氣道狹窄的支氣管鏡下治療課件

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1、單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),氣道狹窄的支氣管鏡下治療,華西醫(yī)院,呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科,呼吸內(nèi)鏡中心,氣道狹窄的支氣管鏡下治療華西醫(yī)院,氣道狹窄的定義,良性氣道狹窄,良性中心氣道狹窄是指氣管、左右主支氣管及右中間段支氣管因各類(lèi)良性病變引起的氣道狹窄，可導(dǎo)致患者在臨床上出現(xiàn)不同程度

2、的呼吸困難甚至窒息死亡,惡性氣道狹窄是指因各種惡性腫瘤導(dǎo)致氣管、左右主支氣管、肺葉支氣管及肺段支氣管的狹窄.診斷時(shí)大多處于晚期階段,失去手術(shù)治療時(shí)機(jī),而單純放療或化療的效果較差,惡性氣道狹窄,氣道狹窄的定義良性氣道狹窄良性中心氣道狹窄是指氣管、左右主支,一、良性中心氣道狹窄的病因,良性中心氣道狹窄的病因分為,先天性,和,獲得性,兩類(lèi)，其中成人良性氣道狹窄主要為獲得性良性氣道狹窄，國(guó)內(nèi)最常見(jiàn)的病因則為結(jié)核、氣管插管和(或)氣管切開(kāi)。,一、良性中心氣道狹窄的病因 良性中心氣道狹窄的病因分為,(一)先天性良性中心氣道狹窄,主要見(jiàn)于兒童。最常見(jiàn)者為,完全性氣管軟骨環(huán),(complete trachea

3、l rings of cartilage)、肺動(dòng)脈吊帶(pulmonary artery sling)及其他心血管畸形(如鎖骨下動(dòng)脈異常等)壓迫氣道、,巨大氣管支氣管癥,(Mounier-Kuhn綜合征)。,(一)先天性良性中心氣道狹窄 主要見(jiàn)于兒童。最常見(jiàn)者為完,(二)獲得性良性中心氣道狹窄,2感染性炎癥：國(guó)內(nèi)最常見(jiàn)的是,氣管支氣管結(jié)核,，真菌感染(如組織胞漿菌和酵母菌)也是原因之一。,1損傷性狹窄：創(chuàng)傷及醫(yī)源性因素導(dǎo)致的狹窄是最常見(jiàn)的原因。而,氣管切開(kāi)術(shù),和,氣管插管,后氣道狹窄在醫(yī)源性氣道損傷中最常見(jiàn)；還有理化性損傷。,(二)獲得性良性中心氣道狹窄2感染性炎癥：國(guó)內(nèi)最常見(jiàn)的是氣,3非感染

4、性炎癥：比較常見(jiàn)的是,復(fù)發(fā)性多軟骨炎,和韋格納肉芽腫，這些氣道狹窄患者往往同時(shí)伴有疾病本身特有的臨床表現(xiàn)。,4氣道良性腫瘤：主要有,錯(cuò)構(gòu)瘤,、多形性腺瘤、軟骨瘤、纖維瘤、鱗狀細(xì)胞乳頭瘤及血管瘤等，還有甲狀腺良性腫瘤或甲狀腺腫引起的外壓性狹窄。,3非感染性炎癥：比較常見(jiàn)的是復(fù)發(fā)性多軟骨炎和韋格納肉芽腫，,5特發(fā)性氣道狹窄：十分少見(jiàn)，為一種圓周形致密纖維性狹窄，多發(fā)生于喉部、聲門(mén)下氣管近端處，機(jī)制不明。,6其他：包括,淀粉樣變,、結(jié)節(jié)病、硬化性縱隔炎、,骨化性氣管支氣管病,及異物所致的狹窄等。,5特發(fā)性氣道狹窄：十分少見(jiàn)，為一種圓周形致密纖維性狹窄，多,02,03,狹窄的類(lèi)型,(Types),狹窄

5、的程度,(Degree),良性氣道狹窄的形態(tài)學(xué)分類(lèi),04,狹窄的長(zhǎng)度,(Length),01,狹窄的定位,(Location),0203狹窄的類(lèi)型(Types)狹窄的程度(Degree)良,狹窄的定位,狹窄的定位,狹窄的類(lèi)型,狹窄的類(lèi)型,狹窄的類(lèi)型,狹窄的類(lèi)型,狹窄的程度,狹窄的程度用數(shù)字代碼16描述(分為6級(jí))，分別代表狹窄橫斷面積占正常氣管橫斷面積的比例，完全阻塞一般僅見(jiàn)于有氣管切開(kāi)時(shí)。對(duì)于動(dòng)力性狹窄，應(yīng)該考慮用力呼氣時(shí)的狀態(tài)。通過(guò)操作者的判斷，定出最合適、最接近的狹窄程度。,狹窄的程度狹窄的程度用數(shù)字代碼16描述(分為6級(jí))，分別代,狹窄的長(zhǎng)度,狹窄的長(zhǎng)度,惡性氣道狹窄的分類(lèi),根據(jù)病因分

6、類(lèi)：管內(nèi)型、管壁型、管外型,管內(nèi)型：氣管內(nèi)原發(fā)惡性腫瘤 如鱗癌、腺癌、肉瘤、惡性淋巴瘤；氣管內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤,管壁型：腺樣囊性癌、類(lèi)癌、鱗癌,管外型：常因腫大的甲狀腺、胸腺、淋巴結(jié)以及食道腫瘤壓迫所致,惡性氣道狹窄的分類(lèi)根據(jù)病因分類(lèi)：管內(nèi)型、管壁型、管外型,氣道狹窄的治療技術(shù),高頻電刀,氬氣刀,激光,冷凍,機(jī)械擴(kuò)張技術(shù)（球囊擴(kuò)張和硬質(zhì)支氣管鏡擴(kuò)張）,氣道支架置入,介入治療后氣道再狹窄藥物治療,氣道內(nèi)近距離放射治療,光動(dòng)力治療,氣道狹窄的治療技術(shù)高頻電刀,高頻電刀,高頻電能產(chǎn)生熱能，作用于腫瘤或者肉芽組織，使之凝固、壞死、炭化及汽化，同時(shí)可使血管閉塞；,應(yīng)用于電凝頭、切開(kāi)頭、熱活檢鉗和圈套器，可止血、切

7、開(kāi)、切割、摘除腫瘤；,氣道的良性腫瘤尤其是帶蒂的腺瘤或息肉，高頻電圈套器切割摘除，常為首選的腔內(nèi)治療方式。,高頻電刀高頻電能產(chǎn)生熱能，作用于腫瘤或者肉芽組織，使之凝固、,針形電刀,圈套器,柱狀電極,針形電刀圈套器柱狀電極,高頻電刀治療模式,電切割：當(dāng)電流輸出功率相對(duì)較大時(shí)，組織快速脫水，隨著組織的干燥，電流阻力上升，此時(shí)空氣中由于電離子的存在，導(dǎo)電性相對(duì)較好，使電流到達(dá)鄰近較濕潤(rùn)的組織中，使其產(chǎn)生電火花。組織產(chǎn)熱來(lái)源于兩個(gè)方面，其一為電流通過(guò)組織的阻力產(chǎn)生的熱量；其二為電火花能量的消散而產(chǎn)生的熱量。后者產(chǎn)生的熱量大于前者，兩種熱量合而為一可使組織細(xì)胞爆裂，如果這一過(guò)程連續(xù)下去，即可產(chǎn)生切割作用

8、。,高頻電刀治療模式 電切割：當(dāng)電流輸出功率相對(duì)較大時(shí)，組織快,高頻電刀治療模式,電凝（或稱(chēng)電灼）：只有電極與組織接觸，才可產(chǎn)生電灼。電火花從電極表面逐步接近組織表明，初始引起表淺組織凝固，如果繼續(xù)通電，就會(huì)引起較深組織壞死，最終形成堅(jiān)硬的黑色焦炭。電灼產(chǎn)生的電火花所波及的組織范圍較切割產(chǎn)生的廣泛，電切引起組織凝固包括脫水和電灼，但電灼產(chǎn)生的電火花所波及的組織皆壞死，而脫水不一定都引起組織壞死。,高頻電刀治療模式 電凝（或稱(chēng)電灼）：只有電極與組織接觸，才,高頻電刀治療模式,混合切割：是指電切割中混合加上凝固止血的功能，它屬于切割和凝結(jié)的混合處理。輸出波為切割波混有凝固波，是兩種波的結(jié)合而成，混

9、合切割的效果取決輸出波形、輸出功率及手術(shù)電極的設(shè)計(jì)。,高頻電刀治療模式 混合切割：是指電切割中混合加上凝固止血的,高頻電刀治療的選擇,通常對(duì)于基底部較窄的病灶可選用電切割模式，用圈套器摘除,對(duì)于璞狀狹窄的病灶可選用針形電刀用電切割模式,若病灶血管較為豐富的、基底部較寬的可選擇混合切割模式，用柱狀電極實(shí)施切割,對(duì)于出血的病灶可選用電凝模式，采用柱狀電極凝固止血,一般電切的輸出功率為,30-35W,，電凝時(shí)為,35-40W,高頻電刀治療的選擇 通常對(duì)于基底部較窄的病灶可選用電切割模式,APC,氬等離子體凝固（,APC,）又稱(chēng)氬氣刀，是一種利用氬等離子體束傳導(dǎo)高頻電流，無(wú)接觸地?zé)崮探M織的治療方法,

10、APC氬等離子體凝固（APC）又稱(chēng)氬氣刀，是一種利用氬等離子,APC,特殊類(lèi)型的高頻電凝,無(wú)接觸式的,直流、側(cè)向放電和放射狀放電,趨向運(yùn)動(dòng)，自動(dòng)搜索阻抗最小的（出血的）區(qū)域,更適合廣泛、淺表性出血,APC特殊類(lèi)型的高頻電凝,激光,原理：照射活體組織，光能轉(zhuǎn)化為熱能發(fā)生生物學(xué)效應(yīng),細(xì)胞死亡,蛋白凝固,組織水沸騰,脫水組織汽化,激光原理：照射活體組織，光能轉(zhuǎn)化為熱能發(fā)生生物學(xué)效應(yīng)細(xì)胞死亡,氣道狹窄的支氣管鏡下治療課件,不同類(lèi)型的激光,不同類(lèi)型的激光,激光治療的適應(yīng)癥和禁忌癥,適應(yīng)癥：原則上，只要支氣管鏡能看到的氣道內(nèi)各種良、惡性病變及各種原因引起的氣道狹窄，光導(dǎo)纖維能對(duì)位準(zhǔn)確，都可以使用激光治療,

11、禁忌癥：外壓性狹窄、完全閉鎖后的氣道,都可能出現(xiàn),氣道穿孔,激光治療的適應(yīng)癥和禁忌癥適應(yīng)癥：原則上，只要支氣管鏡能看到的,切除增生組織或腫瘤,切割異物：手術(shù)縫線(xiàn),金屬支架,其他異物,破碎結(jié)石,鈥激光和,Nd,：,YAG,切除增生組織或腫瘤鈥激光和Nd：YAG,冷凍治療,冷凍組織損傷和死亡機(jī)制：,細(xì)胞外的結(jié)晶對(duì)細(xì)胞的擠壓并使其變形（冰擠壓效應(yīng)）,細(xì)胞內(nèi)、外同時(shí)結(jié)晶所致的碾磨作用,細(xì)胞的脫水而導(dǎo)致的細(xì)胞崩解,細(xì)胞內(nèi)電解質(zhì)濃度的增高和細(xì)胞膜蛋白質(zhì)的變性,冷凍治療冷凍組織損傷和死亡機(jī)制：,冷凍治療特點(diǎn),制冷源,CO2,，價(jià)廉物美，溫度可達(dá),-79,對(duì)含水量豐富的組織效果較好,膠原蛋白、軟骨和血供差的組

12、織對(duì)冷凍有良好的耐受性,冷凍治療療效有延遲效應(yīng)，不適用于解除急性氣道阻塞,冷凍治療特點(diǎn)制冷源CO2，價(jià)廉物美，溫度可達(dá)-79,凍融和凍切,凍切治療：對(duì)于腔內(nèi)生長(zhǎng)的病變可采用凍切治療，凍切是通過(guò)將冷凍探頭接觸目標(biāo)組織進(jìn)行冷凍后，利用冷凍的,機(jī)械性黏附作用,，將探頭拽出氣道時(shí)會(huì)將部分組織撕脫下來(lái)帶出體外，其過(guò)程類(lèi)似于機(jī)械切除。由于容易出血，其安全性不如熱消融治療技術(shù)。,凍融治療：對(duì)于,瘢痕病變,，凍切技術(shù)無(wú)法實(shí)施，則采用凍融治療，凍融治療不促進(jìn)肉芽組織增生。通常在熱消融治療接近氣道壁時(shí)或球囊擴(kuò)張后采用凍融治療處理剩余病變，有利于減輕瘢痕再狹窄發(fā)生的速度與程度。此外，與熱消融相比，冷凍不易導(dǎo)致軟骨的

13、損傷，因此冷凍治療很少發(fā)生氣道軟化、塌陷的并發(fā)癥。,對(duì)于一些含水量較多但易碎的異物（如辣椒頭、藥丸、果仁、壞死組織）可使用冷凍,凍融和凍切凍切治療：對(duì)于腔內(nèi)生長(zhǎng)的病變可采用凍切治療，凍切是,機(jī)械擴(kuò)張技術(shù),球囊擴(kuò)張和硬質(zhì)支氣管鏡擴(kuò)張,機(jī)械擴(kuò)張技術(shù)球囊擴(kuò)張和硬質(zhì)支氣管鏡擴(kuò)張,球囊擴(kuò)張是治療瘢痕性氣道狹窄的最主要技術(shù)，,治療的優(yōu)勢(shì)是其治療后無(wú)明顯的狹窄段延長(zhǎng)，狹窄復(fù)發(fā)時(shí)再狹窄的程度比熱消融治療后輕得多，有利于維持氣道復(fù)張的療效。,對(duì)于形成時(shí)間較長(zhǎng)、韌性很強(qiáng)的瘢痕，由于瘢痕攣縮，采用球囊強(qiáng)力擴(kuò)張時(shí)會(huì)導(dǎo)致張力過(guò)度向氣道柔軟的部分傳導(dǎo)從而導(dǎo)致氣道膜部的,撕裂傷,，嚴(yán)重者可導(dǎo)致氣管-食管瘺。,球囊擴(kuò)張是治療

14、瘢痕性氣道狹窄的最主要技術(shù)，,支架,適應(yīng)癥,中央氣道（包括氣管和段以上的支氣管）器質(zhì)性狹窄的管腔重建,氣管、支氣管軟化癥軟骨薄弱處的支撐,氣管、支氣管瘺口或裂口的封堵,支架適應(yīng)癥中央氣道（包括氣管和段以上的支氣管）器質(zhì)性狹窄的,硅酮支架,材料為硅酮，,彈性和韌性好,、,支撐力強(qiáng),，,組織相容性好,、,無(wú)毒,，能有效降低對(duì)氣道黏膜的刺激，,不論放置多長(zhǎng)時(shí)間均可以移除,在外壁每隔一定距離有一些釘狀突起，并借此固定在狹窄段支氣管（缺點(diǎn)還是容易移位）；其內(nèi)腔表面非常光滑，故粘液不容易堵塞管腔,。,各種類(lèi)型的硅酮支架,硅酮支架各種類(lèi)型的硅酮支架,硅酮支架,對(duì)于,聲門(mén)下狹窄,，T管是一個(gè)較好的選擇,幾乎不

15、會(huì)移位，T管體外側(cè)支起到非常好的固定作用,T管直徑的選擇可以略小于氣道的直徑，從而減少了邊緣管壁兩端刺激氣道壁產(chǎn)生肉芽組織的機(jī)會(huì),由于氣管造口的存在，T管的放置和取出過(guò)程都更加安全。,氣道護(hù)理方便，體外側(cè)支開(kāi)放時(shí)可以通過(guò)側(cè)孔清除氣道分泌物，雖然因?yàn)閭?cè)支角度直，吸痰效果不如普通氣管切開(kāi)套管，但側(cè)支關(guān)閉時(shí)患者可以,發(fā)聲,T,型硅酮支架,硅酮支架對(duì)于聲門(mén)下狹窄，T管是一個(gè)較好的選擇T型硅酮支架,金屬網(wǎng)眼支架,國(guó)產(chǎn)鎳鈦記憶合金支架,不覆膜金屬支架,覆膜金屬支架,金屬網(wǎng)眼支架?chē)?guó)產(chǎn)鎳鈦記憶合金支架不覆膜金屬支架覆膜金屬支架,金屬支架,適應(yīng)癥：一般用于惡性氣道狹窄和良性氣道狹窄的,短期放置,優(yōu)點(diǎn)：具有良好的

16、記憶功能，良好的柔韌性和壓縮性，故容易放置；移位率相對(duì)較低。,缺點(diǎn)：金屬裸架不易取出；組織相容性相對(duì)較差；支架腔內(nèi)或支架邊緣再狹窄發(fā)生率較高,金屬支架適應(yīng)癥：一般用于惡性氣道狹窄和良性氣道狹窄的短期放置,良性氣道狹窄介入治療后氣道再狹窄藥物治療,氣道狹窄治療后常會(huì)因?yàn)轳：廴庋拷M織的增生導(dǎo)致再狹窄,部分患者的介入治療會(huì)對(duì)氣道壁結(jié)構(gòu)造成二次損傷，修復(fù)過(guò)程中形成的過(guò)量肉芽組織會(huì)使氣道梗阻癥狀復(fù)現(xiàn)，又迫使患者再次接受介入治療，從而造成,損傷-修復(fù)-狹窄-再損傷,的惡性循環(huán),良性瘢痕性氣道狹窄實(shí)際上是氣道黏膜固有層等深層結(jié)構(gòu)受損后所觸發(fā)的一系列異常的纖維性修復(fù)反應(yīng)，其形成機(jī)制與皮膚的增生性瘢痕極為形似。其中，異?；罨某衫w維細(xì)胞起到了主導(dǎo)作用,目前可選用具有抑制氣道瘢痕組織增生的作用的藥物包括：,糖皮質(zhì)激素、絲裂霉素C、曲尼司特及紫杉醇,良性氣道狹窄介入治療后氣道再狹窄藥物治療氣道狹窄治療后常會(huì)因,氣道內(nèi)近距離放射治療,腔內(nèi)近距離放療通常有兩種方法。,一種為,腔內(nèi)后裝放療,就是先將盛有同位素的,施源器或?qū)г垂?送到合適的病變部位,經(jīng) X 線(xiàn)核實(shí)位置,再經(jīng)治療計(jì)劃系統(tǒng)計(jì)算及優(yōu)化劑量分布,獲得滿(mǎn)意結(jié)