（優(yōu)質(zhì)課件）體外膜肺氧合

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1、1 使用胸腔外插管進行持續(xù)性呼吸、心臟支持的一種生命支持手段。使用胸腔外插管進行持續(xù)性呼吸、心臟支持的一種生命支持手段。2 1. 1963年8月， Boston兒童醫(yī)院，提出能否用CPB技術(shù)改善患兒呼衰。2. 1965年，Rashkind等第一次用股動靜脈通路和鼓泡式氧合器CPB技術(shù)為1例新生兒患者治療。3. 1969年，Dorson等報道第一次應(yīng)用膜式氧合器為患兒治療。4. 1972年，Hill 首先報道第1例成年患者用ECMO的成功經(jīng)驗。5. 1973年， Bartlett等開始用ECMO技術(shù)為新生兒患者治療。6. 1976年，Bartlett報道第一例新生兒應(yīng)用ECMO搶救成功。7. 1

2、988年，Bindslev等報告將肝素涂抹技術(shù)用于ECMO。8. 1990年前后，ECMO成為治療成人呼吸衰竭的一種選擇。9. 1990年后，ECMO成為治療心臟術(shù)后低心排的一種選擇。緣于體外循環(huán)，高于體外循環(huán)3 4 5 6 1. 有許多藥物、化學(xué)品和毒素，可能會導(dǎo)致嚴(yán)重的有許多藥物、化學(xué)品和毒素，可能會導(dǎo)致嚴(yán)重的ARDS或難治性的循環(huán)性休克?；螂y治性的循環(huán)性休克。許多藥物使用過量后對心臟功能直接抑制；吸入性的化學(xué)物質(zhì)：低氧、上呼吸道粘膜損傷、肺泡上皮損傷。2. 目前國際上無臨床隨機試驗，均為個案病例中應(yīng)用。目前國際上無臨床隨機試驗，均為個案病例中應(yīng)用。3. 大量案例報告提供了一些證據(jù)，證實至

3、少在特定的患者，大量案例報告提供了一些證據(jù)，證實至少在特定的患者，ECMO輔助治療有一個良好的結(jié)果。輔助治療有一個良好的結(jié)果。7 Romain Masson等報道了等報道了14例藥物中毒后休克患者應(yīng)用例藥物中毒后休克患者應(yīng)用ECMO治療，并成功救治治療，并成功救治12例。例。（Resuscitation 83 (2012) 1413 1417）8 Vanzetto G等報道了等報道了6例藥物中毒后休克患者成功應(yīng)用了例藥物中毒后休克患者成功應(yīng)用了ECMO治療。治療。（Can J Cardiol 2009 ; 25 : e179 e186）Christopher R. Gilbert等報道等報道2

4、例大麻吸入后例大麻吸入后ARDS患者成患者成功應(yīng)用功應(yīng)用ECMO。(Tex Heart Inst J 2013; 40(1):64-7)Harshdeep Singh Mangat等報道等報道1例氯漂白劑灼傷及吸入的例氯漂白劑灼傷及吸入的31月兒童中成功應(yīng)用月兒童中成功應(yīng)用ECMO。(J Burn Care Res 012;33:e216e221)大麻吸入后大麻吸入后ARDS氯漂白劑吸入氯漂白劑吸入9 浙一醫(yī)院急診：百草枯中毒浙一醫(yī)院急診：百草枯中毒3例，銅錫銻氣霧中毒例，銅錫銻氣霧中毒1例例2012-5-302012-6-1110 11 功能功能替代替代：（肺氧合）：（肺氧合） 體外氣體交換

5、體外氣體交換 ： 12 13 功能功能替代替代：（肺氧合、心灌注）：（肺氧合、心灌注） 體外氣體交換體外氣體交換 ： 14 功能功能替代替代 “時間時間”的意義的意義哲學(xué)哲學(xué)角度：生命只是一個時間的延續(xù)，關(guān)鍵在于這段角度：生命只是一個時間的延續(xù)，關(guān)鍵在于這段時間內(nèi)承載的內(nèi)容！時間內(nèi)承載的內(nèi)容！15 項項 目目V-A ECMOV-A ECMOV-V ECMOV-V ECMO心臟支持心臟支持直接直接無無肺的支持肺的支持氣體交換能力佳氣體交換能力佳氧合血肺灌注氧合血肺灌注CVPCVP不準(zhǔn)確不準(zhǔn)確準(zhǔn)確準(zhǔn)確肺肺A A壓壓不準(zhǔn)確不準(zhǔn)確準(zhǔn)確準(zhǔn)確肺血流肺血流減少減少正常正常高氧血癥高氧血癥有可能有可能全身氧分

6、壓較低全身氧分壓較低SvOSvO2 2準(zhǔn)確準(zhǔn)確不準(zhǔn)確不準(zhǔn)確SaOSaO2 295%95%8095%8095%氧合血液再循環(huán)氧合血液再循環(huán)無無1550%1550%頸動脈損傷頸動脈損傷頸總動脈結(jié)扎頸總動脈結(jié)扎( (兒童兒童) )避免避免全身栓塞全身栓塞可能可能較少較少機械呼吸機械呼吸少量少量中度中度16 17 18 排痰，感染，應(yīng)激，護理排痰，感染，應(yīng)激，護理19 “時間時間”的意義的意義醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)角度：角度：1. 氧債償還氧債償還0.5-1天天2. 心肌恢復(fù)心肌恢復(fù)3-7天天3. 肺恢復(fù)肺恢復(fù)5-10天天4. 感染高峰期感染高峰期7-10天天20 1肺/氣道/呼吸 ARDS 肺水腫/滲出性病變 肺

7、移植前后 急性肺栓塞 哮喘 氣道腫瘤或手術(shù) 鄰近組織器官病變21 2心臟 心肌炎 AMI 低心排 術(shù)后心肌頓抑 心臟移植前后22 3急救及其他 創(chuàng)傷 中毒 呼吸道燒傷 器官供體 安慰 其它23 一、呼吸衰竭： 急性、潛在可復(fù)性、威脅生命的、對傳統(tǒng)治療無效的呼吸衰竭24 一、呼吸衰竭一、呼吸衰竭ELSO指南（成人）：指南（成人）：1. 低氧血癥低氧血癥：急性嚴(yán)重的心臟或肺衰竭，死亡率50 的患者就應(yīng)該考慮ECMO支持，尤其當(dāng)死亡率80時 。 死亡率50：PaO2/FiO2 90%) and/or Murray評分 2-3。 死亡率80：PaO2/FiO2 90% ) and Murray評分 3

8、-4。2. 高碳酸血癥高碳酸血癥：PaCO2 80 (Pplat 30 cm HO) 。3. 嚴(yán)重的漏氣綜合征嚴(yán)重的漏氣綜合征。25 CESAR CESAR的進入和排除標(biāo)準(zhǔn)的進入和排除標(biāo)準(zhǔn)進入標(biāo)準(zhǔn)進入標(biāo)準(zhǔn)排除標(biāo)準(zhǔn)排除標(biāo)準(zhǔn)成人病人（年齡成人病人（年齡18186565歲）歲）嚴(yán)重、但潛在可恢復(fù)的呼吸衰竭嚴(yán)重、但潛在可恢復(fù)的呼吸衰竭MurrayMurray評分評分3.03.0失代償高碳酸血癥，失代償高碳酸血癥，pHpH7.27.2高壓（平臺壓高壓（平臺壓3030）高氧（）高氧（FiO2FiO28080）機械通氣超過）機械通氣超過7 7天天2424小時內(nèi)發(fā)生的嚴(yán)重外傷，顱內(nèi)出血小時內(nèi)發(fā)生的嚴(yán)重外傷，顱

9、內(nèi)出血和其它限制肝素化的禁忌征（可以控和其它限制肝素化的禁忌征（可以控制的外傷后或手術(shù)后出血不是絕對禁制的外傷后或手術(shù)后出血不是絕對禁忌征）忌征）病人處于瀕死和有任何不需積極治療病人處于瀕死和有任何不需積極治療的禁忌征的禁忌征2. 呼吸衰竭嚴(yán)重性一、呼吸衰竭一、呼吸衰竭26 ELSO指南（成人）：二、心功能衰竭二、心功能衰竭1. 組織灌注不足組織灌注不足：表現(xiàn)為低血壓和低心輸出量（足夠血容量）。2. 休克仍然存在：休克仍然存在：雖經(jīng)過容量管理、正性肌力藥物和血管收縮劑、主動脈內(nèi)球囊反搏等治療。3. 典型的病因典型的病因：急性心肌梗死，心肌炎，圍產(chǎn)期心肌病，失代償期慢性心功能衰竭，心臟術(shù)后休克。

10、 4. 感染性休克：感染性休克：也可以考慮ECMO治療。27 1、心臟指數(shù)： -5mmoL 3 hrs3、MAP：新生兒 40mmHg；嬰幼兒 50mmHg；成人 60mmHg4、少尿： 7天（相對禁忌）30 并發(fā)癥可能多半難以避免，只有輕重程度差異并發(fā)癥重于預(yù)防和早期處理，避免由次要矛盾變?yōu)橹饕?1 機械性：設(shè)備、耗材機械性：設(shè)備、耗材相關(guān)并發(fā)癥相關(guān)并發(fā)癥 泵 氧合器 空氣栓塞 患者相關(guān)并發(fā)癥患者相關(guān)并發(fā)癥 血栓 出血 凝血障礙 腎功能不全 溶血 感染 32 患者生命本處于垂危，患者生命本處于垂危，ECMO支持下監(jiān)護儀上的數(shù)據(jù)是支持下監(jiān)護儀上的數(shù)據(jù)是“人造人造”的的患者生命本處于垂危，不

11、要雪上加霜患者生命本處于垂危，不要雪上加霜患者凝血功能患者凝血功能“障礙障礙”、嚴(yán)重缺血缺氧、嚴(yán)重缺血缺氧/再灌注過程是造成大多數(shù)并發(fā)癥再灌注過程是造成大多數(shù)并發(fā)癥的根本原因的根本原因縮短縮短ECMO時間，是防治時間，是防治ECMO并發(fā)癥的最好方法并發(fā)癥的最好方法并發(fā)癥難以避免，但我們的工作是預(yù)防和控制并發(fā)癥難以避免，但我們的工作是預(yù)防和控制，權(quán)衡利弊，權(quán)衡利弊33 插管處血栓形成插管處血栓形成34 插管處血栓形成插管處血栓形成插管內(nèi)血栓形成插管內(nèi)血栓形成35 肢肢 體體 缺缺 血血36 肢肢 體體 缺缺 血血37 插插 管管 崩崩 脫脫38 謝謝！39 電源 氧氣管道通暢 氧合器漏水實驗 離

12、心泵運轉(zhuǎn) 氧氣管道方向 水管連接 離心泵流量校正 氣體平衡 氧合器排氣孔開放 搖把準(zhǔn)備 水箱運轉(zhuǎn) 管道安裝排氣 臺上物品準(zhǔn)備 ACT130秒 轉(zhuǎn)前核對管道 負(fù)責(zé)醫(yī)師簽名 40 灌注阻力的影響因素灌注阻力 = Viscosity x LengthDiameter4插管的直徑比插管的長度更為重要公式的直徑指的是插管的內(nèi)徑，而非外徑 插管的商品型號是指外徑 (Fr size = circumference in mm) 選擇插管時必須考慮插管壁的厚度41 Weight2-5Kg10-20Kg20-30Kg30-50Kg50KgTubing 1/43/83/81/21/2Raceway 1/43/8-

13、1/21/21/21/2Oxygenator0.8-1.5m22.5-3.5m23.5m-4.524.5m24.5m2x2Cannula(Fr)A:12-15A:12-15A:16-19V:14-19A:17-21V:17-21A:19-21V:19-23A:21V:21-2342 建立ECMO 肝素負(fù)荷量 前15分鐘可盡量提高流量，快速改善機體狀況 此后根據(jù)心率、血壓、中心靜脈壓等調(diào)整到適當(dāng)?shù)牧髁?糾正酸堿電解質(zhì)平衡紊亂 約2小時后ECMO進入支持階段。43 心肺休息，非停止工作 氧供和氧耗的平衡 PaO280120mmHg，PaCO23545mmHg ACT，肝素，3060u/kg/h（參

14、考） HCT 體溫 36 預(yù)防感染 護理44 建立要快，撤除也不能慢，階段性 有病變好轉(zhuǎn)的診斷學(xué)依據(jù) 移植等情況除外 輔助流量降至患者循環(huán)量的1025%，可維持正常代謝 具體情況具體分析45 肺恢復(fù)： 清晰的X線 肺順應(yīng)性改善 PaO2 PaCO2 氣道峰壓 VV：停止氣流時無變化46 心臟恢復(fù)： VA：流量70%以上， 脈壓， 超聲心臟左室EF值40% CVP12mmHg 47 患者姓名 性別 年齡 歲（月） 身高(cm) 體重(Kg) 體表面積(m2) 床號 住院號 ECMO日期 診斷 ECMO器材離心泵 ECMO套包 氧合器 1 品牌 序列號 氧合器 2 品牌 序列號 插 管供血管：路徑

15、1 管徑 Fr； 路徑2 管徑 Fr 引流管：路徑1 管徑 Fr； 路徑2 管徑 Fr48 時間 基本情況：流量、MAP、CVP、SvO2 溫度：鼻煙溫、肛溫、實際水溫 氣體：FiO2、氣流量 血氣分析、血糖 ACT 肢體遠(yuǎn)端血供 運轉(zhuǎn)狀況：離心泵、氧合器、管道 交接班記錄49 ECMO過程中，積極治療原發(fā)病器官保護維持水電解質(zhì)酸堿平衡50 u 新生兒:150ml/kg/minu 嬰幼兒 :100ml/kg/minu 兒童 : 75 -100ml/kg/minu 成人 : 5075ml/kg/minu V-V 模式增加 20% 流量 51 u 流量計顯示不穩(wěn)-容量、咳嗽u 靜脈管路抖動 靜脈管

16、路負(fù)壓小于30mmHg 容量不足 插管位置不當(dāng) 轉(zhuǎn)速過高 管路扭曲 患者煩躁u 管路不抖血流量下降動脈管路和膜肺問題52 靜脈端問題：管路抖動， 血流不穩(wěn)動脈端阻塞：管路穩(wěn)定不抖動，流量53 調(diào)整插管位置保持足夠血容量檢查管路，排除折彎、栓塞等情況增加引流54 u 空氧混合器：調(diào)節(jié)氧氣流量 調(diào)節(jié)氧氣濃度u 低壓氧氣表：僅能調(diào)節(jié)氧氣流量 濕化瓶？u 患者運送時的氧氣供應(yīng) 手術(shù)室監(jiān)護室 監(jiān)護室檢查室 監(jiān)護室介入室55 u 根據(jù)血液PCO2調(diào)節(jié)氣體流量u 根據(jù)血液PaO2 PvO2 、SvO2調(diào)節(jié)氧濃度u 呼吸機氧濃度（首先考慮調(diào)節(jié)的指標(biāo)）u 膜肺氧濃度u pECMO CO2排出為主56 u V-A

17、模式混合靜脈血氧飽和度75%左右u V-V模式混合靜脈血氧飽和度80%-85%u 影響混合靜脈血氧飽和度的因素 混合靜脈血氧飽和度過高p 流量大p 膜肺氧濃度高p 呼吸機氧濃度高p 體溫過低p 重復(fù)循環(huán)p 自身肺功能恢復(fù)57 u 混合靜脈血氧飽和度過低p 流量小p 膜肺氧濃度低p 呼吸機氧濃度低p 體溫過高p 血色素低p 肺功能惡化p 膜肺功能不佳58 u ECMO靜脈管路負(fù)壓 -30mmHg 以轉(zhuǎn)速、流量、管路不抖u 膜肺出入口壓 間斷監(jiān)測 膜肺內(nèi)有凝血時 流量變化大時59 u血壓 ECMO過程中一個重要的監(jiān)測指標(biāo), 早期無需過高的血壓,只要MBP維持6070mmHg即可保證臟器灌注壓、減少

18、心肺負(fù)荷。u復(fù)蘇患者u中毒患者uV-V ECMO模式60 u80%患者可能有心律失常 主要以心動過速和室性二聯(lián)律、三聯(lián)律多見,持續(xù)時間數(shù)小時至數(shù)周不等,經(jīng)藥物治療,大部分病例可得到控制u心率控制在60-100次/minp過快可達龍，利多卡因p 過慢異丙腎上腺素，阿托品 起搏器u撤機后注意發(fā)生心律失常61 u 中心靜脈壓受控于回心血量、右心功能、靜脈血管張力u 高流量時不準(zhǔn)確u 低流量時相對準(zhǔn)確，可作為參考u 生命指征允許時停泵觀察？62 u 鼻咽溫u 肛溫u 血液溫度u 心肺復(fù)蘇患者 鼻咽溫34-35 室顫閾值：63 u心肺功能支持（未發(fā)生心跳呼吸驟停） 鼻咽溫35.5-36.6u 預(yù)防低溫的

19、同時警惕感染引起持續(xù)低熱,注意分析原因、防止掩蓋病情u防止低溫u不過度干涉發(fā)熱u適時阻止高熱64 u 激活凝血酶原時間(ACT),u 凝血酶原時間(PT), PT:10.713.4(外)u 活化部分凝血酶原時間(APTT), （內(nèi)）APTT:27.639.6u D-二聚體（纖溶系統(tǒng)）u 每46監(jiān)測1次。65 66 嚴(yán)密止血 調(diào)整肝素用量 手術(shù)患者 非手術(shù)患者 減少接頭、側(cè)路等血流淤滯區(qū) 減少非肝素涂層區(qū)域 保持流量與ACT的協(xié)調(diào)67 選擇適當(dāng)管徑的插管 動脈插管，一般末端多孔部分插入動脈后再加5cm即可 荷包固定 增加旁路68 69 u血乳酸增高與缺氧低灌注、應(yīng)激致高兒茶酚胺血癥、器官功能障礙

20、清除下降以及先天性丙酮酸脫氫酶功能障礙等有關(guān)。u動脈血乳酸值是影響患者死亡率的獨立風(fēng)險因素。高乳酸血癥也被認(rèn)為是嚴(yán)重的循環(huán)衰竭和休克的標(biāo)志,它能顯著增加患者的術(shù)后死亡率。認(rèn)為嚴(yán)重感染患者血乳酸值對判斷預(yù)后有重要價值。u臨床上 , 血乳酸 2.25mmol/ L , 被定義為高乳酸血癥。血乳酸的濃度反映機體產(chǎn)生和消除血乳酸的平衡。u52例休克患者血乳酸值小于1.4，死亡率0；小于4.4，22%；小于7.8，78%；13mmol/L時,病死率達100%u藥物腎上腺素、艾司洛爾、異丙酚等都可能導(dǎo)致乳酸生成增加。u肌酐70 ECMO對血液的影響u 紅細(xì)胞抗正壓 u 血小板降低u 血色素下降u 停ECM

21、O后24h，以上指標(biāo)可自行恢復(fù)正常71 更換標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重溶血氧合能力明顯下降嚴(yán)重凝血影響灌注流量血漿滲漏？外觀表現(xiàn)血漿滲漏血栓形成72 u 盡量不用、少用血管活性藥物u 減藥時不易過急，保證血流動力學(xué)的穩(wěn)定u VA-ECMO啟動后，強心藥可快速撤離，u 有些習(xí)慣使用低劑量的多巴胺改善腎灌注，u 過去認(rèn)為VV-ECMO時需持續(xù)、高劑量強心藥支持，u 現(xiàn)在認(rèn)為VV和VA-ECMO可維持相似的動脈平均壓，強心藥撤離也同樣成功，劑量指數(shù)也無明顯差別。73 呼吸支持 心臟支持FiO2 0.21 0.4PEEP 8-10cmH2O 5cmH2O 呼吸次數(shù) 510/min 8/min紅細(xì)胞壓積 4548 354

22、0 潮氣量 6ml/kg壓力 30/10cmH2Ou 呼吸模式選擇u 氣道壓力監(jiān)測74 u 肺出血患者不要頻繁吸引，增加PEEPu 定時吸痰u 拍背每兩小時側(cè)身拍背并吸痰患者半坐位拍背纖支鏡吸痰，盡可能排除氣道內(nèi)分泌物氣道反應(yīng)明顯者-鎮(zhèn)靜75 u 主張持續(xù)少量胃腸營養(yǎng), 利于調(diào)動胃腸生理功能,促進營養(yǎng)吸收, 保護胃粘膜,預(yù)防消化道出血、菌群移位。u 鼻飼營養(yǎng)時,鼻飼量由少至多,從0.51ml/kg體重起用,最初2h應(yīng)抽出胃內(nèi)容物進行評估,監(jiān)測消化功能。u 靜脈營養(yǎng)可依病情考慮給予免疫球蛋白、氨基酸等。避免脂肪乳快速膜肺前輸注。u 自主進食 76 插管側(cè)肢體檢查及護理77 u 已安裝IABP者不

23、要撤u 心率過快者 首選藥物控制 反搏比例設(shè)置？u 撤離順序78 u 以肺功能損傷為主H1N1u 以心功能損傷為主心衰引起的肺水腫u 心臟手術(shù)后患者 ECMO先撤 ECMO后撤u 爆發(fā)性心肌炎患者79 u 24%患者發(fā)生腎功能不全；ECMO+CRRT可以提高成功率 若有腎衰發(fā)生、尿量500ml/24hu 重癥肺炎u 藥物中毒u 連接方法機型80 u 可以濾除過多水分u 炎性介質(zhì)u 連接81 ECMO系統(tǒng)涂層系統(tǒng) 非生理的內(nèi)皮細(xì)胞 血細(xì)胞特別是血小板激活，積聚，數(shù)量下降。血管內(nèi)皮損傷 手術(shù)創(chuàng)傷 持續(xù)缺血、缺氧 嚴(yán)重感染、內(nèi)毒素 TF釋放血管內(nèi)膜完整性破壞血管內(nèi)膜完整性破壞凝血過程激活并放大凝血過

24、程激活并放大82 Top 3: 1. Bleeding /thrombsis 32%2. Infection 17%3. Oxygenator plasma leakage /hemolysis 16%抗凝抗凝ECMO成功的第一步成功的第一步Mayo Clinic, Anticoagulation and coagulation management for ECMO.Semin Cardiothorac Vasc Anesth 2009 Sep;13(3):154-7583 目標(biāo)是預(yù)防臨床中由于血液與大量的異物表面接觸而形成血栓。 個體化原則。 ECMO中血栓形成的同時伴有凝血因子的消耗。

25、明確凝血因子血小板在抗凝治療中的角色?？鼓砟羁鼓砟?4 一旦ECMO開始，由白蛋白、纖維素、球蛋白， 因子Xll等組成的分子層便與管道表面黏附，血小板激活。 啟動所謂“外源性凝血途徑”85 ACT 反映全血中各個凝血因子及血小板凝血狀態(tài)的綜合程度， 是一種監(jiān)測肝素抗凝效果的粗略手段， 實用、簡便可行 檢測儀器或方法有差別APTT 反映因子、和的活性， 正常值700003.排除DIC（PT,PTT,FHb,fibrinogen,plt )4.輸注FFP或冷沉淀5.局部止血（加壓，縫合結(jié)扎，止血膠等）仍然出血甚至威脅生命1.重新止血，排除外科性出血2.高流量下停肝素3.嘗試停ECMO(高呼吸、

26、循環(huán)支持條件）93 ECMO中血小板功能及數(shù)量下降： - PLT變形，激活并釋放出活性物質(zhì)，ADP，血小板黏附聚集。 5-70,000在 OXY后輸注！94 纖維蛋白原 FFP 重組VII因子95 長時間CPB直接轉(zhuǎn)為ECMO CRT與ECMO并用時 長期肝功能不良（VitK,凝血因子) 腎衰少尿 低體重（5kg)96 DIC HITT 癥狀隱匿性血友病（VIII缺乏） 97 比伐如定(bivalirudin) 阿庫曲班(argatroban) 水蛭素(hirudin)Artif Organs.2007 Jun;31(6):461-5.Argatroban in ECMOAnn Thorac

27、Surg,2007 May;83(5):1865-7 Successful use of bivalirudin for ECMO in a patient with HITbolus:0.5mg/kg, continuos infusion0.25-1mg/kg/h ,ACT 200s continuos infusion2-0.2microg/kg/min, aPPT 50-60s98 -鑒別凝血紊亂和外科性出血; 凝血因子缺乏與血小板功能障礙; 區(qū)分自身凝血功能障礙與抗凝藥物影響.-不足：非realtime監(jiān)測99 探針旋轉(zhuǎn)振幅時間凝血因子凝血因子纖維蛋白原纖維蛋白原血小板聚集功能血小板聚集功能纖維蛋白溶解纖維蛋白溶解100 101 102 盡量減少血栓形成而又不增加盡量減少血栓形成而又不增加出血的危險出血的危險! !103