浙江基本醫(yī)療保險制度匯編現(xiàn)狀與發(fā)展課件

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1、單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,社會保險法,基本醫(yī)療保險相關(guān)內(nèi)容,浙江省人力資源和社會保障廳醫(yī)療保險處 傅鴻翔,立法背景,主要內(nèi)容,工作重點,醫(yī)療保險發(fā)展的三個階段,第一階段：公費勞保醫(yī)療制度,第二階段：探索醫(yī)療保險制度,第三階段：建立全民醫(yī)保體系,改革歷程回顧,1994,前,自發(fā)改革階段,1994,兩江試點,（鎮(zhèn)江、九江）,1996,年,擴大試點,公費醫(yī)療,勞保醫(yī)療,1998,年,建立醫(yī)療,保險體系,城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度,1998,年全面實施,新

2、型農(nóng)村合作醫(yī)療制度,2003,年試點，,2008,年全面實施,城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度,2007,年試點，,2009,年全面實施,社會醫(yī)療救助制度,2003,年農(nóng)村，,2005,年城鎮(zhèn),醫(yī)療保險制度改革階段,醫(yī)療保險制度改革的成績,制度體系：從無到有,覆 蓋 面：從小到大,保障水平：從低到高,社會醫(yī)療救助,職工基本醫(yī)療保險,醫(yī)療保險制度基本構(gòu)架,城鎮(zhèn)居,民基本,醫(yī)療保險,新型合作醫(yī)療,大病統(tǒng)籌,城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險,特殊人,群醫(yī)療,照顧,醫(yī)療互助、慈善,公務(wù)員,醫(yī)療補助,企業(yè)補充醫(yī)療保險,商業(yè)保險,全民基本醫(yī)療保險,商業(yè)保險,2010,浙江省基本醫(yī)保各險種參保情況,2001-2010,年浙江省

3、職工基本醫(yī)保參保人數(shù),(,萬人,),保障水平逐步提高,住院保險,+,門診統(tǒng)籌,大病保險,+,常見病,提高封頂線,減少共付段,提高報銷比例,擴大支付范圍,醫(yī)療保險制度的特點（體系內(nèi)比較）,覆蓋：全社會（養(yǎng)老、醫(yī)療）,公平：機會公平，更強調(diào)共濟性,補償：實物補償（醫(yī)療服務(wù)）,付費：第三方付費，財務(wù)激勵制度影響復(fù)雜,基金：更具即時性，強調(diào)年度預(yù)算平衡、支付預(yù)算剛性化,服務(wù)：更強的流動性，從參保到就醫(yī),當前醫(yī)療保險制度的問題,醫(yī)?？焖侔l(fā)展中的“糾結(jié)”：理念觀念、思想認識、組織機構(gòu)、政策儲備、服務(wù)平臺,城鄉(xiāng)統(tǒng)籌遭遇體制性障礙,制度體系缺乏整體性規(guī)制,服務(wù)體系面臨流動性挑戰(zhàn),醫(yī)藥衛(wèi)生改革的互動要求,缺乏統(tǒng)

4、一的法律法規(guī)體系,立法背景,主要內(nèi)容,工作重點,二、基本醫(yī)療保險的主要內(nèi)容,（一）基本框架與籌資,（二）待遇與支付范圍,（三）基本醫(yī)保服務(wù),（四）基本醫(yī)保管理,（五）法律責任,（一）基本框架與籌資,第二十三條 職工應(yīng)當參加職工基本醫(yī)療保險，由用人單位和職工按照國家規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險費。,無雇工的個體工商戶、,以及其他靈活就業(yè)人員可以參加職工基本醫(yī)療保險，由個人按照國家規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費。,第四十八條 失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間，參加職工基本醫(yī)療保險，享受基本醫(yī)療保險待遇。,第二十四條 國家建立和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。,第二十五條 國家建立和完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度,第二十七

5、條參加職工基本醫(yī)療保險的個人，達到法定退休年齡時累計繳費達到國家規(guī)定年限的，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險費，,.,未達到國家規(guī)定年限的，可以繳費至國家規(guī)定年限。,第六十五條 社會保險基金通過預(yù)算實現(xiàn)收支平衡?？h級以上人民政府在社會保險基金出現(xiàn)支付不足時，給予補貼。,解讀之一：制度框架,明確了醫(yī)療保障的主要模式（第,2,條）；,明確了基本醫(yī)療保險的制度框架,(,第,23-25,條,),；,覆蓋全體公民，為統(tǒng)籌城鄉(xiāng)留有空間；,法律未涉及多層次醫(yī)療保險問題。,解讀之二：籌資,職工醫(yī)保：由用人單位和職工按照國家規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險費。,個人繳費（第,23,條）：,無雇工的個體工商戶,未在用人單位參加

6、職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員,其他靈活就業(yè)人員,失業(yè)人員（第,48,條）：失業(yè)保險基金，個人不繳費。,退休人員（第,27,條）：達到國家規(guī)定年限的不再繳費；未達到的繳費至規(guī)定年限。,居民醫(yī)保（第,25,條）：個人繳費和政府補貼相結(jié)合。,個人繳費由政府給予補貼：,享受最低生活保障的人,喪失勞動能力的殘疾人,低收入家庭六十周歲以上的老年人和未成年人等的。,解讀之二：籌資,明確了用人單位、個人、政府的責任；,醫(yī)療保險繳費年限問題（第,27,條）；,應(yīng)設(shè)定多長？,制度間如何銜接？,勞動關(guān)系轉(zhuǎn)移，如何補繳？,強化了政府在基本醫(yī)療保險中的作用。,繳費補貼（第,25,條）,政府兜底（第,65,條）,二

7、、基本醫(yī)療保險的主要內(nèi)容,（一）基本框架與籌資,（二）待遇與支付范圍,（三）基本醫(yī)保服務(wù),（四）基本醫(yī)保管理,（五）法律責任,（二）待遇與支付范圍,第二十六條 職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的待遇標準按照國家規(guī)定執(zhí)行。,第二十八條 符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準以及急診、搶救的醫(yī)療費用，按照國家規(guī)定從基本醫(yī)療保險基金中支付。,第三十條第一款 下列醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍,:,（一）應(yīng)當從工傷保險基金中支付的；,（二）應(yīng)當由第三人負擔的；,（三）應(yīng)當由公共衛(wèi)生負擔的；,（四）在境外就醫(yī)的。,第三十一條（第二款）,醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當為參保人員

8、提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)。,解讀：待遇與支付范圍,基本醫(yī)療保險的角色定位。,待遇授權(quán)政府制訂，增加法律適應(yīng)性（第,26,條）；,支付范圍按,“,三個目錄,”,管理（第,28,條）；,明確不予支付范圍（第,30,條，免責條款）。,工傷保險,第三人支付,公共衛(wèi)生,境外發(fā)生的醫(yī)療費用,醫(yī)療服務(wù)的合理、必要原則（第,31,條第,2,款）,二、基本醫(yī)療保險的主要內(nèi)容,（一）基本框架與籌資,（二）待遇與支付范圍,（三）基本醫(yī)保服務(wù),（四）基本醫(yī)保管理,（五）法律責任,（三）基本醫(yī)療保險服務(wù),第二十九 條參保人員醫(yī)療費用中應(yīng)當由基本醫(yī)療保險基金支付的部分，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)、藥品經(jīng)營單位直接結(jié)算。

9、,社會保險行政部門和衛(wèi)生行政部門應(yīng)當建立異地就醫(yī)醫(yī)療費用結(jié)算制度，方便參保人員享受基本醫(yī)療保險待遇,。,第三十條（第二款）醫(yī)療費用依法應(yīng)當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險基金先行支付。基本醫(yī)療保險基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。,解讀：基本醫(yī)保服務(wù),直接結(jié)算（第,29,條第,1,款）；,異地就醫(yī)（第,29,條第,2,款）；,問題：墊資難、報銷難、監(jiān)管難,措施：提高統(tǒng)籌層次、省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算、跨省區(qū)域協(xié)作,代位求償（第,30,條，追償機制）。,主體,程序,壞賬處理機制,機構(gòu)人員配備,二、基本醫(yī)療保險的主要內(nèi)容,（一）基本框架與籌資,（二）待遇與支付范圍,（三）基本醫(yī)保

10、服務(wù),（四）基本醫(yī)保管理,（五）法律責任,（四）基本醫(yī)療保險管理,第三十二條 個人跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)的，其基本醫(yī)療保險關(guān)系隨本人轉(zhuǎn)移，繳費年限累計計算。,第三十一條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)管理服務(wù)的需要，可以與醫(yī)療機構(gòu)、藥品經(jīng)營單位簽訂服務(wù)協(xié)議，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。,醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)。,第六十四條第三款 基本養(yǎng)老保險基金逐步實行全國統(tǒng)籌,其他社會保險基金逐步實行省級統(tǒng)籌，具體時間、步驟由國務(wù)院規(guī)定。,解讀：基本醫(yī)保管理,醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移（第,32,條）：權(quán)益保護,定點協(xié)議管理（第,31,條）；,定點醫(yī)療：增加競爭，增加參保人選擇權(quán)；,結(jié)算辦法：控制醫(yī)療費用增長；,協(xié)議管理：加

11、強醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管，探索建立談判機制；,服務(wù)提供：合理、必要原則,統(tǒng)籌層次（第,64,條）。,目前的重點是市級統(tǒng)籌,目標是省級統(tǒng)籌,二、基本醫(yī)療保險的主要內(nèi)容,（一）基本框架與籌資,（二）待遇與支付范圍,（三）基本醫(yī)保服務(wù),（四）基本醫(yī)保管理,（五）法律責任,（五）法律責任,第八十七條社會保險經(jīng)辦機構(gòu)以及醫(yī)療機構(gòu)、藥品經(jīng)營單位等社會保險服務(wù)機構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出的，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；屬于社會保險服務(wù)機構(gòu)的，解除服務(wù)協(xié)議；直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執(zhí)業(yè)資格的，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。,第八十八條以

12、欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。,解讀：法律責任,首次由法律授權(quán)行政處罰：以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取基金支出或待遇的：,社會保險經(jīng)辦機構(gòu)（第,87,條）：責令退回，處二倍以上五倍以下的罰款；,社會保險服務(wù)機構(gòu)（第,87,條）：,責令退回，處二倍以上五倍以下的罰款；,解除服務(wù)協(xié)議；,直接負責的主管人員和其他直接責任人員，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格,單位、個人（第,88,條）：責令退回，處二倍以上五倍以下罰款；,關(guān)于刑事責任。,立法背景,主要內(nèi)容,工作重點,三、近期工作重點,深入領(lǐng)會立法精神，學(xué)習(xí)培訓(xùn)

13、，加強宣傳；,抓緊清理文件，關(guān)注醫(yī)療保險條例立法工作；,重點梳理,7,月,1,日前需要解決的問題，研究當?shù)?需要調(diào)整的政策；,研究醫(yī)療保險經(jīng)辦相關(guān)問題；,研究法律實施后的執(zhí)法監(jiān)督。,三、近期國家工作的重點,國家,基本醫(yī)療保險條例,的重點：,基本醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌問題；,職工醫(yī)保繳費年限問題；,職工醫(yī)保個人賬戶問題；,醫(yī)療保險待遇問題；,醫(yī)療保險監(jiān)督管理問題。,三、近期國家工作的重點,醫(yī)療保險經(jīng)辦管理的重點問題：,直接結(jié)算和異地就醫(yī)結(jié)算問題；,醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理問題；,醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)問題；,醫(yī)療費用追償機制問題。,結(jié)語：,法律視野：支架性法律；,事業(yè)發(fā)展：里程碑；,實施角度：原則性規(guī)定；,工作角度：學(xué)習(xí)好、領(lǐng)會好、執(zhí)行好、銜接好。,梳理沖突點；,調(diào)整關(guān)節(jié)點；,用好支撐點；,研究空白點。,謝 謝,!,