消化內(nèi)科病歷書寫的重點要求

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1、消化內(nèi)科病歷書寫的重點要求消化內(nèi)科病歷書寫的重點要求（一)病史l.現(xiàn)病史:消化系統(tǒng)疾病常見的癥狀有惡心、嘔吐、腹痛、吞咽困難、嘔血、便血等，這些癥狀也見于其他系統(tǒng)疾病，因此采集病史要細(xì)致，并客觀地進(jìn)行分析、歸納。(1)惡心嘔吐：發(fā)生的時間、誘因、程度，與進(jìn)食的關(guān)系；嘔吐次數(shù)，嘔吐物性質(zhì)、色澤、量及氣味；既往有無同樣發(fā)作史；有無伴隨癥狀以及有無加重與緩解因素。(2)腹痛:起病緩急，疼痛部位、性質(zhì)、程度、病程，發(fā)作的時間、有無節(jié)律性、周期性或放射痛,誘發(fā)或緩解因素;伴隨癥狀等。(3)吞咽困難:發(fā)病年齡,吞咽困難出現(xiàn)的部位、程度,目前能進(jìn)食食物的硬度，誘因及進(jìn)展速度;伴隨癥狀,如飲食反嗆、呃逆、嘔血

2、等。(4)嘔血和便血:發(fā)病年齡、季節(jié)、誘因(如酗酒、藥物或應(yīng)激因素)，出血的方式、性狀及量,注意排除口腔、鼻咽部出血和咯血。便血與糞便的關(guān)系；伴隨癥狀,如黃疸、發(fā)熱等。(5)腹瀉:起病急緩、發(fā)病季節(jié)，腹瀉次數(shù)，糞便性狀(米泔水樣、稀糊狀、粘液血便或膿血便等)及量、氣味;有無飲食不潔或集體發(fā)病史；伴隨癥狀、腹瀉與腹痛的關(guān)系等。(6)便秘:起病方式,飲食及排便習(xí)慣；伴隨癥狀,如嘔吐、腹痛、腹瀉、腹部腫塊等。有無服用引起便秘的藥物史。(7)黃疸:起病方式、誘因(藥物或毒物),黃疸程度,大、小便色澤,有無皮膚瘙癢；伴隨癥狀,如發(fā)熱、腹痛、腹水等，有無藥物使用史，黃疸的時間與波動情況以及黃疸對全身健康的

3、影響。(8)腹水:了解起病緩急,腹水量的估計，如做腹腔穿刺應(yīng)記錄腹水的色澤。注意與腹部脹氣、脂肪過多或卵巢囊腫鑒別;伴隨癥狀,如發(fā)熱、腹痛、肝脾腫大等。(9)腹部腫塊:發(fā)現(xiàn)時間、部位、大小、形狀、質(zhì)地、活動度及生長速度、觸痛及搏動感;伴隨癥狀,如疼痛、發(fā)熱、黃疸、血尿、月經(jīng)改變等。(10)厭食和體重減輕:飲食習(xí)慣及其變化,引起厭食的可能原因;體重減輕程度和速度;伴隨癥狀如嘔吐、腹瀉、嘔血等。2既往史:有無胃腸病史、肝膽胰病史及腹部外傷手術(shù)史,有無代謝及遺傳性疾病,有無糖皮質(zhì)激素長期治療史。3個人史:患者的居住地、飲食習(xí)慣、排便習(xí)慣、煙酒嗜好程度及年限,有無腐蝕劑損傷史等。(二)體格檢查 1皮膚

4、、粘膜有無黃染,有無淤斑、淤點,有無毛細(xì)血管擴張、蜘蛛痣、肝掌、色素沉著；有無淺表淋巴結(jié)特別是左鎖骨上淋巴結(jié)腫大；有無腮腺、甲狀腺腫大等。2腹部檢查:為檢查的重點。（1）望診:腹部外形(平坦、膨隆或凹陷),呼吸運動，有無皮疹、疤痕、色素、腹紋、腹部搏動等,有無腹壁靜脈曲張及血流方向,有無胃腸蠕動波以及疝,腹圍測量。（2）觸診:腹壁緊張度(柔軟、柔韌或緊張),腹部壓痛部位(局限性或彌漫性),有無反跳痛，腹部有無腫塊(部位、大小、形態(tài)、硬度、壓痛、搏動、移動度)液波震顫及振水音;肝脾是否腫大、壓痛、形狀,表面有無結(jié)節(jié),質(zhì)地(軟、中、硬),邊緣(銳、鈍);膽囊大小、形態(tài)、壓痛。（3）叩診:肝濁音界,

5、肝區(qū)叩擊痛,有無移動性濁音。（4）聽診:腸鳴音(正常、增強、減弱、消失),腹部有無振水音、血管雜音。3.肛指檢查:有無狹窄、包塊或血跡等。(三)輔助檢查:根據(jù)病情需要選擇。1實驗室檢查：血、尿、糞常規(guī)檢查,糞便潛血測定；肝功能、各型肝炎病毒血清標(biāo)志物；腹水常規(guī)、生化、培養(yǎng)及細(xì)胞學(xué)檢查；血、尿淀粉酶測定；免疫學(xué)檢測,包括甲胎蛋白(AFP)，癌胚抗原(CEA),免疫球蛋白等，幽門螺桿菌的檢測。2.放射學(xué)檢查：腹部平片、胃腸鋇餐造影,鋇劑灌腸,小腸造影;門靜脈造影；腹部CT及MRI檢查；膽囊造影等。3.超聲檢查：肝、膽、胰、脾及腹腔超聲檢查等。4.內(nèi)鏡檢查：食管、胃十二指腸和結(jié)腸、直腸的內(nèi)鏡檢查;腹腔鏡檢查；超聲內(nèi)鏡及膠囊內(nèi)鏡等。5.活組織檢查和脫落細(xì)胞檢查。