急性腦卒中的并發(fā)癥

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1、單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,*,0,探討急性缺血性中風的幾個問題,1,一、腦血管疾病的分類,二、腦血管病的病因,三、缺血性中風的發(fā)病機理,四、急性腦卒中的并發(fā)癥,五、“九五”攻關(guān)課題總結(jié),六、神經(jīng)保護劑的臨床開發(fā),2,一、腦血管疾病的分類（,1995,年）,一、短暫性腦缺血發(fā)作,1,、高血壓腦出血,（一）頸動脈系統(tǒng),2,、繼發(fā)于梗死的出血,（二）椎,-,基底動脈系統(tǒng),3,、腫瘤性出血,二、腦卒中,4,、血液病引起,（一）蛛網(wǎng)膜下腔出血,5,、淀粉樣腦血管病,1,、動脈瘤破裂引起,6,、動脈炎引起,（,1,）先天性動脈瘤,7,、藥物引起

2、,（,2,）動脈硬化性動脈瘤,8,、腦血管畸形或動脈瘤引起,（,3,）感染性動脈瘤,9,、其他,2,、血管畸形,10,、原因未明,3,、顱內(nèi)異常血管網(wǎng)癥,（三）腦梗死,4,、其他,1,、動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死,5,、原因未明,2,、腦栓塞,（二）腦出血,（,1,）心源性,3,（,2,）動脈源性,（三）感染性動脈瘤,（,3,）其他,（四）外傷性假動脈瘤,3,、腔隙性梗死,（五）其他,4,、出血性梗死,七、顱內(nèi)血管畸形,5,、無癥狀性梗死,（一）腦動靜脈畸形,6,、其他,（二）海綿狀血管瘤,7,、原因不明,（三）靜脈性血管畸形,三、椎,-,基底動脈供血不足,（四）,Galen,靜脈瘤,四、腦血

3、管性癡呆,（五）頸內(nèi)動脈海綿竇瘺,五、高血壓腦病,（六）毛細血管擴張癥,六、顱內(nèi)動脈瘤,（七）毛細血管瘤,（一）先天性動脈瘤,（八）腦,-,面血管瘤病,（二）動脈硬化性動脈瘤,（九）顱內(nèi),-,顱外血管交通性動靜脈畸形,腦血管疾病的分類（續(xù)表,1,）,4,（十）其他,（二）顱內(nèi)異常血管網(wǎng)癥,八、腦動脈炎,（三）動脈肌纖維發(fā)育不良,（一）感染性動脈炎,（四）淀粉樣血管病,（二）大動脈炎（主動弓綜合征）,（五）動脈壁夾層病變,（三）系統(tǒng)性紅斑狼瘡,（六）其他,（四）結(jié)節(jié)性多動脈炎,十、顱內(nèi)靜脈病、靜脈竇及腦部靜脈血栓形成,（五）顳動脈炎,（一）海綿竇血栓形成,（六）閉塞性血栓性脈管炎,（二）上矢狀竇

4、血栓形成,（七）其他,（三）直竇血栓形成,九、其他動脈疾病,（四）橫竇血栓形成,（一）腦動脈盜血綜合征,（五）其他,腦血管疾病的分類（續(xù)表,2,）,5,二、腦血管病的病因,（一）動脈和靜脈改變引起的腦部異常的原因,動脈硬化性血栓形成,短暫性腦缺血發(fā)作,栓塞,高血壓性出血,破裂或未破裂的囊性動脈瘤或動靜脈畸形,6,動脈炎,腦膜血管梅毒，繼發(fā)于化膿性和結(jié)核性腦膜炎的血管炎，罕見的感染（斑疹傷寒、血吸蟲病、瘧疾、毛霉菌病等）,結(jié)締組織?。ńY(jié)節(jié)性動脈炎、紅斑狼瘡）壞死性動脈炎、,Wegener,動脈炎、顳動脈炎、,Takaysu,病、主動脈肉芽腫性或巨細胞動脈炎、腦動脈巨細胞肉芽腫性動脈炎,7,腦內(nèi)血

5、栓性靜脈炎：繼發(fā)于耳、鼻竇、面部感染等；伴有腦膜炎和硬膜下積膿；衰竭狀態(tài)；產(chǎn)后、手術(shù)后、心衰、血液病（紅細胞增多癥、鐮形細胞病）和未確定病因的疾病。,血液系統(tǒng)疾病：抗凝劑和溶栓劑、凝血因子疾病、紅細胞增多癥、鐮形細胞??；血栓性血小板減少性紫癜、血栓性細胞增多癥、靜脈內(nèi)淋巴瘤等,頸動脈和基底動脈的外傷和解剖,8,淀粉樣血管病,分離性主動脈瘤,動脈血管造影并發(fā)癥,伴持久缺陷的神經(jīng)性偏頭痛,伴有天幕、枕骨大孔和大腦鐮下疝,9,混雜型：纖維肌發(fā)育不良，伴有頸內(nèi)動脈、大腦中動脈或椎基底動脈的局部分離；,X,線、閉合性腦外傷時不能解釋的大腦動脈梗死、未破裂的囊性動脈瘤壓迫、口服避孕藥并發(fā)癥,兒童和成人未確

6、定原因疾??；煙霧病和其他疾病,10,（二）各年齡組的特征性腦血管病,產(chǎn)前循環(huán)疾病導(dǎo)致,腦穿通畸形,腦積水,低氧血癥損傷,單側(cè)腦梗死,圍生期和產(chǎn)后循環(huán)障礙引起,早產(chǎn)兒心肺衰竭和缺血性病,大理石狀態(tài),腦室周圍梗死,早產(chǎn)兒基質(zhì)出血和缺血灶,新生兒出血性疾病,11,嬰兒和兒童：與以下情況有關(guān)的血管性疾病,缺血性腦卒中,充血性心力衰竭和異常栓塞,煙霧病,細菌性心內(nèi)膜炎；風濕熱；紅斑狼瘡,鐮形細胞貧血,線粒體疾?。?MELAS,）,同型半脫氨酸尿癥和,Fabry,血管角化病,12,青春期和成人早期：血管閉塞或出血與下列情況有關(guān),妊娠和產(chǎn)褥期,雌激素相關(guān)性腦卒中,偏頭痛,血管畸形,過早的動脈硬化,13,動脈

7、炎,瓣膜性心臟病,鐮形細胞貧血,抗磷脂血管病，血漿,C,蛋白缺乏等,煙霧病，,Takayasu,病,動脈分離,14,中年,動脈粥樣硬化性血栓和栓塞,心源性栓塞,原發(fā)性（高血壓性）腦出血,破裂性囊性動脈瘤,分割性動脈瘤,纖維瘤發(fā)育不良,15,成年晚期,動脈粥樣硬化性血栓閉塞疾病,血栓閉塞性疾病,腔隙狀態(tài),腦出血（多種原因）,多發(fā)性梗死性癡呆,Binswanger,病,16,（三）腦缺血和腦梗死的諸成因,17,18,三、缺血性中風的發(fā)病機理,（一）腦缺血,19,20,（二）腦缺血后的生化學的系列改變,21,生化學的系列改變,血流量減少,細胞能量儲備耗竭,Na,+,/K,+,泵衰竭,酸中毒,細胞膜去

8、極化,電壓控制鈣通道開放,谷氨酸釋放,細胞內(nèi),Ca,2+,濃度升高,激活,脂酶,NMDA,，,AMPA,及代謝性受體激活,NO,合成酶,NO,自由基生成,蛋白酶,核酸內(nèi)切酶,細胞死亡,再灌注,A,B,C,D,圖例,:,A:,鈣離子拮抗劑,B:,谷氨酸釋放抑制劑,C:NMDA,及非,NMDA,受體拮抗劑,D:,自由基清除劑,炎癥,NMDA,（,N-,甲基,-D,。天冬氨酸）,AMPA,（,-,氨基,-3-,羥基,-5-,甲基,-4,異氧吡咯丙酸）,22,（三）腦梗死不同時期的病理、,CT,、,MRI,改變,23,腦梗死不同時期的病理,CT,、,MRI,改變,梗死時間,病理改變,CT,MRI,0,

9、6,小時,細胞毒性腦水腫,一般無改變,30,分鐘后呈現(xiàn),T,1,、,T,2,延長,6,24,小時,腦水腫，腦細胞壞死,少數(shù)出現(xiàn)低密度區(qū)無強化,明顯長,T,1,、,T,2,信號,1,7,天,逐漸加重的腦水腫細胞壞死，中性白細胞增多,明顯的低密度灶，有占位效應(yīng)，可疑強化,明顯長,T,1,、,T,2,信號占位效應(yīng),7,14,天,中心性壞死，周圍血管新生，血,-,腦屏障通透性最大,低密度區(qū)邊緣漸清楚，占位效應(yīng)消退。腦回狀強化,T,1,、,T,2,信號穩(wěn)定或更延長,14,21,天,水腫消退毛細血管增生，側(cè)支循環(huán)形成,可出現(xiàn)模糊效應(yīng),長,T,1,、,T,2,信號,21,逐漸恢復(fù)或形成囊性腦軟化,低密度邊清

10、或形成中囊，腦回狀強化,長,T,1,、,T,2,信號,24,四、急性腦卒中的并發(fā)癥,25,(,一,),腦內(nèi)臟綜合征,腦胃腸綜合征：缺血性卒中頭,1,個月內(nèi)胃腸出血率為,0.1%-3%(,有的人認為是,4.9-13.7%),。,腦心綜合征：缺血性卒中發(fā)病頭,5,日內(nèi),29%,的病人有,ST,段下降，,35%,有室性心律失常（亦有在七日內(nèi)，有,5.8%,可發(fā)生心肌梗塞）。,腦肺綜合征：急性肺水腫，可占,3-5%,，混合型和內(nèi)側(cè)型腦出血多見。,26,腦腎綜合征：急性腎功能衰竭。,腦內(nèi)分泌綜合征：急性缺血性卒中反應(yīng)性高血糖（生糖素,，降糖素,的結(jié)果）。發(fā)病頭,24,小時內(nèi),40-50%,的病人血糖升高

11、，其中一半以上為非糖尿病性，七天內(nèi)可降至病前水平。此期可發(fā)生高滲性昏迷?？估蚣に胤置诋惓？僧a(chǎn)生尿崩癥。,27,中樞性高熱：發(fā)熱，在缺血性卒中后數(shù)天內(nèi)有,22-43%,的病人發(fā)熱，多數(shù)為肺及泌尿系感染，多見于大面積腦梗塞者。中樞性高熱是丘腦下部體溫調(diào)節(jié)中樞損害所致，可高達,39-40,以上，肢端發(fā)涼，多為,1-2,天內(nèi)死亡；亦要注意敗血癥。,28,(,二,),五大并發(fā)癥,肺部感染：感染率,12-31%,。在第,1,個月中肺炎幾乎占死因的,1/4,。,泌尿系感染：常見，多為插尿管者。,低血鉀癥：發(fā)生率為,52.5%,，是丘腦下部受損造成體內(nèi)鉀代謝異常的結(jié)果。,29,靜脈血栓和肺栓塞：深靜脈血栓（

12、,DVT,）是缺血性卒中最常見并發(fā)癥，,2-54%,的病人可發(fā)生,DVT,，多見于癱瘓肢體。,DVT,的主要危險是肺栓塞，后者占死因的,3-15%,。,褥瘡,30,(,三,),神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥,進展性神經(jīng)功能缺損：發(fā)病,1,周內(nèi),26-43%,的病人出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化，包括意識及局灶體征加重，多為,48,小時內(nèi)停止發(fā)展。,腦水腫及腦疝：大的腦動脈閉塞常伴有占位性腦水腫，導(dǎo)致腦疝形成。一周內(nèi)死亡原因中,78%,有天幕疝。,31,出血性轉(zhuǎn)化（,HT,）：包括小至瘀點樣出血到癥狀明顯的大血腫。,癲癇發(fā)作：頭,2,周內(nèi)發(fā)生率為,3.8-6.5%,復(fù)發(fā)率為,0-40%,。,抑郁癥：頭,2,周內(nèi)伴有抑郁癥者多

13、達,50%,，其中一半以上為重度抑郁癥，以老年人多見。,32,腦梗死復(fù)發(fā)：發(fā)病,14,天內(nèi)復(fù)發(fā)率,2%,，,1,月內(nèi)為,7.9%,心源性栓塞為,4.3%,腔隙性梗死為,2.2%,。復(fù)發(fā)與高血壓及高血糖有關(guān)。,缺血性卒中后幾天至幾周神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)科系統(tǒng)的并發(fā)癥可使病殘程度加重，甚至導(dǎo)致死亡。對并發(fā)癥的早期診斷、早期治療、早期預(yù)防是必要的。,33,五、,“,九五,”,攻關(guān)課題總結(jié),溶栓治療是國家,“,九五,”,攻關(guān)課題，自,1996,年至,2000,年共收集,1027,例，由全國,40,余家醫(yī)院共同完成。,1996,年,11,月,1998,年,7,月為開放試驗，共收集,516,例；第二階段為多中心、

14、隨機、雙盲、安慰劑對照試驗，從,1998,年,6,月,2000,年,12,月共收集病例,511,例。,34,第一階段,516,例中發(fā)病,6,小時者占,52.6%,，,6,12,小時占,30.48%,，用尿激酶治療藥量,50,150,萬,IU,，如肌力無恢復(fù)，追加,25,50,萬,IU,。,87.53%,的病例于治療后,24,小時神經(jīng)功能明顯恢復(fù),歐洲卒中評分（,ESS,）增加,10,分以上，,ESS,增加幅度與治療時間窗明顯正相關(guān)。,14.67%,的病例于,36,小時內(nèi)發(fā)生不同程度再癱瘓，其發(fā)生率與治療時間窗呈負相關(guān)，根據(jù),Cox Risk Model,計算，時間窗,6,小時的復(fù)發(fā)率為,6,小

15、時的,1.95,倍。發(fā)生非癥狀性出血,4.65%,、癥狀性出血,3.91%,。死于癥狀性出血者占,1.95%,。,35,第二階段,511,例中,90.98%,為發(fā)病,6,小時內(nèi)接受治療者,其中,19.13%,為,3,小時內(nèi),6,12,小時者占,9%,。,UK150,萬,IU,組,170,例，,100,萬,IU,組,177,例，安慰劑組,164,例。,ESS,評分，,150,萬,IU,組明顯優(yōu)于,100,萬,IU,組，,100,萬,IU,組明顯優(yōu)于安慰劑組，,P,均,0.05,。,150,萬,IU,組中,3,小時者其,ESS,優(yōu)于,3,6,小時組。無論是,Barthel,指數(shù)、,Rankin,量

16、表計算，,3,組間均有顯著差異。死于腦出血,150,萬,IU,組,5,例（,1.72%,），,100,萬,IU,組,3,例（,1.07%,），安慰劑組為,0,。出血性梗死者,150,萬,IU,組,14,例，,100,萬,IU,組,9,例，安慰劑組,7,例，無明顯差異。,36,結(jié)論,國產(chǎn)尿激酶（天普洛欣）治療急性腦梗死（,6,小時以內(nèi)）效果滿意，相對比較安全，在嚴格掌握適應(yīng)證的情況下，值得推廣應(yīng)用。,37,六、神經(jīng)保護劑的臨床開發(fā),38,腦保護藥,最近的臨床試驗的結(jié)果,機制,藥名,結(jié)果,抑制谷氨酸,競爭性拮抗,NMDA,受體,非競爭性拮抗,NMDA,受體,CGS 19775,aptiganel,dextrorphan,magnesium,NPS 1506,remacemide,期無效,期無效,期中止,期進行中,a,期中止,期,borderline,拮抗,NMDA,受體甘氨酸,結(jié)合部位,拮抗,NMDA,受體多胺,結(jié)合部位,拮抗,AMPA,受體,ACEA 1021,GV 150526,SL 82,0715,YM 872,ZK-200775,期中止,期無效,期中斷,期進行中,a,期中止,（續(xù)表