兒科病歷書寫的重點要求

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1、兒科病歷書寫的重點要求兒科病歷書寫的重點要求一、病史一、病史與內科、外科基本相同,但又有其特點。其病史往往不是患兒自己所提供而是由其父母或他人代述,客觀反映的真實性與提供病史者的觀察力及與患兒接觸的密切性有關,給病史的收集帶來一定的困難。具體書寫要求如下:1.一般項目患兒越小越應詢問確切年齡,新生兒要記明小時數(shù)（患兒年齡24小時者）、天數(shù),嬰兒期要求記明月數(shù)，較大兒童應記明幾歲幾個月（患兒年齡6歲者）。應注意詢問病史陳述者的姓名、文化水平、與患兒接觸的程度及與患兒的關系。2.主訴與現(xiàn)病史 主訴是指患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，

2、應當按時間順序書寫。詢問記錄音應注意以下幾個方面。(l)起病時間不易詢問準確,尤其是起病緩慢、癥狀不顯著者,易被家長忽視而不能肯定起病日期。(2)常見癥狀往往成組出現(xiàn),一個系統(tǒng)的疾病常表現(xiàn)有幾個系統(tǒng)的癥狀,詢問時要善于分清主次，既要有重點,也要全面。(3)小兒常同時患有幾種疾病,且相互影響,需同時或先后加以治療。因此發(fā)現(xiàn)并存的癥狀和體征時,應追問有關病史。與現(xiàn)病史有密切關系的疾病應注意詢問。如詢問急性腎炎的患兒發(fā)病前是否患咽峽炎、膿皰瘡,癲癇患兒以前有無顱腦損傷、腦炎等病史。(4)與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。3.個人史:包括出生史、喂養(yǎng)史、生

3、長發(fā)育史及生活習慣等。(l)出生史及圍產期情況:新生兒、嬰幼兒有先天畸形或疑似遺傳、代謝疾病或智能發(fā)育、體格發(fā)育遲緩者,均應寫明胎次、產次、足月產或早產、順產、難產等,以及出生體重，生后有無窒息、青紫、產傷、黃疸、畸形、哭聲是否響亮、Apger評分等。有無出血、驚厥、癱瘓、呼吸困難等情況。(2)喂養(yǎng)史:喂奶種類與方法,何時添加輔食,何時斷奶及斷奶后食物種類等。(3)生長發(fā)育史:體重、身高增長情況,以及達到重要發(fā)育指標(抬頭、坐、叫爸媽、獨立走、控制大小便等)的月齡和年齡。(4)出生地、長期居留地、生活習慣:生活是否規(guī)律,有無不良習慣等。4.既往史:重點詢問與現(xiàn)病相同或類似的疾?。患毙詡魅静∈?；

4、以前曾患過哪些疾??；接受預防接種的時間及具體種類、接種效果；食物、藥物過敏史等。5.家族史:有無家庭性或遺傳性疾病，父母是否近親結婚，母親孕期健康情況，同胞的健康狀況等。二、體格檢查二、體格檢查體格檢查時患兒往往不合作,檢查者應設法取得患兒的合作。檢查動作應輕柔，快捷，檢查順序可適當靈活，先檢查容易受哭鬧影響的項目，后檢查對小兒刺激較大的項目。(一)一般項目：包括體溫、呼吸、脈搏、血壓，必要時測量身高、頭圍、胸圍、腹圍、坐高等。體位、發(fā)育營養(yǎng)狀況、皮膚色澤、精神狀態(tài)、哭聲洪亮或微弱。(二)頭部:毛發(fā)色澤,有無禿發(fā)，頭顱有無畸形、顱骨軟化,囟門是否關閉、大小、平坦程度(凹陷或者突起)、有無搏動。

5、頭皮有為皮脂溢出。口腔和咽部的檢查應該注意舌像、粘膜色澤,有無潰瘍、假膜、麻疹粘膜斑,注意檢查腮腺管口情況、牙齒數(shù)目、有無齲齒,同時觀察牙齦和扁桃體的情況。(三)胸部:胸廓大小,有無畸形、肋骨串珠、郝氏溝,注意肋間隙寬窄、有無凹陷或者膨隆,有無三凹征及心前區(qū)膨隆?？梢岳糜變禾淇迺r檢查雙肺觸覺震顫及語音傳導。嬰兒正常呼吸音響亮,類似成人的支氣管呼吸音,注意鑒別。心臟檢查應注意心尖搏動部位、范圍、心率、心律和有無雜音。(四)腹部:有無腸型和蠕動波,臍部有無分泌物或者臍疝,有無包塊,肝、脾、腎及膀胱能否觸及。(五)神經(jīng)系統(tǒng):注意觀察神志、精神狀態(tài)、面部表情、眼神是否靈活、語言能力、對外界反應及行為動作、有無腦性尖叫等,此外一些神經(jīng)反射在小兒有其特點,應特別注意。其他檢查見神經(jīng)科病歷。(六)其他:疑為遺傳、先天或者后天性疾病影響智力的,應做智能測定、皮紋檢查、染色體檢查及家系分析。