肝性腦病病人的護理內(nèi)科護理學(xué)醫(yī)學(xué)PPT

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肝性腦病 Hepatic encephalopathy,,一、概述,肝性腦病又稱肝性昏迷是由嚴(yán)重肝病引起的，以代謝紊亂為基礎(chǔ)的，中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征，主要臨床表現(xiàn)是意識障礙、行為失常、昏迷。 門體分流性腦?。洪T脈高壓、門腔靜脈側(cè)支循環(huán)形成，大量門靜脈血繞過肝臟直接進入體循環(huán)，血氨升高，是肝性腦病發(fā)生的主要機制。 亞臨床/隱性肝性腦病：僅電生理、智力試驗,二、病因,1.肝硬化：病毒性肝炎后肝硬化（最主要） 2.門體分流術(shù) 3.重癥病毒性肝炎 中毒性肝炎 藥物性肝炎 4.原發(fā)性肝癌、妊娠急性脂肪肝、嚴(yán)重膽道感染,,暴發(fā)性 肝功衰竭,三、誘因,1、上消化道出血 2、大量排鉀利尿 3、放腹水 4、高蛋白飲食 5、催眠鎮(zhèn)靜藥 麻醉藥,6、低血糖 7、便秘 8、尿毒癥 9、外科手術(shù) 10、感染,四、發(fā)病機制,各種嚴(yán)重肝?。ǜ斡不⒅匕Y肝炎）,毒性代謝產(chǎn)物,氨中毒、氨基酸代謝失衡,干擾腦的能量代謝，大腦功能紊亂,表現(xiàn)：意識障礙，性格改變，行為失常，定向力及計算力下降，幻覺，狂躁，昏睡，昏迷,,,肝功衰竭 門體側(cè)支循環(huán),體循環(huán),,,,入腦,,發(fā)病機制五個學(xué)說,1、氨中毒學(xué)說 2、r－氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）復(fù)合體學(xué)說 3、胺、硫醇、短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用 4、假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說 5、氨基酸代謝不平衡學(xué)說,,GABA （抑制性神經(jīng)遞質(zhì)）,體循環(huán),GABA/BZ復(fù)合體,入腦,神經(jīng)傳導(dǎo)受到抑制,繞過肝臟,,,,,氨的形成和代謝,,腸道：尿素，蛋白質(zhì)－分解 腎：谷氨酰胺－分解 骨骼?。哼\動,NH3,入血,PH<6 ＋H+,NH4+ 糞便排泄,PH>6,代謝,1.入肝→鳥氨酸循環(huán)→尿素（大部分） →腎 2.腦、肝、腎利用→谷氨酸、谷氨酰胺 3.腎→尿素、銨鹽→排出 4.肺→呼出,,,,,,,,,產(chǎn)生,肝性腦病時血氨增高原因,1.血氨產(chǎn)生過多：攝入大量高蛋白或藥物 2.血氨清除不足：肝、ATP、鳥氨酸循 環(huán)障礙 3.門體分流：繞過肝臟，直接進入體循環(huán),血氨增高的后果,影響腦的能量代謝： 干擾三羧酸循環(huán) 消耗ATP，影響乙酰輔酶A生成→腦的能量供應(yīng)不足 腦干網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)供能不足→睡眠覺醒障礙 改變中樞神經(jīng)遞質(zhì)濃度： NH3直接損傷中樞神經(jīng)系統(tǒng) 谷氨酰胺增多→腦水腫 谷氨酸減少→抑制大腦興奮性,,支鏈,芳香,芳香,支鏈,,,,假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說,內(nèi)容：肝功能嚴(yán)重障礙→假性神經(jīng)遞質(zhì)→堆積在腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的神經(jīng)突觸部位→神經(jīng)沖動的傳遞障礙→昏迷,,,,,,,,HO,HO,CHOHCH2NH2,,,,,,CHOHCH2NH2,,HO,,,,,,CHOHCH2NH2,,,,,,,HO,HO,CHCH2NH2,,,去甲腎上腺素 noradrenaline,多巴胺 dopamine,苯乙醇胺 phenylethanolamine,羥苯乙醇胺 octopamine,【正常及假性神經(jīng)遞質(zhì)】,五、臨床表現(xiàn),前驅(qū)期：輕度性格改變；行為失常； 撲翼樣震顫（＋）；腦電正常 昏迷前期：意識模糊；行為失常； 撲翼樣震顫（＋）；腦電異常 昏睡期： 嚴(yán)重精神錯亂；撲翼樣震顫 （＋）； 腦電異常 昏迷期：神志喪失；撲翼樣震顫（－） 腦電明顯異常；,六、輔助檢查,1、血氨：正常值：20~60umol/L 慢性（升高）急性（正常） 2、腦電圖檢查（典型改變：節(jié)律變慢）有診斷和判斷預(yù)后的價值 3、心理智能測驗：定向力、計算力 4、影像學(xué)檢查：CT、MRI，急性腦水腫，慢性腦萎縮,七、診斷依據(jù),1、嚴(yán)重肝病和/或廣泛門體側(cè)支循環(huán) 2、精神錯亂，昏睡或昏迷 3、肝性腦病的誘因 4、明顯肝功損害/血氨增高 5、撲翼樣震顫 6、腦電改變,八、治療要點,1、清除誘因－治療上消血，避免大量放腹水 2、減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收 3、促進有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸代謝失衡 4、其他對癥治療 ：防治腦水腫；糾正離子紊亂；補充熱量及體液 5、肝移植,,減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收,飲食－禁蛋白，供給足夠的熱量；神志轉(zhuǎn)清后，逐漸增加蛋白量 灌腸/導(dǎo)瀉－清潔洗腸/弱酸液洗腸 乳果糖口服/灌腸 抑制腸菌生長－甲硝唑/新霉素：口服/保留灌腸,,,促進有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸代謝失衡 降氨藥物－ 支鏈氨基酸－六合氨基酸 （禁用復(fù)方氨基酸） GABA/BZ復(fù)合物拮抗劑－氟馬西尼 人工肝－血液灌流，清除毒物,谷氨酸鉀/鈉； 精氨酸； 門冬氨酸－鳥氨酸（雅博思）,,,,九、預(yù)后,,誘因明確者 肝功能好，分流術(shù)后高蛋白飲食者,腹水、黃疸、出血傾向者，提示肝功能很差 暴發(fā)性肝功能衰竭者,好,差,,護理評估,誘發(fā)因素、主要癥狀和特點、心理狀態(tài) 意識狀態(tài)、營養(yǎng)狀況、皮膚粘膜、腹部體征、神經(jīng)系統(tǒng)檢查 血氨、腦電圖、簡易智力測驗,護理診斷,意識模糊：與血氨增高，干擾腦細胞能量代謝和神經(jīng)傳導(dǎo)有關(guān)。 照顧者角色困難：與病人意識障礙、照顧者缺乏有關(guān)照顧知識及經(jīng)濟負擔(dān)過重有關(guān)。,護理措施,意識模糊: 1)嚴(yán)密觀察病情變化:意識障礙程度、生命體征、定期復(fù)查血氨、肝腎功能、電解質(zhì)。 2）加強臨床護理，提供情感支持。 3）去除和避免誘發(fā)因素 4）合理飲食 5）用藥護理 6）昏迷病人的護理,,避免應(yīng)用催眠鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥等。 避免快速利尿和大量放腹水，及時處理嚴(yán)重的嘔吐和腹瀉。 防止感染 禁止大量輸液 保持大便通暢，防止便秘。 積極預(yù)防和控制上消化道出血 禁食或限食者，避免發(fā)生低血糖。,,,發(fā)病開始數(shù)日內(nèi)禁蛋白質(zhì)飲食，給予高熱量、高維生素飲食，以碳水化合物為主要食物。 神志清醒后，逐漸增加蛋白質(zhì)飲食，每20g， 以后每3-5天增加10g，但短期內(nèi)不能超過40-50g/d，以植物蛋白為好。,,,應(yīng)用谷氨酸鉀和谷氨酸鈉時，兩者比例應(yīng)根據(jù)血清鉀、鈉濃度和病情而定。 應(yīng)用精氨酸時，滴注速度不宜過快，不宜與堿性溶液配伍使用。 乳果糖應(yīng)用時從小劑量開始。 服用新霉素不宜超過1個月，并做好聽力和腎功能監(jiān)測。 大量輸注葡萄糖時，警惕低血鉀、心力衰竭、肺水腫。,,,病人仰臥位，頭偏向一側(cè)。 保持呼吸道通暢，保證氧氣的供給。 作好口腔、眼部、皮膚的護理。 尿潴留病人給予留置導(dǎo)尿，并記錄尿量、顏色、氣味。 給病人做肢體被動運動。,評價,去除誘發(fā)因素，病人神志清醒、生命體征平穩(wěn)、未受傷 照顧者主動參與制定和實施照顧計劃 其他護理診斷 營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與肝功減退、消化吸收障礙、控制蛋白攝入。 活動無耐力：與肝功減退、營養(yǎng)攝入不足有關(guān)。 有感染的危險：與長期臥床、營養(yǎng)失調(diào)、抵抗力低下有關(guān)。 知識缺乏：缺乏預(yù)防肝性腦病的有關(guān)知識。,保健指導(dǎo),介紹肝臟疾病和肝性腦病的有關(guān)知識 指導(dǎo)病人和家屬認識肝腦的誘發(fā)因素 告訴家屬肝腦的早期征象，以便及時診治病人 認識疾病嚴(yán)重性，加強病人自我保健意識，家屬給予支持 遵醫(yī)囑正確服藥，并了解藥物作用，定期隨訪復(fù)診。,,,謝謝！,本文檔支持任意編輯，下載使用，定會成功！,