毒蛇咬傷的診斷與治療

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1、,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,,單擊此處編輯母版文本樣式,,第二級(jí),,第三級(jí),,第四級(jí),,第五級(jí),,,*,,毒蛇咬傷的診斷與治療,（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附院蛇傷中心 李信平）,什么是毒蛇？它有哪些特征？,,,牙齒有毒，咬了人或動(dòng)物，會(huì)使人或動(dòng)物中毒甚至死亡的蛇，叫毒蛇。它的特征是，其口內(nèi)具有毒囊和毒器，毒器包括導(dǎo)管和毒牙。,,毒囊是唾液腺演化而來，內(nèi)裝毒液，位于上頜咬肌的下方，在捕食過程中，咬肌的收縮，毒液順導(dǎo)管經(jīng)毒牙注入食物，致使被咬的獵物中毒。毒液又能幫助對(duì)蛋白質(zhì)的分解消化。,,毒牙可分為前溝牙，后溝牙和管牙。不同類型的毒蛇，毒牙亦不一樣，因而在 分類學(xué)上，毒蛇分為前溝

2、牙類，如眼鏡蛇科和海蛇科蛇，其牙屬前溝牙；如蝰科（包括蝰亞科和蝮亞科）其牙屬管牙類；游蛇科的毒蛇其牙屬后溝牙類。,,,,毒牙種類,,,,我國(guó)常見有哪些毒蛇？它們分布情況怎樣？,現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)，我國(guó)現(xiàn)有蛇類200多種，有毒的占48種，其中常見的主要毒蛇有11種。大部分蛇種集中于長(zhǎng)江以南、西南各省，現(xiàn)將常見的主要10種毒蛇的形態(tài)及其分布介紹如下。,,按所含毒素分類可分為三類：一類為神經(jīng)毒蛇：銀環(huán)蛇、金環(huán)蛇、海蛇；二類為血循毒蛇：尖吻蝮蛇（五步蛇）、蝰蛇、烙鐵頭蛇、竹葉青蛇；第三類為混合毒蛇：眼鏡蛇、眼鏡王蛇、蝮蛇。,,1）,銀環(huán)蛇,：俗稱過基峽、白節(jié)黑、金錢白花蛇、銀甲帶、銀包鐵等。,,主要含有神經(jīng)毒素

3、（損害人的外周神經(jīng)系統(tǒng)）。頭橢圓形，全身體背有白環(huán)和黑環(huán)相間排列，白環(huán)較窄，尾細(xì)長(zhǎng)，體長(zhǎng)１米左右。分布在安徽、淅江、福建、臺(tái)灣、湖北、 湖南、廣東、廣西、海南、貴州、云南。棲息於平原、 丘陵的多水地帶或山坡、田野、路旁。,,,,,2）,金環(huán)蛇,：俗稱金甲帶、鐵包金、國(guó)公棍、佛蛇等。,,其毒素為神經(jīng)毒素。頭橢圓形，全身體背有黃環(huán)和黑環(huán)相間排列， 兩環(huán)寬窄大致相等，尾短圓鈍，體長(zhǎng)1.2-1.5米。分布在福建、江西、廣東、廣西、海南和云南。 活動(dòng)于平原、丘陵、山地叢林、塘邊、溪溝邊和住宅附近。,,,,3）海蛇：本科蛇終生棲于海中，尾扁似槳，與眼鏡蛇科同屬前溝牙類毒蛇，系神經(jīng)毒類。,,我國(guó)海域有１６種

4、，分布較廣、數(shù)量較多的有如下幾種：（1）青環(huán)海蛇；（2）環(huán)紋海蛇；（3）平頦海蛇；（4）,小頭海蛇,；（5）,長(zhǎng)吻海蛇,；（6）,海蝰,。,,,,,,,,,4）,眼鏡蛇,：俗稱飯鏟頭、吹風(fēng)蛇、飯匙頭等。含有混合性毒素（即有神經(jīng)毒素又有血循毒素）。,,頭橢圓形，頸部背面有白色眼鏡架狀斑紋，激怒時(shí)其前身1/3豎起，頸部膨扁，發(fā)″呼呼″之聲，體背黑褐色，間有十多個(gè)黃白色橫斑，體長(zhǎng)可達(dá)２米。,,分布於安徽、淅江、江西、福建、臺(tái)灣、湖北、湖南、廣東、海南、廣西、貴州、云南、四川。生活于平原、丘陵、山區(qū)的山野、田邊和住宅附近。,,,,,5）,眼鏡蛇孟加拉亞種,（,Naja naja kaouthia,）：

5、,該蛇頸背的眼鏡斑只有單個(gè)圓圈，體長(zhǎng)在２米以上，其排毒量大，蛇毒毒性較強(qiáng)，主要含有混合毒，但以神經(jīng)毒為主。,,分布於云南、四川、 和廣西，近年來，該蛇從泰國(guó)等地流入廣西、廣東， 廣東地區(qū)稱該蛇為″,泰國(guó)眼鏡蛇,″或“泰猛”。,,泰國(guó)眼鏡蛇,,,6）,眼鏡王蛇,：俗稱過山峰、大眼鏡蛇等，主要含有混合毒，但以神經(jīng)毒為主。,,外形似眼鏡蛇，體更長(zhǎng)，可達(dá)５米，頸部膨扁時(shí)有白色的倒寫,V,字形斑，體背有窄白色帶斑紋40-50個(gè)，激怒時(shí)其前身1/2豎起，性兇猛，會(huì)主動(dòng)攻擊人畜。,,分布於淅江、江南、福建、廣東、海南、廣西、四川、貴州、云南和西藏。 生活于平原至海拔1000米的山區(qū)。,,,,7）,蝮蛇,：是

6、劇毒蛇，分泌的毒液為混合毒，其中以血循毒表現(xiàn)為主。,,全國(guó)除廣東、海南、廣西外、均有分布。在江浙一帶較多見。,,俗稱：麻七寸、小五步、土公蛇、狗屎扒等。頭略呈三角形，體粗短，尾短，全背呈暗褐色， 體側(cè)各有深褐色圓形斑紋一行。有較強(qiáng)耐寒性。多棲息于平原、丘陵地帶、荒野、田邊和路旁。,,蝮蛇,,,8）蝰蛇：為管牙類毒蛇，分泌的毒液以血循毒為主，因頰窩的有無而分為蝮亞科和蝰亞科。蝰亞科還有,白頭蝰,、北極蝰、,草原蝰,等，最常見者是,蝰蛇,。,,蝰蛇俗稱圓斑蝰、金錢斑、百步金錢豹等。頭呈三角形，體粗尾短，頭背有三塊圓斑，體背有三縱行大圓斑，背脊一行圓斑與兩側(cè)交錯(cuò)排列，圓斑中央紫褐色，四周黑色， 鑲以

7、黃白色邊，性兇猛。,,分布於福建、廣東、廣西，生活在平原、丘陵和山區(qū)，多棲息于田野中。臺(tái)灣產(chǎn)臺(tái)灣亞種。東南亞也有蝰蛇分布。近年來，大量的蝰蛇從緬甸、泰國(guó)流入我國(guó)。,,白頭蝰,,,草原蝰,,,極北蝰,,蝰蛇,,,緬甸蝰蛇,,,9）尖吻蝮：俗稱,五步蛇,、蘄蛇、棋盤蛇、百步蛇、翹鼻蛇等。頭呈三角形，吻端突出且向上翹起，體背灰褐色， 布有灰白色菱形方斑，腹面白色，有多個(gè)明顯黑色圓斑，體長(zhǎng)可達(dá)1.5米。,,分布于安徽、淅江、江西、福建、臺(tái)灣、湖北、湖南、廣東、廣西、。生活在海拔100-1300 米的山區(qū)、丘陵地帶。,,是劇毒蛇，分泌的毒液以血循毒為主。,,,五步蛇,,,10）烙鐵頭蛇：俗稱烙鐵頭（因形

8、似舊式烙鐵）、龜殼花蛇、金錢斑等，頭部三角形，頸細(xì)，吻較窄， 體長(zhǎng)１米余，體背棕褐色，有鑲淺黃色邊的紫棕色斑塊，體長(zhǎng)約１米。,,分布於安徽、 淅江、江西、福建、臺(tái)灣、河南、湖北、湖南、廣東、海南、廣西、 陜西、甘肅、四川、貴州。生活在海拔100米以上的丘陵、山區(qū)的灌木叢、溪邊或山區(qū)住宅附近草堆或石縫中。,,分泌的毒液以血循毒為主。,,菜花烙鐵頭蛇,,,烙鐵頭蛇,,,莽山烙鐵頭蛇,,,山烙鐵頭,,,11）,竹葉青,：俗稱青竹蛇、刁竹青、青竹標(biāo)。分泌的毒液以血循毒為主，頭呈三角形，頸細(xì)，眼紅色，體背呈草綠色， 自頸部以后形成左右各一條白色縱線，或?yàn)榧t白色側(cè)線，或?yàn)辄S色側(cè)線，尾焦黃色，體長(zhǎng)60-90

9、厘米。,,廣泛分布於安徽、淅江、江西、福建、臺(tái)灣、河南、湖北、湖南、 廣東、海南、廣西、甘肅、四川、貴州、云南。生活于山區(qū)樹叢或竹林， 常棲息於溪澗邊灌木雜草或山區(qū)稻田田埂雜草，或宅旁柴堆、瓜棚。,,,白唇竹葉青蛇,,,竹葉青,,,蛇毒是怎樣造成人體損害或死亡的？,蛇毒隨被咬者的傷口進(jìn)入其血液系統(tǒng)或淋巴系統(tǒng)后，迅速地?cái)U(kuò)散至全身，并按其毒性的不同而損害人的心血管系統(tǒng)或神經(jīng)系統(tǒng)或兩個(gè)以上的系統(tǒng)組織，甚至引起多器官功能衰竭而死亡。,,這11種毒蛇按其毒性可分為三大類，一類是含神經(jīng)毒素，另一類是含血循毒素，第三類是含混合毒素（即有神經(jīng)毒素又有血循毒素）。,,,病因病機(jī),神經(jīng)毒素（中醫(yī)認(rèn)為屬風(fēng)毒）主要作

10、用于人體外周神經(jīng)系統(tǒng)，如銀環(huán)蛇毒素，,是包含突觸后神經(jīng)毒素（,?,-毒素）和突觸前神經(jīng)毒素（,?,-毒素）兩種。具有對(duì)神經(jīng)-肌肉接頭有雙重抑制作用，,阻斷橫紋肌上的神經(jīng)肌肉接頭的神經(jīng)傳導(dǎo)，主要引起呼吸肌的弛緩性麻痹，最后引起呼吸麻痹，甚至發(fā)展為缺氧性腦病，窒息死亡。常見含有神經(jīng)毒素的有銀環(huán)蛇、金環(huán)蛇、海蛇、眼鏡王蛇、泰國(guó)眼鏡蛇、蝮蛇。,,,眼鏡蛇毒是另一種作用，對(duì)乙酰膽堿受體的功能無影響，但有抑制運(yùn)動(dòng)神經(jīng)未梢釋放遞質(zhì)的作用，對(duì)這種呼吸麻痹病人，用新斯的明有一定作用。,,血循毒素（中醫(yī)認(rèn)為屬火毒）：包含心臟毒素、出血毒素、溶血毒素、各種酶（蛋白水解酶、磷脂酶,A、,透明質(zhì)酸酶、三磷酸腺苷酶等）。

11、,,血循毒素主要損害人的血液循環(huán)系統(tǒng)，可損害心肌細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、血細(xì)胞、而引起內(nèi)臟出血、溶血、凝血、中毒性休克、心肌損害和腎臟損害，可因心衰或腎衰或全身廣泛血管內(nèi)凝血而致死。主要含有血循毒素的蛇有尖吻蝮蛇、蝰蛇、烙鐵頭蛇、竹葉青蛇。,,,血循毒，對(duì)心血管和血液系統(tǒng)產(chǎn)生多方面的毒性作用，分述如下：,,1.心臟毒：毒性極強(qiáng)，可損害心肌細(xì)胞結(jié)構(gòu)及功能。,,2.出血毒素：是一種血管毒，作用于細(xì)胞的粘合物質(zhì)，使其通透性增加，而形態(tài)仍然完整，沒有損害細(xì)胞作用，如尖吻蝮蛇、蝰蛇等含有出血毒素，可以引起廣泛血液外滲，導(dǎo)致顯著的全身出血，甚至多發(fā)內(nèi)臟出血而死亡。,,3.溶血毒素：有直接和間接溶血因子。間接溶

12、血因子為磷脂酶,A，,把卵磷脂水解分出脂肪酸而成溶血卵磷脂。直接溶血因子在眼鏡蛇、蝰蛇的蛇毒中，能直接溶解紅細(xì)胞。直接溶血因子與間接溶血因子有協(xié)同作用。,,4．細(xì)胞毒素（膜毒素）：能對(duì)多種細(xì)胞引起變性及溶解，其作用可能是由于它對(duì)膜受體起作用，導(dǎo)致膜結(jié)構(gòu)釋放出細(xì)胞內(nèi)容物。,,,5．酶 蛇毒含有豐富的酶，現(xiàn)將與毒性關(guān)系較大的介紹如下：,,1）蛋白水解酶：多種蛇毒都有水解蛋白作用，隨蛇種而異?？扇芙饧∪饨M織和損害血管壁，引起蛇傷局部肌肉壞死、出血、水腫，甚至深部組織潰爛。,,2）磷脂酶,A：,其毒作用是間接溶血作用，它使毛細(xì)血管通透性增加而引起出血。釋放組織胺、5-羥色胺、腎上腺素、緩動(dòng)素等，間接干

13、擾心血管系統(tǒng)功能，對(duì)于神經(jīng)系統(tǒng)功能也受影響。,,,,,,3）透明質(zhì)酸酶：可以破壞結(jié)締組織的完整性，促使蛇毒從咬傷局部向其周圍迅速擴(kuò)散、吸收。,,4）三磷酸腺苷酶：可以破壞三磷酸腺苷而減少體內(nèi)能量供給，影響體內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)、蛋白質(zhì)的合成，導(dǎo)致各系統(tǒng)的生理功能障礙。,,,5）類凝血酶：當(dāng)進(jìn)入血液后直接作用于纖維蛋白原，促其變?yōu)槔w維蛋白而加速血液凝固，造成彌散性血管內(nèi)凝血（,DIC），,并引起消耗性凝血障礙和繼發(fā)纖維蛋白溶解癥，以致血液失凝及廣泛性出血，而且此作用不受肝素對(duì)抗。,,,混合毒素（中醫(yī)認(rèn)為屬風(fēng)火毒）：具有以上兩種蛇毒的作用。這類蛇包括有蝮蛇、眼鏡蛇、眼鏡王蛇、泰國(guó)眼鏡蛇。而臨床表現(xiàn)上蝮蛇、眼

14、鏡王蛇、泰國(guó)眼鏡蛇是以神經(jīng)毒素?fù)p害為主，眼鏡王蛇和泰國(guó)眼鏡蛇含有劇烈的心臟毒素，可引起心臟損害或驟停。眼鏡蛇則表現(xiàn)以血循毒為主要表現(xiàn)，常見有傷口組織潰瘍壞死。,,,中醫(yī)辨證,,神經(jīng)毒屬風(fēng)毒，認(rèn)為風(fēng)性主動(dòng)，善行數(shù)變，形容銀環(huán)蛇咬傷變化多端?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗分赋觥爸T暴強(qiáng)直，皆屬于風(fēng)”，“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，風(fēng)毒入肝，上擾清竅，則頭暈，目眩，視物不清。肺與皮膚相表里，肺主咽喉，風(fēng)毒阻肺，則肺氣失宣，氣機(jī)不利則水濕停留，痰濕內(nèi)生，上壅于咽喉，則喉中痰鳴，吞咽困難、呼吸急促、甚至呼吸困難。氣行則血行，氣滯則血瘀，故見口唇發(fā)紺。肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，則四肢抽搐。風(fēng)痰蒙閉清竅則神志昏迷。,,,血循毒為火毒。火毒系

15、陽(yáng)熱之邪，其性炎上，傷陰耗津，蛇之毒入侵肌膚，灼傷血絡(luò)，迫血妄行，則見傷口流血不止，甚則七竅出血和內(nèi)臟出血。邪熱滯留，氣血受阻，故見傷口灼熱，局部迅速紅腫痛疼，并起水皰、血皰、瘀斑。邪熱郁而化熱，熱盛肉腐，故見傷口潰爛。若火毒內(nèi)陷于心則脈結(jié)代、四肢厥冷，脈微欲絕；損于脾則便血、衄血；損于肺則呼吸促、咳血。損于肝則面目發(fā)黃，胸脅脹滿；損于腎則血尿、尿少或尿閉、全身浮腫；重者可因心陽(yáng)暴脫而昏厥，腎陽(yáng)虛衰陰陽(yáng)離絕。,,,混合毒屬風(fēng)火毒，其火毒內(nèi)侵肌膚，留于肉中，入于營(yíng)血，內(nèi)傳五臟而發(fā)病。其風(fēng)毒入肝，上擾清竅，則頭暈，目眩，視物不清、復(fù)視。風(fēng)毒在肝郁而化熱，熱極生風(fēng)，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，則四肢抽搐。風(fēng)痰蒙清竅則

16、神志昏迷。風(fēng)毒阻肺則水濕停留，痰濕內(nèi)生，上壅于咽喉，則喉中痰鳴，吞咽困難、呼吸急促、甚至呼吸困難。氣行則血行，肺氣阻滯則血瘀，故見口唇發(fā)紺。,,其火毒入侵肌膚，灼傷血絡(luò)，迫血妄行，則見傷口流血不止，甚則七竅出血或內(nèi)臟出血。邪熱滯留，氣血受阻不通，故見傷口灼熱，局部迅速紅腫疼痛，并起水皰、血皰、瘀斑。邪熱郁而化熱，熱盛肉腐，故見傷口潰爛。若火毒內(nèi)陷臟腑，損于心則脈結(jié)代、四肢厥冷，脈微欲絕；內(nèi)陷心包，則神昏譫語(yǔ)；損于脾則便血、衄血；損于肺則呼吸促、咳血；損于肝則面目發(fā)黃，胸脅脹滿；損于腎則血尿、尿少或尿閉、全身浮腫；重者可因心陽(yáng)暴脫而昏厥，腎陽(yáng)虛衰陰陽(yáng)離絕。,,[臨床表現(xiàn)],,一、局部體征,,1、

17、神經(jīng)毒蛇咬傷者，局部癥狀較輕，傷口一般不紅不腫，無滲液，微痛，甚至麻木，常被病人忽視而不及時(shí)處理，所導(dǎo)向的淋巴結(jié)腫大和觸痛。,,2、,血循毒蛇咬傷者，局部癥狀明顯，患者一般都有較粗大而深的毒牙痕，傷口劇痛、腫脹、起水皰，瘀斑、或出血不止，所屬淋巴結(jié)紅腫壓痛，傷口常形成潰瘍。,,,五步蛇咬傷局部腫脹，水泡，血泡。,,,,蝰蛇咬傷局部肢體瘀黑、腫脹。,,,,蝰蛇咬傷肢體瘀斑，全身,DIC：,,,,,,混合毒蛇咬傷者，局部癥狀明顯，咬傷后即感疼痛，逐漸加重，有麻木感，傷口周圍皮膚迅速紅腫?？蓴U(kuò)展到整個(gè)肢體，常有水皰；嚴(yán)重者，傷口迅速變黑壞死，形成潰瘍，所導(dǎo)向淋巴結(jié)腫大和觸痛。,,,眼鏡蛇咬傷患處潰瘍

18、：,,,二、全身癥狀,：,,1、神經(jīng)毒癥狀：一般咬后無明顯不適，在1～4,h,后可出現(xiàn)全身中毒癥狀，開始有頭暈，頭重，眼花，四肢乏力，肌肉酸痛，繼而出現(xiàn)眼瞼下垂，咽痛、吞咽困難、流涎、舌僵難言、四肢癱軟，肌張力下降，反射減弱，胸悶、呼吸急促由快變慢淺。呼吸無力、呼吸道有大量分泌物，伴痰鳴音。由于呼吸困難而出現(xiàn)全身缺氧，表現(xiàn)為紫紺，血壓短暫升高，心跳加快，四肢變涼，自汗等。,,因呼吸肌麻痹很快出現(xiàn)呼吸衰竭，繼而呼吸停止。呼吸停止后，如能立即給予人工輔助呼吸時(shí)，病人神志可保持清醒，但全身癱瘓，各種反射消失，無腸鳴音。一般經(jīng)人工維持呼吸3～14天可恢復(fù)自主呼吸和肌張力。,,,呼吸肌麻痹氣管插管：,,

19、,呼吸肌麻痹氣管插管：,,,,2、血循毒癥狀：全身癥狀可在１～２４,h,出現(xiàn)。主要表現(xiàn)為血液系統(tǒng)受損害，有寒戰(zhàn)發(fā)熱、全身肌肉痠痛、嘔吐，皮下或內(nèi)臟出血（尿血、血紅蛋白尿、便血、衄血和吐血），繼而發(fā)生貧血、黃疸；嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克、血小板嚴(yán)重下降或,DIC、,急性腎功能衰竭、心衰、心臟驟停等。,,3、混合毒癥狀：全身癥狀主要表現(xiàn)為神經(jīng)和血循環(huán)系統(tǒng)的損害，有頭暈頭痛、寒戰(zhàn)發(fā)熱、四肢無力、惡心嘔吐、全身肌肉痠痛、肝大、黃疸、嚴(yán)重者可出現(xiàn)心功能衰竭、呼吸停止。,,,,[實(shí)驗(yàn)室和其他輔助檢查],一、血常規(guī)檢查：白細(xì)胞總數(shù)可呈反應(yīng)性增高。早期無明顯貧血表現(xiàn)，如被血循毒蛇咬傷，伴全身出血者，可有貧血表現(xiàn)，或出

20、血時(shí)間和凝血時(shí)間延長(zhǎng)。,,二、血生化檢查：血循毒蛇咬傷者，血清,SGPT、SGOT、LDH、CPK,可增高，心五酶異常。如有急性腎功能衰竭者，,BUN、Cr,異常升高。,,三、心電圖檢查：血循毒蛇或混合毒蛇咬傷者，心電圖可有心律失常，出現(xiàn)竇性心動(dòng)過速、傳導(dǎo)阻滯、早搏等。,,三、血?dú)夥治觯涸诔霈F(xiàn)呼吸衰竭時(shí)或嚴(yán)重缺氧時(shí)，表現(xiàn)為呼吸性酸中毒；如,PaO,2,<8kPa，PaCO,2,>6.67kPa,則提示有呼吸衰竭。,,四、尿分析：血循毒或混合毒蛇咬傷者，可見血尿，血紅蛋白尿。,,,,[診斷要點(diǎn)],,一、被咬時(shí)看見毒蛇或?qū)⒍旧叽蛩馈?,二、局部有2個(gè)牙痕的傷口，但局部癥狀因不同的致傷毒蛇種類，而有

21、不同的局部癥狀。詳見臨床表現(xiàn)中的局部癥狀。,,三、出現(xiàn)全身的中毒癥狀，因致傷毒蛇種類不同，其全身癥狀亦不同，詳見臨床癥狀。,,,,[鑒別診斷],一、有毒蛇與無毒蛇咬傷癥狀的鑒別表1：,,毒蛇咬傷 無毒蛇咬傷,,疼痛 劇烈、灼熱、 疼痛不明顯,,疼痛明顯加劇,,（神經(jīng)毒蛇除外）,,出血 傷口常出血不止，出血少或不出血,,周圍皮膚有瘀斑 無瘀斑或血泡,,或血泡,,（神經(jīng)毒蛇除外）,,,,毒蛇咬傷 無毒蛇咬傷,,腫脹 腫脹嚴(yán)重， 無腫脹或稍腫,,迅速擴(kuò)展 無擴(kuò)大,,（神經(jīng)毒蛇除外）,,淋巴 附近淋巴結(jié)腫 不腫大無觸痛,,結(jié)

22、 觸痛,,組織 局部皮膚發(fā)紫、 傷口有時(shí)感染,,壞死 壞死甚至潰瘍 無壞死,,（神經(jīng)毒蛇除外）,,,,,毒蛇咬傷 無毒蛇咬傷,,全身 頭暈，視力模糊 除精神緊張，,,癥狀 復(fù)視，疲倦，胸悶 出現(xiàn)虛脫外,,廣泛內(nèi)外出血， 其它無癥狀,,休克，昏迷，,,甚至“三衰” ，,,毒蛇咬傷與蜂螫傷如何鑒別？,蜂毒毒液主要成分為蟻酸、神經(jīng)毒素、組織胺。有些蜂毒可致溶血和出血。,,主要表現(xiàn)為螫傷后傷口局部紅、腫、痛。有時(shí)可有發(fā)熱、頭痛等。對(duì)蜂毒過敏時(shí)可出現(xiàn)全身蕁麻疹，過敏休克、喉頭痙攣等，但局部無牙痕可見。結(jié)合受傷環(huán)境或病史可與毒蛇咬傷鑒別,。,,,毒蛇咬傷與蜈蚣咬傷如何鑒別

23、？,蜈蚣毒液含有類似蜂毒的有毒成分，如組織胺樣物質(zhì)、溶血蛋白質(zhì)等，臨床表現(xiàn)有局部紅、腫、痛，或局部淋巴管炎和組織壞死，全身可有發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐等，或有過敏休克等發(fā)生。無局部牙痕，可與毒蛇咬傷相區(qū)別。,,毒蛇咬傷與蝎子螫傷如何鑒別？,我國(guó)東北毒蝎其毒力近于眼鏡蛇毒，可致命。有毒成分主要為神經(jīng)毒素、溶血毒素、出血毒素等。螫傷后局部疼痛，無紅腫，被大蝎螫傷后，表現(xiàn)為呼吸加快、流涎、出汗。全身疼痛，口及舌肌強(qiáng)直， 累及心肌則發(fā)生低血壓、肺水腫等，主要根據(jù)局部無牙痕和受傷環(huán)境，不難和毒蛇咬傷相鑒別。,,,[治療],毒蛇咬傷是一種起病急、變化快的外傷急癥，由于致傷毒蛇引起的中毒機(jī)理不同，其臨床表現(xiàn)各

24、有不同，錯(cuò)綜復(fù)雜，所以治療應(yīng)按不同的毒蛇種類、不同的臨床表現(xiàn)、不同的病情階段進(jìn)行。,,發(fā)病早期應(yīng)先局部傷口排毒，及早應(yīng)用抗蛇毒血清。對(duì)輕、重癥可單純用中醫(yī)藥進(jìn)行治療，但對(duì)病情危重，有并發(fā)癥出現(xiàn)或多臟器功能衰竭等應(yīng)強(qiáng)調(diào)以中西醫(yī)結(jié)合治療，待病情緩解之后再用中藥進(jìn)行調(diào)理以鞏固療效。,,一、外治法,局部處理：早期局部有效的去毒處理非常重要。原則是盡快對(duì)傷口作排毒，破壞蛇毒和阻止蛇毒吸收。,,1．排毒：⑴擴(kuò)創(chuàng)法：常規(guī)皮膚消毒后，沿牙痕作縱行切口1.5,cm，,深達(dá)皮下，或作“十字形”切口，并用手由近心端向遠(yuǎn)心端傷口的周圍擠壓，使毒血排出，并用1/5000的高錳酸鉀溶液反復(fù)多次沖洗，使蛇毒在傷口破壞，減少

25、播散及全身中毒,。,注意：五步蛇、蝰蛇、蝮蛇因含有出血毒素，禁用切排法。,,⑵燒灼法：如當(dāng)時(shí)在野外被毒蛇咬傷，可用火柴頭5～7個(gè)放在傷口上點(diǎn)燃燒灼1～2次，局部高溫可使蛇毒蛋白凝固喪失毒性。⑶吮吸法：用口吮、拔火罐或抽吸器等方法，將傷口毒血吸出，也可加用擴(kuò)創(chuàng)法。如吮吸者口腔粘膜有炎癥或破損時(shí)，不宜作吮吸法，以免引起中毒。具體采取何種措施，應(yīng)根據(jù)當(dāng)時(shí)環(huán)境及條件決定。,,,2．破壞蛇毒：,,⑴胰蛋白酶注射法：因胰蛋白酶能直接破壞蛇毒，方法是，胰蛋白酶2000,u,加0.5%普魯卡因5～20,ml，,在牙痕中心周圍注射達(dá)肌肉層或結(jié)扎上端進(jìn)行套式封閉；根據(jù)病情，12,h,后仍可重復(fù)注射。早期局部用藥，

26、可獲較高的療效，注射時(shí)需注意，勿注入血管內(nèi)，為預(yù)防胰蛋白酶的過敏反應(yīng)，在用藥前可肌注地塞米松5,mg。,此法對(duì)各種毒蛇咬傷均有效。如無胰蛋白酶可用糜蛋白酶替代。,,⑵依地酸二鈉注射液：2％依地酸二鈉25,ml,加入1％普魯卡因25,ml,作局部封閉和環(huán)狀封閉。,,⑶局部注射高錳酸鉀溶液：1‰高錳酸鉀溶液1～2,ml,沿牙痕傷口局部注射。高錳酸鉀是很強(qiáng)的氧化劑，對(duì)各種蛇毒有直接破壞作用。溶液必須現(xiàn)配現(xiàn)用，早期應(yīng)用可收到較好效果。,高錳酸鉀對(duì)傷口有刺激性疼痛，但對(duì)局部組織損害輕微。它不能與普魯卡因混合使用，因混合后高錳酸鉀已起了反應(yīng)，如再用于注射，則它就失去破壞蛇毒作用。,,,3．結(jié)扎法：減緩蛇毒

27、吸收和擴(kuò)散。在毒蛇咬傷早期有效，在咬傷后應(yīng)就地取材，于傷口的近心端縛扎，以阻斷靜脈回血而不妨礙動(dòng)脈血流為原則。被咬傷后不宜奔跑，以免加速血流和蛇毒吸收?？`扎時(shí)間不要太長(zhǎng)，應(yīng)每隔15～30,min,稍放松1次。每次1～2,min，,一般在傷口排毒或服藥后1,h,可解除縛扎。咬傷已超過12,h,則不宜縛扎。,,,4．傷口處理：如患肢腫脹疼痛，可根據(jù)肢體腫脹范圍選用雙柏散，按適當(dāng)?shù)牧?，用熱水調(diào)為糊狀，外敷患處，能活血化瘀，清熱消腫。如患潰爛，早期滲液多，可選用1/5000的呋喃西林溶液濕敷。如壞死組織多，則可清創(chuàng)，剪除壞死組織。傷口后期，肉芽新鮮，則用生肌膏外敷。,,,如出現(xiàn)患肢腫脹有波動(dòng)感，可切開

28、減壓。當(dāng)傷口創(chuàng)面巨大，難以自行修復(fù)，或肌腱外露、斷損，肢體末端壞死，需行植皮術(shù)或截肢（指）術(shù)。,,,,,二、綜合治療,,1、,抗蛇毒血清：,,2、激素：腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用：,,3、莨菪類藥：,,4、呼吸興奮劑的應(yīng)用：,,5、抗生素和清熱解毒中藥：,,6、破傷風(fēng)抗毒素：,,7、支持療法,,8、烏司他?。ㄌ炱章灏?，,Ulinastatin,For Injection）:,是一種蛋白酶抑制劑,,,,,一）抗蛇毒血清：抗蛇毒血清特異性較高，效果確切，應(yīng)用越早，療效越好，但對(duì)腦、心、腎、等實(shí)質(zhì)器官已發(fā)生器質(zhì)性改變時(shí)，則效果較差。我國(guó)現(xiàn)已研制成功6種抗蛇毒血清，它們是抗眼鏡蛇毒血清、抗銀環(huán)蛇毒血清、抗金

29、環(huán)蛇毒血清、抗蝮蛇毒血清、抗蝰蛇毒血清、抗五步蛇毒血清。它們都是單價(jià)精制抗蛇毒血清，可迅速中和進(jìn)入體內(nèi)游離的蛇毒，使其失去毒性，越早用，效果越好。,,,使用注意：1）皮試問題：按精制抗蛇毒血清的使用說明書是要在用前做皮試。,,2）若皮試陽(yáng)性或陽(yáng)性可疑者，需行脫敏注射法。,,3) 分段稀釋靜滴法：具體操作如下：把一個(gè)劑量的抗蛇毒血清混合于5%葡萄糖溶液250,ml,內(nèi)，并另入地塞米松10～20,mg，,靜滴前肌注撲爾敏10,mg，,用輸液泵控制滴速，開始以10～15滴/分速度滴入，病人無不良反應(yīng)可加快滴速于2,h,內(nèi)滴完全劑量。注射前應(yīng)備好抗休克、抗過敏及升壓藥物，以備搶救之用。,,4）如皮試陽(yáng)

30、性，但病情危重，需用抗蛇毒血清者，需告知病人有過敏反應(yīng)的意外情況，在征得病人同意并簽名后，并在,注射前應(yīng)備好抗休克、抗過敏及升壓藥物，吸氧等措施搶救下給予治療。,,5）如已明確致傷蛇種，可選擇其相應(yīng)的抗蛇毒血清。,,6）對(duì)已經(jīng)明確致傷蛇種，但無相應(yīng)抗蛇毒血清的選擇：如對(duì)竹葉青蛇或烙鐵頭蛇咬傷者，可選擇抗蝮蛇毒血清，抗五步蛇毒血清或兩者聯(lián)合使用。對(duì)眼鏡王蛇咬傷者，可選擇抗眼鏡蛇毒血清和抗銀環(huán)蛇毒血清聯(lián)合使用，用量應(yīng)大，各用5～8支劑量。,,7）對(duì)外國(guó)的毒蛇如泰國(guó)眼鏡蛇，可按我國(guó)的眼鏡王蛇傷選擇抗銀環(huán)蛇毒血清+抗眼鏡蛇血清。,,8）對(duì)致傷蛇種不明者，應(yīng)根據(jù)其局部癥狀和全身癥狀判斷出其含何種毒素成份

31、，選擇相應(yīng)的抗蛇毒血清：如以神經(jīng)毒癥狀為主者，可用抗銀環(huán)蛇毒血清。以血循毒癥狀為主者，可用抗五步蛇毒血清或抗蝮蛇毒血清。以混合毒癥狀為主者，可用抗眼鏡蛇毒血清與抗銀環(huán)蛇毒血清聯(lián)合使用。,,9）使用劑量及時(shí)限。使用劑量可參照常用劑量列表，但在臨床上，其劑量應(yīng)取決于毒蛇咬傷時(shí)注入人體的蛇毒量，而一般來說，中毒越重，癥狀也越重。當(dāng)臨床上觀察的病情屬嚴(yán)重者，劑量可超出使用說明的2～6倍。,,時(shí)限：許多臨床報(bào)導(dǎo)毒蛇咬傷后24,h,才出現(xiàn)較明顯的全身癥狀，而用了抗蛇毒血清后，臨床癥狀即有所好轉(zhuǎn)，提示抗蛇毒血清使用時(shí)限可超過24,h。,,二）激素：腎上腺皮質(zhì)激素雖不是蛇毒特效解毒藥，但它具有顯著的抗炎、抗過

32、敏反應(yīng)、抗毒血癥、抗休克和穩(wěn)定溶酶體膜的作用，因而對(duì)蛇毒中毒有一定的療效，可以減輕病人對(duì)蛇毒的過敏反應(yīng)，增加機(jī)體對(duì)蛇毒的耐受力，從而減輕中毒癥狀，減輕炎癥反應(yīng)。有助于預(yù)防和治療休克及腦水腫。應(yīng)早期大量應(yīng)用。一般成人用地塞米松20～60,mg，,靜注，連續(xù)應(yīng)用2～3天，病情穩(wěn)定后漸減量至停藥。靜滴地塞米松20～40,mg/,天，一般用3天后停用。,,三）莨菪類藥：山茛菪堿（654-2）每天可用30～60,mg，,靜脈點(diǎn)滴或肌注，有減少呼吸道分泌物，改善微循環(huán)作用。,,四）呼吸興奮劑的應(yīng)用：在應(yīng)和抗蛇毒血清的同時(shí)，若病人出現(xiàn)呼吸困難，盡早應(yīng)用呼吸興奮劑是有幫助的，而對(duì)呼吸肌麻痹已停止自主呼吸的病人

33、，則無效，不應(yīng)使用，否則弊在于利。,,被神經(jīng)毒素蛇咬傷者常規(guī)給予吸氧，一般可給予鼻導(dǎo)管，取好用面罩給氧，氧流量3～4升/,min。,,五）抗生素和清熱解毒中藥：可選用廣譜的抗菌素，口服或靜滴，中藥制劑如清開靈、醒腦凈等靜滴，治療或預(yù)防感染。,,六）破傷風(fēng)抗毒素：對(duì)所有毒蛇咬傷病人有條件都可常規(guī)肌注1500,u。,,七）支持療法：重病人由于腸麻痹，不能進(jìn)食，可適當(dāng)?shù)匮a(bǔ)充水、電解質(zhì)、能量和維生素。糾正酸中毒。,,八）烏司他丁（天普洛安，,Ulinastatin,For Injection）:,是一種蛋白酶抑制劑，能抑制胰蛋白酶等多種水解酶的作用，還有穩(wěn)定溶酶體膜和抑制溶酶體酶的釋放、抑制心肌抑制因

34、子產(chǎn)生和炎癥介質(zhì)的釋放等作用。此藥在治療血循毒素和混合毒素引起的機(jī)體嚴(yán)重炎癥反應(yīng)時(shí)療效較明顯。（用法：5～20萬單位溶于5%葡萄糖注射液靜滴。）對(duì)神經(jīng)毒素類無明顯作用。,,（一）辨證治療,,對(duì)毒蛇咬傷的治療，根據(jù)不同類型毒蛇咬傷后出現(xiàn)不同癥狀，進(jìn)行辨證立法，處方用藥。凡風(fēng)毒（神經(jīng)毒）者，宜活血祛風(fēng)為主；火毒（血循毒）者，宜清熱解毒、涼血止血為主；風(fēng)火毒（混合毒）者，則活血祛風(fēng)、清熱解毒和涼血止血合用。,,,,1．風(fēng)毒（以銀環(huán)蛇為例）：,,主證：早期見頭暈，頭重，視物昏花，四肢乏力，肌肉酸痛，心悸，繼而出現(xiàn)眼瞼下垂，咽痛、張口伸舌及吞咽困難、喉間痰鳴、流涎、舌僵難言、胸悶、煩躁，呼吸促而無力、紫

35、紺。局部傷口不紅不腫，無滲液，微痛或麻木。舌淡，脈略數(shù)。,,治則：祛風(fēng)解毒，活血化痰解痙,,方藥：活血祛風(fēng)解毒湯,,川芎10,g，,白芷10,g，,細(xì)辛3,g，,吳茱萸6,g，,威靈仙12,g，,桂枝10,g，,半邊蓮30,g，,七星劍15,g，,兩面針15,g，,寮刁竹15,g，,青木香12,g，,竹瀝10,g，,每日1～2劑，水煎服。,,,2．火毒（以五步蛇咬傷為例）,,（1）火熱滯留肌膚,,證候：傷肢紅赤、腫脹、疼痛，并出現(xiàn)水泡、血泡、瘀斑，傷口出血不止，甚至潰爛、壞死。常伴有畏冷發(fā)熱，頭痛頭暈等。脈數(shù)、舌質(zhì)紅、苔薄黃，,,治法：清熱解毒、清營(yíng)涼血止血。,,方藥：清熱解毒湯：半邊蓮30,

36、g，,蒲公英30,g，,鬼針草15,g，,黃芩10,g，,梔子12,g，,鮮茅根30,g，,生大黃10,g（,后下）。,,（2）經(jīng)脈氣血阻滯,,證候：患肢硬腫不退，疼痛劇烈；或出現(xiàn)患肢組織壞死，局部皮膚黑紫不溫，甚至化膿生蛆。,,治法：清熱解毒、理氣活血化瘀。,,方藥：桃紅四物湯加減：桃仁10,g，,紅花6,g，,當(dāng)歸15,g，,川芎10,g、,生地15,g，,赤芍15,g，,丹參15,g，,蒲公英30,g，,半邊蓮30,g。,,,（3）血熱妄行,,癥候：傷口出血不止，患肢見血泡、全身皮膚瘀斑，口、鼻、眼、二陰等七竅出血。脈弦數(shù)或細(xì)數(shù)，舌質(zhì)絳而少苔，后期脈細(xì)弱，舌質(zhì)淡。,,治法：涼血止血，解毒

37、益陰。,,方藥：加味犀角,（水牛角）,地黃湯：水牛角粉30,g（,沖服），生地30,g，,赤芍15,g，,丹皮12,g，,旱蓮草30,g，,白茅根30,g，,半邊蓮30,g，,綠豆衣10,g。,有高熱者或神昏者用安宮牛黃丸或至寶丹服用。,,,3．風(fēng)火毒（以蝮蛇為例）,,兼見風(fēng)火毒癥狀。具體癥狀見臨床表現(xiàn)。,,治則：（1）偏于風(fēng)毒者，宜清熱解毒，活血化瘀，行氣止痛，鎮(zhèn)驚熄風(fēng)，芳香開竅。,,方藥：半邊蓮30,g、,黃芩12,g、,蒲公英30,g、,虎杖15,g、,赤芍12,g、,甘草6,g，,全蝎5,g、,蜈蚣3條、蟬衣6,g、,僵蠶12,g、,白芷10,g、,木香6,g、,川芎、石菖蒲9,g。,

38、必要時(shí)加服安宮牛黃丸，紫雪丹、羚羊角粉。,,代表方為羚羊鉤藤湯、牽正散加減。,,（2）偏于火毒者，宜清熱解毒，涼血止血。方用犀角（水牛角）地黃湯、黃連解毒湯加減。,,（二）中成藥,,,1．廣州蛇藥流浸膏 每次10,ml，,首次20,ml，,每2,h,口服一次。對(duì)眼鏡蛇、銀環(huán)蛇、竹葉青蛇等咬傷有效。,,2．南通蛇藥（季德勝蛇藥片） 首次量20片，先將藥片搗碎，用酒50,ml,加等量溫開水調(diào)勻內(nèi)服，（不會(huì)飲酒的人或小孩用酒量可酌減）以后每隔6,h,服一次，每次10片。對(duì)各種毒蛇咬傷及蜈蚣、蝎子咬傷有效。,,三、常見嚴(yán)重并發(fā)癥處理,,（一）神經(jīng)毒類毒蛇咬傷致呼吸停止的搶救,,被神經(jīng)毒素的毒蛇咬傷，易

39、致外周性呼吸麻痹，這種神經(jīng)阻斷是可逆的，只要有效的維持與恢復(fù)呼吸功能，大多數(shù)能恢復(fù)自主呼吸。凡被神經(jīng)毒素的毒蛇咬傷者，都應(yīng)做好氣管插管及用機(jī)械通氣的準(zhǔn)備。,,1）氣管插管的指征：病人呼吸乏力，胸悶而煩躁，口唇及指甲發(fā)紺，見呼吸三凹征，呼吸頻率<12次/,min。,血氧分壓<60,mmHg（8.0kPa），,即可給予做氣管插管，如有抵觸，可用少許安定藥或肌松藥后馬上做氣管插管，并接呼吸機(jī)維持呼吸。要注意的是做氣管插管必須堅(jiān)決、果斷，否則很容易喪失搶救時(shí)機(jī)。氣管插管可放3～5天，如插管2天后，血氧分壓低<8.0,Pa，，,氣道痰液難吸出，或病人需要較長(zhǎng)時(shí)間才能恢復(fù)的，可改為氣管切開。注意氣管切開的

40、護(hù)理。,,（二）昏迷的搶救,1．一般措施：,,（1）高濃度給氧：使血氧飽和度在98%。（2）應(yīng)用糖皮質(zhì)激素：常用地塞米松20～60,mg/,天，靜滴。,,2．腦降溫療法：,,3．脫水治療：常用20%甘露醇125,ml,每4～6,h,一次靜滴。,,4．高壓氧療法：近年來證明心臟驟停復(fù)蘇后腦的缺氧性損害用高壓氧治療有良效，有條件單位可以使用。,,,（三）心跳驟停的搶救：,對(duì)心臟驟停搶救的ＡＢＣＤＥ：,,（四）,循環(huán)衰竭（心力衰竭）的搶救,,（五）急性腎功能衰竭處理,,1、堿化尿液：,,2、腎上腺皮質(zhì)激素的使用：,,3、血透指征：,,4、嚴(yán)格控制補(bǔ)液量：,,5、利尿劑的使用：,,6、654-2的使用

41、。7、中醫(yī)藥應(yīng)用,：,,（四）嚴(yán)重貧血、血小板減少的處理,治療上加強(qiáng)輸新鮮血、血小板、凝血因子或成份輸血。,,這類病人常出現(xiàn)急性腎衰，故輸血盡可能安排在血透時(shí)進(jìn)行。配合使用抗生素。選用廣譜的、對(duì)腎、肝功能損害小者。當(dāng)度過急性腎衰的少尿期后，可內(nèi)服中藥。治則是活血化瘀，利尿解毒。用八正散加減（參上述的急性腎衰中治療）。在腎衰多尿期及恢復(fù)期多存在貧血，可用六味地黃湯與八珍湯加減治療,。,,,（五）毒蛇咬傷致,DIC,的處理,,目前已知我國(guó)的蝰蛇、五步蛇、蝮蛇、竹葉青蛇等毒蛇可引起,DIC，,而以五步蛇、蝰蛇的發(fā)生率最高。主要臨床表現(xiàn)是出血、微循環(huán)障礙、溶液血和休克。出血是最突出的表現(xiàn) ，傷口切開后

42、常滲血不止，全身皮膚、粘膜出現(xiàn)紫癜、瘀斑，消化道、呼吸道出血，便血、血尿，甚至出血性休克，顱內(nèi)出血等。,,治療方法如下：當(dāng)在高凝期可考慮靜脈給予低劑量肝素，在消耗性低凝期可使用新鮮血、血漿以補(bǔ)充凝血因子，或用血小板成份給予補(bǔ)充。,,(六)胃腸功能衰竭的處理,,主要表現(xiàn)為麻痹性梗阻、胃腸道出血、應(yīng)激性潰瘍、穿孔等。胃腸道粘膜在機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)下，處于缺血狀態(tài)，可產(chǎn)生大量氧自由基，氧化生物膜，致粘膜受損，且胃腸道運(yùn)動(dòng)障礙，胃酸分泌減少，腸道內(nèi)菌群失調(diào)，細(xì)菌及內(nèi)毒素大量產(chǎn)生并轉(zhuǎn)移進(jìn)入血循環(huán)，出現(xiàn)菌血癥及內(nèi)毒素血癥。,,處理原則是治療原發(fā)病，合理應(yīng)用抗生素，應(yīng)用,H,2,受體拮抗劑如法莫替丁、高舒達(dá)、洛賽克等減少胃酸分泌，中藥大黃有活血化瘀疏通微循環(huán)，清除氧自由基的作用，可適當(dāng)應(yīng)用。如不能口服者，可經(jīng)鼻飼管灌注。,,