住院兒童的評(píng)估與篩查

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1、單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,*,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),*,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,*,*,住院兒童的營(yíng)養(yǎng)篩查和營(yíng)養(yǎng)評(píng)估,營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查Nutritional risk screening,營(yíng)養(yǎng)不良的定義,由于能量、蛋白質(zhì)和其他營(yíng)養(yǎng)素缺乏或者過剩引起的,，,影響組織或者身體組成（身體的外形、大小和成分）、功能和臨床結(jié)果的一種不良狀態(tài),主要為了強(qiáng)調(diào)營(yíng)養(yǎng)不良是一種對(duì)身體組成和功能有不利后果的疾病，而不僅僅是身體外形上的改變,-ESPEN,住院病人營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)病率,有

2、基礎(chǔ)疾病的患兒慢性營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率更高（44-64%）,有先天性心臟缺損患兒中營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)病率高達(dá)90%,大部分入院時(shí)就存在營(yíng)養(yǎng)不足，而且住院后營(yíng)養(yǎng)不足進(jìn)一步發(fā)展,“Nutrition Day”項(xiàng)目（2006）,-調(diào)查14474名住院患兒，30天后進(jìn)行結(jié)果評(píng)價(jià),-結(jié)果不到一半的病人完成正常進(jìn)餐,-30天死亡率的上升與入院后食物攝入的下降有關(guān),Hartman C.Curr Opin Clin Nutr Metab Care.2012,營(yíng)養(yǎng)不良的危害,感染發(fā)生率上升,傷口愈合延遲,并發(fā)癥增加,住院時(shí)間延長(zhǎng),影響患兒成年后的健康和身體機(jī)能,住院費(fèi)用增加,為預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良，尤其是住院引起的營(yíng)養(yǎng)不良以及并發(fā)

3、癥的發(fā)生，早期發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)是很有必要的，理想情況是住院時(shí)就進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)篩查。,營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),篩查,營(yíng)養(yǎng)評(píng)估,制定營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃,實(shí)施營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃,重新評(píng)估,計(jì)劃更新,營(yíng)養(yǎng)地點(diǎn)評(píng)估,患者監(jiān)測(cè),營(yíng)養(yǎng)支持停止,出院計(jì)劃,入院,無營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),需在院治療,無需再住院,狀況變化,達(dá)到營(yíng)養(yǎng)目標(biāo),Nutrition in Clinical Pract 2002,17:384-391,營(yíng)養(yǎng)評(píng)估指導(dǎo)營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃,營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的目的：,1.改善、至少是預(yù)防心理和生理功能的惡化,2.減少疾病并發(fā)癥的數(shù)量和嚴(yán)重性,3.加速疾病的恢復(fù)和縮短康復(fù)期,4.減少資源的消耗：住院時(shí)間和處方量,患兒營(yíng)養(yǎng)篩查的工具,理想的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具,

4、-,應(yīng)該簡(jiǎn)單，快捷,-,營(yíng)養(yǎng)篩查還應(yīng)具有足夠的敏感性,-,同時(shí)考慮患者所患的其他疾病的嚴(yán)重性有助于進(jìn)行正確的判斷,-,篩查的結(jié)果是可以審核的指標(biāo),沒有一個(gè)成人的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)表被證實(shí)可以適合兒童使用，兒童需要特殊的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具,國際上常見的兒童營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具,兒科營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分,（PNRS）,Secker and Jeejeebhoy(2004),兒科主觀全面營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià),（SGNA）,Sermet-Gaudelus(2000),兒科Yorkhill營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)分,（PYMS）,Gerasimidis K(2010),兒,科,營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)估篩查工具,（STAMP）,McCarthy H(2008),營(yíng)養(yǎng)

5、風(fēng)險(xiǎn)及發(fā)育不良篩查工具,（STRONGkid）,Hulst JM(2010),兒科營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（,PNRS,）,評(píng)分內(nèi)容,-,食物攝入,50%1,分,-,疼痛,1,分,-2,級(jí)病理情況,1,分,-3,級(jí)病理情況,3,分,評(píng)分結(jié)果,-1 2,分 中度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),-3,分 高度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),特點(diǎn),-,快速，運(yùn)用簡(jiǎn)單,-,但研究沒有描述實(shí)施的必須條件（人員的培訓(xùn)和資源）,-,未描述在實(shí)踐中的可靠性和可重復(fù)性,兒科主觀全面營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)（,SGNA,）,評(píng)分內(nèi)容,-飲食攝入情況,-體格檢查：身高、體重以及最近變化,-胃腸道癥狀發(fā)生的頻率和持續(xù)時(shí)間,-潛在的疾病狀態(tài),特點(diǎn),：,-該篩查工具發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的兒童有更高的

6、感染發(fā)生率和更長(zhǎng)的住院時(shí)間,-是唯一一個(gè)將營(yíng)養(yǎng)不良分類和臨床結(jié)果相聯(lián)系的篩查工具,-但臨床應(yīng)用過于繁瑣，費(fèi)事,-,有較高的特異性，但,敏感性低，更像是一種營(yíng)養(yǎng)不良的評(píng)估工具,兒科,Yorkhill,營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)分（,PYMS,）,評(píng)分內(nèi)容,：每項(xiàng)最高,2,分,-BMI,-,近期體重丟失,-,上一周減少的攝入量,-,預(yù)計(jì)最近藥物對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況的影響,評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),：,1,分：中度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),2,分：高度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),缺點(diǎn),：,不同的評(píng)估者的篩查結(jié)果相差較大,重復(fù)性差,必須對(duì)評(píng)估者進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn),BUT目前，無住院患兒營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)方法,住院患兒營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的展望,沒有一種兒科的營(yíng)養(yǎng)篩查工具得到大規(guī)模研究人群的

7、證實(shí)。,大部分的篩查工具沒有和臨床結(jié)果相聯(lián)系，要作為普遍使用的篩查工具還是很困難的。,希望產(chǎn)生一種易于接受和有詢證依據(jù)支持的兒童營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具。,營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估Nutritional assessment,兒童營(yíng)養(yǎng)評(píng)估,評(píng)估患兒的營(yíng)養(yǎng)狀況是營(yíng)養(yǎng)治療的第一步，是考察營(yíng)養(yǎng)治療效果的方法,營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)兒童的損害涉及各個(gè)系統(tǒng)，營(yíng)養(yǎng)評(píng)估對(duì)于兒童臨床營(yíng)養(yǎng)非常重要,應(yīng)該對(duì)每個(gè)經(jīng)過營(yíng)養(yǎng)篩查，并認(rèn)為有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的住院患兒進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估?；純鹤≡浩陂g應(yīng)進(jìn)行定期的營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估,-（中國兒科腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南）,理想的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方法,能夠準(zhǔn)確判定機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況，確定營(yíng)養(yǎng)不良的類型和程度,預(yù)測(cè)營(yíng)養(yǎng)不良機(jī)體并發(fā)癥的發(fā)病率和

8、死亡率,預(yù)測(cè)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生,準(zhǔn)確的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估往往十分困難，現(xiàn)有的評(píng)估方法存在一定局限性,目前仍缺乏較細(xì)致的參數(shù)，沒有統(tǒng)一的兒科營(yíng)養(yǎng)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn),營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的內(nèi)容,A,nthropometric 人體測(cè)量,B,iochemical 生化指標(biāo),C,linical 臨床,（情況）,D,ietary 膳食（調(diào)查）,E,nviroment 環(huán)境,F,amily information 家庭,兒童營(yíng)養(yǎng)評(píng)估,膳食調(diào)查,體格檢查,人體學(xué)測(cè)量,實(shí)驗(yàn)室檢查,疾病史,-,現(xiàn)病史,：仔細(xì)觀察有助于發(fā)現(xiàn)已存在的營(yíng)養(yǎng)不良的各種 臨床表現(xiàn),-,既往史,：,潛在疾病史,使用藥物和營(yíng)養(yǎng)保健品,-,家族史,：患兒父母和家庭成員的疾

9、病史,-,個(gè)人史,：,患兒的出生情況和母親的妊娠史,患兒既往的體格測(cè)量數(shù)據(jù),膳食調(diào)查,普通的膳食調(diào)查應(yīng)該包括進(jìn)食,時(shí)間,、食物,種類,及,數(shù)量,、是否,進(jìn)食困難,等，據(jù)此可以做出數(shù)量上的判斷。,采用各種膳食調(diào)查工具，進(jìn)行質(zhì)量上的判斷,-種類：24h回顧法、37天回顧調(diào)查，定性定量食物頻,率法,-通過患兒的監(jiān)護(hù)人或?qū)I(yè)的保健人士提供的信息,-需要營(yíng)養(yǎng)學(xué)家參與,-根據(jù)食物成分表分析，定量計(jì)算（計(jì)算機(jī)軟件）,注意,：“這種方法費(fèi)時(shí)費(fèi)力，因此僅用于必要時(shí)。”,體格檢查,細(xì)致的體格檢查應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)以下情況并判斷,-,肌肉萎縮,-,毛發(fā)脫落,-,皮膚損害,-,水腫,-,微量元素、維生素缺乏,-,必需脂肪酸缺

10、乏的體征,必須脂肪酸缺乏,人體所需的必須脂肪酸包括亞油酸、亞麻酸,原因：有些,TPN,中不含脂肪乳劑（嬰幼兒數(shù)天出現(xiàn)癥狀）,癥狀：,眼內(nèi)壓下降最先出現(xiàn),突出癥狀是面、胸部出現(xiàn)濕疹樣皮炎,輕度腹瀉、皮膚干燥、脫屑、脫毛和毛發(fā)粗糙、傷口愈合延遲,預(yù)防和治療：,輸入,LCT/MCT,人體學(xué)測(cè)量,身高（長(zhǎng)）,體重,BMI,頭圍,胸圍,上臂圍,皮褶厚度,握力,人體成分分析檢測(cè),能量消耗（代謝）,身長(zhǎng)和身高,2歲以下：采用嬰兒身高測(cè)量板測(cè)量身長(zhǎng)，數(shù)據(jù)精確到0.1cm,2歲以上：采用身高測(cè)量?jī)x測(cè)量身高，要求拖鞋，雙眼平視，數(shù)據(jù)精確到0.1cm,體重和頭圍,體重,2歲以下：裸稱,2歲以上：晨起空腹，排空大小便

11、，單衫褲,頭圍,2歲以下,前額中部經(jīng)枕骨粗隆的最大徑圍,無彈性的軟尺,營(yíng)養(yǎng)評(píng)估-人體學(xué)測(cè)量,中上臂圍,經(jīng)左肩峰至鷹嘴之間中點(diǎn)繞臂一周，3次，平均值,可作為6m至59m兒童獨(dú)立的人體學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo),肢體水腫、腹水、使用激素者,標(biāo)準(zhǔn),重度 11.5 cm，中度11.5-12.4cm，輕度12.5-13.4cm,三頭肌皮褶厚度,上臂自然下垂，肩峰與鷹嘴連線中點(diǎn)，左手拇指和食指中指將皮褶捏起，右手持卡鉗在捏起部位下方1cm處,測(cè)3次取平均值,營(yíng)養(yǎng)評(píng)估-人體學(xué)測(cè)量,握力,-,簡(jiǎn)單，無創(chuàng)，費(fèi)用低,-,肌肉功能比肌肉重量更早發(fā)生改變,-,預(yù)測(cè)術(shù)后并發(fā)癥、住院時(shí)間、再入院、死亡率,-,用于6歲以上兒童,-,以識(shí)別

12、有無營(yíng)養(yǎng)不良存在，但無識(shí)別缺乏程度,暫無正常參考值,人體成分分析,人體成分分析儀,導(dǎo)電性好的部位,=,導(dǎo)體 導(dǎo)電性不好的部位,=,不良導(dǎo)體,Body Weight,體重,Lean Body Mass,去脂體重,Conductor,導(dǎo)體,Soft,Lean,Mass,瘦體重,Total,Body,Water,人體水分總量,細(xì)胞內(nèi)水,細(xì)胞外水,Protein,蛋白質(zhì),Mineral,礦物質(zhì),Insulator,絕緣體,Fat,Mass,脂肪塊,間接能量測(cè)定（代謝車）,應(yīng)用電腦,通過測(cè)量呼出氣體的體積及O2和CO2的濃度，同時(shí)測(cè)定周圍空氣中的O2和CO2的濃度，計(jì)算出能量消耗。,還可連續(xù)測(cè)定能量消耗

13、,精確度較高,實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn),實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn),維生素和礦物質(zhì)的測(cè)定,包括鈣、磷、鎂、銅、鐵、鋅、硒以及維生素B12、葉酸、脂溶性維生素（VitA、VitD、VitE）檢測(cè)。,特別是與原發(fā)病（克羅恩病、胰腺囊性纖維化）相關(guān)的可能需要重點(diǎn)檢測(cè)，來評(píng)價(jià)相關(guān)維生素和礦物質(zhì)的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。,病歷分析,例：本院小兒神經(jīng)科,性別：,男 年齡：2周歲,疾病診斷：,1.,嬰兒痙攣癥,（1年半）2.,支氣管肺炎,（入院后感染）評(píng)分：1分,飲食狀況：,人體測(cè)量：,WFA-Z、BMI-Z評(píng)分,實(shí)驗(yàn)室檢查：（入院次日）,白細(xì)胞：7.31 淋巴細(xì)胞絕對(duì)值：3.88 血紅蛋白：133,營(yíng)養(yǎng)支持情況：普食：生酮飲食,Z評(píng)分（標(biāo)準(zhǔn)差單位法）,是目前進(jìn)行學(xué)齡前兒童營(yíng)養(yǎng)狀況時(shí)最常用的方法之一,優(yōu)點(diǎn)在于標(biāo)化了年齡，因此，可以跨年齡組進(jìn)行分析,計(jì)算公式：,Z分值=（測(cè)量值標(biāo)準(zhǔn)值）/標(biāo)準(zhǔn)差,以-2和-3為臨界值來判斷中、重度營(yíng)養(yǎng)不良，以2和為臨界值判斷中重度肥胖。,注：5歲：WFA-Z 5歲：BMI-Z,例：(年齡別身高),1周歲女童，測(cè)量身長(zhǎng)80cm，,1周歲女童的的標(biāo)準(zhǔn)：76.902.55,該女童的 Z分值=(8076.90)/2.55=1.22,該女童身高處于-22之間，屬于正常范圍,謝謝！,