774837513口服避孕藥的臨床應(yīng)用

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1、口服避孕藥的臨床應(yīng)用口服避孕藥（COC）的發(fā)展 口服避孕藥的應(yīng)用現(xiàn)狀我國COC的應(yīng)用現(xiàn)狀主要內(nèi)容第一部分甾體避孕藥乙炔雌二醇（炔雌醇，EE）n是目前COC中最常用的雌激素成分，劑量20-35g/d，其活性是雌二醇的10-39倍；n在口服避孕藥中的主要作用是維持內(nèi)膜，防止突破性出血；n不與SHBG結(jié)合，但明顯刺激肝臟合成SHBG；乙炔雌二醇（炔雌醇，EE）n升高HDL、TG；n低劑量時(shí)，F(xiàn)SH分泌不受影響，僅協(xié)同孕激素抑制LH ；nEE50g/d，抑制FSH、LH分泌；nEE50g/d，F(xiàn)IB、凝血酶原等增加，AT-III 減少，故高劑量COC可能導(dǎo)致血栓問題。第一代含量：第一代含量：5050微

2、克微克第二代含量：第二代含量：30-3530-35微克微克第三代含量：第三代含量：20-3020-30微克微克口服避孕藥中EE 含量 COC中孕激素的發(fā)展COC中孕激素的發(fā)展COC中孕激素的發(fā)展COC中孕激素的作用n協(xié)同雌激素對(duì)HPO軸的抑制，從而抑制排卵；n單一孕激素抑制內(nèi)源性E2對(duì)LH的正反饋，故可抑制排卵；探親片、事后片或低劑量單一孕激素抑制黃體發(fā)育，進(jìn)而抑制孕酮合成；n對(duì)抗E2對(duì)宮頸黏液的作用，使其分泌量少且高度粘稠；n抑制子宮內(nèi)膜增殖，長時(shí)間單一使用孕激素可導(dǎo)致內(nèi)膜變薄、間質(zhì)致密、腺體稀疏，表現(xiàn)為閉經(jīng)或不規(guī)則出血n雌、孕激素共同作用，影響輸卵管功能。 低劑量雌激素： 30微克或20微

3、克/日 高選擇性孕激素（第三代）： 去氧孕烯、孕二烯酮、炔諾肟酯新型口服避孕藥的成分第二部分01234567Relative risknon-modifiable factormodifiable factorbreastdensityplasma E2bonedensitylatefirstbirthpostmeno-pausalweightgainlatemeno-pausewaist-hipratiomenarche age 12HTE+PHTE onlyOVX3次未作宮頸涂片盆腔炎吸煙 10居住都市初次性生活3次Silins I et al. Gynecol Oncol. 2004;9

4、3:484-92 Cavalcanti SM et al. J Infect. 2000;40:80 Brinton LA et al. Gynecol Oncol.1993;51:301 -心血管及代謝方面參考文獻(xiàn):IPPF Medical Bulletin 1994; 29 (4) Contraception 1996; 54: 125-129n卒中：低劑量COC對(duì)缺血性和出血性卒中的發(fā)生率升高不明顯n心梗：- 低劑量COC、無高血壓、不吸煙的婦女其心 梗的發(fā)生率不增加；- 高選擇性孕激素的COC可能降低冠心病的發(fā) 病風(fēng)險(xiǎn)（特別是急性心梗)COC對(duì)凝血功能的影響n1960年報(bào)道避孕劑（與雌

5、激素有關(guān)）增加血栓性疾病的危險(xiǎn)性u(píng) 使血小板凝聚增加u 凝血因子增加 n新一代COC對(duì)凝血因子和纖溶因子具有弱的、炔雌醇依賴性的影響n雌激素含量的減少明顯降低了COC使用者血栓并發(fā)癥的危險(xiǎn)u多發(fā)生于有血栓形成傾向患者u對(duì)中、重度吸煙者長期可有促凝血作用n總膽固醇不變n甘油三脂升高nLDL-C不變或降低nHDL-C不變或升高n新一代COC對(duì)血脂不產(chǎn)生負(fù)面影響，主要表現(xiàn)在不降低血HDL-C的濃度OC對(duì)血脂的影響對(duì)糖代謝的影響n未觀察到新一代COC對(duì)空腹血糖或胰島素濃度的影響n服藥后的血糖和胰島素增高，其AUC輕微增加、不變或降低COC對(duì)子代的影響COC對(duì)子代的遺傳效應(yīng)nCOC為外源性激素，理論上可

6、直接作用于胚胎，引起染色體結(jié)構(gòu)和數(shù)目的改變，或造成胎兒生長發(fā)育的異常n國外對(duì)70余種避孕藥、孕激素及其代謝產(chǎn)物的動(dòng)物致畸研究發(fā)現(xiàn)，約10種藥對(duì)試驗(yàn)動(dòng)物有致畸作用。但其應(yīng)用劑量遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過現(xiàn)用的口服、注射或埋植避孕藥所含劑量。n國內(nèi)外專家已達(dá)成共識(shí)，即短效COC不致畸，停藥后即可考慮妊娠，不必等待6個(gè)月第三部分第三部分口服避孕藥的健康益處經(jīng)典的健康益處COC的健康益處n發(fā)病率：我國36.06% (1988)，瑞典72% (1982)n與年齡密切相關(guān)：1618歲占82%n初潮早、經(jīng)期長、經(jīng)量多者痛經(jīng)重；n治療：水楊酸類、前列腺素合成酶抑制劑、COCCOCCOC改善原發(fā)痛經(jīng)的機(jī)理改善原發(fā)痛經(jīng)的機(jī)理n抑制

7、原有的雌、孕激素水平n抑制排卵，減少由于孕激素刺激子宮內(nèi)膜產(chǎn)生前列腺素；n通過減少經(jīng)量降低經(jīng)血中的前列腺素水平。www.contraceptiononline.org 減少PG合成 連用36周期，停藥后復(fù)發(fā)COC的健康益處COC的健康益處功能性卵巢囊腫COC治療功能性卵巢囊腫的機(jī)理n抑制下丘腦、垂體的功能n卵巢功能低下 n囊腫縮小、消失n保持規(guī)律的“月經(jīng)”n36周期n無效停用 COC非避孕益處COC非避孕益處u1977年開始注意到對(duì)卵巢有保護(hù)作用u有10個(gè)研究確認(rèn)可以減少50 %以上u英國的研究對(duì)4600婦女進(jìn)行25年隨訪，用COC者卵巢癌危險(xiǎn)減少5倍u卵巢癌高危人群：未產(chǎn)婦女 有卵巢癌家族史

8、 BRCA1基因突變參考文獻(xiàn)：Stanford JL.Oral contraceptives andneoplasia of the ovaries. Contraception 1991;43:543-56COC非避孕益處卵巢癌近期發(fā)現(xiàn)的COC非避孕益處n治療痤瘡n預(yù)防骨質(zhì)疏松第三代孕激素第三代孕激素HOOHC CHEthinylestradiol. EE 乙炔雌二醇乙炔雌二醇 0.035mg+OCLCH2CH3CH3C = OCH3O-C-CH3OCyproterone acetate 醋酸環(huán)丙孕酮醋酸環(huán)丙孕酮CPA（2mg）CH3達(dá)英達(dá)英-35-35 的成分及化學(xué)結(jié)構(gòu)常見避孕藥的孕激素成

9、份常見避孕藥的孕激素成份達(dá)英達(dá)英-35 的孕激素為孕酮衍生物，不同于睪的孕激素為孕酮衍生物，不同于睪酮衍生物類孕激素酮衍生物類孕激素Wang Suzhen, Practical Ob&Gyn, 1995, 79: 1082-83醋酸環(huán)丙孕酮（CPA）的作用機(jī)理Ye Bilv et al. The clinical and endocrinology effect of the application of CPA plus CC on PCOS 2003: 120-124達(dá)英-35對(duì)痤瘡的療效恢復(fù)正常比例恢復(fù)正常比例 (%所有病人所有病人)部位部位 第第3周期周期% 第第6周期周期% 第第12

10、周期周期% 第第36周期周期%面部面部37.8 72.3 90.6 100胸部胸部 34.5 72.8 88.1 100背部背部 38.5 72.3 89.6 98.4Aydinlik S. et al. Long-term therapy of signs of androgenisation with a low-dosed antiandrogen-estrogen combination. Clin Trials J 1990; 27: 392-402達(dá)英-35對(duì)皮脂溢的療效Aydinlik S, et al. Long-term therapy of signs of androge

11、nisation with a low-dosed antiandrogen-oestrogen combination. Clin Trials J 1990; 27: 392-402 恢復(fù)正常的比例恢復(fù)正常的比例 (% 所有病人所有病人) 第第3周期周期 第第6周期周期 第第12周期周期 第第36周期周期皮膚油膩皮膚油膩 42.8 73.4 87.4 100頭發(fā)油膩頭發(fā)油膩 40.6 68.6 83.8 100頭屑頭屑 36.7 55.1 78.7 95.9達(dá)英-35對(duì)多毛癥的療效201510500 6 12 18 24 30 36 42 ( 月)平均多毛癥狀評(píng)分平均多毛癥狀評(píng)分平均改變（

12、治療前平均改變（治療前與療程后與療程后）Prelevic G M, Puzigaca Z, Balint-Peric LA. Effects of an oral contraceptive containing CPA (Diane-35) on the symptoms, hormone profile, and ovarian volume of hirsute women with PCOS. Ann New York Acad Sci 1993; 687:255-262Ferriman 評(píng)分評(píng)分特居樂獨(dú)特的三相配方獨(dú)特的三相配方，更低劑量左炔諾孕酮 0.05mg-0.075mg-0.

13、125mg炔雌醇 0.03mg -0.04mg-0.03mg女性體內(nèi)的雌孕激素分泌水平會(huì)隨女性生理周期呈周期性變化女性體內(nèi)的雌孕激素分泌水平會(huì)隨女性生理周期呈周期性變化獨(dú)特的三相配方獨(dú)特的三相配方貼合女性生理變化貼合女性生理變化特居樂的三相配方設(shè)計(jì)，貼合女性生理變化特居樂的三相配方設(shè)計(jì)，貼合女性生理變化Carlborg L.(1982)In:Haspel AA,Rolland R,(Eds.).Benefits and risks of hormonal contraception.MTP Press pp.78-92絕佳的周期控制不規(guī)則出血的發(fā)生率更低周期控制顯著優(yōu)于去氧孕烯150ug/炔雌

14、醇30ug在服藥的前兩個(gè)周期，服用左炔諾孕酮三相片組女性的點(diǎn)滴出血和突破性出血的發(fā)生率顯著低于去氧孕烯150ug/炔雌醇30ug(P0.001)Lachnit-Fixson, U et.al (1984) Clinical comparison between a monophasic preparation and triphasic preparation. In Rolland, Advances in Fertility Control and the Treatment of Sterility, pp. 71-9特居樂額外益處1. The Cancer and Steroid Ho

15、rmone Study of the Centers for Disease Control and the National Institute of Child Health and Human Development. The reduction in risk of ovarian cancer associated with oral-contraceptive use. N. Engl. J. Med. 316: 650-655.2. Schlesselman JJ. Risk of endometrial cancer in relation to use of combined

16、 oral contraceptives: a practitioners guide to meta-analysis. Hum Reprod. 1997;12:1851-1863.3. Robert A. Hatcher, John Guillebaud. The Pill: Combined Oral Contraceptive. Contraceptive Technology 17th Revised Edition. P 405特居樂常規(guī)避孕服用方法 也可以選擇從月經(jīng)周期的第3天開始，但必須在第一個(gè)服藥周期的前7天內(nèi)，加用屏障避孕法。 流產(chǎn)后服用方法曼月樂曼月樂* 醫(yī)學(xué)部主任心 奧

17、地利維也納* 卡羅林斯卡大學(xué)附屬醫(yī)院婦女兒童健康中心瑞典斯德哥爾摩www. 含左炔諾孕酮的含左炔諾孕酮的宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng) (LNGIUS)意外妊娠仍然是主要的公眾健康問題在美國，50%的妊娠是意外妊娠, 其中50以人流告終輸卵管結(jié)扎是非常有效的，但婦女事后會(huì)后悔和懊惱口服避孕藥是高效、可逆的。但許多婦女不能堅(jiān)持正確使用，部分婦女因?yàn)榻砂Y無法使用口服避孕藥。 Progress in contraception: new technology, Linn ES, Int J Fertil Womens Med 2003我們是否需要新的避孕方法我們是否需要新的避孕方法?曼月樂曼月樂 和口服

18、避孕藥和口服避孕藥活性宮內(nèi)節(jié)育器活性宮內(nèi)節(jié)育器什么是曼月樂什么是曼月樂激素儲(chǔ)存庫激素儲(chǔ)存庫激素儲(chǔ)存庫尾絲尾絲T型支架型支架十分柔軟十分柔軟什么是曼月樂什么是曼月樂子宮壁子宮壁曼月樂曼月樂激素儲(chǔ)存庫激素儲(chǔ)存庫 控釋膜控釋膜曼月樂曼月樂系統(tǒng)系統(tǒng)什么是曼月樂什么是曼月樂什么是曼月樂什么是曼月樂卵巢的作用極弱卵巢的作用極弱曼月樂曼月樂對(duì)子宮內(nèi)膜的作用對(duì)子宮內(nèi)膜的作用Nilsson et al., 1982曼月樂曼月樂 - 左炔諾孕酮的藥代動(dòng)力學(xué)左炔諾孕酮的藥代動(dòng)力學(xué)曼月樂曼月樂 (IUS)使用曼月樂，使用曼月樂，LNG子宮內(nèi)膜組織濃度是血漿濃度的子宮內(nèi)膜組織濃度是血漿濃度的倍倍LNG組織濃度口服口服

19、LNG250gNilsson CG et al., Clinical Endocrinology 1982; 17(6): 529-360 曼月樂曼月樂曼月樂曼月樂的避孕效果的避孕效果Andersson et al. Contraception 1994曼月樂曼月樂組：組：5年總粗妊娠率更低年總粗妊娠率更低曼月樂曼月樂與含銅與含銅IUD（新體（新體 ）的避孕效果對(duì)比）的避孕效果對(duì)比取出曼月樂取出曼月樂 后生育能力的恢復(fù)后生育能力的恢復(fù)取出曼月樂取出曼月樂后：后：For further information pls. see the product prescribing informatio

20、n.曼月樂曼月樂的耐受性和安全性的耐受性和安全性月經(jīng)沒來通常被作為妊娠的信號(hào)曼月樂所產(chǎn)生的閉經(jīng)是因其有極可靠的避孕效果如果擔(dān)心，可做一次妊娠實(shí)驗(yàn)每個(gè)月必須有月經(jīng)嗎每個(gè)月必須有月經(jīng)嗎?Rnnerdag M, Odling V. Acta Obstet Gynecol Scand 1999長期使用曼月樂全球流產(chǎn)形勢全球流產(chǎn)形勢Henshaw et al. The Alan Guttmacher Institute (AGI )1999National abortion statistics雖然中國官方數(shù)據(jù)顯示中國流產(chǎn)率為：雖然中國官方數(shù)據(jù)顯示中國流產(chǎn)率為：26 每每1000婦女，考慮到統(tǒng)計(jì)不足，婦

21、女，考慮到統(tǒng)計(jì)不足，中國實(shí)際流產(chǎn)率可能介于中國實(shí)際流產(chǎn)率可能介于30到到35每每1000婦女，接近全球平均流產(chǎn)率婦女，接近全球平均流產(chǎn)率不同國家的流產(chǎn)率不同國家的流產(chǎn)率Alan Guttmacher Institute (AGI) 2006俄羅斯曾是全球流產(chǎn)率最高的國家。但是從1988年到1998年，因?yàn)楝F(xiàn)代避孕方法使用率的增加，流產(chǎn)率下降53%.流產(chǎn)與避孕流產(chǎn)與避孕流產(chǎn)后婦女流產(chǎn)后婦女流產(chǎn)后生育能力的恢復(fù)流產(chǎn)后生育能力的恢復(fù)曼月樂曼月樂 流產(chǎn)后放置流產(chǎn)后放置 總結(jié)總結(jié)放置放置/取出取出5.5.尾絲不會(huì)纏繞尾絲不會(huì)纏繞4. 4. 只需單方向移動(dòng)滑塊，避免雙手操作時(shí)的雙向移動(dòng)只需單方向移動(dòng)滑塊，

22、避免雙手操作時(shí)的雙向移動(dòng)4.4.放置管標(biāo)有刻度尺放置管標(biāo)有刻度尺3. 3. 放置更簡單放置更簡單3.3.雙臂收攏后，圓球形末端不會(huì)滑落到放置管內(nèi)雙臂收攏后，圓球形末端不會(huì)滑落到放置管內(nèi)2. 2. 單手操作，很方便單手操作，很方便2.2.功能性手柄設(shè)計(jì)功能性手柄設(shè)計(jì)1. 1. 使用者不需彎曲放置管，降低尾絲纏繞的可能使用者不需彎曲放置管，降低尾絲纏繞的可能1.1.放置管根據(jù)解剖生理設(shè)計(jì)，有一定的彎曲度放置管根據(jù)解剖生理設(shè)計(jì)，有一定的彎曲度益處益處特點(diǎn)特點(diǎn)曼月樂曼月樂 - 放置放置/取出取出曼月樂曼月樂 新裝置新裝置尾絲夾縫（固定尾絲）手柄滑塊標(biāo)記線定位塊放置管（有刻度）雙臂收攏后，末端為圓球形末端為半球型曼月樂曼月樂非避孕益處非避孕益處 治療月經(jīng)過多 降低風(fēng)險(xiǎn) 降低宮外孕風(fēng)險(xiǎn) 治療 子宮內(nèi)膜異位癥 子宮肌瘤 預(yù)防和改善貧血