治療指南的?Treat your own back?一書。,3,預(yù)防的觀點(diǎn),,,,McKenzie,不僅注重治療，同時(shí)也要求對(duì)患者開(kāi)展預(yù)防指導(dǎo)，針對(duì)不良坐姿、反復(fù)屈曲兩個(gè)易患因素加強(qiáng)預(yù)防，尤其是在久坐、持續(xù)彎腰、提舉重物和腰痛復(fù)發(fā)等場(chǎng)合。,,,4 主動(dòng)的觀點(diǎn),,,McKenzie對(duì)臥床休息、支撐/腰圍等被動(dòng)治療手段持不完全支持觀點(diǎn)。,,,認(rèn)為不宜長(zhǎng)期臥床，以防止產(chǎn)生繼發(fā)的功能問(wèn)題；支撐/腰圍作用有限，長(zhǎng)期使用促使功能不良的形成，被動(dòng)治療僅在某些適宜的情況下使用。,,,此外，McKenzie認(rèn)為手術(shù)效果不理想，為防止手術(shù)后瘢痕造成的功能問(wèn)題可采用伸展-牽伸的方法預(yù)防功能不良的開(kāi)展。,謝謝,