肝性腦病中國共識醫(yī)學(xué)PPT

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,中國肝性腦病診治共識意見,,主要內(nèi)容,肝性腦病(hepatic encephalopathy，HE) 的概念 HE的病因、誘因、發(fā)病機(jī)制等共識 HE的臨床流行病學(xué)共識 HE的臨床表現(xiàn)和診斷共識 HE的治療共識 HE的預(yù)防,,,HE的概念,是一種由于急、慢性肝功能嚴(yán)重障礙或各種門靜脈- 體循環(huán)分流( 以下簡稱門-體分流) 異常所致的 以代謝紊亂為基礎(chǔ)的 輕重程度不同的 神經(jīng)精神異常綜合征,,,共識推薦意見的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等級描述,,,證據(jù)等級與推薦強(qiáng)度,,,HE的發(fā)病機(jī)制與病理生理 HE的病因、誘因、發(fā)病機(jī)制等共識,,1. 各種原因引起的急、慢性肝功能衰竭，尤其是肝硬化等終末期肝臟疾病是我國肝性腦病/ 輕微型肝性腦病的主要原因[2b，A]。 2. 大多數(shù)肝性腦病/輕微型肝性腦病的發(fā)生均有誘因[2b，A]。出血、感染及電解質(zhì)紊亂是常見誘因。 3. 氨中毒學(xué)說依然是肝性腦病/ 輕微型肝性腦病的主要機(jī)制，多種因素相互協(xié)同，相互依賴，互為因果，共同促進(jìn)了肝性腦病/ 輕微型肝性腦病的發(fā)生和發(fā)展[2b，B]。,,HE的病因,,嚴(yán)重肝臟疾患,,肝臟不能處理 毒性代謝產(chǎn)物,門-體分流,,毒性產(chǎn)物 繞過肝臟,,HE的病因,（一）導(dǎo)致肝功能嚴(yán)重障礙的肝臟疾病： 1、肝炎病毒：其中HBV約占80%～85% 2、藥物或肝毒性物質(zhì)：乙醇、化學(xué)制劑等 3、妊娠急性脂肪肝 4、自身免疫性肝病 5、嚴(yán)重感染,,,HE的病因,（二）門- 體分流異常： 存在明顯的門- 體分流異常，可伴或不伴有肝功能障礙 （三）其他代謝異常 1、尿素循環(huán)的關(guān)鍵酶異常 2、其他任何原因?qū)е卵鄙撸喝缦忍煨阅蛩匮h(huán)障礙 均可誘發(fā)HE，但肝活組織檢查證實(shí)肝組織學(xué)正常,,,HE的誘發(fā)因素,1、消化道出血 2、感染( 特別是自發(fā)性腹膜炎、尿路感染及肺部感染) 3、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂( 如脫水、低血鉀、低血鈉) 4、大量放腹水、過度利尿 5、進(jìn)食蛋白質(zhì)過多 6、便秘 7、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPS) 8、使用安眠藥等鎮(zhèn)靜類藥物,,,主要論點(diǎn)：血氨↑，進(jìn)入腦組織，引起腦的代謝和功能障礙 支持：約80％的HE患者血氨水平明顯增高，可達(dá)正常的3倍左右；肝性腦病患者采用各種降血氨的措施有效。 挑戰(zhàn)：但部分病例難以用氨中毒學(xué)說來解釋 ①肝昏迷患者約20%血氨是正常的，但有神經(jīng)精神癥狀；②部分肝硬化病人，雖然血氨明顯升高，但不發(fā)生昏迷；③暴發(fā)性肝炎病人血氨水平大多正常，與臨床表現(xiàn)無相關(guān)性，減氨療法也無效果。,,HE的發(fā)病機(jī)制與病理生理 （一）氨中毒學(xué)說,是主要發(fā)生機(jī)制,,HE的發(fā)病機(jī)制與病理生理 （一）氨中毒學(xué)說,,蛋白質(zhì)分解,血氨的正常合成及排出途徑,,HE的發(fā)病機(jī)制與病理生理 （一）氨中毒學(xué)說,,血氨對腦組織的毒害作用,干擾腦能量代謝 干擾腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì) 干擾神經(jīng)細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn) 增加腦水腫 改變基因表達(dá) 線粒體通透性轉(zhuǎn)變(MPT),,HE的發(fā)病機(jī)制與病理生理 （二）細(xì)菌感染與炎性反應(yīng),,①腸道細(xì)菌氨基酸代謝產(chǎn)物（硫醇與苯酚產(chǎn)生的內(nèi)源性苯二氮卓類物質(zhì)），細(xì)菌色氨酸的副產(chǎn)物（吲哚及羥吲哚）等，損傷星形膠質(zhì)細(xì)胞功能、影響γ- 氨基丁酸神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞 ②肝性腦病患者的炎性標(biāo)志物（腫瘤壞死因子、IL-1 及IL-6）水平明顯增加，能影響血- 腦屏障的完整性,,HE的發(fā)病機(jī)制與病理生理 （三）假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說,,支持：用左旋多巴治療可使肝昏迷患者神志迅速恢復(fù),,HE的發(fā)病機(jī)制與病理生理 （四）氨基酸不平衡學(xué)說,,支持： 肝性腦病患者支鏈氨基酸（BCAA）/芳香族氨基酸（AAA）較正常人顯著下降(從正常 3～3.5 下降至 0.6～1.2) 糾正BCAA/AAA，患者中樞神經(jīng)功能得到改善,,HE的發(fā)病機(jī)制與病理生理 （四）氨基酸不平衡學(xué)說,,,HE的發(fā)病機(jī)制與病理生理 （四）其他,,低鈉血癥 錳中毒 乙酰膽堿減少,,HE的臨床流行病學(xué)共識,1. 失代償期肝硬化患者常發(fā)生肝性腦病，發(fā)生率至少為30％ ; 而且隨著肝功能損害的加重，其發(fā)生率也增加，并提示預(yù)后不良[2a，A]。 2. 我國住院肝硬化患者中，輕微型肝性腦病的發(fā)生率約為39.9%。隨著肝功能損害的加重其發(fā)生率增加，且與病因無明顯相關(guān)性[2a，A]。 3. 不同研究報道的輕微型肝性腦病發(fā)生率不盡一致，主要是由于受所調(diào)查患者的肝病嚴(yán)重程度及所采用診斷標(biāo)準(zhǔn)( 心理智力試驗(yàn)的選擇、異常值的確定) 的影響而不同[2b，B]。,,,HE的臨床表現(xiàn)和診斷共識,1. 嚴(yán)重肝病和( 或) 廣泛門- 體分流患者出現(xiàn)可識別的神經(jīng)精神癥狀時，如能排除精神疾病、代謝性腦病、顱內(nèi)病變和中毒性腦病等，提示肝性腦病[1b，A]。 2. 根據(jù)基礎(chǔ)疾病，可將肝性腦病分為A、B、C 型[1d，A]。 3. West-Haven 分級標(biāo)準(zhǔn)是目前應(yīng)用最廣泛的肝性腦病嚴(yán)重程度分級方法[1b，A]。,,,HE的臨床表現(xiàn)和診斷共識,4. 肝性腦病多有血氨增高，應(yīng)嚴(yán)格標(biāo)本采集、轉(zhuǎn)運(yùn)及檢測程序以確保結(jié)果的準(zhǔn)確性[1b，A]。 5. 腦電圖和誘發(fā)電位等可反映肝性腦病的大腦皮質(zhì)電位，以誘發(fā)電位診斷效能較好。但受儀器設(shè)備、專業(yè)人員的限制，多用于臨床研究[1b，A]。 6. 頭顱CT 和MRI 等影像學(xué)檢查主要用于排除腦血管意外、腦腫瘤等其他導(dǎo)致神經(jīng)精神狀態(tài)改變的疾??；腹部CT或MRI 有助于肝硬化及門- 體分流的診斷[1b，A]。,,,HE的臨床表現(xiàn)和診斷共識,7. MRS 和功能MRI 可獲得腦內(nèi)分子和功能變化的證據(jù)，但其診斷效能尚待進(jìn)一步研究[2c，B]。 8. 輕微型肝性腦病的診斷目前主要依靠神經(jīng)心理學(xué)測試，其中NCT-A 及DST 兩項均陽性可診斷輕微型肝性腦病[1b，A]。,,,HE的臨床表現(xiàn)分型,,,HE的臨床表現(xiàn)分型,A 型肝性腦?。喊l(fā)生在急性肝功能衰竭基礎(chǔ)上，多無明顯誘因和前驅(qū)癥狀，常在起病數(shù)日內(nèi)由輕度的意識錯亂迅速陷入深昏迷，甚至死亡，并伴有急性肝功能衰竭的表現(xiàn)，如黃疸、出血、凝血酶原活動度降低等，其病理生理特征之一是腦水腫和顱內(nèi)高壓。 B 型肝性腦?。河砷T- 體分流所致，無明顯肝功能障礙，肝活組織檢查證實(shí)肝組織學(xué)結(jié)構(gòu)正常。,,,HE的臨床表現(xiàn)分型,C 型肝性腦病：患者除腦病表現(xiàn)外，還常伴有慢性肝損傷及肝硬化等肝臟基礎(chǔ)疾病的表現(xiàn)。 C 型肝性腦病以慢性反復(fù)發(fā)作的性格與行為改變、言語不清、甚至木僵、昏迷為特征，常伴有撲翼樣震顫、肌張力增高、腱反射亢進(jìn)、踝陣攣或巴賓斯基征(Babinski) 陽性等神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)。,,,HE的West-Haven分級標(biāo)準(zhǔn),,,0,沒有能察覺的人格或行為變化、無撲翼樣震顫,,HE的診斷要點(diǎn),1. HE的診斷主要依據(jù)急性肝功能衰竭、肝硬化和( 或) 廣泛門- 體分流病史、神經(jīng)精神異常的表現(xiàn)及血氨測定等輔助檢查，并排除其他神經(jīng)精神異常。 2. 可以采用West-Haven 分級法對HE分級，對3 級以上者可進(jìn)一步采用Glasgow 昏迷量表評估昏迷程度。 3. 輕微型HE的診斷則依據(jù)HE心理學(xué)評分（PHES）, 其中NCT-A 及DST 兩項均陽性即可診斷輕微型肝性腦病。,,,數(shù)字連接試驗(yàn)-A（NCT-A）,NCT-A 為將隨機(jī)排列的1 至25 數(shù)字按順序連接起來，見左圖。如果連接過程中出現(xiàn)錯誤，要立即糾正并從糾正處繼續(xù)下去。記錄所需的時間，包括糾正錯誤所需的時間。異常值（均值+2 倍標(biāo)準(zhǔn)差）：年齡 34.3 s ；35 ～ 44 歲， 用時> 45.7 s ；45 ～ 54 歲， 用時> 52.8 s ；55 ～ 64 歲，用時> 61.9 s 。,,,數(shù)字符號試驗(yàn)（DST）,DST 是由數(shù)字1 ～ 9 以及每個數(shù)字相對應(yīng)的符號所組成，受試者按照這種對應(yīng)關(guān)系，盡快在表格中分別填上數(shù)字的相應(yīng)符號，每填對1 格記1 分（左圖）。計算90 s 內(nèi)的總得分。異常值（均值-2 倍標(biāo)準(zhǔn)差）：年齡< 35 歲，得分< 40.5分；35～ 44 歲，得分< 35 分；45～54 歲，得分< 28.5 分；55～64 歲，得分< 26 分。,,臨床肝性腦病分級評分標(biāo)準(zhǔn)（CHESS）,Glasgow 昏迷量表,,HE的治療共識,1. 尋找及去除誘因是治療肝性腦病/ 輕微型肝性腦病的基礎(chǔ)[2c, A]。 2. 肝性腦病1 級和2 級患者推薦非蛋白質(zhì)能量攝入量為104.6～146.4 kJ·kg-1·d-1，蛋白質(zhì)起始攝入量為0.5 g·kg-1·d-1，之后逐漸增加至1.0～1.5 g·kg-1·d-1。肝性腦病3 級和4 級患者，推薦非蛋白質(zhì)能量攝入量為104.6～146.4 kJ·kg-1·d-1，蛋白質(zhì)攝入量為0.5～1.2g·kg-1·d-1 [1a, B]。,,,HE的治療共識,3. 乳果糖是美國FDA 批準(zhǔn)用于治療肝性腦病的一線藥物，可有效改善肝硬化患者的肝性腦?。p微型肝性腦病，提高患者的生活質(zhì)量及改善肝性腦病患者的生存率。其常用劑量是每次口服15 ～ 30 ml，2 ～ 3 次/d，以每天產(chǎn)生2 ～ 3次pH < 6的軟便為宜。當(dāng)無法口服時，可保留灌腸給藥[1a，A]。 4. 拉克替醇可改善肝硬化患者的肝性腦病，提高患者的生活質(zhì)量，療效與乳果糖相當(dāng)。推薦的初始劑量為0.6 g/kg，分3 次于就餐時服用。以每日排軟便２次為標(biāo)準(zhǔn)來增減本藥的服用劑量[1a，A]。,,,HE的治療共識,5. 利福昔明-ɑ 晶型被美國FDA 批準(zhǔn)用于治療肝性腦病, 可有效維持肝性腦病的長期緩解并可預(yù)防復(fù)發(fā)。提高肝硬化患者智力測驗(yàn)結(jié)果，改善輕微型肝性腦病。我國批準(zhǔn)劑量為400 mg/ 次，每8 h 口服1 次[1a，B]。 6. 門冬氨酸- 鳥氨酸可降低肝性腦病患者的血氨水平,對肝性腦病/ 輕微型肝性腦病具有治療作用[1a，B]。 7. 益生菌治療可降低肝性腦病患者血氨水平，減少肝性腦病的復(fù)發(fā)，并對輕微型肝性腦病患者有改善作用[1c, A ]。,,,HE的治療共識,8. 對于肝性腦病患者出現(xiàn)嚴(yán)重精神異常表現(xiàn)，如躁狂、危及自身或他人安全及不能配合治療者，適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑有利于控制癥狀, 但藥物選擇和劑量需個體化, 應(yīng)充分向患者家屬告知利弊和潛在風(fēng)險，并獲得知情同意[3, B]。 9. 人工肝支持系統(tǒng)可降低血氨、炎性反應(yīng)因子、膽紅素等毒素，有助于改善肝功能衰竭患者肝性腦病的臨床癥狀，但應(yīng)注意防治相關(guān)并發(fā)癥[2b，B]。這些治療方法需要有經(jīng)驗(yàn)的?？漆t(yī)師操作指導(dǎo)，并且需獲得患者及家屬的知情同意?；颊哌h(yuǎn)期生存的影響尚需進(jìn)一步臨床研究。,,,分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)（MARS）,,,包括三個循環(huán)：血液循環(huán)、白蛋白循環(huán)和透析循環(huán) 能有效地清除脂溶性、水溶性及與白蛋白結(jié)合的大、中、小分子量的毒素 對水電解質(zhì)和酸堿失衡有較好的調(diào)節(jié)作用 清除血液中膽紅素、膽汁酸，短、中鏈脂肪酸的能力顯著高于血液透析,,分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)（MARS）,,,,,,,,,,MARS治療的不足,MARS僅僅是模仿了肝臟的解毒功能，對肝臟的合成功能并無直接的支持作用,需要使用肝素，可能會引起血小板降低和出血并發(fā)癥，需要監(jiān)測凝血時間,,HE的預(yù)防,1. 加強(qiáng)對患者及家屬HE有關(guān)知識教育，了解HE的潛在危害，熟悉HE的誘發(fā)因素，盡可能避免包括高蛋白質(zhì)飲食在內(nèi)的各種誘因。對于有肝硬化和門- 體分流、曾發(fā)生過肝性腦病的患者，應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下調(diào)整蛋白質(zhì)飲食及使用利尿劑。指導(dǎo)家屬注意觀察患者性格及行為變化，以便早發(fā)現(xiàn)、早治療。,,,HE的預(yù)防,2. 積極預(yù)防和治療消化道出血、電解質(zhì)紊亂、感染等肝性腦病的誘發(fā)因素，避免不合理地大量放腹水或利尿，避免不合理地大量應(yīng)用麻醉劑和鎮(zhèn)靜劑。 3. 對于肝硬化等高危人群，盡早進(jìn)行輕微型肝性腦病篩查，發(fā)現(xiàn)輕微型肝性腦病患者并及時治療，防止其發(fā)展為肝性腦病。,,謝謝大家！,