《環(huán)境與心血管疾病》PPT課件

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1、環(huán)環(huán)境境與與心血管疾病心血管疾病余金明余金明 教授教授復旦大學公共衛(wèi)生學院復旦大學公共衛(wèi)生學院Contents 2. 社社會會因素因素 1. 環(huán)環(huán)境境與與心血管疾病心血管疾病 4. 干干預預策略策略 3. 自然自然環(huán)環(huán)境境健康的多健康的多層層面面v世界衛(wèi)生組織對健康的定義：世界衛(wèi)生組織對健康的定義：v“健康是身體上、健康是身體上、精神上和社會適應上精神上和社會適應上的完好的完好狀態(tài)，而不僅僅是沒有疾病或者不虛弱。狀態(tài)，而不僅僅是沒有疾病或者不虛弱?！眝健康生態(tài)學模型健康生態(tài)學模型人群健康是個體因素、人群健康是個體因素、衛(wèi)生服務，以及物質(zhì)和社衛(wèi)生服務，以及物質(zhì)和社會環(huán)境因素會環(huán)境因素相互依賴和相

2、互作用的結(jié)果。相互依賴和相互作用的結(jié)果。因素之間也相互依賴和相互制約，以多層面上交因素之間也相互依賴和相互制約，以多層面上交互作用來影響群體的健康?；プ饔脕碛绊懭后w的健康。健康生健康生態(tài)態(tài)模型模型5個層個層面面v先天個體特質(zhì)：先天個體特質(zhì)： 年齡，性別，種族等年齡，性別，種族等v個體行為特點個體行為特點v社會、家庭和社區(qū)的人際網(wǎng)絡社會、家庭和社區(qū)的人際網(wǎng)絡v生活和工作條件生活和工作條件 包括心理社會因素，職業(yè)，社會經(jīng)濟地位，包括心理社會因素，職業(yè)，社會經(jīng)濟地位，自然環(huán)境和人造環(huán)境，公共衛(wèi)生服務，醫(yī)療保自然環(huán)境和人造環(huán)境，公共衛(wèi)生服務，醫(yī)療保健健v全球水平、國家水平、當?shù)厣鐣?jīng)濟、文化、全球水平

3、、國家水平、當?shù)厣鐣?jīng)濟、文化、政策等政策等心血管疾病心血管疾病傳統(tǒng)傳統(tǒng)危危險險因素因素v高血壓高血壓v高血脂高血脂v糖尿病糖尿病v個人生活方式：個人生活方式：u吸煙吸煙u超重肥胖超重肥胖u缺乏體力活動缺乏體力活動傳統(tǒng)傳統(tǒng)危危險險因素局限性因素局限性u傳統(tǒng)危險因素能預測和解釋約傳統(tǒng)危險因素能預測和解釋約60%60%80%80%心血管疾心血管疾病仍有較大部分無法解釋病仍有較大部分無法解釋u傳統(tǒng)危險因素預測作用強，但治療和干預困難，傳統(tǒng)危險因素預測作用強，但治療和干預困難，治療以藥物為主，導致較大的經(jīng)濟負擔治療以藥物為主，導致較大的經(jīng)濟負擔u未考慮各因素之間的相互作用及病因通路中的未考慮各因素之間

4、的相互作用及病因通路中的等級關系，如果僅僅治療某一指標未必導致理等級關系，如果僅僅治療某一指標未必導致理想結(jié)果想結(jié)果 如：如：KnatterudGL及UKPDS等研究均發(fā)現(xiàn)：通過降糖藥物通過降糖藥物降低血糖濃度，并未明顯降低降低血糖濃度，并未明顯降低CHDCHD事件。因為單一治療，事件。因為單一治療，仍可能受到其他因素影響。仍可能受到其他因素影響。各各傳統(tǒng)傳統(tǒng)危危險險因素病因通路因素病因通路病因的病因病因的病因v傳統(tǒng)危險因素關系圖中，個人生活方式：飲食、運動、吸煙處于底層，影響著其他高血壓、高血脂、糖尿病諸因素，屬于病因的病因病因的病因。v根據(jù)健康生態(tài)模型，個人生活方式又受社會、自然因素等更高

5、一層因素的影響v此外，社會心理、空氣污染等其他因素也直接通過其他病因通路獨立對心血管疾病發(fā)生、發(fā)展產(chǎn)生影響。v因此在關注傳統(tǒng)危險因素的同時，要關注個人行為、社會、自然因素影響社社會會心理因素心理因素社會社會- -心理因素為目前研究較多的領域心理因素為目前研究較多的領域主要研究因素為：主要研究因素為：u應激應激u抑郁癥抑郁癥u焦慮焦慮u人格人格/ /行為特征行為特征u社會支持社會支持應應激激應激定義：應激定義：個體在察覺需求與滿足需求的能力不平衡個體在察覺需求與滿足需求的能力不平衡時傾向于通過整體、心理和生理反應表現(xiàn)出來的多時傾向于通過整體、心理和生理反應表現(xiàn)出來的多因素的適應過程。因素的適應過

6、程。影響機制：影響機制：通過自主神經(jīng)系統(tǒng)、神經(jīng)通過自主神經(jīng)系統(tǒng)、神經(jīng)- -內(nèi)分泌系統(tǒng)和免內(nèi)分泌系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)發(fā)生作用。疫系統(tǒng)發(fā)生作用。 自主神經(jīng)系統(tǒng)：自主神經(jīng)系統(tǒng)：當機體出于應激狀態(tài)時，應激源經(jīng)當機體出于應激狀態(tài)時，應激源經(jīng)認知評價傳遞到下丘腦，使交感腎上腺興奮，釋放認知評價傳遞到下丘腦，使交感腎上腺興奮，釋放兒茶酚胺，腎上腺素，去甲腎上腺素大量分兒茶酚胺，腎上腺素，去甲腎上腺素大量分 神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)：神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)：下丘腦下丘腦- -垂體垂體- -腎上腺腎上腺/ /甲狀腺甲狀腺/ /性性腺軸三條途徑：通過腺體和中樞神經(jīng)系統(tǒng)遞質(zhì)的正、腺軸三條途徑：通過腺體和中樞神經(jīng)系統(tǒng)遞質(zhì)的正、負反饋機制負反

7、饋機制應應激激與與心血管疾病心血管疾病根據(jù)應激源的不同分為：工作應激，婚姻應激，根據(jù)應激源的不同分為：工作應激，婚姻應激，急性精神應激（如失去親人）等急性精神應激（如失去親人）等不同應激對心血管疾病產(chǎn)生不同影響不同應激對心血管疾病產(chǎn)生不同影響工作應激對高血壓進展，頸動脈粥樣硬化，心臟事件工作應激對高血壓進展，頸動脈粥樣硬化，心臟事件和死亡有可靠而恒定的預兆。和死亡有可靠而恒定的預兆。婚姻應激對有心血管病婦女預后惡化婚姻應激對有心血管病婦女預后惡化急性應激引起無癥狀性心肌缺血和增加急性應激引起無癥狀性心肌缺血和增加CVDCVD的發(fā)生率的發(fā)生率和死亡率和死亡率BlackBlack等認為等認為40%

8、40%的動脈硬化病人無吸煙、高血脂、高的動脈硬化病人無吸煙、高血脂、高血壓等傳統(tǒng)危險因素，而與精神應激有關血壓等傳統(tǒng)危險因素，而與精神應激有關抑郁癥抑郁癥v抑郁癥是一種常見的精神疾病，抑郁癥是一種常見的精神疾病，主要表現(xiàn)為情主要表現(xiàn)為情緒低落，興趣減低，悲觀，思維遲緩，缺乏主緒低落，興趣減低，悲觀，思維遲緩，缺乏主動性，自責自罪，飲食、睡眠差，擔心自己患動性，自責自罪，飲食、睡眠差，擔心自己患有各種疾病，感到全身多處不適，嚴重者可出有各種疾病，感到全身多處不適，嚴重者可出現(xiàn)自殺念頭和行為?，F(xiàn)自殺念頭和行為。現(xiàn)代社會工作生活壓力大，現(xiàn)代社會工作生活壓力大，具有高發(fā)病率、高復發(fā)率和高死亡率的特點具

9、有高發(fā)病率、高復發(fā)率和高死亡率的特點。v影響機制：影響機制：抑郁導致抑郁導致ACTHACTH基礎分泌量較多，血基礎分泌量較多，血漿皮質(zhì)醇水平增加，血管收縮增強，基礎血壓漿皮質(zhì)醇水平增加，血管收縮增強，基礎血壓升高，易于發(fā)生心血管疾病升高，易于發(fā)生心血管疾病抑郁抑郁與與心血管疾病心血管疾病抑郁是冠心病的獨立危險因素抑郁是冠心病的獨立危險因素u心臟病患者中，抑郁癥狀和疾病預示著在心臟心臟病患者中，抑郁癥狀和疾病預示著在心臟事件的復發(fā)和死亡事件的復發(fā)和死亡u冠心病合并中、重度抑郁癥時，發(fā)生死亡的危冠心病合并中、重度抑郁癥時，發(fā)生死亡的危險性比沒有抑郁癥患者增加險性比沒有抑郁癥患者增加70%70%u臨

10、床和亞臨床的抑郁癥是臨床和亞臨床的抑郁癥是CHDCHD的發(fā)生，已有的心的發(fā)生，已有的心梗、不穩(wěn)定性心絞痛，冠狀血管旁路移植手術(shù)梗、不穩(wěn)定性心絞痛，冠狀血管旁路移植手術(shù)患者的復發(fā)危險因素患者的復發(fā)危險因素 焦焦慮慮焦慮：一種缺乏明顯客觀原因的內(nèi)心不安或無根焦慮：一種缺乏明顯客觀原因的內(nèi)心不安或無根據(jù)的恐懼。據(jù)的恐懼。預期即將面臨不良處境的一種緊張情緒，預期即將面臨不良處境的一種緊張情緒，表現(xiàn)為持續(xù)性精神緊張（緊張、擔憂、不安全感）或發(fā)表現(xiàn)為持續(xù)性精神緊張（緊張、擔憂、不安全感）或發(fā)作性驚恐狀態(tài)（運動性不安、小動作增多、坐臥不寧、作性驚恐狀態(tài)（運動性不安、小動作增多、坐臥不寧、或激動哭泣），常伴有

11、自主神經(jīng)功能失調(diào)表現(xiàn)（口干、或激動哭泣），常伴有自主神經(jīng)功能失調(diào)表現(xiàn)（口干、胸悶、心悸、出冷汗、雙手震顫、厭食、便秘等）。胸悶、心悸、出冷汗、雙手震顫、厭食、便秘等）。影響機制：影響機制：焦慮導致植物神經(jīng)功能紊亂，交感張力增焦慮導致植物神經(jīng)功能紊亂，交感張力增高，迷走張力減弱，心率變異降低。兒茶酚胺水平高，迷走張力減弱，心率變異降低。兒茶酚胺水平增高，增高，LPLLPL活性增加，容易發(fā)生高糖血癥和高血壓?；钚栽黾?，容易發(fā)生高糖血癥和高血壓。 焦焦慮與慮與心血管疾病心血管疾病v焦慮增加缺血性心臟病危險性的證據(jù)正在進一焦慮增加缺血性心臟病危險性的證據(jù)正在進一步積累步積累v前沿領域包括焦慮對血管血栓

12、系統(tǒng)的影響以及前沿領域包括焦慮對血管血栓系統(tǒng)的影響以及心血管病對焦慮的相互影響心血管病對焦慮的相互影響vKawachiKawachi等發(fā)現(xiàn)：等發(fā)現(xiàn)：兩項以上焦慮癥狀的患者致死性兩項以上焦慮癥狀的患者致死性冠心病的危險性冠心病的危險性OR=3.20 OR=3.20 （95%CI95%CI：1.278.091.278.09），），猝死的危險猝死的危險5.735.73（95%CI95%CI：1.2626.11.2626.1）v焦慮與抑郁經(jīng)常同時出現(xiàn)，兩者的合并研究也焦慮與抑郁經(jīng)常同時出現(xiàn)，兩者的合并研究也在進一步進行中在進一步進行中性格行性格行為為A A型行為：型行為：競爭性的，懷敵意的、有時間緊迫

13、感的競爭性的，懷敵意的、有時間緊迫感的行為構(gòu)成個性特征，被界定為一種夸大的行為、行為構(gòu)成個性特征，被界定為一種夸大的行為、情緒反應。情緒反應。眾多調(diào)查顯示：85%的心血管疾病與A型性格有關，A型性格冠心病患病率是B型性格患者的2倍以上。CVD患者研究發(fā)現(xiàn)：高度敵意與動脈粥樣硬化迅速進展、大面積心肌缺血、血管成形術(shù)后較快再狹窄和較高心梗復發(fā)有關。性格行性格行為為D D型人格：型人格：1996年Denollet提出，包括消極情感和社會壓抑兩方面。消極情感是指人們的經(jīng)歷增加了消極情感的傾向，這種傾向往往很穩(wěn)定，不受時間和境遇的影響。社會壓抑指在社會交往中壓抑這些情感表達的傾向。作用機制：作用機制：D

14、enollet認為，D型人格對心血管疾病起作用的機制，在于負性情感和壓抑應對起了中介作用。因為情感的抑制使個體不能成功地適應應激事件，這種情況反復出現(xiàn)，就會形成長期的應激狀態(tài)，進而對心血管系統(tǒng)的正常功能造成不利影響社社會會支持支持社會支持：社會支持：個體與社會各方面包括親屬、朋友、同個體與社會各方面包括親屬、朋友、同事、伙伴等社會的人以及家庭、單位、黨團、工會事、伙伴等社會的人以及家庭、單位、黨團、工會等社會組織所產(chǎn)生的精神上和物質(zhì)上的聯(lián)系程度，等社會組織所產(chǎn)生的精神上和物質(zhì)上的聯(lián)系程度，是決定心理應激與健康關系的重要中間因素之一是決定心理應激與健康關系的重要中間因素之一。社會支持分為三個維度

15、：社會支持分為三個維度：u客觀支持：客觀支持：物質(zhì)上的支持援助物質(zhì)上的支持援助u主觀支持：主觀支持：主觀體驗到的感情上的支持、尊重主觀體驗到的感情上的支持、尊重u對支持的利用度：對支持的利用度：具有重要影響具有重要影響社社會會支持支持與與心血管病影心血管病影響響u大量研究表明，社會支持可以緩沖人的負面壓力；對冠心病的發(fā)生、發(fā)展和預后均有積極的影響u有效的社會支持可以降低心血管的反應性及冠心病的發(fā)生和死亡率。u研究發(fā)現(xiàn)，社會孤立合并抑郁能促進冠心病女性患者動脈粥樣硬化的進展u社會孤立者中吸煙和超重的發(fā)生率也較高u社會支持影響患者的就醫(yī)依從性社社會經(jīng)濟會經(jīng)濟地位地位與與心血管疾病心血管疾病v歐美等

16、進行的既往研究表明，在高收入國家，社會經(jīng)濟地位與心血管病發(fā)病風險相關。然而，在中等收入和低收入國家，相關研究結(jié)論并不一致。亞洲人群的相關研究還較為少見。v在2010中國心臟大會上，顧東風等報告，在我國40歲成年人中，以職業(yè)類別或受教育水平作為衡量社會經(jīng)濟地位的指標時，不同社會經(jīng)濟地位的成年人發(fā)生心血管病的風險不同，無業(yè)人員或受教育水平低者更有可能發(fā)生心血管病。社社會經(jīng)濟會經(jīng)濟地位地位與與心血管疾病心血管疾病全國高血壓調(diào)查流行病學隨訪研究（全國高血壓調(diào)查流行病學隨訪研究（CHEFSCHEFS）數(shù)據(jù)平均隨訪）數(shù)據(jù)平均隨訪8.38.3年，共有年，共有73017301人發(fā)生了急性心肌梗死、腦卒中或由于

17、心人發(fā)生了急性心肌梗死、腦卒中或由于心血管病死亡，其中男性血管病死亡，其中男性41644164人，女性人，女性31373137人。人。v對于男性而言，與無業(yè)者相比，除農(nóng)民外，其余職業(yè)包對于男性而言，與無業(yè)者相比，除農(nóng)民外，其余職業(yè)包括括工人、退休者、職員、專業(yè)技術(shù)人員及管理人員工人、退休者、職員、專業(yè)技術(shù)人員及管理人員CVDCVD發(fā)病發(fā)病風險均較低，其風險均較低，其發(fā)病風險比分別降至無業(yè)者的發(fā)病風險比分別降至無業(yè)者的65%65%、58%58%、47%47%、36%36%和和42%42%；v女性中，僅女性中，僅職員和專業(yè)技術(shù)人員職員和專業(yè)技術(shù)人員發(fā)病風險低于無業(yè)者，發(fā)病風險低于無業(yè)者，對應對應發(fā)

18、病風險分別為無業(yè)者的發(fā)病風險分別為無業(yè)者的58%58%和和65%65%。v在學歷方面，男女在學歷方面，男女所受教育程度越高，心血管病的發(fā)病所受教育程度越高，心血管病的發(fā)病風險就越低。風險就越低。學歷和職業(yè)二者還存在協(xié)同作用，學歷低且學歷和職業(yè)二者還存在協(xié)同作用，學歷低且無職業(yè)者心血管病的發(fā)病風險最高。無職業(yè)者心血管病的發(fā)病風險最高。社社區(qū)區(qū)因素因素社區(qū)干預指社區(qū)干預指充分利用社區(qū)的資源，在社會各部門充分利用社區(qū)的資源，在社會各部門的參與下，針對不同目標人群，在不同場所開展的參與下，針對不同目標人群，在不同場所開展疾病的防治和健康促進活動，通過改變生活方式疾病的防治和健康促進活動，通過改變生活方

19、式和生活環(huán)境，預防疾病，提高健康水平。和生活環(huán)境，預防疾病，提高健康水平。社區(qū)的目的：社區(qū)的目的：首先預防危險因子的發(fā)生，稱為首先預防危險因子的發(fā)生，稱為“原級預防原級預防”或健康促進。這一方針不但可能做或健康促進。這一方針不但可能做到防止平均危險的人到防止平均危險的人( (許多許多CVDCVD死亡發(fā)生于此人群死亡發(fā)生于此人群) )首次心肌梗死和腦卒中的發(fā)生，還可以控制高脂首次心肌梗死和腦卒中的發(fā)生，還可以控制高脂血癥、高血壓、糖尿病等危險因子的發(fā)生，從而血癥、高血壓、糖尿病等危險因子的發(fā)生，從而可望避免它們發(fā)病后所需的積極和昂貴的藥物治可望避免它們發(fā)病后所需的積極和昂貴的藥物治療。療。社社區(qū)

20、區(qū)作用作用社區(qū)預防心臟病和腦卒中所采用的策略與臨床干社區(qū)預防心臟病和腦卒中所采用的策略與臨床干預有根本性的不同：預有根本性的不同：它通過人群或公共衛(wèi)生的方它通過人群或公共衛(wèi)生的方針改變危險。通過全人群的干預使整個危險因子針改變危險。通過全人群的干預使整個危險因子的分布危險移向較低的水平。它與高危策略不同。的分布危險移向較低的水平。它與高危策略不同。后者的實施在臨床，評估各例病人的危險水平，后者的實施在臨床，評估各例病人的危險水平，屬最高危者予以治療。屬最高危者予以治療。其他社其他社會會因素因素v政策：政策：衛(wèi)生政策對于公共健康具有導向和引領作衛(wèi)生政策對于公共健康具有導向和引領作用。衛(wèi)生政策走向

21、直接影響公共健康，決定公共健用。衛(wèi)生政策走向直接影響公共健康，決定公共健康的發(fā)展方向。堅持公正、公平、公益的原則，實康的發(fā)展方向。堅持公正、公平、公益的原則，實行能體現(xiàn)社會公平的醫(yī)療籌資、醫(yī)療保障、醫(yī)療體行能體現(xiàn)社會公平的醫(yī)療籌資、醫(yī)療保障、醫(yī)療體系、醫(yī)療費用控制等具體政策。系、醫(yī)療費用控制等具體政策。v安全：包括食品安全，職業(yè)安全等安全：包括食品安全，職業(yè)安全等v衛(wèi)生服務是指衛(wèi)生系統(tǒng)借助一定的衛(wèi)生資源衛(wèi)生服務是指衛(wèi)生系統(tǒng)借助一定的衛(wèi)生資源, ,向居向居民提供的醫(yī)療、預防、保健、康復等各種活動的總民提供的醫(yī)療、預防、保健、康復等各種活動的總稱。稱?？衫玫男l(wèi)生服務可利用的衛(wèi)生服務對人群健康具有

22、直接影響。對人群健康具有直接影響。自然自然環(huán)環(huán)境境自然自然環(huán)環(huán)境境對對心血管病心血管病產(chǎn)產(chǎn)生影生影響響的主要包括：的主要包括：環(huán)環(huán)境境污污染、染、氣氣象因素。象因素。環(huán)環(huán)境境污污染染空空氣污氣污染（可吸入染（可吸入顆顆粒物，汽粒物，汽車車尾尾氣氣 CO Nox）噪音噪音污污染染氣氣象因素象因素氣溫氣溫、氣壓氣壓、濕濕度、度、風風速等。速等?？湛諝馕蹥馕廴救敬髿馕廴疚锓譃椋捍髿馕廴疚锓譃椋侯w粒物（PM），氣態(tài)污染物（氮氧化合物、二氧化硫、一氧化碳和臭氧）PMPM按顆粒直接分為：按顆粒直接分為：胸腔顆粒，粗顆粒、細顆粒和胸腔顆粒，粗顆粒、細顆粒和超細顆粒。超細顆粒。細顆?？諝馕廴疚镆颜既蛩酪蝽樜?/p>

23、的細顆?？諝馕廴疚镆颜既蛩酪蝽樜坏牡诘?313位位，風，風險的險的最大部分來自于心血管事件最大部分來自于心血管事件，如心臟事件、中，如心臟事件、中風、心力衰竭和致死性心律失常。風、心力衰竭和致死性心律失常。實際上，細顆粒空氣污染物導致公眾心血管相關發(fā)病率和死亡率的健康風險已超過肺病。 空空氣污氣污染染空空氣污氣污染染v損害機制：損害機制：吸入細顆粒似乎能改變自主神經(jīng)系統(tǒng)的平衡，吸入細顆粒似乎能改變自主神經(jīng)系統(tǒng)的平衡，損害內(nèi)皮依賴性血管擴張功能，減弱血管順損害內(nèi)皮依賴性血管擴張功能，減弱血管順度和功能；度和功能；通過改變血管緊張性、動脈粥樣硬化、自主神通過改變血管緊張性、動脈粥樣硬化、自主神經(jīng)

24、效應和全身性炎癥反應等產(chǎn)生經(jīng)效應和全身性炎癥反應等產(chǎn)生。包括污染物對脈管系統(tǒng)、血液、肺受體的直接誒包括污染物對脈管系統(tǒng)、血液、肺受體的直接誒作用，作用，PMPM組分對細胞內(nèi)源性氧鏃的直接作用，組分對細胞內(nèi)源性氧鏃的直接作用，炎性反應等。炎性反應等?？湛諝馕蹥馕廴拘拘獞髿馕廴緦π难苄鶕?jù)時間分為：大氣污染對心血管效應根據(jù)時間分為：長期效應：長期效應：DockeryDockery等對等對81118111名人群名人群14161416年隨訪研究表明，年隨訪研究表明，重度污染城市人群總死亡率是輕度污染城市人的重度污染城市人群總死亡率是輕度污染城市人的1.261.26倍倍短期效應：短期效應：空氣

25、中空氣中PM10PM10每增加每增加10ug/m310ug/m3，總病死率日均增加，總病死率日均增加0.6%0.6%，心血管疾病病死率增加，心血管疾病病死率增加0.69%0.69%空空氣污氣污染染與與心血管疾病心血管疾病u一項來自美國一項來自美國2121個城市的研究發(fā)現(xiàn)，大城市空氣中，直個城市的研究發(fā)現(xiàn)，大城市空氣中，直徑小于徑小于1010微米細微顆粒物的濃度通常為微米細微顆粒物的濃度通常為4 42020微克微克/ /立方立方米，濃度每增加米，濃度每增加1010微克微克/ /立方米，發(fā)生心血管疾病的危立方米，發(fā)生心血管疾病的危險將增加險將增加24%24%，由此造成的死亡風險將增加，由此造成的死

26、亡風險將增加76%76%。u德國的研究人員調(diào)查了德國兩個城市的德國的研究人員調(diào)查了德國兩個城市的33993399位居民，結(jié)位居民，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：居住在交通要道果發(fā)現(xiàn)：居住在交通要道150150米之內(nèi)的居民與遠離交通米之內(nèi)的居民與遠離交通要道的居民相比，冠心病的發(fā)生率增加了要道的居民相比，冠心病的發(fā)生率增加了1.851.85倍。倍。uRobert BrookRobert Brook等指出，空氣污染相關心血管死亡率和發(fā)等指出，空氣污染相關心血管死亡率和發(fā)病率的增加，主要影響以下易感人群，老年人、冠狀動病率的增加，主要影響以下易感人群，老年人、冠狀動脈疾病患者，并可能影響糖尿病患者、女性和肥胖者。脈疾病

27、患者，并可能影響糖尿病患者、女性和肥胖者。 空空氣污氣污染染與與心血管疾病心血管疾病CirculationCirculation雜志雜志20102010發(fā)表的發(fā)表的美國心臟學會美國心臟學會(AHA)(AHA)顆粒物空氣污染與心血管疾病顆粒物空氣污染與心血管疾病科學聲明科學聲明基于目前的最新證據(jù)，研究者得出以下幾項新結(jié)論：基于目前的最新證據(jù)，研究者得出以下幾項新結(jié)論： 1. 1. 暴露于顆粒物（直徑暴露于顆粒物（直徑2.5 m2.5 m）數(shù)小時至數(shù)周，可）數(shù)小時至數(shù)周，可引發(fā)心血管疾病相關死亡和非致死性事件（心肌梗死、引發(fā)心血管疾病相關死亡和非致死性事件（心肌梗死、心力衰竭、心律失常、卒中）；心

28、力衰竭、心律失常、卒中）； 2. 2. 與暴露于顆粒物數(shù)天相比，長期暴露（如數(shù)年）增與暴露于顆粒物數(shù)天相比，長期暴露（如數(shù)年）增加人群心血管疾病死亡風險。暴露于顆粒物數(shù)月至數(shù)年加人群心血管疾病死亡風險。暴露于顆粒物數(shù)月至數(shù)年的人群壽命縮短。的人群壽命縮短。 3. 3. 顆粒物水平下降與短短數(shù)年內(nèi)心血管疾病死亡率顆粒物水平下降與短短數(shù)年內(nèi)心血管疾病死亡率下降相關。下降相關。 4. 4. 許多已闡明的病理學機制可用于解釋上述發(fā)現(xiàn)。許多已闡明的病理學機制可用于解釋上述發(fā)現(xiàn)。氣氣象因素象因素在全球氣候變化的背景下，各種氣象因素與心血在全球氣候變化的背景下，各種氣象因素與心血管疾病關系日益受到關注。管疾

29、病關系日益受到關注。氣象因素主要包括：氣溫、氣壓、氣濕、風速。氣象因素主要包括：氣溫、氣壓、氣濕、風速。氣象因素對心血管疾病影響特點：氣象因素對心血管疾病影響特點：p具有明顯的季節(jié)性，在寒冷的季節(jié)急性心肌梗具有明顯的季節(jié)性，在寒冷的季節(jié)急性心肌梗死的發(fā)生率較高死的發(fā)生率較高p短期內(nèi)氣候變化與發(fā)病、死亡有密切的關系短期內(nèi)氣候變化與發(fā)病、死亡有密切的關系p心血管疾病的發(fā)生與氣溫氣壓等氣象因素的急心血管疾病的發(fā)生與氣溫氣壓等氣象因素的急劇變化有顯著關系劇變化有顯著關系p多種氣象因素的共同影響多種氣象因素的共同影響氣溫與氣溫與心血管疾病心血管疾病氣溫是影響心血管疾病發(fā)病和死亡的主要因素氣溫是影響心血管

30、疾病發(fā)病和死亡的主要因素研究結(jié)果顯示研究結(jié)果顯示氣溫與心腦血管疾病發(fā)病率和死亡率之間存氣溫與心腦血管疾病發(fā)病率和死亡率之間存“U”U”“V”“V”或或“J”J”型關系，即當溫度低于或高于某一型關系，即當溫度低于或高于某一臨界溫度時，隨著溫度的降低或升高，心腦血臨界溫度時，隨著溫度的降低或升高，心腦血管疾病的發(fā)病率和死亡率逐漸升高管疾病的發(fā)病率和死亡率逐漸升高氣溫與氣溫與心血管疾病心血管疾病氣壓與氣壓與心血管疾病心血管疾病DanetDanet等在法國的研究顯示等在法國的研究顯示氣壓與急性冠心病事件發(fā)生率之間呈氣壓與急性冠心病事件發(fā)生率之間呈V V型相關，氣壓為型相關，氣壓為1016 1016 m

31、bmb時，急性冠心病事件的發(fā)生率最低；當氣壓小于或大時，急性冠心病事件的發(fā)生率最低；當氣壓小于或大于于1016 mb1016 mb時，每降低或升高時，每降低或升高10mb10mb，急性冠心病事件的，急性冠心病事件的發(fā)生率分別增加發(fā)生率分別增加1212和和1111。我國的多數(shù)研究表明我國的多數(shù)研究表明心腦血管疾病的發(fā)病率與氣壓呈正相關關系。心腦血管疾病的發(fā)病率與氣壓呈正相關關系。氣濕與氣濕與心血管疾病心血管疾病氣濕與心血管病關系尚未一致氣濕與心血管病關系尚未一致 DiazDiaz等在西班牙塞利維亞的研究表明，低濕和死亡率的等在西班牙塞利維亞的研究表明，低濕和死亡率的增高有關。增高有關。 程彥杰等

32、發(fā)現(xiàn)，北京地區(qū)缺血性卒中與相對濕度呈負相程彥杰等發(fā)現(xiàn)，北京地區(qū)缺血性卒中與相對濕度呈負相關關系，相關系數(shù)為關關系，相關系數(shù)為-0-08076(P08076(P4m4ms s的天氣時冠心病的日平均發(fā)病數(shù)是風的天氣時冠心病的日平均發(fā)病數(shù)是風速速4m4ms s天氣時的天氣時的11441144倍。倍。u黃明北等研究表明急性腦血管病發(fā)病與風速也有關，黃明北等研究表明急性腦血管病發(fā)病與風速也有關，u在風速為在風速為1.3m1.3ms s時，病例明顯集中，占全組病例的時，病例明顯集中，占全組病例的70.2470.24。氣氣象因素象因素與與心血管疾病心血管疾病氣象因素對心腦血管疾病的影響在氣象因素對心腦血管疾

33、病的影響在一定程度上是可以預防一定程度上是可以預防的的，開展氣象因素與心腦血管疾病關系的研究對制定預，開展氣象因素與心腦血管疾病關系的研究對制定預防策略與措施具有指導性作用。防策略與措施具有指導性作用。因此在今后的研究中，應該逐漸擴大研究范圍，努力在多因此在今后的研究中，應該逐漸擴大研究范圍，努力在多個城市或地區(qū)開展聯(lián)合性的研究，并著重研究多個氣象要個城市或地區(qū)開展聯(lián)合性的研究，并著重研究多個氣象要素對心腦血管疾病的綜合作用，同時還應深入研究諸如病素對心腦血管疾病的綜合作用，同時還應深入研究諸如病例交叉設計、應用例交叉設計、應用GAMGAM的時間序列分析等先進的分析技術(shù)，的時間序列分析等先進的

34、分析技術(shù)，并將其逐漸應用于此領域。并將其逐漸應用于此領域。噪音噪音v噪音噪音即凡是妨礙人們正常休息、學習和工作的即凡是妨礙人們正常休息、學習和工作的聲音，以及對人們要聽的聲音產(chǎn)生干擾的的聲聲音，以及對人們要聽的聲音產(chǎn)生干擾的的聲音。音。v噪音分為噪音分為：建筑噪音、交通噪音、生活噪音以：建筑噪音、交通噪音、生活噪音以及工作場所噪音等。及工作場所噪音等。v影響機制：影響機制：噪音刺激對人體，會使人心情煩躁、精噪音刺激對人體，會使人心情煩躁、精神緊張，容易使血壓升高，而對于已經(jīng)患有高血壓神緊張，容易使血壓升高，而對于已經(jīng)患有高血壓和心臟病的人來說，噪音的刺激會使人出現(xiàn)脈搏和和心臟病的人來說，噪音的

35、刺激會使人出現(xiàn)脈搏和心率改變、血壓升高、心律不齊、心臟傳導阻滯等，心率改變、血壓升高、心律不齊、心臟傳導阻滯等，可能會引發(fā)高血壓急癥和心臟病發(fā)作等意外?？赡軙l(fā)高血壓急癥和心臟病發(fā)作等意外。噪音噪音與與心血管疾病心血管疾病研究表明，噪音平均每增加研究表明，噪音平均每增加1313分貝會導致人的心分貝會導致人的心臟舒張血壓升高臟舒張血壓升高6 6毫米。毫米。美國一項研究納入美國一項研究納入63076307例受試者，根據(jù)個體報告對其例受試者，根據(jù)個體報告對其工作環(huán)境噪音接觸情況進行評估。結(jié)果顯示，與從未工作環(huán)境噪音接觸情況進行評估。結(jié)果顯示，與從未接觸工作環(huán)境噪音者相比，長期噪音接觸者的穩(wěn)定性接觸

36、工作環(huán)境噪音者相比，長期噪音接觸者的穩(wěn)定性心絞痛、心肌梗死、冠心?。ㄐ慕g痛、心肌梗死、冠心?。–HDCHD）和單純收縮期高血）和單純收縮期高血壓發(fā)生率升高壓發(fā)生率升高2323倍。倍。防治策略防治策略心血管疾病是慢性病中最重要的疾病，其干預策心血管疾病是慢性病中最重要的疾病，其干預策略應為多層面的綜合防治。略應為多層面的綜合防治。u對傳統(tǒng)危險因素進行干預和治療對傳統(tǒng)危險因素進行干預和治療u對影響個體健康行為和生活方式的外在因素不對影響個體健康行為和生活方式的外在因素不容忽視容忽視u發(fā)揮健康促進與健康教育在慢性病防治中的作發(fā)揮健康促進與健康教育在慢性病防治中的作用用u提高人群的健康素養(yǎng)，提高人群的

37、健康素養(yǎng)，包括：功能性健康素養(yǎng)，包括：功能性健康素養(yǎng)，交互式健康素養(yǎng)，社會文化性健康素養(yǎng)交互式健康素養(yǎng)，社會文化性健康素養(yǎng)干干預預策略要點策略要點過去類似項目或目標人群顯示有效的戰(zhàn)略過去類似項目或目標人群顯示有效的戰(zhàn)略什么戰(zhàn)略覆蓋最大的人群什么戰(zhàn)略覆蓋最大的人群社區(qū)自我參與和自主的能力社區(qū)自我參與和自主的能力經(jīng)費少，效益大經(jīng)費少，效益大可行性可行性有效性有效性可維持性可維持性收益時間收益時間社社區(qū)區(qū)干干預預近二三十年來，一些發(fā)達國家先后開展了心血管近二三十年來，一些發(fā)達國家先后開展了心血管病社區(qū)人群干預研究，主要是通過健康教育和病社區(qū)人群干預研究，主要是通過健康教育和其他措施，降低心血管病的危

38、險因素，進而降其他措施，降低心血管病的危險因素，進而降低人群心血管病的發(fā)病率和死亡率。低人群心血管病的發(fā)病率和死亡率。芬蘭北卡項目始于芬蘭北卡項目始于19721972年，采用綜合性的健康教年，采用綜合性的健康教育，對高血壓、高膽固醇血癥、吸煙及其他不育，對高血壓、高膽固醇血癥、吸煙及其他不良生活方式進行干預，重點對高血壓患者進行良生活方式進行干預，重點對高血壓患者進行管理和治療，至管理和治療，至19891989年，干預社區(qū)的心血管病年，干預社區(qū)的心血管病死亡率僅為死亡率僅為19721972年的一半，取得了令人矚目的年的一半，取得了令人矚目的成就。成就。社社區(qū)區(qū)干干預預加拿大心臟健康項目加拿大心

39、臟健康項目MHHPMHHP開始于開始于19911991年，目前也正在年，目前也正在進行中，該研究也側(cè)重于完善心血管病預防的網(wǎng)絡進行中，該研究也側(cè)重于完善心血管病預防的網(wǎng)絡機構(gòu)，提高居民參與的積極性。這些研究發(fā)現(xiàn)居民機構(gòu)，提高居民參與的積極性。這些研究發(fā)現(xiàn)居民的心臟健康知識技能及參與的積極性提高，人們的的心臟健康知識技能及參與的積極性提高，人們的行為向有利于心臟健康的方向發(fā)展。行為向有利于心臟健康的方向發(fā)展。健全的預防網(wǎng)絡組織、良好的運行機制、與居民間良健全的預防網(wǎng)絡組織、良好的運行機制、與居民間良好的協(xié)調(diào)關系、居民參與積極性及居民的心血管病好的協(xié)調(diào)關系、居民參與積極性及居民的心血管病知識技能提

40、高等具有巨大潛力，隨著時間延長，將知識技能提高等具有巨大潛力，隨著時間延長，將產(chǎn)生良好的疾病預防效果。產(chǎn)生良好的疾病預防效果。社社區(qū)區(qū)干干預預AHAAHA社區(qū)心血管防治指南社區(qū)心血管防治指南1 1評估評估 搜集、整理當?shù)厮鸭⒄懋數(shù)? (市、縣市、縣) )心血管病負荷的資料，供使用。心血管病負荷的資料，供使用。 每個社區(qū)內(nèi)，按性別、各族民族、社會經(jīng)濟狀況或地理部每個社區(qū)內(nèi)，按性別、各族民族、社會經(jīng)濟狀況或地理部位，識別出位，識別出CVDCVD特別高危的人群。特別高危的人群。2 2宣教宣教 培訓心肺復蘇培訓心肺復蘇(CPR)(CPR)。 以健康生活習慣及其有關知識教育學生，并教育學生的父母以健

41、康生活習慣及其有關知識教育學生，并教育學生的父母支持這些行為。支持這些行為。 學校的早餐、午餐應提供有益于心臟健康的食物供學生選擇。學校的早餐、午餐應提供有益于心臟健康的食物供學生選擇。 鼓勵員工在工作日上班時間內(nèi)增加體力活動鼓勵員工在工作日上班時間內(nèi)增加體力活動( (如爬樓梯如爬樓梯) )。改。改進醫(yī)療保健設備的宣教資料，使之適用于文化水平不高，各進醫(yī)療保健設備的宣教資料，使之適用于文化水平不高，各種不同文化和語言背景的人，并兼顧男、女之別。種不同文化和語言背景的人，并兼顧男、女之別。社社區(qū)區(qū)干干預預3 3組織社區(qū)力量，配合協(xié)作組織社區(qū)力量，配合協(xié)作 保證居民可以得到保證居民可以得到CVDC

42、VD危險因子篩查、有關危險因子篩查、有關CVDCVD危險因子的咨危險因子的咨詢和轉(zhuǎn)診的條件。詢和轉(zhuǎn)診的條件。 為心肌梗死、腦卒中急性期后病人提供康復和控制危險因子為心肌梗死、腦卒中急性期后病人提供康復和控制危險因子的教程。的教程。 培訓急癥第一反應者，并提供自動外除顫器。培訓急癥第一反應者，并提供自動外除顫器。4 4環(huán)境改變環(huán)境改變 儀器雜貨店和食物市場供應水果、綠色和黃色蔬菜、雜糧，儀器雜貨店和食物市場供應水果、綠色和黃色蔬菜、雜糧，且價格合理。且價格合理。 各種賣食品的商店，通過銷售點演示等方法，推廣有益于健各種賣食品的商店，通過銷售點演示等方法，推廣有益于健康的食物。康的食物。 每個社區(qū)

43、有義務提供安全、方便的步行和騎自行車的交通和每個社區(qū)有義務提供安全、方便的步行和騎自行車的交通和休閑條件。休閑條件。社社區(qū)區(qū)干干預預 學校應在放學后向所有人提供體力活動場所。學校應在放學后向所有人提供體力活動場所。 國家地方應制訂條例：公共場所不許吸煙或只允許在國家地方應制訂條例：公共場所不許吸煙或只允許在( (隔開的隔開的) )通風區(qū)吸煙。通風區(qū)吸煙。5 5政策改變政策改變 提高煙草稅，提高香煙產(chǎn)品的價格。提高煙草稅，提高香煙產(chǎn)品的價格。 立法強化禁止賣煙給未成年人。立法強化禁止賣煙給未成年人。 健康保險計劃應包括心血管病預防和早期心臟康復健康保險計劃應包括心血管病預防和早期心臟康復。社社會

44、會心理干心理干預預心理社會干預通常包括心臟康復訓練、健康教育、心理社會干預通常包括心臟康復訓練、健康教育、咨詢和認知行為應激管理、慢性疾病自我管理、認咨詢和認知行為應激管理、慢性疾病自我管理、認知行為自我管理、行為訓練等。知行為自我管理、行為訓練等。一般由心理學家、護士、初級保健醫(yī)生完成一般由心理學家、護士、初級保健醫(yī)生完成針對社會心理的干預，針對社會心理的干預，普遍比較困難普遍比較困難、經(jīng)費和時間、經(jīng)費和時間消耗較大。事實上，社會心理的干預在不同類型的消耗較大。事實上，社會心理的干預在不同類型的社會心理因素，有許多不同類型的干預目標和結(jié)果。社會心理因素，有許多不同類型的干預目標和結(jié)果。有許多

45、干預試驗結(jié)果并不理想，并導致對這類研究有許多干預試驗結(jié)果并不理想，并導致對這類研究的的成本效益分析成本效益分析。社社會會心理干心理干預預uLindenLinden等人的研究，標準心理康復干預等人的研究，標準心理康復干預metameta分析，分析，社會心理干預使死亡率下降了社會心理干預使死亡率下降了41%41%，心梗復發(fā)率下，心梗復發(fā)率下降了降了46%46%，顯著減少了社會心理的不良應激。，顯著減少了社會心理的不良應激。uJonesJones等對等對23282328名心?；颊叩碾S機干預研究，名心梗患者的隨機干預研究，1212個個月隨訪中，對心臟事件復發(fā)和死亡沒有差異。月隨訪中，對心臟事件復發(fā)和死

46、亡沒有差異。u針對應激管理的心臟康復針對應激管理的心臟康復 Hevey Hevey 等的類實驗性研等的類實驗性研究結(jié)果表明究結(jié)果表明: :實驗組抑郁人數(shù)下降實驗組抑郁人數(shù)下降 50%,50%,焦慮人數(shù)焦慮人數(shù)下降下降 30%, 30%, 兩組比較有統(tǒng)計學意義。兩組比較有統(tǒng)計學意義。社社會會心理干心理干預預DusseldorpDusseldorp等等metameta分析了分析了 37 37 個評價壓力管理項個評價壓力管理項目或行為調(diào)整目或行為調(diào)整/ /健康教育項目健康教育項目, , 提高心肌梗死預后提高心肌梗死預后的有效性的研究認為的有效性的研究認為, ,成功改變行為或心理風險因成功改變行為或心

47、理風險因素的項目與沒有減少行為或心理風險因素的項目素的項目與沒有減少行為或心理風險因素的項目相比相比, ,在減少心臟死亡率方面更成功。在減少心臟死亡率方面更成功。社社會會心理干心理干預預針對抑郁和低社會支持的針對抑郁和低社會支持的 ENRICHD ENRICHD 冠心病康復研冠心病康復研究是一項針對心肌梗死后抑郁和低社會支持進行究是一項針對心肌梗死后抑郁和低社會支持進行的認知行為治療的認知行為治療, ,已廣泛被心臟病人所接受認知行已廣泛被心臟病人所接受認知行為治療和社會學習方法作為干預的理論。為治療和社會學習方法作為干預的理論。這些理論強調(diào)迅速激活社會行為這些理論強調(diào)迅速激活社會行為, ,促進

48、積極的問題促進積極的問題解決解決, ,改變非功能性的自動思維和應對技能的訓練改變非功能性的自動思維和應對技能的訓練。創(chuàng)創(chuàng)建健康建健康環(huán)環(huán)境境健康的生活環(huán)境：健康的生活環(huán)境：合理的城市規(guī)劃，無煙，適宜戶合理的城市規(guī)劃，無煙，適宜戶外步行，騎自行車和運動，沒有污染的綠地，安全外步行，騎自行車和運動，沒有污染的綠地，安全的社區(qū)的社區(qū)健康的食物，健康的食物，讓所有人都能買得起、買得到健康食品讓所有人都能買得起、買得到健康食品健康的商業(yè)活動：健康的商業(yè)活動：商業(yè)活動不以損害人們的健康商業(yè)活動不以損害人們的健康為前提，促進個體選擇健康的生活方式為前提，促進個體選擇健康的生活方式健康的公共政策：健康的公共政

49、策：形成促進健康的社會和經(jīng)濟政形成促進健康的社會和經(jīng)濟政策、法規(guī)法律策、法規(guī)法律健康的社會：健康的社會：解決健康公平性問題，關注社會經(jīng)解決健康公平性問題，關注社會經(jīng)濟弱勢群體濟弱勢群體-悉尼決議悉尼決議&fmat6&nf(JuVA60A8Us6no5ARq2IbeN!Z$Qe0zrP%OBn)Ozb4AKuwbuS-K9+N%FQH!*1fqc2TCU3U2QQena!yB+#458QZeaX&JzCuOOjEBsdA)ky7P$i8Q4qxws)m7x8R9asdO2wj&puBS(H-dyxs4RU5EydEQJE&pvSOvOGh1CARm-MLPU9DA5Es3DbboOSF6vf+f

50、lL4kX5Fcn(PdzTvC2X*zZ+1rizmKf+Ta#V!*R-iw35#D6LTcLWIqnggbY#rfRV$kxu%Y0EL3kvqd(5!t!AAMOlRs4DzCsjB9kdx#kzXBzr*n9M3fvkq(VVq*hL9N7JsxtJdztKT49H#x4Sb5MRN71IdANmI3NQ%)3Ou2OFAOxd*FKqSGvGqNVgut%6X2Sw*x#7ge%3MxNBgFBw+C)O%S*$P7eWvcCvCkdn*z8*t!5)QPtASTd(E*c)T86U4PO3zWiQONmKuqlzirglrt2eF2bCUh8gdw0wX4+rrY+SdF4!ga

51、2K+*eEz*iCYYFE&NG$k7S7XL%J57xCNiw#uk0a3Gsi%+2hIVB0+B(zR*xJmvnTol%4&WZnO1V6%J%vSZsysf!noNJ&I*9&bSv&c6%k2sSnL5(E$Ss1eQBFeCGsg3l88PqzBW1&MYJxkRq43snaOE-AIo(H2juM3#QEUi-hNy8EK60GkXxFF3IvjW!j7djsVf(LbPSZhW%2#A)nGaIP*i%BzQ3i-tTAu%O+WZ6aLQ6BXoYn$*Nw&CqGeykbMZFLOxN9OF#4MBCAz-2h&TrvZ0s2&L6pZ&UiSXJ7LCSjG78Zft

52、jThA*Cm)RGSX(MH1KMqO#D*oz+*Xq-ws18WUxu)pG7QCA(T)stwkybkBSuI3BKO(fAa#R5(Gh-f58uE1yteW&RD*fYOqfDrppBZzG%XdDhKcR2J1AlYSj8oRf*nOW6&9S6Wegob3p6wBDf-%yMOGKvF3IFxZK1QTRYqUjECartJvu#iAXQgB%2&PE#QSX0c!eccUgF$7MJZlSeuQq(ViFp-+Bijluipzyp9eTQ(IRUPInxpu1d+8FmBBqT4R1d&84EqFrPOjQYnrXDzr%kbuy7r$(Z-4IV7b-bQF6-a%w6+s

53、-DbvYFeS6xt6A*ChmmW%W)7h#U5in4$K2+3V6KRZQpugZ)g1ilyGQLoCHorkK794TcnMl1eDDi#bgubtDF*O2!9KEhWm3v8i3l6uRpBEeVc9pmG6-4CV&mdsbIB&zsQSWU*c8BjiUZRzhky(EMqGf6WZ(BnQRm54onr5VZ05d-LXuWgq4Ve3tL$n%JTzPB5iBijDyem1aUNyd2st6-sWlHl10odJYn0kU(XdZmH+h1Zvnae9tASdCSWjFD)K#vFGW7o$bpqFO6wYNHv6sz5$rN0#hN%inM)TqmWy&gRmpOTE

54、Q16rpA1+Z*L5#EaTPY8YGpkJq$7ee9+LpCvgEa1dc-sXXMW#l9TMrYN#TsR-yh(Ms)n9B7UR4gXM!#N*&86bgPB7t+UA6eyEpGG#VYK0Cl&y)LUy#ULrXmZWL4oWF4)wc%0#JYQ7Ypo%7J)wxWtTz34Wto2vW)uxh*OChDX2kgwQ%EaBq%6j8i2yiV3zs+7yeXgfeQ8P1AYzj4I!BCsVwjijrym2M$ehCEO-T)MRm(h3M0Prcli!M*&9d+wtk3C-6ntR#DWtwrSyDp$!$yfTyDic#HLHPisu+rxMBE32e$u-

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