兒童哮喘個案分析醫(yī)學(xué)PPT

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,兒童哮喘個案分析,嬰幼兒喘息病例,黃冠林 男 2011.6.9出生 , 2014.11.22就診 主訴：反復(fù)咳喘一年加重3天 既往史： 2011.11.14 首次咳喘，診斷為毛細支氣管炎，靜滴頭孢、霧化等 ，1周痊愈 2012.3 第二次咳喘較首次重，靜滴頭孢，一周后愈 2012.11底 第三次咳喘，聞及喘鳴音，潑尼松、美普清等治療一周，好轉(zhuǎn),嬰幼兒喘息病例,2013.1 月 第四次喘，聞及喘鳴音，靜滴頭孢、地米，口服順爾寧，吸入令舒治療一周 2013.6 、10月，發(fā)生類似情況2次，未感冒也喘，治療相似，喘時治療，不喘不治 2014.1.5 月 感冒后喘咳2次 2014.11.22最近一次傳染“流感”后，出現(xiàn)咳喘，較前明顯嚴重，門診頭孢、地米，三聯(lián)霧化（令舒、博利康尼、愛全樂），未見減輕，夜間加重而來院就診。,嬰幼兒喘息病例,查體： 不能平臥，煩躁，端坐聳肩呼吸，鼻翼煽動，呼吸急促，呼吸50次/min，雙肺滿布哮鳴音，心率136次/min，體溫36.5度（腋下），肝肋下未及 。 心電監(jiān)護SO292%，WBC、CRP均在正常范圍胸片：輕度肺氣腫 初步診斷：嬰幼兒喘息（ 支氣管哮喘？）急性發(fā)作（重度）,,嬰幼兒喘息病例,治療： 甲強龍1mg/kg/次，共4次，第2天起改為1次共3天 硫酸鎂靜滴 丙球 紅霉素（大環(huán)內(nèi)酯類的免疫調(diào)節(jié)作用） 孟魯司特及美普清 吸氧并氧驅(qū)霧化,嬰幼兒喘息病例,治療：,令舒2.0ml,博利康尼1ml 愛全樂1ml,(布地奈德1.0mg),(特布他林2.5mg) (異丙托溴銨250ug),20分鐘 吸入1次,+,X 3次,仍喘憋重，心率120次/分，改為2小時霧化1次交替進行以下霧化共12次l,q4h 吸入共6次,+,NS1.0ml,令舒2.0ml,博利康尼1ml 愛全樂1ml,令舒2.0ml,------------------------------------------------------------------------------------------------------,,令舒1.0ml,,,吸入q4h 交替,,吸入q4h,---------咳喘減輕，改為：-----------------------,博利康尼1ml 愛全樂1ml,,第二天,嬰幼兒喘息病例,治療,令舒2.0ml,博利康尼1ml 愛全樂1ml,(布地奈德1.0mg),(特布他林2.5mg) (異丙托溴銨250ug),吸入q6h,+,第三天,l,q8h 吸入 3次,+,博利康尼1ml 愛全樂1ml,令舒2.0ml,------------------------------------------------------------------------------------------------------,,令舒2.0ml,,,,吸入q6h 共4次 第四天,------------------------------------------------------------------------------------------------------,博利康尼1ml 愛全樂1ml,,第五天,令舒2.0ml,博利康尼1ml 愛全樂1ml bid 2次 第六-七天，無明顯喘憋痊愈出院。,,出院診斷：支氣管哮喘,依據(jù) 1年內(nèi)反復(fù)咳喘4次以上 主要標準：吸入組過敏原：戶塵螨+++ 次要指證： 與感冒無關(guān)的喘 嗜酸性粒細胞5% API（兒童哮喘預(yù)測指數(shù)）(陽性),出院后如何治療？,GINA（全球哮喘防治的創(chuàng)議）指出糖皮質(zhì)激素霧化是支氣管哮喘治療的基石。 干粉吸入？ 氣霧劑？ 霧化吸入？,家長疑問及誤區(qū)： 1.我孩子不喘了，為什么還要霧化？ 2.激素肯定有依賴性，俺孩子吸上就好，不吸藥又犯了。,哮喘的本質(zhì),哮喘是一種慢性氣道炎癥（非特異性變態(tài)反應(yīng)炎癥是嗜酸性細胞浸潤為主），這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道反應(yīng)性增加，氣流受限，引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、胸悶、咳嗽。,支氣管哮喘防治指南. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2008,家族哮喘病史 家族過敏病史,病毒感染 過敏原 運動 環(huán)境因素,,兒童哮喘的兩大因素,,,Woolcock, ERS 2000,哮喘要達到控制的時間圖,家長疑問及誤區(qū)： 3.激素的副作用太大，不敢用,藥物可直接 遞送到氣道,藥物快速起效 更強治療效應(yīng),吸入性給藥 劑量較小,全身 副作用少,吸入性治療的優(yōu)勢,兒童霧化吸入率,吸入用類固醇 混懸液容器 100 %,容器中的殘留,殘留在吸入器或 接口部分,吸入器 全噴霧量 47 %,從吸入器排氣口 排出到空氣中 23 %,排出到漱口液中 0.6 %,小兒肺部沉積 4 %,沉積到口腔咽喉部 進入消化管道 19 %,進入 血液循環(huán) 6 %,Arch Dis Child 80: 241-247, 1999,成人肺部沉積 14 %,,,,,,,,,,,氣道 （%）,0,12,20,40,60,80,100,0,,,保留酯化反應(yīng),,抑制酯化反應(yīng),,,24,,,,,,,,,,,時間（小時）,體循環(huán) （%）,0,12,20,40,60,80,100,0,,24,,,,布地奈德在氣道和體循環(huán)中滯留時間的比較,T1/2 >18h,T1/2=2.8h,普米克是唯一孕期B類吸入性糖皮質(zhì)激素,Department of Health and Human Services, FDA, CDER, CBER 2002.,FDA孕期用藥分類： B：動物實驗陰性，無充分的臨床研究資料 C: 動物實驗陽性，無充分的臨床研究資料，孕期婦女使用具有 潛在的風險,家長疑問及誤區(qū)4： 孩子長大就好了。,,,,,,,,,,,父母哮喘 有吸入變應(yīng)原 致敏的依據(jù) 特應(yīng)性皮炎,主要標準,兒童哮喘的預(yù)測,哮喘預(yù)測指數(shù)：在過去一年喘息≥4次，具有一項主要危險因素或兩項次要危險因素,嬰幼兒喘息病例,回家治療 2014.11.29,令舒2.0ml,NS1.0ml,(布地奈德1.0mg),Bid 吸入,+孟魯司特口服,X 7天,令舒1.0ml,NS2.0ml,Bid 吸入,+孟魯司特口服,Bid X 30天(201412.6-2015.1.6),l,2015.1.7 “感冒”流涕,噴嚏，熱,博利康尼1ml 愛全樂1ml,令舒2.0ml,------------------------------------------------------------------------------------------------------,,令舒1.0ml,,------------------------------------------------------------------------------------------------------,,,,吸入bid,X 7天 MIST方案,------------------------------------------------------------------------------------------------------,NS2.0ml,,+孟魯司特口服,X 2015.1.14-至今,孟魯司特繼續(xù)使用,,2013年霧化吸入專家共識 急性發(fā)作： β2受體激動劑 M 3受體拮抗劑 普米克令舒 20分 X 3次q2h q4h q6h q8h Bid 長期控制： ·令舒0.5mg-1mg/d, 1~3個月后評估，如控制不良考慮升級，升級后至少4~6周應(yīng)再次評估直至哮喘控制。控制后建議3個月后評估?？煽紤]降級,,,,,,2013年霧化專家共識,每次下調(diào)25-50%（每3-6個月）至最低維持量0.25mg/d. 若最低維持量下哮喘癥狀仍能良好控制至少1年，可考慮停藥。,謝謝！,