《糖尿病基礎(chǔ)胰島素治療》由會(huì)員分享，可在線(xiàn)閱讀，更多相關(guān)《糖尿病基礎(chǔ)胰島素治療（48頁(yè)珍藏版）》請(qǐng)?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。
1、單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,,單擊此處編輯母版文本樣式,,第二級(jí),,第三級(jí),,第四級(jí),,第五級(jí),,*,,*,糖尿病基礎(chǔ)胰島素治療,目,,錄,,2,胰島素的概述和分類(lèi),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,基礎(chǔ)胰島素的起始治療,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,胰島素的強(qiáng)化治療,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,AACE,指南中基礎(chǔ)胰島素地位,胰島素的問(wèn)世,3,胰島素發(fā)現(xiàn)的先驅(qū),,1889
2、,年德國(guó)醫(yī)學(xué)家,Oskar Minkowski,和,Josef von Mering,發(fā)現(xiàn)切除胰腺的狗出現(xiàn)糖尿病，從而最早提出胰腺和糖尿病發(fā)病有關(guān),胰島素的發(fā)現(xiàn),,班廷、貝斯特和史上首次接受胰島素注射的糖尿病狗,商業(yè)化胰島素問(wèn)世,,帶給糖尿病人尤其是,1,型糖尿病希望的曙光,諾貝爾獎(jiǎng)授予胰島素的發(fā)現(xiàn)者,,,1889,年,,1921,年,,1922,年,1923,年,,,為紀(jì)念四位科學(xué)家為糖尿病治療做出的杰出貢獻(xiàn),,將班廷醫(yī)生生日（,11,月,14,日）定為世界糖尿病日,胰島是分散在胰腺腺泡之間的細(xì)胞團(tuán),,人體胰腺中約有數(shù)十萬(wàn)到一百多萬(wàn)個(gè)胰島,,A,細(xì)胞（,α,細(xì)胞）占胰島細(xì)胞總數(shù)的,20%,，
3、分泌胰高血糖素；,,B,細(xì)胞（,β,細(xì)胞）約占胰島細(xì)胞總數(shù)的,75%,，分泌胰島素,;,,D,細(xì)胞數(shù)量較少,3%~,，分泌生長(zhǎng)抑素，少量胃泌素；,,F,細(xì)胞只占不到,2%,，分泌胰多肽。,,胰島素來(lái)源,,4,胰島素在靶組織能量代謝中的作用,Adapted from,史軼蘩,《,協(xié)和內(nèi)分泌與代謝學(xué),》1999,年版,.,5,糖原異生,,糖原合成,,脂肪生成,脂肪組織,橫紋肌,肝臟,葡萄糖攝取,,糖原合成,,蛋白合成,胰島素,葡萄糖攝取,,脂肪生成,,脂解作用,胰島素在體內(nèi)被迅速分解，主要的降解位置是肝，其次是腎臟、胰腺、睪丸及胎盤(pán)也有分解胰島素的酶。,,內(nèi)源胰島素經(jīng)門(mén)靜脈進(jìn)入肝臟，,40%--5
4、0%,在肝臟被分解，其余的進(jìn)入體循環(huán)分布于全身。,,門(mén)脈血胰島素濃度是外周動(dòng)脈的,4--8,倍,,半衰期,:,,內(nèi)源胰島素,5~6min,；,,靜脈注射外源胰島素,20min,；,,胰島素的代謝,Adapted from,史軼蘩,《,協(xié)和內(nèi)分泌與代謝學(xué),》1999,年版,.,6,抑制肝糖產(chǎn)生,,促進(jìn)周?chē)?,葡萄糖的攝取,,抑制脂解,,,脂肪合成,內(nèi)源性胰島素的作用,,7,,門(mén)脈循環(huán),,,胰腺,葡萄糖,胰島素,食物,,,體循環(huán),肌肉,脂肪,周?chē)M織,1,型糖尿病,,2,型糖尿病發(fā)生下列情況時(shí)，必須接受胰島素治療：,,非酮癥高滲性昏迷、乳酸酸中毒、酮癥酸中毒或反復(fù)出現(xiàn)酮癥,,糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)展至
5、增生期，血糖水平較高,,糖尿病性腎臟病變,,糖尿病神經(jīng)病變導(dǎo)致嚴(yán)重腹瀉吸收不良綜合征等,,合并嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、大手術(shù)、急性心肌梗塞及腦血管意外等應(yīng)激狀態(tài),,肝功能及腎功能不全,,妊娠期及哺乳期,,口服磺脲類(lèi)降糖藥繼發(fā)失效,,病人同時(shí)患有需用腎上腺皮質(zhì)激素或垂體前葉激素治療的疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、哮喘及垂體前葉功能低減等,,顯著消瘦的病人,,妊娠糖尿病,胰島素的適應(yīng)癥,Adapted from,史軼蘩,《,協(xié)和內(nèi)分泌與代謝學(xué),》1999,年版,.,8,胰島素制劑的分類(lèi),,9,,根據(jù)來(lái)源和化學(xué)結(jié)構(gòu)分類(lèi),,根據(jù)純度分類(lèi),,根據(jù)作用時(shí)間分類(lèi),,根據(jù)作用時(shí)間分類(lèi),,10,,速效,,胰島
6、素,,短效,,胰島素,,中效,,胰島素,,長(zhǎng)效,,胰島素,,預(yù)混,,胰島素,胰島素類(lèi)似物,人胰島素,預(yù)混胰島素類(lèi)似物,中性魚(yú)精蛋白鋅胰島素,(NPH),長(zhǎng)效人胰島素：魚(yú)精蛋白鋅胰島素,(PZI),,長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物,: Detemir,，,Glagin,預(yù)混人胰島素,常用胰島素及其作用特點(diǎn),中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì),.,中國(guó),2,型糖尿病防治指南,.2010.,11,胰島素制劑,起效時(shí)間,峰值時(shí)間,作用持續(xù)時(shí)間,短效胰島素（,RI,）,15,～,60min,2,～,4h,5,～,8h,速效胰島素類(lèi)似物（門(mén)冬胰島素）,10,～,15min,1,～,2h,4,～,6h,速效胰島素類(lèi)似物（賴(lài)脯胰島素）
7、,10,～,15min,1.0,～,1.5h,4,～,5h,中效胰島素（,NPH,）,2.5,～,3h,5,～,7h,13,～,16h,長(zhǎng)效胰島素（,PZI,）,3,～,4h,8,～,10h,長(zhǎng)達(dá),20h,長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物,(,甘精胰島素,),2,～,3h,無(wú)峰,長(zhǎng)達(dá),30h,長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物（地特胰島素）,3,～,4h,3,～,14h,長(zhǎng)達(dá),24h,預(yù)混胰島素（,HI 30R, HI 70/30,）,0.5h,2,～,12h,14,～,24h,預(yù)混胰島素（,50R,）,0.5h,2,～,3h,10,～,24h,預(yù)混胰島素,類(lèi)似物,（,預(yù),混門(mén)冬胰島素,,30,）,10,～,20min,1,～
8、,4h,14,～,24h,預(yù)混胰島素,類(lèi)似物,（,預(yù),混賴(lài)脯胰島素,,25,）,15min,30,～,70min,16,～,24h,預(yù)混胰島素,類(lèi)似物,（,預(yù),混賴(lài)脯胰島素,,50,）,15min,30,～,70min,16,～,24h,目,,錄,,12,胰島素的概述和分類(lèi),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,基礎(chǔ)胰島素的起始治療,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,胰島素強(qiáng)化治療,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
9、,,,,,,,,,,,,,,,,AACE,指南中基礎(chǔ)胰島素地位,2,型糖尿病是一種進(jìn)展性疾病,Stolar MW.et al.J Manag Care Pharm.2008;14(5)(suppl S-b):S2-S19.,13,代謝活性,血糖,,–10,–5,0,5,10,15,20,25,30,–10,–5,0,5,10,15,20,25,30,,餐后血糖,空腹血糖,胰島素抵抗,胰島素水平,β,細(xì)胞功能,,大血管并發(fā)癥,微血管并發(fā)癥,糖尿病病程,口服藥治療并不能長(zhǎng)期有效地控制高血糖,UKPDS 34. Lancet 1998; 352:854,–,865.,14,時(shí)間（年）,,0,6,7,
10、8,9,10,0,2,4,6,8,10,HbA,1c,(%),飲食治療,格列本脲,二甲雙胍,,,,,,,,,,,,,,,,,藥物治療最終將從口服藥向胰島素轉(zhuǎn)變,,15,,,,胰島素治療,口服降糖藥物治療,藥物治療,Diabetes Care,,,Diabetologia.,19,,April 2012 [Epub ahead of print],2012ADA/EASD,共識(shí)：,,胰島素起始治療首選基礎(chǔ)胰島素,注射次數(shù),方案,,復(fù)雜性,基礎(chǔ)胰島素＋,1,針（餐時(shí)）速效胰島素注射,基礎(chǔ)胰島素＋,≥,2,針（餐時(shí)）速效胰島素注射,每天,2,次,,預(yù)混胰島素,僅用基礎(chǔ)胰島素,（通常聯(lián)合口服降糖藥）,
11、未使用胰島素,靈活性,靈活性較好 靈活性較差,我國(guó)指南（,2010,版）明確胰島素的起始治療可選用基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素,中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì),.,中國(guó),2,型糖尿病防治指南,.2010.,17,胰島素治療是控制高血糖的重要手段,,1,型糖尿病患者,,需依賴(lài)胰島素維持生命,,控制高血糖而減少并發(fā)癥,,2,型糖尿病患者,,口服降糖藥的失效或存在口服藥使用的禁忌證時(shí)使用,,消除高血糖癥狀,,減少糖尿病并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn),,在某些時(shí)候，尤其是病程較長(zhǎng)時(shí)，胰島素治療可能是最主要的、甚至是必需的控制血糖
12、措施,學(xué)術(shù)組織,胰島素起始時(shí)機(jī),起始胰島素方案,ADA 2012,1,在生活方式干預(yù)和二甲雙胍基礎(chǔ)上,HbA1c >7.0%,；新診斷有明顯體重減輕或其他嚴(yán)重高血糖癥狀的患者,基礎(chǔ)胰島素,ADA/EASD 2009,2,在,LSM,和二甲雙胍干預(yù)或再加用磺脲類(lèi)藥物的基礎(chǔ)上，血糖仍然不達(dá)標(biāo)（,HbA1c>7.0%),基礎(chǔ)胰島素，,2-3,個(gè)月后,HbA1c>7.0%,加用餐時(shí)胰島素,IDF,西太平洋區(qū),2005,3,最大劑量口服降糖藥,HbA1c>6.5%,；體重明顯下降；不確定糖尿病診斷分型,基礎(chǔ)胰島素,加拿大,2008,4,A1C≥9%,或有高血糖失代償表現(xiàn),基礎(chǔ)胰島素，建議長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物
13、替代,NPH,新西蘭,2011,5,生活方式及口服藥治療，,HbA1c>6.5%,基礎(chǔ)胰島素,臺(tái)灣地區(qū)糖尿病學(xué)會(huì),2008,6,新診斷,HbA1c>9.0%;,口服藥治療不達(dá)標(biāo),(HbA1c>7.0%),基礎(chǔ)胰島素,CDS 2010,7,較大劑量多種口服藥物聯(lián)合治療后,HbA1c,仍大于,7.0,％時(shí)；無(wú)明顯誘因的體重下降；血糖較高的初發(fā),T2DM,基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素,各學(xué)術(shù)組織胰島素起始治療時(shí)機(jī)和方案推薦,1.Diabetes Care 2012;35(Suppl 1) 2.Diabetes Care 2009;32:193. 3.Global guideline for Typ
14、e 2 diabetes.2005. 4.Canadian Journal of Diabetes 2008;32(Supple 1) 5.Guidance on the management of Type 2 Diabetes.2011. 7.,中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì),.,中國(guó),2,型糖尿病防治指南,.2010.,18,起始用藥：繼續(xù)口服降糖藥治療，聯(lián)合中效人胰島素或長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物,,睡前注射,,起始劑量：,0.2U/(kg·d),,調(diào)整用量：根據(jù)患者空腹血糖水平,,每,3,～,5,天調(diào)整,1,次,,根據(jù)血糖的水平：每次調(diào)整,1,～,4U,直至空腹血糖達(dá)標(biāo),,如,3,個(gè)月后空腹
15、血糖控制理想但,HbA1c,不達(dá)標(biāo)，應(yīng)考慮調(diào)整胰島素治療方案,基礎(chǔ)胰島素起始治療的使用方法,中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì),.,中國(guó),2,型糖尿病防治指南,.2010.,19,β,細(xì)胞進(jìn)行性衰竭,兩種胰島素為基礎(chǔ)的治療方案路徑比較,,——,哪種方案更符合生理性需求：含有分別針對(duì),FPG,和,PPG,的降糖藥物組分，且能分別調(diào)節(jié)？,,20,,加用基礎(chǔ)胰島素,基礎(chǔ)追加,,+1,針餐時(shí)胰島素,基礎(chǔ)追加,,+ 2,針餐時(shí)胰島素,口服降糖藥控制不佳,基礎(chǔ)餐時(shí),,胰島素強(qiáng)化,,,,,,,,,基礎(chǔ)胰島素方案路徑,預(yù)混胰島素方案路徑,積極調(diào)整劑量，改善,“,甘精胰島素治療控制不佳,”,Ligthelm RJ, et
16、al. Endocr Pract. 2011 Jan-Feb;17(1):41-50,一項(xiàng)隨機(jī)、開(kāi)放、為期,24,周的臨床研究。,137,例使用基礎(chǔ)胰島素,(,甘精胰島素或,NPH),聯(lián)合口服降糖藥物治療而血糖控制不佳的,2,型糖尿病患者隨機(jī)分入甘精胰島素＋二甲雙胍＋促泌劑組和一天兩次門(mén)冬胰島素,30,＋二甲雙胍組治療,P=NS,基線(xiàn),24,周,基線(xiàn),24,周,,甘精胰島素,vs,門(mén)冬胰島素,30,總低血糖事件,體重增加,,,-31%,-55%,起始劑量：,0.36 IU/kg/d,,終點(diǎn)劑量：,0.83 IU/kg/d,預(yù)混終點(diǎn)劑量：,1.19IU/kg/d,，其中基礎(chǔ)部分：,0.833IU
17、/kg/d,甘精胰島素符合生理胰島素分泌模式更有效控制全天整體血糖,Janka H,et al.Diabetes Care. 2005;28(2):254-9.,22,甘精胰島素用于起始治療更多,A1C,達(dá)標(biāo)，更少低血糖,23,2,型糖尿病患者起始來(lái)得時(shí),?,達(dá)標(biāo)研究,,,,來(lái)得時(shí),?,用量,(IU/kg),治療終點(diǎn),HbA,1c,,HbA,1c,,與基線(xiàn)值的變化,甘精胰島素安全達(dá)標(biāo)的靶劑量,>0.4 IU/kg,，更多,A1C,達(dá)標(biāo)，更少低血糖,GSCI,,?,,（血糖安全達(dá)標(biāo)指數(shù)）,=HbA,1c,達(dá)標(biāo)率,/,低血糖危險(xiǎn)性,T2DM,自然病程,β,細(xì)胞功能進(jìn)行性下降，胰島素的使用幾乎不可避
18、免,,起始胰島素治療可以幫助更好控制血糖,,然而，即使開(kāi)始胰島素治療，隨著,β,細(xì)胞功能的不斷下降，仍會(huì)出現(xiàn)血糖升高,,為了維持血糖的長(zhǎng)期有效控制，減少并發(fā)癥需要進(jìn)一步調(diào)整治療方案，強(qiáng)化控制血糖,胰島素起始治療小結(jié),Liebl.Int J Clin Pract 2009;63(Suppl. 164):1-5.,24,目,,錄,,25,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,胰島素的概述和分類(lèi),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,基礎(chǔ)胰島素的起始治療,,,,,,
19、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,胰島素的強(qiáng)化治療,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,AACE,指南中基礎(chǔ)胰島素地位,胰島素強(qiáng)化治療指每日多次注射的強(qiáng)化胰島素治療,,強(qiáng)化治療的控制目標(biāo)較嚴(yán)格，調(diào)整胰島素用量時(shí)必須血糖監(jiān)測(cè)，防止低血糖的發(fā)生,,一般要求患者每天注射,4,次胰島素即三餐前加睡前，有條件可使用胰島素泵,,強(qiáng)化治療主要適用于,1,型糖尿病、其他治療血糖控制不佳的,2,型糖尿病和妊娠糖尿病患者,,胰島素的強(qiáng)化治療,,26,胰島素治療的一般規(guī)律：維持血糖長(zhǎng)期
20、達(dá)標(biāo),,27,起始治療,,開(kāi)始胰島素治療,優(yōu)化治療,調(diào)整劑量使,患者達(dá)到,最大受益,強(qiáng)化治療,調(diào)整胰島素治療,方案,，強(qiáng)化控制血糖,強(qiáng)化治療可以更好的控制血糖水平,Gerstein et al.N Engl J Med 2008;358:2545-59.,,Patel et al.N Engl J Med 2008;358:2560-72.,,Duckworth et al.N Engl J Med 2009;360:129-39.,28,VADT,3,6.5,7.0,7.5,8.0,8.5,9.0,HbA,1c,下降值,(%),,9.5,-2.2,-0.6,,,ADVANCE,2,ACCOR
21、D,1,-0.8,-0.2,,,,,-1.7,-0.6,傳統(tǒng)治療,強(qiáng)化治療,,,強(qiáng)化降糖治療可以降低微血管病變發(fā)生率，早期治療患者的獲益明顯大于病程較長(zhǎng)的患者,,,強(qiáng)化降糖治療在短期內(nèi)雖未被證實(shí)可帶來(lái)大血管病變和死亡率的下降，但確實(shí)有可能帶來(lái)長(zhǎng)期的心血管獲益,適時(shí)開(kāi)始胰島素起始及強(qiáng)化治療,29,,早診斷 早治療,,早達(dá)標(biāo),,長(zhǎng)期穩(wěn)定控制,,血糖,餐時(shí),+,基礎(chǔ)胰島素：,,根據(jù)睡前和三餐前血糖的水平分別調(diào)整睡前和三餐前的胰島素用量,,每,3,～,5,天調(diào)整,1,次,,每次調(diào)整的劑量為,1,～,4U,至血糖達(dá)標(biāo),,開(kāi)始使用餐時(shí),+,基礎(chǔ)胰島素方案時(shí)，可在基礎(chǔ)胰島素的基礎(chǔ)上采用僅在一餐前（如主餐）加
22、用餐時(shí)胰島素的方案。之后根據(jù)血糖的控制情況決定是否在其他餐前加用餐時(shí)胰島素,‘,1+3,強(qiáng)化’皮下注射胰島素的使用方法,中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì),.,中國(guó),2,型糖尿病防治指南,.2010.,30,1+3,強(qiáng)化治療模擬生理性胰島素分泌曲線(xiàn),31,,,,Bolus doses:,早餐,午餐,晚餐,,16:00,20:00,,24:00,4:00,,8:00,12:00,8:00,Time,持續(xù)的檢測(cè)基礎(chǔ)血糖，調(diào)整基礎(chǔ)胰島素劑量,血漿胰島素水平,,,生理性胰島素分泌,1+3,強(qiáng)化治療模式,I,目,,錄,,32,,胰島素的概述和分類(lèi),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
23、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,基礎(chǔ)胰島素的起始治療,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,胰島素的強(qiáng)化治療,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,AACE,指南中治療路徑,指南制定的背景,第,22,屆美國(guó)臨床醫(yī)師內(nèi)分泌學(xué)會(huì)年會(huì),(AACE),于美國(guó)時(shí)間,2013,年,5,月,1-5,日在亞利桑那州鳳凰城順利召開(kāi)，提出了,新的糖尿病管理臨床路徑,：,,,,,,,5,月召開(kāi)，凝聚了,最新,的治療經(jīng)驗(yàn),共,2000,名專(zhuān)家與會(huì)，,影響力高,與會(huì)人員均為內(nèi)分泌
24、醫(yī)師，,專(zhuān)業(yè)性更強(qiáng),AACE,指南被更多專(zhuān)科醫(yī)師所,推崇,啟示一：,,胰島素治療要遵循,“,先基礎(chǔ)、,,后餐時(shí),”,的管理步驟,,,胰島素起始及強(qiáng)化治療方案,基礎(chǔ)胰島素,起始治療（長(zhǎng)效胰島素）,A1c,＜,8%,A1c,＞,8%,TDD,,0.1-0.2U/kg,TDD,,0.2-0.3U/kg,每,2-3,天調(diào)整一次胰島素劑量以達(dá)到血糖控制目標(biāo)：,,固定方案：,TDD,增加,2U,,根據(jù),FPG,調(diào)整方案：,,FBG,＞,10mmol/L,：增加,4U,,FBG 7.8-10mmol/L,：增加,2U,,FBG 6.1-7.7mmol/L,：增加,1U,,如發(fā)生低血糖，,TDD,：,,BG,
25、＜,3.9mmol/L,：減少,10%-20%,,BG,＜,2.2mmol/L,：減少,20%-40%,血糖控制不達(dá)標(biāo)**,**血糖目標(biāo),,大部分,T2D,患者：,A1c,＜,7%,，空腹及餐前血糖＜,6.1 mmol/L,，且無(wú)低血糖發(fā)生,,A1c,和,FBG,目標(biāo)可根據(jù)患者年齡、糖尿病病程、合并癥、糖尿病并發(fā)癥及低血糖風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行調(diào)整,基礎(chǔ)胰島素起始治療后可停止或減少磺脲類(lèi)藥物（基礎(chǔ)胰島素類(lèi)似物優(yōu)于,NPH,）,加用,GLP-1 RA,或,DPP4-i,加餐時(shí)胰島素,TDD,：,0.3-0.5U/kg,,50%,基礎(chǔ)胰島素類(lèi)似物,,50%,餐時(shí)胰島素類(lèi)似物,,NPH,聯(lián)合常規(guī)胰島素治療方案或預(yù)
26、混胰島素治療方案不是理想,選擇,每,2-3,天調(diào)整一次胰島素劑量以達(dá)到血糖控制目標(biāo)：,,增加基礎(chǔ)胰島素劑量：,,固定方案：,TDD,增加,2U,,,根據(jù),FPG,調(diào)整方案：,,FBG,＞,10mmol/L,：增加,4U,,FBG 7.8-10mmol/L,：增加,2U,,FBG,5.6-7.7mmol/L,：增加,1U,,餐,時(shí)胰島素：當(dāng)餐后,2h,血糖或下一餐的餐前血糖＞,10mmol/L,，餐時(shí)胰島素劑量增加,10%,,預(yù),混胰島素劑量：當(dāng)空腹或餐前血糖＞,10mmol/L,，預(yù)混胰島素劑量增加,10%,,如,發(fā)生晨間低血糖，減少基礎(chǔ)胰島素用量,,如,發(fā)生夜間低血糖，減少基礎(chǔ)和,/,或晚餐
27、前或臨睡餐前的短效,/,速效胰島素用量,,如,兩餐間發(fā)生低血糖，減少上一,餐餐,前短效,/,速效胰島素用量,,強(qiáng)化治療（,餐時(shí)胰島素,）,根據(jù)空腹血糖,/FPG,調(diào)整,,,先基礎(chǔ)胰島素起始再餐時(shí)強(qiáng)化,,起始胰島素唯一推薦基礎(chǔ)胰島素,基礎(chǔ)胰島素起始后,,積極調(diào)整基礎(chǔ)胰島素劑量,,血糖仍不達(dá)標(biāo)，再餐時(shí)強(qiáng)化治療,遵循治療步驟：,,“先基礎(chǔ)”,-,劑量?jī)?yōu)化,-,“再餐時(shí)”,,,,劑量?jī)?yōu)化,,空腹達(dá)標(biāo),基礎(chǔ)胰島素起始后,,需要,經(jīng)過(guò)劑量?jī)?yōu)化,劑量?jī)?yōu)化且,空腹血糖達(dá)標(biāo)后,,再對(duì)餐后血糖進(jìn)行干預(yù),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,基礎(chǔ)起始，,,鎖定空腹,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
28、,,胰島素起始治療，,唯一推薦,基礎(chǔ)胰島素,針對(duì)性干預(yù),,餐后高血糖,值得我們思考的是,……,,為什么,AACE,會(huì)推薦“先基礎(chǔ)后餐時(shí)”,首先控制空腹血糖有什么重要意義？,LANMET,研究：控制空腹血糖，餐后血糖也隨之下降，從而更好地控制全天血糖,LANMET,研究：一項(xiàng)多中心、隨機(jī)開(kāi)放、平行對(duì)照研究，,110,例口服降糖藥物血糖控制不佳且未接受過(guò)胰島素治療的,2,型糖尿病患者，分別給予,來(lái)得時(shí),+,二甲雙胍,或,NPH+,二甲雙胍治療，比較,2,組的療效和安全性，并探討,FPG,與,HbA,1c,間的關(guān)系,Yki-J,?,rvinen H et al. Diabetologia 2006;
29、49:442–51.,“水落船低”,啟示二：,,積極調(diào)整劑量 安全達(dá)標(biāo),分層設(shè)定血糖管理目標(biāo),指南,HbA,1,c,水平,空腹及餐前,BG,水平,安全性目標(biāo),《,中國(guó),2,型糖尿病防治指南,》,,2010,年版,＜,7%,3.9-7.2 mmol/L,無(wú)明顯低血糖,《ADA/EASD,糖尿病診療指南,》,,2012,年版,＜,7%,＜,7.2 mmol/L,且無(wú)明顯低血糖,《AACE,糖尿病臨床路徑,》,,2013,年版,＜,6.5%*,,>6.5%,**,＜,6.1 mmol/L,且無(wú)低血糖發(fā)生,目標(biāo)問(wèn)題,*,對(duì)于無(wú)合并癥及低血糖風(fēng)險(xiǎn)小的患者,,**伴合并癥及有低血糖風(fēng)險(xiǎn)的患者,《,中國(guó),2
30、,型糖尿病防治指南,》,,Inzucchi SE, et al. Diabetes Care. 2012 Jun;35(6):1364-79.,,Garber AJ, et al. Endocr Pract. 2013 Mar-Apr;19(2):327-36.,,,,,基礎(chǔ)胰島素起始治療（長(zhǎng)效胰島素）,A1c,＜,8%,A1c,＞,8%,TDD,,0.1-0.2U/kg,TDD,,0.2-0.3U/kg,每,2-3,天調(diào)整一次胰島素劑量以達(dá)到血糖控制目標(biāo)：,,固定方案：,TDD,增加,2U,,根據(jù),FPG,調(diào)整方案：,,FBG,＞,10mmol/L,：增加,4U,,FBG 7.8-10mmo
31、l/L,：增加,2U,,FBG 6.1-7.7mmol/L,：增加,1U,,如發(fā)生低血糖，,TDD,：,,BG,＜,3.9mmol/L,：減少,10%-20%,,BG,＜,2.2mmol/L,：減少,20%-40%,血糖控制不達(dá)標(biāo)**,**血糖目標(biāo),,大部分,T2D,患者：,A1c,＜,7%,，空腹及餐前血糖＜,6.1 mmol/L,，且無(wú)低血糖發(fā)生,,A1c,和,FBG,目標(biāo)可根據(jù)患者年齡、糖尿病病程、合并癥、糖尿病并發(fā)癥及低血糖風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行調(diào)整,基礎(chǔ)胰島素起始治療后可停止或減少磺脲類(lèi)藥物（基礎(chǔ)胰島素類(lèi)似物優(yōu)于,NPH,）,加用,GLP-1 RA,或,DPP4-i,加餐時(shí)胰島素,TDD,：,0.
32、3-0.5U/kg,,50%,基礎(chǔ)胰島素類(lèi)似物,,50%,餐時(shí)胰島素類(lèi)似物,,NPH,聯(lián)合常規(guī)胰島素治療方案或預(yù)混,胰島素治療方案不是理想選擇，,Less desirable,每,2-3,天調(diào)整一次胰島素劑量以達(dá)到血糖控制目標(biāo)：,,增加基礎(chǔ)胰島素劑量：,,固定方案：,TDD,增加,2U,,,根據(jù),FPG,調(diào)整方案：,,FBG,＞,10mmol/L,：增加,4U,,FBG 7.8-10mmol/L,：增加,2U,,FBG 6.1-7.7mmol/L,：增加,1U,,餐時(shí)胰島素：當(dāng)餐后,2h,血糖或下一餐的餐前血糖＞,10mmol/L,，餐時(shí)胰島素劑量增加,10%,,預(yù)混胰島素劑量：當(dāng)空腹或餐前血
33、糖＞,10mmol/L,，預(yù)混胰島素劑量增加,10%,,如發(fā)生晨間低血糖，減少基礎(chǔ)胰島素用量,,如發(fā)生夜間低血糖，減少基礎(chǔ)和,/,或晚餐前或臨睡餐前的短效,/,速效胰島素用量,,如兩餐間發(fā)生低血糖，減少上一,餐餐,前短效,/,速效胰島素用量,,強(qiáng)化治療（餐時(shí)胰島素控制）,啟示二：,AACE,管理目標(biāo)明確及劑量調(diào)整方法可操作性強(qiáng),,,,,,中國(guó)、,24,周、隨機(jī)、開(kāi)放、,NPH,平行對(duì)照和多中心臨床研究。將,122,例磺脲類(lèi)藥物單用或與其他口服降糖藥聯(lián)合應(yīng)用而血糖控制不佳（,FBG,>,120 mg/dl,，,HbA1c 7.5%,～,10.5%,）的,2,型糖尿病患者隨機(jī)分入甘精胰島素組,(,
34、來(lái)得時(shí)＋亞莫利）和,NPH,組（,NPH+,亞莫利）治療，隨訪,11,次共,24,周,中國(guó)注冊(cè)研究,LEAD Study,證實(shí),,空腹血糖水平隨來(lái)得時(shí)劑量調(diào)整而不斷改善,來(lái)得時(shí)日劑量,(IU),FPG(mmol/L),0,2,6,12,16,20,32.5,IU,,(0.5IU/kg.d),24,周,治療期間來(lái)得時(shí)平均劑量與,FPG,水平的相關(guān)性,,A1C,較基線(xiàn)降低,1.4%,,,啟示三：,,長(zhǎng)效基礎(chǔ)胰島素類(lèi)似物,,是胰島素治療策略的首選,,,啟示三：,,基礎(chǔ)胰島素類(lèi)似物優(yōu)先被推薦,基礎(chǔ)胰島素起始治療（長(zhǎng)效）,A1c,＜,8%,A1c,＞,8%,TDD,,0.1-0.2U/kg,TDD,,0
35、.2-0.3U/kg,每,2-3,天調(diào)整一次胰島素劑量以達(dá)到血糖控制目標(biāo)：,,固定方案：,TDD,增加,2U,,根據(jù),FPG,調(diào)整方案：,,FBG,＞,10mmol/L,：增加,4U,,FBG 7.8-10mmol/L,：增加,2U,,FBG 6.1-7.7mmol/L,：增加,1U,,如發(fā)生低血糖，,TDD,：,,BG,＜,3.9mmol/L,：減少,10%-20%,,BG,＜,2.2mmol/L,：減少,20%-40%,血糖控制不達(dá)標(biāo)**,**血糖目標(biāo),,大部分,T2D,患者：,A1c,＜,7%,，空腹及餐前血糖＜,6.1 mmol/L,，且無(wú)低血糖發(fā)生,,A1c,和,FBG,目標(biāo)可根據(jù)患
36、者年齡、糖尿病病程、合并癥、糖尿病并發(fā)癥及低血糖風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行調(diào)整,基礎(chǔ)胰島素起始治療后可停止或減少磺脲類(lèi)藥物（基礎(chǔ)胰島素類(lèi)似物優(yōu)于,NPH,）,加用,GLP-1 RA,或,DPP4-i,加餐時(shí)胰島素,TDD,：,0.3-0.5U/kg,,50%,基礎(chǔ)胰島素類(lèi)似物,,50%,餐時(shí)胰島素類(lèi)似物,,NPH,聯(lián)合常規(guī)胰島素治療方案或預(yù)混,胰島素治療方案不是理想選擇，,Less desirable,每,2-3,天調(diào)整一次胰島素劑量以達(dá)到血糖控制目標(biāo)：,,增加基礎(chǔ)胰島素劑量：,,固定方案：,TDD,增加,2U,,,根據(jù),FPG,調(diào)整方案：,,FBG,＞,10mmol/L,：增加,4U,,FBG 7.8-10m
37、mol/L,：增加,2U,,FBG 6.1-7.7mmol/L,：增加,1U,,餐時(shí)胰島素：當(dāng)餐后,2h,血糖或下一餐的餐前血糖＞,10mmol/L,，餐時(shí)胰島素劑量增加,10%,,預(yù)混胰島素劑量：當(dāng)空腹或餐前血糖＞,10mmol/L,，預(yù)混胰島素劑量增加,10%,,如發(fā)生晨間低血糖，減少基礎(chǔ)胰島素用量,,如發(fā)生夜間低血糖，減少基礎(chǔ)和,/,或晚餐前或臨睡餐前的短效,/,速效胰島素用量,,如兩餐間發(fā)生低血糖，減少上一,餐餐,前短效,/,速效胰島素用量,,強(qiáng)化治療（餐時(shí)控制）,,NPH,、預(yù)混胰島素不是理想選擇,,,,基礎(chǔ)胰島素類(lèi)似物優(yōu)于,NPH,,不同胰島素的,PK/PD,特性,,甘精胰島素平穩(wěn)
38、無(wú)峰作用,24,小時(shí),,2012ADA/EASD,共識(shí),長(zhǎng)效胰島素,(,地特胰島素，,14,小時(shí),),,速效胰島素,(Lispro, Aspart, Glulisine),Hours,長(zhǎng)效胰島素,(,甘精胰島素,, 24,小時(shí),),,0,,,,2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24,短效胰島素,(Regular),注射后時(shí)間,胰島素水平,中效胰島素,(NPH,，,12-16,小時(shí),),甘精胰島素較地特胰島素更能兼顧療效與方便,同樣胰島素日劑量,，甘精胰島素較地特胰島素額外降低,A1C,1.4%,一
39、項(xiàng)多中心、前瞻性、觀察研究納入,11,個(gè)亞洲國(guó)家的,2679,例,2,型糖尿病患者，分別接受甘精胰島素、,NPH,胰島素以及地特胰島素治療，研究時(shí)間為,6,個(gè)月，觀察療效及安全性。至研究終點(diǎn)，在相似胰島素日劑量時(shí)，甘精胰島素組,HbA,1C,降幅為,2.2%,，地特胰島素組,HbA,1C,降幅為,0.8%,。,NPH,胰島素組（,n=589,），,HbA,1C,降幅為,1.9%,同樣療效時(shí)，,地特胰島素,55%,的患者需,1,天兩次注射，日劑量較甘精胰島素增加,77%,一項(xiàng)多中心、隨機(jī)對(duì)照、開(kāi)放標(biāo)簽的研究中，比較,2,型糖尿病患者分別接受甘精胰島素和地特胰島素治療，為期,52,周。治療達(dá)標(biāo)定義為空腹血糖≤,6.0mmol/L,。至研究終點(diǎn)時(shí)，甘精胰島素組和地特胰島素組的,HbA,1C,水平分別為,7.1%,和,7.2%; 100%,接受甘精胰島素治療的患者均為一天注射一次，而在地特胰島素組,55%,的患者需要一天注射兩次。在胰島素用量方面，地特胰島素組的日平均胰島素劑量為,0.78U/kg,，比胰島素組增加,77%,甘精胰島素較地特胰島素更能兼顧療效與方便,
糖尿病基礎(chǔ)胰島素治療
