醫(yī)學(xué)淺談膿毒血癥醫(yī)療護(hù)理課件

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1、單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,淺談膿毒血癥醫(yī)療護(hù)理,淺談膿毒血癥醫(yī)療護(hù)理,1,1.定義 2.疾病分類,3.發(fā)病原因 4.發(fā)病機(jī)制,5.癥狀體征 6.疾病診斷,7.治療 8.護(hù)理,9.疾病預(yù)后 10.疾病預(yù)防,主要內(nèi)容,1.定義,2,膿毒癥定義:,化膿性細(xì)菌侵入血流后,，在其中大量繁殖，并通過(guò)血流擴(kuò)散至宿主體的其他組織或器官，產(chǎn)生新的化膿性病灶.是,感染病原體,與宿主免疫系統(tǒng)、炎癥反應(yīng)、凝血反應(yīng)之間相互作用,造成機(jī)體器官功能損害的復(fù)雜臨床綜合癥。伴有急性-器官功能障礙的膿毒癥(嚴(yán)重膿毒癥)是ICU病房病人死亡的第一大原因。盡管對(duì)其治療給予

2、巨大的投資，嚴(yán)重膿毒癥的死亡率還是呈上升的趨勢(shì)。,定義,膿毒癥定義:化膿性細(xì)菌侵入血流后，在其中大量繁殖，并通過(guò)血,3,據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì),每年有,13,萬(wàn)歐洲人死于此癥，地球上每天大概有,1400,人死于此癥，死亡率,已經(jīng)從過(guò)去的 28%上升到如今的50%。,因?yàn)椴簧倩颊咚劳龅脑驓w因于肺癌和肺部感染的并發(fā)癥，而不是,sepsis,所以真實(shí)的數(shù)字可能要比再高出,50%,還多。,據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)每年有13萬(wàn)歐洲人死于此癥，地球上每天大概有140,4,分類,膿毒癥,(sepsis),嚴(yán)重膿毒癥（,severe sepsis,）,：是指膿毒癥伴有器官功能障礙綜合征和（或）循環(huán)衰竭,膿毒性休克,(septic s

3、hock),：是指嚴(yán)重膿毒癥給予足量的液體復(fù)蘇后仍然伴有無(wú)法糾正的持續(xù)性低血壓，也被認(rèn)為是嚴(yán)重膿毒癥的一種特殊類型,膿,分類膿毒癥 (sepsis),5,感染的經(jīng)過(guò),感染的經(jīng)過(guò),6,發(fā)病原因,膿毒癥,可以由,任何部位的感染引起，,臨床上常見(jiàn)于肺炎、腹膜炎、膽管炎、泌尿系統(tǒng)感染、蜂窩織炎、腦膜炎、膿腫等。其病原微生物包括細(xì)菌、真菌、病毒及寄生蟲(chóng)等，但并非所有的膿毒癥患者都有引起感染的病原微生物的陽(yáng)性血培養(yǎng)結(jié)果，僅約,45%,的膿毒性休克患者可獲得陽(yáng)性血培養(yǎng)結(jié)果。,發(fā)病原因膿毒癥可以由任何部位的感染引起，臨床上常見(jiàn)于肺炎、腹,7,膿毒癥,常常,發(fā)生在有嚴(yán)重疾病的患者中,，如嚴(yán)重?zé)齻?、多發(fā)傷、外科手

4、術(shù)后等患者。膿毒癥也常見(jiàn)于有慢性疾病的患者如糖尿病、慢性阻塞性支氣管、白血病、再生障礙型貧血和尿路結(jié)石。,發(fā)病原因,膿毒癥常常發(fā)生在有嚴(yán)重疾病的患者中，如嚴(yán)重?zé)齻?、多發(fā)傷、外科,8,發(fā)病機(jī)制,膿毒癥的根本發(fā)病機(jī)制尚未明了，但和以下幾方面有關(guān),細(xì)菌內(nèi)毒素,炎癥介質(zhì),免疫功能紊亂,腸道細(xì)菌/內(nèi)毒素移位,凝血功能紊亂,基因多態(tài)性,發(fā)病機(jī)制膿毒癥的根本發(fā)病機(jī)制尚未明了，但和以下幾方面有關(guān),9,癥狀體征,膿血癥易發(fā)生在全身情況較差時(shí),主要癥狀,為反覆發(fā)作的寒戰(zhàn)，繼以發(fā)熱，熱呈弛張型，貧血明顯。病程呈亞急性或慢性。皮下、肌內(nèi)轉(zhuǎn)移性膿腫因壓痛不著，需經(jīng)常檢查始能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，內(nèi)臟的轉(zhuǎn)移性膿腫則可出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。,

5、癥狀體征膿血癥易發(fā)生在全身情況較差時(shí),10,疾病診斷,1、,目前臨床上診斷成人,膿毒癥,要求有明確感染或可疑感染加上以下指標(biāo):,（1）全身情況：,發(fā)熱（38.3）或低體溫（90次/分）或年齡正常值之上2標(biāo)準(zhǔn)差；呼吸增快（30次/分）；意識(shí)改變；明顯水腫或液體正平衡20 ml/kg，持續(xù)時(shí)間超過(guò)24h；高血糖癥（血糖7.7mmol/L）而無(wú)糖尿病史。,疾病診斷1、目前臨床上診斷成人膿毒癥要求有明確感染或可疑感染,11,（2）炎癥指標(biāo)：,白細(xì)胞增多（12109/L或白細(xì)胞減少（10%；血漿C反應(yīng)蛋白正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差；血漿降鈣素原正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。,（2）炎癥指標(biāo)：白細(xì)胞增多（12109/L或白細(xì)胞

6、減少（,12,疾病診斷,（,3,）血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo),：低血壓（收縮壓,90 mmHg,，平均動(dòng)脈壓,40 mmHg,，或低于年齡正常值之下,2,個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差）；混合靜脈血氧飽和度（,SvO2,）,70%,；心臟指數(shù)（,CI,）,3.5 L/min/m2,。,疾病診斷（3）血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：低血壓（收縮壓90 mmHg,13,（,4,）器官功能障礙參數(shù)：,氧合指數(shù)（,PaO2/FiO2,）,300,；急性少尿（尿量,1.5,或活化部分凝血活酶時(shí)間,60s),；腸麻痹：腸鳴音消失；血小板減少（,70mmol/L,）。,（,5,）組織灌注參數(shù),:,高乳酸血癥（,3 mmol/L,）；毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)或

7、皮膚出現(xiàn)花斑。,疾病診斷,（4）器官功能障礙參數(shù)：氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）30,14,2、,嚴(yán)重膿毒癥:,合并出現(xiàn)器官功能障礙表現(xiàn)的膿毒癥。,疾病診斷,2、嚴(yán)重膿毒癥:合并出現(xiàn)器官功能障礙表現(xiàn)的膿毒癥。疾病診斷,15,疾病診斷,3、,膿毒性休克:,其它原因不可解釋的，以,低血壓,為特征的急性循環(huán)衰竭狀態(tài)，是嚴(yán)重膿毒癥的一種特殊類型。包括：,（1）收縮壓 40mmHg至少1h，或依賴輸液及藥物維持血壓，平均動(dòng)脈壓 2s；,（3）四肢厥冷或皮膚花斑；,（4）高乳酸血癥；,（5）尿量減少。,疾病診斷3、膿毒性休克:其它原因不可解釋的，以低血壓為特征,16,集束化治療與護(hù)理,集束化治療與護(hù)理,1

8、7,一,.,初始,6h,集束化及早期目標(biāo)導(dǎo)向治療,第一步：1小時(shí)內(nèi)緊急啟動(dòng)或完成,程序,項(xiàng)目,1.,通氣 V,（,ventilation,）,開(kāi)通氣道,吸氧,必要時(shí)機(jī)械通氣,一.初始6h集束化及早期目標(biāo)導(dǎo)向治療 第一步：1小時(shí)內(nèi)緊急,18,第一步：,1,小時(shí)內(nèi)緊急啟動(dòng)或完成,2.,輸液,I,（,infusion,）,開(kāi)通第一根周?chē)o脈,先取血培養(yǎng),標(biāo)本,，,后,取血化,驗(yàn)6,項(xiàng)：血常規(guī)、生化、乳酸，凝血、CRP、PCT,后接輸液（NS 500ml）,3,.,抗生素A,（,antibiotic,）,開(kāi)通第二根周?chē)o脈,先取血培養(yǎng)標(biāo)本2,后予重癥感染經(jīng)驗(yàn)性抗生素,高效,廣譜抗生素/,NS,500m

9、l治療,第一步：1小時(shí)內(nèi)緊急啟動(dòng)或完成2.輸液,19,第二步：2-6小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)和完成,4.,置中心靜脈導(dǎo)管 輸液，測(cè),CVP、ScvO2,5.,血糖 當(dāng)血糖連續(xù)兩次10 mmol/L,開(kāi)始使用胰島素,血糖高值控制在10mmol/L,慎防低血糖及血糖值波動(dòng)太大,每1 2小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，直至血糖水平和胰島素輸注劑量穩(wěn)定,此后每4小時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè),6.,血?dú)鈾z查,當(dāng) 血?dú)釶H4 mmol/L,時(shí)，至少輸液,30ml/kg,，成人6h內(nèi)約2000,3000ml或以上,NS或5%GNS為主。需大量輸液者部分可用白蛋白。（老年及心功不全者，在密切觀察生命體征及各種檢測(cè)參數(shù)下酌情減量，并可提前應(yīng)用正性肌力藥物)。

10、,當(dāng),CVP 70%,達(dá)標(biāo),當(dāng),CVP 8mmHg、MAP 65mHg時(shí),進(jìn)入程序,8,第二步：2-6小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)和完成7.在監(jiān)測(cè)下進(jìn)行的液,21,第二步：2-6小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)和完成,8,.,血管活性藥,去甲腎上腺素 0.03,1.5g/（kg.min），為首選藥物,腎上腺素 0.2,0.4g/（kg.min）在必要時(shí)加用或替 代去甲腎上腺素,加壓素,0.03 U/min，在必要時(shí)加用，較大劑量（超過(guò)0.03 0.04 U/min）血管加壓素僅用于搶救治療,（即 應(yīng)用其他升壓藥物后，MAP仍不達(dá)標(biāo)）,多巴胺 僅在極少數(shù)患者（如心律失常風(fēng)險(xiǎn)極小，且表現(xiàn)為絕對(duì)或相對(duì)心動(dòng)過(guò)緩時(shí))建議使用，作為去甲腎上腺素

11、的替代藥,當(dāng)CVP 8mmHg、MAP 65mmHg,而ScvO2 70%時(shí)進(jìn)入程序,9,第二步：2-6小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)和完成8.血管活性藥,22,9,.,正性肌力藥,多巴酚丁胺2-20g/kg.min，當(dāng)無(wú)效時(shí)進(jìn)入程序,10,、1,1,10.,皮質(zhì)激素,氫化考的松200mg/d,1,1,.,輸紅細(xì)胞,當(dāng)Hb7g、Hct30%時(shí)輸注,1,2,.,質(zhì)子泵制酸劑,奧美拉唑、潘托拉唑,.,第二步：2-6小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)和完成,9.正性肌力藥,23,ICU 6,小時(shí)的階段性小結(jié)及后續(xù)處理,結(jié)果 后續(xù)處理,達(dá)標(biāo) 注意只是休克治療的基本達(dá)標(biāo),注意隨時(shí)可能 的病情 反復(fù),感染的抗生素繼續(xù)進(jìn)行,臟器功能監(jiān)測(cè)及維護(hù),內(nèi)環(huán)境

12、監(jiān)測(cè)及維護(hù)平衡繼續(xù)進(jìn)行，液體入量可降階梯（分,2-3,級(jí)，每級(jí)減半，時(shí)間酌情，可反復(fù)調(diào)整），逐步進(jìn)入生理維持量。,血管活性藥逐步減停,(,去甲腎每,5-10,分鐘減,0.2-0.4,g/（kg,.h),至,MAP,降低至,65-75mmHg,的閾值,好轉(zhuǎn) 繼續(xù)原方、延長(zhǎng)治療直至達(dá)標(biāo)，其后按達(dá)標(biāo)處理,ICU 6小時(shí)的階段性小結(jié)及后續(xù)處理,24,MODS,多在發(fā)病,48-72h,出現(xiàn),機(jī)體發(fā)生,MODS,常累及腦、肺、胃腸、腎、肝等。,ALI,時(shí),PaO2/FiO2,下降及,EVLWI,上升，急性腸道損傷可繼發(fā)腹內(nèi)高壓（,IAH,）。,AKI,則表現(xiàn)為肌酐水平上升及尿量減少。該階段對(duì)液體過(guò)負(fù)荷可作

13、為評(píng)價(jià)病情程度的生物標(biāo)志物（,biomarker,）。,二,.,發(fā)病,48-72h,MODS 多在發(fā)病48-72h出現(xiàn),機(jī)體發(fā)生MODS常累及,25,二,.,發(fā)病,48-72h,感染如何？,注意有無(wú)外科情況及是否需要緊急外科會(huì)診及處理,抗生素根據(jù)臨床療效及病原學(xué)的發(fā)現(xiàn)、藥敏報(bào)告加以調(diào)整,提高機(jī)體的免疫力（營(yíng)養(yǎng)支持、細(xì)胞及體液免疫的支持）,臟器（腦、心、肺、肝、腎、胃腸及凝血）功能及維護(hù)如何？,內(nèi)環(huán)境平衡如何？特別是水的平衡,二.發(fā)病48-72h感染如何？,26,二,.,發(fā)病,48-72h,液體治療策略應(yīng)采取限制性液體治療，即患者體重增加不超過(guò)基線的,10%,（限制在隱性水腫的范圍內(nèi)），此時(shí)可通

14、過(guò),EVLWI,（血管外肺水指數(shù)）來(lái)評(píng)價(jià)液體治療反應(yīng)性，即把患者住,ICU,期間,EVLWI,最大下降值大于,2ml/kg,的患者視為對(duì)限制性輸液有反應(yīng)者。,本階段液體平衡應(yīng)達(dá)到出入平衡。,二.發(fā)病48-72h液體治療策略應(yīng)采取限制性液體治療，即患者,27,三,.,發(fā)病,72h,之后,總體通透性增加綜合癥,一般發(fā)生在發(fā)病,72h,之后。休克發(fā)生的,72h,是至關(guān)重要的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，如果經(jīng)治療,72,小時(shí)仍持續(xù)存在,SIRS,及,CLI,上升，器官損傷進(jìn)一步加重，休克未達(dá)到逆轉(zhuǎn)，則發(fā)生第三次打擊，即發(fā)生總體通透性增加綜合癥（,GIPS,）,表現(xiàn)為腦水腫、肺水腫、腸道水腫、腎水腫、外周水腫，,ARDS,

15、、腹腔綜合間隔室征（,ACS,）、,ARF,等。此時(shí)如果能使液體得到有效的清除，病情仍可好轉(zhuǎn)，患者存活，否則休克無(wú)法逆轉(zhuǎn)，患者死亡。本階段液體補(bǔ)充對(duì)機(jī)體是有害的，所有液體治療策略為晚期目標(biāo)導(dǎo)向性液體清除，其治療目標(biāo)是發(fā)病一周至少連續(xù),2d,達(dá)到液體負(fù)衡。,本階段的液體平衡目標(biāo)是液體負(fù)衡,。,病人治療在上述常規(guī)的框架下，盡可能地做到最接近病人實(shí)際的個(gè)體化治療。,三.發(fā)病72h之后總體通透性增加綜合癥,28,1、病情監(jiān)護(hù),2、肺部護(hù)理,3、管道護(hù)理,4、口腔及會(huì)陰護(hù)理,5、壓瘡護(hù)理,6、心理護(hù)理,、心理護(hù)理,護(hù)理,1、病情監(jiān)護(hù) 護(hù)理,29,護(hù)理,1、病情監(jiān)護(hù),膿毒血癥患者病情危重，病情變化快，嚴(yán)密

16、觀察病情變化、密切觀察生命體征，如血壓、血氧飽和度、心率等變化，及時(shí)關(guān)注送檢的生化、血?dú)夥治?、凝血功能檢測(cè)報(bào)告，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，以便醫(yī)生及時(shí)調(diào)整治療方案。達(dá)到醫(yī)護(hù)協(xié)調(diào)配合治療患者。,護(hù)理1、病情監(jiān)護(hù),30,2、肺部護(hù)理,患者常伴有肺部感染。在抗炎補(bǔ)液等藥物治療同時(shí)進(jìn)行霧化吸入，及翻身拍背或運(yùn)用排痰機(jī)使痰液排出，氣管插管及氣管切開(kāi)患者，定期吸痰，并密切關(guān)注有無(wú)痰痂堵塞管道，并及時(shí)清理。同時(shí)注意觀察痰液的顏色及量并記錄。使用呼吸機(jī)的患者，定期監(jiān)測(cè)呼吸參數(shù)，以及時(shí)調(diào)查整，良好的肺部護(hù)理，有助于患者盡早撤用呼吸機(jī)。,護(hù)理,2、肺部護(hù)理 護(hù)理,31,護(hù)理,3、管道護(hù)理,膿毒癥患者需要留置各種管道，如中心靜脈導(dǎo)管、PICC管、CVP及有創(chuàng)動(dòng)脈監(jiān)測(cè)管道、漂浮導(dǎo)管等，為保證有效實(shí)施液體復(fù)蘇，必須妥善固定好各種管道，并保持通暢。患者易出現(xiàn)異常煩躁，導(dǎo)致發(fā)生淺靜脈置管脫出、自行拔除了氣管插管，導(dǎo)致嚴(yán)重后果?？墒褂眉s束帶并遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥物進(jìn)行預(yù)防。,護(hù)理3、管道護(hù)理,32,護(hù)理,4、口腔及會(huì)陰護(hù)理,膿毒血癥患者口腔及會(huì)陰皮膚黏膜易感染形成潰瘍，需保持口腔、會(huì)陰皮膚清潔。清洗皮膚時(shí)水溫40為宜，也可用新潔爾滅