腫瘤外科術(shù)后靜脈血栓.pptx

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靜脈血栓栓塞癥的診治進(jìn)展,2016-1-19,1,內(nèi)容,血栓栓塞性病變的分類靜脈血栓栓塞性病變（VTE）的流行病學(xué)VTE的診斷VTE的治療VTE的預(yù)防,2,分類,動(dòng)脈血栓栓塞性病變急性冠脈綜合征腦卒中靜脈血栓栓塞性病變（venousthromboembolism，VTE）深靜脈血栓（deepvenousthrombosis，DVT）肺血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism，PE）,中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科DepartmentofIntensiveCareUnit,CancerHospital,CAMS＆PUMC,3,靜脈血栓栓塞性病變的流行病學(xué),YangY,etal.PLoSOne.2011;6(11):e26861.,中國靜脈血栓預(yù)防治療協(xié)作組1997-2008年，16,972,182例患者18,206例肺栓塞,中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科DepartmentofIntensiveCareUnit,CancerHospital,CAMS＆PUMC,4,靜脈血栓栓塞性病變的流行病學(xué),NobelS,etal.BrJCancer.2010;102:S2-9.,中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科DepartmentofIntensiveCareUnit,CancerHospital,CAMS＆PUMC,VTE=DVT+PE,5,靜脈血栓栓塞性病變的流行病學(xué),NobelS,etal.BrJCancer.2010;102:S2-9.,中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科DepartmentofIntensiveCareUnit,CancerHospital,CAMS＆PUMC,VTE=DVT+PE,6,靜脈血栓栓塞性病變的流行病學(xué),673例肺癌患者，VTE發(fā)病率13.2%,ZhangY,etal.Chest.2014;146:650-8.,中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科DepartmentofIntensiveCareUnit,CancerHospital,CAMS＆PUMC,7,靜脈血栓栓塞性病變的診斷,中國腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防與治療專家指南（2015）,DVT的診斷,中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科DepartmentofIntensiveCareUnit,CancerHospital,CAMS＆PUMC,,,,8,靜脈血栓栓塞性病變的診斷,中國腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防與治療專家指南（2015）,PE的診斷,中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科DepartmentofIntensiveCareUnit,CancerHospital,CAMS＆PUMC,,,9,靜脈血栓栓塞性病變的治療,中國腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防與治療專家指南（2015）,DVT的治療,中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科DepartmentofIntensiveCareUnit,CancerHospital,CAMS＆PUMC,,10,靜脈血栓栓塞性病變的治療,中國腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防與治療專家指南（2015）,PE的治療,中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科DepartmentofIntensiveCareUnit,CancerHospital,CAMS＆PUMC,11,靜脈血栓栓塞性病變的治療,PESI，pulmonaryembolismseverityindex，肺栓塞嚴(yán)重度指數(shù),PESI評(píng)分低風(fēng)險(xiǎn)：<86高風(fēng)險(xiǎn)：≥86,中國腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防與治療專家指南（2015）,中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科DepartmentofIntensiveCareUnit,CancerHospital,CAMS＆PUMC,12,靜脈血栓栓塞性病變的治療,ErkensPM，etal.ThrombRes.2012;129(6):710-4.,PESI，pulmonaryembolismseverityindex，肺栓塞嚴(yán)重度指數(shù),PESI評(píng)分低風(fēng)險(xiǎn)：<86高風(fēng)險(xiǎn)：≥86簡(jiǎn)化PESI評(píng)分低風(fēng)險(xiǎn)：0高風(fēng)險(xiǎn)：≥1,中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科DepartmentofIntensiveCareUnit,CancerHospital,CAMS＆PUMC,13,靜脈血栓栓塞性病變的治療,2014版歐洲心臟病學(xué)會(huì)急性肺血栓血栓癥診斷治療指南解讀,PE的治療高危：再灌注治療中高危：抗凝，必要時(shí)再灌注中低危：抗凝低危：家庭治療,中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科DepartmentofIntensiveCareUnit,CancerHospital,CAMS＆PUMC,14,靜脈血栓栓塞性病變的預(yù)防,中國腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防與治療專家指南（2015）,中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科DepartmentofIntensiveCareUnit,CancerHospital,CAMS＆PUMC,15,靜脈血栓栓塞性病變的預(yù)防,AnnSurg2010;251:344–350,中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科DepartmentofIntensiveCareUnit,CancerHospital,CAMS＆PUMC,16,靜脈血栓栓塞性病變的預(yù)防,AnnSurg2010;251:344–350中國腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防與治療專家指南（2015）,中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科DepartmentofIntensiveCareUnit,CancerHospital,CAMS＆PUMC,17,Chest2012;141:e227s-277s,靜脈血栓栓塞性病變的預(yù)防,中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科DepartmentofIntensiveCareUnit,CancerHospital,CAMS＆PUMC,18,靜脈血栓栓塞性病變的預(yù)防,中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科DepartmentofIntensiveCareUnit,CancerHospital,CAMS＆PUMC,ThrombosisRes2013;131,:S59–S62,腫瘤患者發(fā)生VTE的危險(xiǎn)因素,19,靜脈血栓栓塞性病變的預(yù)防,中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科DepartmentofIntensiveCareUnit,CancerHospital,CAMS＆PUMC,ThrombosisRes2013;131,:S59–S62,腫瘤患者發(fā)生VTE的危險(xiǎn)因素,20,靜脈血栓栓塞性病變的預(yù)防,JCO2013;31:2189-2204JCO2015;33:654-658,中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科DepartmentofIntensiveCareUnit,CancerHospital,CAMS＆PUMC,21,靜脈血栓栓塞性病變的預(yù)防,建議1-住院腫瘤患者1.1活動(dòng)性腫瘤，有急癥或活動(dòng)少，接受藥物性預(yù)防1.2活動(dòng)性腫瘤，沒有其他危險(xiǎn)因素，接受藥物性預(yù)防1.3接受小操作或短程化療、或干細(xì)胞移植，目前無建議,JCO2013;31:2189-2204JCO2015;33:654-658,中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科DepartmentofIntensiveCareUnit,CancerHospital,CAMS＆PUMC,22,靜脈血栓栓塞性病變的預(yù)防,建議2-接受化療的門診腫瘤患者2.1門診腫瘤患者不建議常規(guī)進(jìn)行血栓預(yù)防2.2對(duì)于門診接受化療的腫瘤患者，部分高選擇性患者進(jìn)行血栓預(yù)防，但須和患者充分溝通2.3接受沙利度胺（Thalidomide）或來拉度胺（Lenalidomide）或治療的多發(fā)性骨髓瘤高?；颊?，接受藥物性血栓預(yù)防（阿司匹林/低分子肝素）,JCO2013;31:2189-2204JCO2015;33:654-658,中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科DepartmentofIntensiveCareUnit,CancerHospital,CAMS＆PUMC,23,靜脈血栓栓塞性病變的預(yù)防,建議3-接受外科手術(shù)的住院腫瘤患者3.1所有接受外科手術(shù)的患者，如果沒有禁忌，都應(yīng)該接受血栓藥物性預(yù)防3.2術(shù)前即開始血栓的藥物性預(yù)防3.3不因該單用器械性預(yù)防，而應(yīng)該配合藥物使用、或應(yīng)用藥物有禁忌。3.4對(duì)于高危患者，聯(lián)合藥物和器械預(yù)防效果更好。3.5大手術(shù)患者，藥物性預(yù)防至少7-10d。如果屬高危患者，建議應(yīng)用4周?；顒?dòng)少肥胖VTE病史其他危險(xiǎn)因素,JCO2013;31:2189-2204JCO2015;33:654-658,中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科DepartmentofIntensiveCareUnit,CancerHospital,CAMS＆PUMC,24,靜脈血栓栓塞性病變的預(yù)防,建議4-發(fā)生VTE的腫瘤患者如何預(yù)防復(fù)發(fā)？4.1腎功能無異常，首選低分子肝素5-10d，不用普通肝素4.2長期抗凝，應(yīng)用低分子肝素至少6個(gè)月，而不用華法林4.36個(gè)月后，如果仍需抗凝，可以選擇低分子肝素或華法林4.4對(duì)于抗凝有禁忌可以考慮放置下腔靜脈濾器。如果應(yīng)用低分子肝素后血栓進(jìn)展，也可以考慮放置下腔靜脈濾器4.5對(duì)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤，如果確診VTE，治療原則與其他腫瘤相同。但須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)出血4.6不推薦新的藥物預(yù)防或治療VTE4.7偶然發(fā)現(xiàn)的PE和DVT應(yīng)該按有癥狀VTE治療。偶然發(fā)現(xiàn)的內(nèi)臟靜脈血栓需要個(gè)體化處理,JCO2013;31:2189-2204JCO2015;33:654-658,中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科DepartmentofIntensiveCareUnit,CancerHospital,CAMS＆PUMC,25,靜脈血栓栓塞性病變的預(yù)防,建議5-沒有確診VTE的腫瘤患者接受預(yù)防能否改善生存？5.1沒有確診VTE的腫瘤患者接受預(yù)防不能改善生存5.2鼓勵(lì)腫瘤患者參加臨床試驗(yàn)以評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)抗腫瘤治療輔助抗凝的療效,JCO2013;31:2189-2204JCO2015;33:654-658,中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科DepartmentofIntensiveCareUnit,CancerHospital,CAMS＆PUMC,26,靜脈血栓栓塞性病變的預(yù)防,建議6-如何預(yù)測(cè)腫瘤患者出現(xiàn)VTE的風(fēng)險(xiǎn)？6.1對(duì)于接受化療的腫瘤患者應(yīng)該周期性評(píng)價(jià)VTE的風(fēng)險(xiǎn)。腫瘤標(biāo)志物和腫瘤部位還不能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)VTE風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于門診患者，可以利用已經(jīng)驗(yàn)證的評(píng)分工具進(jìn)行預(yù)測(cè)。6.2建議腫瘤工作者教育患者，提高對(duì)于VTE的認(rèn)識(shí)，特別是接受大手術(shù)、住院期間，和接受抗腫瘤過程中。,JCO2013;31:2189-2204JCO2015;33:654-658,中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科DepartmentofIntensiveCareUnit,CancerHospital,CAMS＆PUMC,27,靜脈血栓栓塞性病變的預(yù)防,中國腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防與治療專家指南（2015）,中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科DepartmentofIntensiveCareUnit,CancerHospital,CAMS＆PUMC,28,靜脈血栓栓塞性病變的預(yù)防,中國腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防與治療專家指南（2015）,中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科DepartmentofIntensiveCareUnit,CancerHospital,CAMS＆PUMC,29,靜脈血栓栓塞性病變的預(yù)防,CritCare2015;19:287,中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科DepartmentofIntensiveCareUnit,CancerHospital,CAMS＆PUMC,病房與ICU患者VTE危險(xiǎn)因素的差異,30,靜脈血栓栓塞性病變的預(yù)防,CritCareMed2015;43:401-10,中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科DepartmentofIntensiveCareUnit,CancerHospital,CAMS＆PUMC,高BMI和應(yīng)用升壓藥的患者容易出現(xiàn)血栓預(yù)防失敗,31,靜脈血栓栓塞性病變的預(yù)防,CritCareMed2005;33:1225-30,中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科DepartmentofIntensiveCareUnit,CancerHospital,CAMS＆PUMC,FASTHUG,,32,思考,VTE（PE和DVT）的發(fā)生率如何評(píng)估血栓預(yù)防的結(jié)果（適宜、不足、過度）致命性PE?血栓彈力圖？,中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科DepartmentofIntensiveCareUnit,CancerHospital,CAMS＆PUMC,33,血栓彈力圖,R時(shí)間：凝血因子的質(zhì)和量，與APTT和PT相關(guān)K值：凝血時(shí)間α角度：與K值相似MA值：血凝塊的最大強(qiáng)度，與血小板的數(shù)量、質(zhì)量和功能相關(guān)LY30：纖溶指標(biāo),中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科DepartmentofIntensiveCareUnit,CancerHospital,CAMS＆PUMC,34,中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科DepartmentofIntensiveCareUnit,CancerHospital,CAMS＆PUMC,應(yīng)用低分子肝素預(yù)防食管切除術(shù)后VTE的RCT一日1次一日2次,35,中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科DepartmentofIntensiveCareUnit,CancerHospital,CAMS＆PUMC,應(yīng)用低分子肝素預(yù)防食管切除術(shù)后VTE的RCT結(jié)果：與QD組相比，BID組R時(shí)間和K時(shí)間延長，α角縮短,36,中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科DepartmentofIntensiveCareUnit,CancerHospital,CAMS＆PUMC,應(yīng)用低分子肝素預(yù)防食管切除術(shù)后VTE的RCT結(jié)果：BID優(yōu)于QD,37,小結(jié),腫瘤患者合并血栓的風(fēng)險(xiǎn)較一般人群高。如果沒有禁忌，對(duì)于接受治療的腫瘤患者應(yīng)給予預(yù)防血栓的措施。高BMI指數(shù)和接受升壓藥的患者易出現(xiàn)血栓預(yù)防失敗。凝血功能檢查（包括血栓彈力圖）和超聲等可以評(píng)價(jià)血栓預(yù)防的效果。,38,