腦卒中三級(jí)預(yù)防.ppt

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腦卒中的健康教育,,,,,,,腦卒中的三級(jí)預(yù)防,腦卒中的一級(jí)預(yù)防,腦卒中的二級(jí)預(yù)防,,健康教育，飲食,,什么是腦卒中？,2006AHA指南,腦卒中的分類,腦卒中的危險(xiǎn)因素,不可干預(yù)的危險(xiǎn)因素年齡性別種族家族遺傳,可干預(yù)的危險(xiǎn)因素高血壓吸煙糖尿病心臟病血脂異常酗酒缺乏體力活動(dòng)頸動(dòng)脈狹窄其他,腦卒中的預(yù)防,,一級(jí)預(yù)防意義遠(yuǎn)大于二級(jí)預(yù)防,腦卒中的一級(jí)預(yù)防,高血壓,,收縮壓每升高10mmHg,舒張壓每升高5mmHg,腦卒中發(fā)病相對(duì)危險(xiǎn),,,,,46%,49%,腦卒中發(fā)病相對(duì)危險(xiǎn),流行病學(xué)研究顯示：血壓與腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)呈對(duì)數(shù)線性關(guān)系,中國高血壓防治指南（2005年修訂版）,高血壓是我國腦卒中最常見的危險(xiǎn)因素,黃久儀等.中國慢性病預(yù)防與控制2007年10月第15卷第5期:416-9,血壓每降低10/5mmHg時(shí)腦卒中相對(duì)風(fēng)險(xiǎn),,降壓治療可顯著降低卒中風(fēng)險(xiǎn),BMJ2009;338:b1665.,推薦意見,降壓藥物的選擇,吸煙,吸煙者與不吸煙者相比,缺血性腦卒中的RR值是1.9（95%CI1.7-2.2）,出血性卒中的RR值是2.9（95%CI2.5-3.5）,被動(dòng)吸煙者發(fā)生卒中的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)增加1.82倍,推薦意見,糖尿病,糖尿病是缺血性卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,AdriArboix,etal.BMCNeurology2005,5:9,,,,,,,,,,,41%,27%,0,10,20,30,40,糖尿病,非糖尿病,,,動(dòng)脈粥樣硬化血栓性卒中發(fā)生率（％）,P<0.01,HOPE-ResultsinPatientswithDiabetes,MI/Stroke/CVDeath,CVDeath,24%RiskReductionp=0.0007,38%RiskReduction,G.Dagenais,ESC1999,,HPS:HeartProtectionStudy-RESULTS-,,,,,P,NonfatalMIorcoronarydeath,0.73(0.67–0.79),75yrs年齡大于75yrs,2006AHA指南,推薦意見（1）,推薦意見（2）,其他心臟?。和扑]意見,血脂異常,,總膽固醇每升高1mmol/L,高密度脂蛋白膽固醇每升高1mmol/L,,,卒中發(fā)生率,缺血性卒中事件,,,25%,47%,推薦意見,無癥狀頸動(dòng)脈狹窄：推薦意見,飲食和營(yíng)養(yǎng),水果和蔬菜高攝入組相比低攝入組的腦卒中事件的RR為0.69（95%CI0.52～0.92）。在至少每月進(jìn)食一次魚類的人群中，缺血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)有所下降（RR0.69；95%CI0.48～0.99）。鈉的高攝入量伴隨腦卒中危險(xiǎn)性增高，同時(shí)鉀攝入量增多伴隨腦卒中危險(xiǎn)性降低。日常豐富的鈣攝入能夠降低腦卒中死亡率。均衡的飲食菜單（富含水果蔬菜，低脂奶制品，低脂和低飽和脂肪）能夠降低血壓。,,推薦意見,缺乏體力活動(dòng)：推薦意見,肥胖和超重,中國成年人超重和肥胖的界限值,*相關(guān)疾病指高血壓、糖尿病、血脂異常和危險(xiǎn)因素聚集,推薦意見,代謝綜合征,代謝綜合征包括腹型肥胖、血脂異常、高血壓、糖尿病、胰島素抵抗（伴或不伴糖耐量異常）等。代謝綜合征的幾個(gè)主要特征均與缺血性腦卒中危險(xiǎn)性增高存在相關(guān)性。,推薦意見,飲酒過量：推薦意見,高同型半胱氨酸血癥推薦意見,口服避孕藥：推薦意見,絕經(jīng)后激素療法：推薦意見,睡眠呼吸紊亂：推薦意見,炎癥：推薦意見,阿司匹林用于腦卒中一級(jí)預(yù)防,,,,,,,,,,BMD（英國男性醫(yī)生試驗(yàn)）,1989,1992,1988,1998,1998,2001,2005,2008,PHS（美國內(nèi)科醫(yī)師健康研究）,ETDRS（糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)缙谥委熝芯浚?HOT（高血壓最佳治療研究）,TPT（血栓預(yù)防試驗(yàn)）,PPP（一級(jí)預(yù)防方案）,JPAD,WHS（女性健康研究）,阿司匹林一級(jí)預(yù)防,循證醫(yī)學(xué)證據(jù),Physician’sHealthStudy,NEnglJMed1989,321:129-35,,,,,,,,,,,Physicians’HealthStudy美國內(nèi)科醫(yī)師健康研究n=22,071,Women’sHealthStudy女性健康研究n=39,876,首次腦梗死危險(xiǎn)降低24%,首次致死性MI降低66％,首次MI降低44％,無血栓疾病史的健康男性醫(yī)生,無慢性疾病史的健康女性,男性,女性,,未增加出血不良事件的發(fā)生,小劑量阿司匹林與安慰劑腦出血發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,NEnglJMed2005,352:1295-1304,兩個(gè)有關(guān)阿司匹林的研究,推薦意見,腦卒中的二級(jí)預(yù)防,,,中國的卒中二級(jí)預(yù)防形勢(shì)嚴(yán)峻,高危因素,中國慢性病報(bào)告(2006),腦血管病死亡率迅猛攀升,卒中復(fù)發(fā)率高,,,,RCT研究結(jié)果為卒中二級(jí)預(yù)防提供診治依據(jù),,,,循證,指南,實(shí)踐,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式,,,,ADVANCE,WARSS,MATCH,ATROCAP,SPARCL系列亞組,ASAP,,SPARCL,,《中國缺血性腦卒中/短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2010》,中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):154-160,2005腦血管病指南,2010缺血性卒中二級(jí)預(yù)防指南,,卒中二級(jí)預(yù)防形勢(shì)嚴(yán)峻更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù),,亮點(diǎn),新指南的亮點(diǎn),循證醫(yī)學(xué)證據(jù)指導(dǎo)，參考國際規(guī)范，結(jié)合中國國情缺血性卒中/TIA二級(jí)預(yù)防應(yīng)從急性期就開始嚴(yán)格按危險(xiǎn)分層采用合適的治療方案,新指南對(duì)缺血性卒中的藥物治療建議充分體現(xiàn)了其核心原則！,缺血性卒中病因分型(TOAST),,,,,,,缺血性卒中,,大動(dòng)脈粥樣硬化,心源性,小動(dòng)脈閉塞,其他病因,病因不明,,非心源性缺血性卒中,非心源性缺血性卒中的藥物治療,,,,,危險(xiǎn)因素控制,抗栓治療,高血壓糖尿病脂代謝異常,抗血小板抗凝,,危險(xiǎn)因素控制—高血壓,,,,,收縮壓每增加10mmHg,舒張壓每增加5mmHg,我國人群高血壓對(duì)卒中發(fā)病影響度是西方人群的1.5倍,腦卒中發(fā)病相對(duì)危險(xiǎn),,,,,46%,49%,中國高血壓防治指南（2005年修訂版）,腦卒中發(fā)病相對(duì)危險(xiǎn),,流行病學(xué)研究顯示：血壓與腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)呈對(duì)數(shù)線性關(guān)系,,,危險(xiǎn)因素控制—高血壓,,,,,,,,,,,,,,,,,-24,-24,-21,-21,-24,-30,-20,-10,0,所有卒中,致死性卒中,非致死性卒中,心梗,總血管事件,P=0.005,P=0.08,P=0.01,P=0.03,P=0.01,事件發(fā)生率(%),包括7項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究的薈萃分析，評(píng)估降壓治療對(duì)卒中患者心腦血管風(fēng)險(xiǎn)的影響,,循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示：降壓治療使卒中患者顯著獲益,,Stroke.2003;34:2741-2749.,危險(xiǎn)因素控制—高血壓,,,,,,指南對(duì)降壓治療的建議,,中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):1-7.,降壓作用：降壓達(dá)標(biāo)，平穩(wěn)，持久降壓達(dá)標(biāo)（<130/80mmHg）單藥無法達(dá)標(biāo)，或血壓≥160/100者應(yīng)采用聯(lián)合降壓降壓外作用降壓外的額外獲益:抗動(dòng)脈粥樣硬化作用靶器官保護(hù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)相對(duì)充分伴隨內(nèi)科疾病有無嚴(yán)重血管狹窄，低灌注！患者依從性：服用方便，耐受性好，經(jīng)濟(jì)承受能力。,降壓藥物選擇原則,Circulation2006;113;e873-e923.,,降低事件風(fēng)險(xiǎn),對(duì)腦血流影響,安全性,藥物選擇應(yīng)關(guān)注,卒中患者降壓藥物選擇,CCBs在卒中二級(jí)預(yù)防中的地位,JournalofHypertension2007,25:1105–1187,,28個(gè)研究，179122例患者ACEI或CCB，VSβ-Blocker，利尿劑或安慰劑預(yù)防卒中：CCB優(yōu)于其他治療，但ACEI無差異與SBP下降有關(guān)提示預(yù)防卒中：CCBbetterthanACEI,Lancet2010;375:906-915,,危險(xiǎn)因素控制—血糖,,,,,■ADVANCE研究：11140例2型糖尿病患者，患者平均年齡66歲，平均病程8年，平均HbA1c水平7.5%，分強(qiáng)化降糖治療組(目標(biāo)水平HbA1c<6.5%)或標(biāo)準(zhǔn)治療組。主要復(fù)合終點(diǎn)事件為主要大血管事件(非致死性心肌梗死,非致死性腦卒中或心血管相關(guān)死亡)和微血管病變（新發(fā)或惡化的腎病和視網(wǎng)膜病變）的復(fù)合終點(diǎn)。隨訪5年后，結(jié)果顯示：,NEnglJMed2008;358:2560-72.,,,HbA1c（%）,隨訪（月）,標(biāo)準(zhǔn)降糖,強(qiáng)化降糖,HbA1c=7.3%,HbA1c=6.5%,強(qiáng)化降糖使HbA1c降得更低,強(qiáng)化降糖顯著降低主要復(fù)合終點(diǎn)事件,,,,血糖控制對(duì)2型糖尿病的血管病變有保護(hù)作用，血糖控制不良與腦卒中復(fù)發(fā)有關(guān)（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）,危險(xiǎn)因素控制—血糖,,,,,,指南對(duì)控制血糖的建議,,嚴(yán)格控制血糖、血壓基礎(chǔ)上聯(lián)合他汀藥物可降低腦卒中風(fēng)險(xiǎn)（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）,危險(xiǎn)因素控制—血脂,,他汀,,卒中12%(P=0.05),,貝特,,卒中48%(P=0.09),ManktelowBN,etal.Stroke.2009;40:00-00.,阿托伐他汀積極治療顯著降低卒中患者心腦血管事件,,16%,P=0.03,,23%,P2.07mmol/L,應(yīng)將LDL-C降至2.07mmol/L以下或使LDL-C下降幅度>40%(Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)),中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):1-7.,推薦意見3,★對(duì)于有顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化性易損斑塊或動(dòng)脈源性栓塞證據(jù)的缺血性腦卒中/TIA患者，推薦盡早啟動(dòng)強(qiáng)化他汀治療，建議目標(biāo)LDL-C40%(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)),中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):1-7.,推薦意見4,★長(zhǎng)期使用他汀類藥物總體上是安全的。他汀類藥物治療前及治療中，應(yīng)監(jiān)測(cè)肌痛等臨床癥狀及肝酶、肌酶變化，如出現(xiàn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)持續(xù)異常并排除其他影響因素，應(yīng)減量或停藥觀察（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。★老年患者如合并重要臟器功能不全或多種藥物聯(lián)合使用時(shí)，應(yīng)注意合理配伍及監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。,中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):1-7.,推薦意見5,★對(duì)于有腦出血病史或腦出血高風(fēng)險(xiǎn)人群應(yīng)權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)和獲益，建議謹(jǐn)慎使用他汀類藥物（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）,中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):1-7.,危險(xiǎn)因素控制—血脂,非心源性缺血性卒中的藥物治療,,,,,危險(xiǎn)因素控制,抗栓治療,高血壓糖尿病脂代謝異常,抗血小板抗凝,,抗血小板治療,隨訪時(shí)間（月）,主要終點(diǎn)累積事件率（%）,次要要終點(diǎn)累積事件率（%）,0.93(0.83-1.05)；P=0.22,0.929(0.86-0.995)；P=0.04,隨訪時(shí)間（月）,主要終點(diǎn)：氯吡格雷有獲益趨勢(shì),次要終點(diǎn)：氯吡格雷顯著獲益,15603名有心血管病證據(jù)患者或多重危險(xiǎn)因素患者，評(píng)估在小劑量阿司匹林基礎(chǔ)上加用氯吡格雷75mg/d（阿司匹林(75-162)mg/d+氯吡格雷75mg/dvs.阿司匹林(75-162)mg/d+安慰劑）對(duì)患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的影響。主要終點(diǎn)：心梗、卒中和心血管死亡；次要終點(diǎn)：心梗、卒中和心血管死亡，因不穩(wěn)定心絞痛或TIA住院，血運(yùn)重建,有研究表明：氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林,NEnglJMed2006;354:1706-17.,,,MATCH研究：隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)，7599名卒中/TIA合并血管危險(xiǎn)因素患者。評(píng)估在氯吡格雷基礎(chǔ)上加用阿司匹林(氯吡格雷75mg/d+安慰劑及氯吡格雷75mg/d+阿司匹林75mg/d)對(duì)患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的影響。隨訪18個(gè)月，主要終點(diǎn)：缺血性卒中，心梗，血管死亡及因缺血性事件住院,阿司匹林增加腦出血風(fēng)險(xiǎn),Lancet.2004;364(9431):331-7.,阿司匹林未能使主要終點(diǎn)顯著獲益,MATCH研究：阿司匹林+氯吡格雷并不優(yōu)于單用氯吡格雷，且增加腦出血風(fēng)險(xiǎn),累積事件發(fā)生率(%),氯吡格雷+阿司匹林,氯吡格雷+安慰劑,P=0.244,,6.4%,隨訪時(shí)間（月）,,,NEnglJMed2001;345:494-502.,12562名急性冠脈綜合征或支架置入術(shù)患者，在阿司匹林(75-325)mg/d的基礎(chǔ)上評(píng)估氯吡格雷75mg/d對(duì)患者血管事件風(fēng)險(xiǎn)是否比安慰劑更優(yōu)。主要終點(diǎn)：心血管死亡，非致死性心梗和卒中。平均治療9個(gè)月,隨訪時(shí)間（月）,累積事件發(fā)生率（%）,氯吡格雷,安慰劑,0.80(0.72-0.90);P<0.001,氯吡格雷+阿司匹林使急性冠脈綜合征及支架置入術(shù)患者心血管顯著獲益,,推薦意見,除少數(shù)情況需要抗凝治療，大多數(shù)情況均建議抗血小板治療預(yù)防卒中/TIA再發(fā)（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）抗血小板藥物以單藥治療為主，氯吡格雷（75mg/d）、阿司匹林（50-325mg/d）都可作為首選（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）；有證據(jù)表明氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林，高?；颊攉@益更顯著（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）不推薦常規(guī)應(yīng)用雙重抗血小板藥物（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。但是對(duì)于近期有急性冠脈綜合征或近期有支架成形術(shù)的患者推薦聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷+阿司匹林,,,華法林:INR:1.4-2.8阿司匹林：325mg/d,WARSS研究1：多中心,隨機(jī)雙盲已經(jīng),評(píng)估對(duì)于2206名卒中缺血性卒中患者,華法林是否優(yōu)于阿司匹林,隨訪2年。復(fù)合終點(diǎn)為缺血性卒中或全因死亡,事件率（%）,隨訪時(shí)間（天）,P=0.25,華法林并不優(yōu)于阿司匹林,2006AHA/ASA缺血性卒中二級(jí)預(yù)防指南2：非心源性缺血性腦卒中患者口服抗凝藥物的效果并不優(yōu)于阿司匹林，并且增加出血風(fēng)險(xiǎn),NEnglJMed2001;345:1444-51.2.Circulation2006;113;e409-e449,抗凝治療,與阿司匹林相比，華法林增加出血風(fēng)險(xiǎn),,推薦意見,,,,,1.不推薦首選口服抗凝藥物預(yù)防腦卒中和TIA復(fù)發(fā)（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）2.以下特殊情況下可考慮給予抗凝治療（Ⅳ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）：主動(dòng)脈弓粥樣硬化斑塊基底動(dòng)脈梭形動(dòng)脈瘤動(dòng)脈夾層卵圓孔未閉伴深靜脈血栓形成或房間隔瘤等,心源性栓塞的抗栓治療,,心源性栓塞的病因,,,,,,,缺血性卒中,,大動(dòng)脈粥樣硬化,心源性,小動(dòng)脈閉塞,其他病因,病因不明,,,,,,急性心梗和左心室血栓,房顫,瓣膜性心臟病,心肌病與心力衰竭,心房顫動(dòng)的推薦意見,使用華法林者需經(jīng)常檢查INR并調(diào)整華法林劑量,急性心梗和左心室血栓的推薦意見,瓣膜性心臟病的推薦意見,心肌病與心力衰竭的推薦意見,特殊情況下腦卒中的藥物治療,動(dòng)脈夾層卵圓孔未閉高同型半胱氨酸血癥,動(dòng)脈夾層推薦意見,藥物治療失敗者考慮血管內(nèi)治療或手術(shù)治療,卵圓孔未閉推薦意見,充分藥物治療仍發(fā)生卒中或TIA患者則推薦血管內(nèi)卵圓孔未閉封堵術(shù),高同型半胱氨酸血癥推薦意見,高同型半胱氨酸血癥(空腹血漿水平≥16ummol/L)：每日給予維生素B6維生素B12和葉酸以降低同型半胱氨酸水平,,卒中患者,卒中再發(fā),,卒中再發(fā),遵循指南，預(yù)防卒中再發(fā),