海南探索醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施路徑

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1、 海南探索醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施路徑 專題報(bào)道 海南省地域較小,人口較少,現(xiàn)行醫(yī)保縣級(jí)統(tǒng)籌所帶來(lái)的潛在風(fēng)險(xiǎn)比其他省 大得多.目前該省從省情出發(fā)探索省級(jí)統(tǒng)籌的思路比較可行. 海霎 省份之一,1992年初就在局部范圍 內(nèi)進(jìn)行了醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革試點(diǎn). 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保制度建立后,實(shí) 行省級(jí)統(tǒng)籌一直是海南省的努力方 向.目前,省政府為積極推進(jìn)國(guó)際 旅游島的建設(shè),出臺(tái)了一系列惠民 政策,并組織專家對(duì)實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn) 省級(jí)統(tǒng)籌的可行性,實(shí)施步驟等進(jìn) 行了調(diào)研論證.在泛珠江三角洲經(jīng) 濟(jì)洽談會(huì)上,海南省與廣東,廣 西,貴州等省份簽訂了異地就醫(yī)結(jié) 算意向文件.這些舉措無(wú)疑給海南 實(shí)行醫(yī)

2、療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌帶來(lái)了極好 的機(jī)遇. 一 海南省實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí) 統(tǒng)籌的緊迫性和重要性 (一)實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌 的緊迫性 海南省共有21個(gè)統(tǒng)籌地區(qū),均 是以縣(市)為社會(huì)保險(xiǎn)統(tǒng)籌單 位,統(tǒng)籌層次過(guò)低.從2009年上半 年各縣(市)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來(lái) 看,現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)縣級(jí)統(tǒng)籌模式 存在著諸多風(fēng)險(xiǎn),亟待盡快實(shí)施醫(yī) 療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌. 一 是基金面臨缺口,共濟(jì)能力 差,基金壓力大.在21個(gè)統(tǒng)籌地區(qū) 中,除省直,海口,三亞和儋州4個(gè) 統(tǒng)籌地區(qū)的繳費(fèi)人數(shù)達(dá)到5萬(wàn)人以上 之外,其他縣(市)級(jí)統(tǒng)籌地區(qū)的 參保繳費(fèi)人數(shù)均在3萬(wàn)人以下,而五 指山市,昌江,陵水,保亭縣

3、的參 保人數(shù)分別僅為萬(wàn)余人.五指山, 定安,臨高,瓊中,昌江,洋浦和 海鋼等7個(gè)統(tǒng)籌區(qū)域的全年基金收入 分別僅為1000萬(wàn)元至2000萬(wàn)元,基 金支付壓力十分沉重.特別值得一 提的是,海口市今年上半年基金結(jié) 余居然出現(xiàn)了負(fù)數(shù).從2007年省政 府關(guān)于解決從未參加基本醫(yī)療保 險(xiǎn)的退休人員醫(yī)療補(bǔ)助問(wèn)題》的文 件實(shí)施后,省屬駐市,縣國(guó)有大型 老企業(yè),如鶯歌海鹽鹽場(chǎng)和5大華僑 農(nóng)場(chǎng)等單位,也在屬地管理原則下 分別納入了基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍.由 于這些企業(yè)的退休人員多于在職職 工,加大了縣(市)基本醫(yī)療保險(xiǎn) 基金運(yùn)行的潛在風(fēng)險(xiǎn). 二是隨著老齡化高峰期的到 來(lái),有限的基金支

4、付能力將影響 參保人的待遇享受.海南省"人均 可享受待遇額"與"享受待遇人數(shù) 比"顯示,目前人均享受待遇額 低于3000元以下的有海口市,五指 山,定安,臨高,瓊中,昌江和海 鋼等8個(gè)統(tǒng)籌區(qū)域,?？谑猩踔翞樨?fù) 數(shù).而享受待遇人數(shù)比高于30%的 已有省直,海口,文昌,保亭和海 鋼等5個(gè)統(tǒng)籌區(qū)域.海南省雖是一個(gè) 長(zhǎng)壽島,但也難免要遇到老齡高峰 期.隨著越來(lái)越多的人進(jìn)入老年, 看病報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用的人數(shù)必然增 多.當(dāng)縣(市)級(jí)統(tǒng)籌地區(qū)有限的 統(tǒng)籌基金支付告急的時(shí)候,必然會(huì) 提高看病住院門檻,降低基金支付 額度,甚至延緩基金支付時(shí)限,從 而影響參保人享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇.

5、三是條塊分割,醫(yī)療待遇懸 殊,不能充分體現(xiàn)"公平與效益相 兼顧"的原則.根據(jù)有關(guān)規(guī)定,省 屬國(guó)有大型企業(yè)必須按照屬地管理 原則,在所駐縣(市)進(jìn)行繳費(fèi)并 唁圄麓贏保瑜23 專題報(bào)道 享受待遇,使得待遇水平與?？诘? 區(qū)相比明顯偏低,不能充分體現(xiàn) "公平和效益相兼顧"的原則,影 響了職工工作情緒.一些企業(yè)不得 不想方設(shè)法轉(zhuǎn)移在縣(市)工作職 工的社保關(guān)系,讓企業(yè)人員到省屬 和海口市繳費(fèi),以安撫在縣(市) 工作的職工,調(diào)動(dòng)他們的工作積極 性.由此,經(jīng)濟(jì)較為發(fā)達(dá),待遇享 受較高的統(tǒng)籌區(qū)域繳費(fèi)人數(shù)人為地 增加,加重了這些地區(qū)的基金負(fù) 擔(dān). (二)實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)

6、統(tǒng)籌 的重要性 社會(huì)保險(xiǎn)的"大數(shù)法則"原理 告訴我們,在社會(huì)保險(xiǎn)中,社會(huì)保 險(xiǎn)分散風(fēng)險(xiǎn)功能的實(shí)現(xiàn)程度,與統(tǒng) 籌調(diào)劑范圍及資金統(tǒng)籌量成正比. 即參保人數(shù)越多,基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力 越大,而參保的人數(shù)越少,抗風(fēng)險(xiǎn) 能力就越小.海南省作為人IZ1只有 800多萬(wàn)的全國(guó)最小的省份,實(shí)施醫(yī) 療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌將有著十分重要的 意義. 一 是有利于提高基金抗風(fēng)險(xiǎn)能 力,減輕基金壓力.目前,我國(guó)大 部分省份的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)行 的是縣級(jí)統(tǒng)籌.就海南而言,由于 經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不平衡,統(tǒng)籌單位基 金收入極其有限.因此,提高統(tǒng)籌 層次對(duì)于增強(qiáng)抗風(fēng)險(xiǎn)能力顯得尤為 重要. 二是有利于擴(kuò)

7、大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋 面.實(shí)施省級(jí)統(tǒng)籌,加大了基金容 量,提高了抗風(fēng)險(xiǎn)能力,才能真正 體現(xiàn)社會(huì)保險(xiǎn)"公平與效益相兼 顧"的原則,社會(huì)各類人員將會(huì) 自覺(jué)參加醫(yī)療保險(xiǎn),特別是駐縣 (市)的省屬企業(yè)也會(huì)積極為職工 在當(dāng)?shù)貐⒈?這必將擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn) 的覆蓋范圍. 三是為老百姓看病提供快捷便 利的條件.實(shí)施省級(jí)統(tǒng)籌,建立統(tǒng) 一 的醫(yī)療保險(xiǎn)制度,統(tǒng)一的信息管 理平臺(tái),統(tǒng)一的經(jīng)辦管理制度,無(wú) 疑將會(huì)提高工作效率,減少老百姓 看病辦事的程序,更方便老百姓看 病就醫(yī). 四是有利于維護(hù)穩(wěn)定,構(gòu)建和 諧社會(huì).實(shí)施省級(jí)統(tǒng)籌是海南省進(jìn) 一 步落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)民生大計(jì)的要 求.通過(guò)提高醫(yī)療保

8、險(xiǎn)統(tǒng)籌層次, 增強(qiáng)基金的抗風(fēng)險(xiǎn)能力,可以為老 百姓提供基本的醫(yī)療保障,實(shí)現(xiàn)病 有所醫(yī),緩解群眾看病難,看病貴 問(wèn)題,為構(gòu)建和諧社會(huì)添磚加瓦. 二,幾種統(tǒng)籌設(shè)計(jì)模式的優(yōu)劣 分析 近年來(lái),許多專家和學(xué)者對(duì)醫(yī) 療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌進(jìn)行了探討和研 究,提出了幾種省級(jí)統(tǒng)籌模式設(shè) 計(jì),大致可分為以下幾種類型. (一)上繳統(tǒng)籌調(diào)劑金的省級(jí) 統(tǒng)籌模式.該模式仍然是各級(jí)社保 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行分塊運(yùn)作,只是各統(tǒng) 籌區(qū)域按有關(guān)規(guī)定確定的比例將調(diào) 劑金每月上繳至基金庫(kù).調(diào)劑金由 省級(jí)社?；鸸芾聿块T根據(jù)各縣 (市)基金使用情況進(jìn)行調(diào)劑和支 付.此種運(yùn)作模式對(duì)經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)省 份在省級(jí)統(tǒng)籌初期有

9、一定的統(tǒng)籌調(diào) 劑作用.但是,也存在著一些問(wèn) 題.例如,由于行政管理和信息系 統(tǒng)設(shè)計(jì)模式仍然是分塊管理,不利 于降低區(qū)域間的風(fēng)險(xiǎn),消除待遇上 的差距,也不方便老百姓看病就 醫(yī). (二)區(qū)域性的省級(jí)統(tǒng)籌模 式.這種設(shè)計(jì)提出在幾個(gè)經(jīng)濟(jì)水平 相當(dāng)或地域相鄰的統(tǒng)籌縣(市)進(jìn) 行統(tǒng)籌,以擴(kuò)大統(tǒng)籌區(qū)域,達(dá)到提 升統(tǒng)籌層次的目的.此種模式,以 統(tǒng)一繳費(fèi)基數(shù)與比例,統(tǒng)一社保待 遇,統(tǒng)一管理和使用基金為核心, 一 定程度上體現(xiàn)了"大數(shù)法則", 但仍然存在局限性.另外,縣級(jí)醫(yī) 保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間誰(shuí)隸屬誰(shuí),怎樣管 理等比較棘手的問(wèn)題很難解決.相 比"上繳統(tǒng)籌基金的省級(jí)統(tǒng)籌模 式",

10、似乎更復(fù)雜,更不好操作. (三)徹底性的省級(jí)統(tǒng)籌模 式.就是理想中的全省統(tǒng)一醫(yī)保政 策,信息管理一體化,行政管理體 制一體化的模式.這種模式是區(qū)域 經(jīng)濟(jì)發(fā)展平衡,經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá),國(guó)民整 體富裕的醫(yī)保管理模式.但是,在 區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展還不平衡的省份則無(wú) 法實(shí)現(xiàn)這樣的目標(biāo).如果硬是推 行,則必然會(huì)出現(xiàn)省內(nèi)地區(qū)間的矛 盾,條塊矛盾,資金管理安全與效 益等多方面利益的矛盾和摩擦,雖 體現(xiàn)了公平,但不能兼顧效益,會(huì) 影響參保的積極性,導(dǎo)致醫(yī)保制度 無(wú)法順利推進(jìn). 三海南對(duì)省級(jí)統(tǒng)籌模式的選 擇 (一)海南實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌的基 本條件 1.人力物力和財(cái)力條件.在海 南建省之前,只

11、是廣東省的一個(gè)行 政區(qū),地域比較小,人口也少,只 相當(dāng)于一些發(fā)達(dá)省的一個(gè)地級(jí)市的 規(guī)模.建省后只有4個(gè)地級(jí)市,其他 區(qū)域均為縣級(jí).建省20年來(lái),GDP 每年都以8%以上的速度遞增.據(jù)最 新數(shù)據(jù)顯示,2009年上半年,海南 GDP總值已達(dá)754.15億,比上年同 期增長(zhǎng)9.7%.應(yīng)該說(shuō),建立省級(jí)統(tǒng) 籌,海南具有一定的條件. 2.現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度奠定的基 礎(chǔ).盡管部分縣(市)面臨基金支 24WWWzgytbxe0}鞭 專題報(bào)道 付風(fēng)險(xiǎn),但截至今年上半年,全省 參保人數(shù)為1345689人,而省直, ?？?三亞,儋州,瓊海和澄邁地 區(qū)占了參保人數(shù)的64.9%,其他市

12、 縣參保人數(shù)均在5萬(wàn)人以下.近幾 年來(lái),全省21個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保基金 的收支基本平衡,并略有結(jié)余,今 年上半年累計(jì)結(jié)余136605萬(wàn)元.人 均享受待遇額為0.0299萬(wàn)元,而享 受待遇人數(shù)比為18.35%.由此來(lái) 看,海南現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度為實(shí) 行省級(jí)統(tǒng)籌奠定了基礎(chǔ). (二)海南省應(yīng)有的選擇模式 海南雖然具備了建立省級(jí)統(tǒng)籌 的條件,但是財(cái)政支持能力還比較 有限.基于降低建設(shè)成本,避免重 復(fù)建設(shè)的考慮,為慎重起見(jiàn),應(yīng)分 兩步進(jìn)行. 第一步:在三年內(nèi),建立"上 繳統(tǒng)籌調(diào)劑金的省級(jí)統(tǒng)籌模式". 一 是根據(jù)"以收定支,收支平衡, 略有結(jié)余"的原則,省級(jí)統(tǒng)籌調(diào)劑 金的

13、籌集規(guī)模應(yīng)以保證各統(tǒng)籌區(qū)域 基本醫(yī)?；馂樵瓌t,按照一定比 例提取統(tǒng)籌基金.具體比例由省人 民政府根據(jù)各統(tǒng)籌區(qū)域具體情況確 定.各縣(市)要嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī) 療保險(xiǎn)基金收支預(yù)決算管理,通過(guò) 核定縣(市)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收 支計(jì)劃,嚴(yán)格執(zhí)行基金上解下?lián)苡?jì) 劃等措施和手段,保證省級(jí)調(diào)劑金 上解到位.其中,省直經(jīng)辦的基本 醫(yī)?；饝?yīng)與省級(jí)調(diào)劑金分賬管 理.二是調(diào)劑金的支付應(yīng)與以下指 標(biāo)掛鉤:(1)基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率 和繳費(fèi)人數(shù);(2)基金征繳率和享 受待遇人數(shù)比;(3)統(tǒng)籌基金收 支情況和人均可享受待遇額等.省 級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每年應(yīng)向社會(huì)公布 省級(jí)調(diào)劑金的收入,支出和

14、結(jié)余情 況.三是為適應(yīng)省級(jí)統(tǒng)籌,實(shí)現(xiàn)各 縣(市)醫(yī)療保險(xiǎn)一體化,全省醫(yī) 保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)行統(tǒng)一的管理模式. 條塊矛盾,資金管理安全性與效益 的矛盾等,可避免雖然在政策上體 海南特色的徹底性的省級(jí)統(tǒng)籌模式圖 為了充分調(diào)動(dòng)縣(市)的積極性, 應(yīng)建立有效的省縣(市)二級(jí)責(zé)任 分擔(dān)機(jī)制,做到責(zé)任明確,各盡其 職.提高社會(huì)保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次后,對(duì) 基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金運(yùn)行良好的 縣(市),應(yīng)當(dāng)對(duì)當(dāng)?shù)卣o予一 定的獎(jiǎng)勵(lì),也要對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)給予一 定的獎(jiǎng)勵(lì). 第二步:在三年"上繳統(tǒng)籌調(diào) 劑金的省級(jí)統(tǒng)籌模式"建立期間, 應(yīng)抓緊"海南特色的徹底性的省 級(jí)統(tǒng)籌模式(見(jiàn)上圖)的籌備建 設(shè).

15、三年后,開(kāi)始實(shí)施"海南特色 的徹底性的省級(jí)統(tǒng)籌模式".所謂 "海南特色的徹底性的省級(jí)統(tǒng)籌模 式",應(yīng)是在"上繳統(tǒng)籌調(diào)劑金的 省級(jí)統(tǒng)籌模式"的基礎(chǔ)上,建立全 省醫(yī)療保險(xiǎn)政策統(tǒng)一,信息管理一 體化,行政管理體制一體化的模 式.但在政策設(shè)定上,與養(yǎng)老保險(xiǎn) 一 樣,待遇享受不僅與繳費(fèi)年限掛 鉤,同時(shí)也要與繳費(fèi)基數(shù)掛鉤. 即:參保單位和個(gè)人可以根據(jù)實(shí)際 能力的不同,分高中低三個(gè)檔次繳 費(fèi),在待遇上也分為高中低三個(gè)檔 次.這個(gè)模式既能體現(xiàn)"徹底性醫(yī) 療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌模式"的優(yōu)勢(shì),又 可避免在"徹底性省級(jí)統(tǒng)籌模式" 下可能出現(xiàn)的省內(nèi)各地區(qū)間矛盾, 現(xiàn)了公平卻不能兼顧效益等問(wèn)

16、題. 該模式的優(yōu)勢(shì)為:一是基本可 以覆蓋全體城鎮(zhèn)從業(yè)人員,統(tǒng)籌層 次高,充分體現(xiàn)了社會(huì)保險(xiǎn)"大數(shù) 法則"的原則;二是兼顧了"公平 和效益"原則,那些在貧困地區(qū)工 作效益好或收入高的人員,都可以 享受高待遇;三是可以鼓勵(lì)參保人 員多繳費(fèi),基金征繳額度大,還可 以激發(fā)更多的人去創(chuàng)造財(cái)富,由此 推動(dòng)海南經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展;四是模式 設(shè)計(jì)簡(jiǎn)單,在實(shí)際操作上十分方 便,大大降低了社會(huì)保障管理成 本;五是一體化的管理模式,方便 參保繳費(fèi)和待遇享受,有利于和諧 社會(huì)的建設(shè). 海南特色統(tǒng)籌模式的建設(shè),需 要著重解決兩個(gè)方面的問(wèn)題.一方 面,要建立一套現(xiàn)代化的信息管理 系統(tǒng),包括建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳 的實(shí)時(shí)傳輸系統(tǒng),與現(xiàn)有醫(yī)療管理 系統(tǒng),定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療系統(tǒng)對(duì)接 的實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng),城鎮(zhèn)從業(yè)人員醫(yī) 保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基金管理,監(jiān)控系統(tǒng) 等;另一方面,要在制度設(shè)計(jì)上體 現(xiàn)分層次的保障模式,按照繳費(fèi)基 數(shù)和繳費(fèi)時(shí)間長(zhǎng)短,設(shè)計(jì)多個(gè)等級(jí) 的繳費(fèi)和待遇享受模式.ji (作者單位:海南省社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局) 寸圄譬瘵t呆瑜25