maze手術(shù)及其術(shù)后監(jiān)護

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1、單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,MAZE手術(shù)及其術(shù)后監(jiān)護,病例1,患者A，女，56歲,入院診斷：RHD，MS，MI，TR，Af，心功能級,心電圖：Af伴快心室率，偶伴室內(nèi)差傳，左室肥大伴勞損,心臟彩超：RHD:MS(重)，MR（輕），TR（輕）PH（輕）。LA：50*69*82,手術(shù)：2011-4-28行MVR,TVR,MAZE手術(shù),轉(zhuǎn)流114分，阻主動脈61分，自動復跳,術(shù)后情況：常規(guī)帶臨時起搏器回ICU，已恢復竇性心律，術(shù)后心率11254次/分，循環(huán)穩(wěn)定，引流不多，術(shù)后當晚拔除氣管插管，術(shù)后第一天轉(zhuǎn)出ICU,用藥：多巴胺，硝普鈉，可達

2、龍（150mg/5%GS50,10分鐘泵入后予常規(guī)配制510ml/h泵入，心率小于60次停用），異丙腎上腺素提快心率,起搏器未開啟,病例2,患者B，女，68歲,入院診斷：病竇綜合征，高血壓病，Af,心電圖：Af伴快心室率，右室傳導延遲，st-t異常,心臟彩超：TR（重），MR（輕）LA：38*53*72,手術(shù)：2011-4-11行TVP,MAZE手術(shù),轉(zhuǎn)流112分，阻主動脈44分，自動復跳,術(shù)后情況：常規(guī)帶臨時起搏器回ICU，心律為房顫律，可達龍控制后已恢復竇性心律，術(shù)后心率11076次/分，循環(huán)穩(wěn)定，引流不多，術(shù)后當晚拔除氣管插管，術(shù)后第2天轉(zhuǎn)出ICU,用藥：多巴胺，硝普鈉，可達龍（150m

3、g/5%GS50,10分鐘泵入后予常規(guī)配制510ml/h泵入，心率小于60次停用起搏器未開啟,病例3,患者B，男，76歲,入院診斷：1、心臟瓣膜?。篈I，MR 2、心臟擴大，心功能級,3、Af，頻發(fā)室早 4、肺部感染,5、高血壓,心電圖：Af，左室肥大，st-t異常,心臟彩超：1、AR（輕），MR（中），,2、左室順應性下降，LA，LV大，LA,48，LV 70，右心增大,3、心律不齊,病例3,BNP：4382,手術(shù)：2011-4-6行MVP，AVP,MAZE手術(shù),轉(zhuǎn)流165分，阻主動脈10分，術(shù)中行超濾,術(shù)后情況：常規(guī)帶臨時起搏器回ICU，起搏器開啟，心律為起搏心律，間斷快速房顫律，可達龍控

4、制，效果不佳，循環(huán)不穩(wěn)定，血壓波動術(shù)后第11天轉(zhuǎn)出ICU時心律仍為房顫律，76次分,用藥：多巴胺，硝普鈉，可達龍（150mg/5%GS50,10分鐘泵入后予常規(guī)配制510ml/h泵入，新活素、腎上腺素。,什么是房顫,臨床最常見的心律失常,正常人群發(fā)病率0.152.3%，成人4%,*,2004年流行病學調(diào)查：中國房顫發(fā)生率0.77%,（全國約900多萬）發(fā)達國家房顫發(fā)生率1.1%,發(fā)病率隨年齡增加而增高,25-35 歲人群 0.5%,50-59歲人群：0.5%,80-89歲人群：8.8%,什么是房顫？,心電圖：,P波消失，代之以紊亂的f波；心室率極不規(guī)則；,QRS波正常,房顫的危害,房顫與血栓栓

5、塞,非瓣膜性房顫患者卒中危險高達5.3倍,瓣膜性患者年卒中危險高達17.6倍,房顫與心力衰竭,房顫能使心功能惡化,房顫與心肌缺血,房顫使冠心病患者缺血程度加重,房顫與心動過速性心肌病,According to the Framinghan Heart Study,房顫機制？,異位電活動灶誘發(fā)機制,：異位激動可引起心房內(nèi)多個子波折返而導致房顫,基質(zhì)學說：,由于瓣膜功能障礙產(chǎn)生的壓力超負荷引起心房肌的炎癥和纖維化，引起心房壁的解剖學重構(gòu)，并且進一步引起電生理活動的紊亂，導致了房顫折返環(huán)路的持續(xù)存在.,什么是MAZE？,英文詞解：迷宮，MAZE又稱迷宮手術(shù),經(jīng)典迷宮手術(shù)：1987年Cox 發(fā)明迷宮手

6、術(shù)，該手術(shù)將心房按迷宮路線依次切開縫合，左右心房肌肉通過無數(shù)外科切口和隨后的縫合被隔離成多個電絕緣的區(qū)域使電信號只能沿迷宮的通道傳遞，從而恢復正常的心跳節(jié)律-切和縫，損傷大,MAZE治療房顫,直視下對房顫的發(fā)生和維持機制進行處理,異位電活動灶誘發(fā)機制：外科手術(shù)直接對異位電活動灶進行相應區(qū)域的隔離或消融，消除了房顫的發(fā)生機制,心房基質(zhì)的維持機制,外科手術(shù)直接對心房組織進行線性消融，破壞房顫的維持機制，改良心房基質(zhì)，達到治療目的,MAZE治療的目的,房顫律竇性心律,減慢心室率,什么是MAZE？,改良迷宮手術(shù)：通過物理能量（射頻、微波、冷凍、超聲和激光）損傷心房肌肉（即消融）來替代傳統(tǒng)的切割與縫合，

7、使手術(shù)過程比標準迷宮手術(shù)更方便快捷，安全性更高。其中，最常應用是射頻治療，即用消融筆按迷宮圖劃線，使組織變性形成“迷宮墻”，整個治療過程只需15分鐘，治療效果接近經(jīng)典迷宮手術(shù)。,改良迷宮手術(shù),冷凍消融術(shù),射頻消融術(shù),微波消融術(shù),激光消融術(shù),高密度聚焦超聲（HIFU）,冷凍消融術(shù),冷凍消融術(shù)應用液氮或二氧化碳氣體經(jīng)探頭作用于心房肌,溫度-60,時間23min。組織損傷為術(shù)后24 h 冰結(jié)/溶解,48 h 后炎癥/出血,12 周組織纖維化和瘢痕,阻止電傳導。,優(yōu)點,基本保持組織結(jié)構(gòu),產(chǎn)生肌細胞均勻的損傷,而膠原纖維不受影響,消融部位的組織框架保持完整,形成瘢痕后不會破裂,消融部位的內(nèi)膜也不受損傷,

8、血栓形成極少。,缺點,有時冷凍損傷不能透過整個肌層,組織解凍后會造成復發(fā)。,射頻消融術(shù),射頻消融是應用分子振動產(chǎn)生熱能,探頭接觸心房壁部位的溫度為5060,時間90120 s。組織反應為局部心肌凝固,細胞和膠原纖維破壞產(chǎn)生不可逆損傷,數(shù)周后形成瘢痕。,優(yōu)點,成功率較高，不易復發(fā),缺點,探頭接觸心房部位不能保證均能透壁,還有穿孔的危險。,能量形式,心內(nèi)膜消融,心外膜消融,不停跳消融,微創(chuàng)消融,消融速度,透壁性的判定,對心外膜脂肪墊的穿透性,單極射頻,慢,雙極射頻,快,微波,慢,冷凍,慢,激光,慢,HIFU,快,表：不同能量源消融的特性比較,適應癥,可適用于所有類型的房顫：,同期需行器質(zhì)性心臟病（

9、瓣膜病、冠心病、先心病）手術(shù)者+任何類型AF,巨大左房65mm,心臟血栓患者，導管消融失敗者,禁忌癥,心功能IV 級，左室射血分數(shù)小于35%，不能耐受手術(shù)者,患全身性疾病如尿毒癥、肝功能衰竭、血液病及惡性腫瘤者,心臟原發(fā)性疾病不適于手術(shù)治療,術(shù)前竇房結(jié)功能不良，心房顫動作為病竇綜合征的一種代償機制；,心房顫動初發(fā)，間斷性或病程短于1 年，藥物控制良好，無心臟原發(fā)病者，無須手術(shù)。,術(shù)后監(jiān)護,心臟術(shù)后常規(guī)監(jiān)護,MAZE術(shù)后特殊監(jiān)護,常規(guī)監(jiān)護,神經(jīng)系統(tǒng)：神志及瞳孔的觀察，肢體活動,循環(huán)系統(tǒng)：心律、心率、血壓、中心靜脈壓、容量、血管活性藥物使用,呼吸系統(tǒng)：呼吸音、呼吸頻率、節(jié)律、肌力的恢復、呼吸機報警

10、的處理、氣管插管的撤除及拔管后的護理,泌尿系統(tǒng)：尿量、顏色,消化系統(tǒng)：有無惡心嘔吐、營養(yǎng)支持,引流管的護理,特殊監(jiān)護,心律失常的監(jiān)護和處理,起搏器的使用與監(jiān)護,使用胺碘酮的注意事項,容量的控制及利尿,心律失常的監(jiān)護與處理,術(shù)后早期常見心律失常，發(fā)生率可高達70%80%，一般為25%47%，其中以出現(xiàn)心房顫動復發(fā)，結(jié)性心律及房室傳導阻滯為最常見，多發(fā)生在術(shù)后48小時內(nèi)。,原因：與術(shù)后早期心肌組織水腫或射頻消融不夠均勻造成心房內(nèi)電傳導異常有關(guān)。,心律失常的監(jiān)護與處理,加強觀察、及時處理,目標：維持竇性心律，心率80100次分,抗心律失常藥物：早期常規(guī)應用胺碘酮可減少術(shù)后早期心律失常的發(fā)生。對術(shù)后表

11、現(xiàn)為竇性心動過緩或結(jié)性心律(心率60次min-1)的患者，應暫停使用胺碘酮，予異丙腎上腺素增快患者的心率。必要時應使用心外膜起搏器，維持心率在80100次min-1。,維持水電解質(zhì)酸堿平衡，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，血鉀4.05.0mmol,L,起搏器的使用與監(jiān)護,使用起搏器原因：,由于射頻消融線對心肌有損傷，射頻消融線局部的心肌水腫，以及術(shù)后抗心律失常藥物的應用，都可以引起房室傳導阻滯，造成心動過緩。,起搏器的使用與監(jiān)護,監(jiān)護：,固定牢靠，陰陽極連接正確,參數(shù)設置正確,心電監(jiān)護示波屏上應有起搏脈沖的標記，其后緊跟有QRS波群，聽診心尖部心跳次數(shù)和起搏頻率一致，且患者周圍無電磁場干擾。,起搏器應置于患者

12、不能觸及的醒目位置，如病床床頭以便于觀察，保證安全。,準備備用電池,使用起搏器37天后恢復竇性心律，即停止使用。,使用胺碘酮的注意事項,可達龍（胺碘酮）屬類抗心律失常藥物，其藥理作用是延長心肌細胞的動作電位時程，減慢心房和心室內(nèi)的傳導，增加冠脈血流，減少心肌氧耗，維持心輸出量，對房性心律失常、AF、心房撲動的轉(zhuǎn)律有較好的療效,使用胺碘酮的注意事項,用法：術(shù)后回ICU即刻予可達龍150mg50ml，靜脈泵人，十分鐘泵完，再予300mg50ml,510ml維持，術(shù)后恢復竇性心律的患者，心率80100次分者予維持劑量，心率快，快速房顫患者予適量增加可達龍用量，術(shù)后心動過緩患者，心率,60次分，暫?？?/p>

13、達龍泵人，予異丙腎上腺素提快心率并開啟起搏器。靜脈使用胺碘酮最長使用72小時，一般拔出氣管插管后第二天予口服胺碘酮200mg,Tid,兩周后減為Bid，一周后減為Qd，維持治療6個月,使用胺碘酮的注意事項,溶媒：必須為等滲糖水（5%GS），溶液中不能加入其他藥物,靜脈的選擇：維持劑量的的濃度可引起外周靜脈炎，需選擇中心靜脈輸入,抗凝的問題：胺碘酮可增強華法令的抗凝作用，增加出血危險。應用胺碘酮時，嚴密監(jiān)測凝血酶原時間(PT)和國際標準化比值(INR)，PT維持在24s左右，INR維持在2.02.5，觀察有無出血征象,容量的控制及利尿,因心房的切口多以及右心耳的切除，迷宮術(shù)當日及術(shù)后第1天心房鈉尿肽（ANP）分泌減少，至第7天仍低于正常水平，引起水鈉潴留，尿量減少。故術(shù)后72h要注意水鈉潴留，控制晶體液的輸入，根據(jù)中心靜脈壓及血壓輸液，如容量不足，盡量給予白蛋白或血漿，以提高血漿膠體滲透壓，如心臟功能差，給予多巴胺、氨力農(nóng)、硝普鈉等血管活性藥物維持血壓。保持尿量在2000ml，如果尿量不足用利尿劑利尿，利尿同時應注意電解質(zhì)的復查。,謝謝,